Tuberkulose des Auges

Die Häufigkeit tuberkulöser Läsionen unter allen Augenerkrankungen schwankt laut verschiedenen Autoren zwischen 1,3 und 5 %. Der Anteil der Augentuberkulose nimmt in der Gruppe der entzündlichen Erkrankungen der Gefäßmembran (Uveitis) deutlich zu, wobei die Schwankungen ebenfalls signifikant sind: von 6,8 bis 63 %.

Zwischen 1975 und 1984 sank die Inzidenz der Augentuberkulose um mehr als 50 %. In der Struktur der extrapulmonalen Tuberkulose belegten tuberkulöse Augenläsionen den 2.-3. Platz. Im letzten Jahrzehnt ist der Rückgang der Inzidenz der Augentuberkulose sowie der extrapulmonalen Tuberkulose im Allgemeinen gestoppt, und in einigen Regionen Russlands ist seit 1989 ein Anstieg dieses Indikators zu verzeichnen. Eine Analyse der Ergebnisse einer Studie mit Personen, bei denen in 23 Gebieten Russlands neu Augentuberkulose diagnostiziert wurde, zeigte, dass die traditionelle Vorstellung vom medizinischen und sozialen Status eines Patienten mit Atemwegstuberkulose, die üblicherweise mit asozialen Bevölkerungsschichten in Verbindung gebracht wird, nicht mit der bei Augentuberkulose übereinstimmt. Tuberkulöse Läsionen des Sehorgans treten in den meisten Fällen bei jungen und mittleren Menschen auf, häufiger bei Frauen, Stadtbewohnern oder Bewohnern einer Großstadt, mit zufriedenstellenden Wohn- und Lebensbedingungen, mit durchschnittlichem Einkommen, unter Angestellten oder Facharbeitern, ohne schlechte Angewohnheiten, mit Begleiterkrankungen. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit Augentuberkulose (97,4%) wird durch die Suche nach Hilfe identifiziert. Gleichzeitig wird ein hoher Anteil spezifischer Prozesse festgestellt, die in späten Entwicklungsstadien diagnostiziert werden – 43,7 %. Diese Tatsache weist indirekt darauf hin, dass zu Beginn der Manifestationen einer allgemeinen Tuberkulose-Infektion spezifische Augenläsionen übersehen wurden. Es sollte auch beachtet werden, dass in jungen Jahren eine tuberkulöse Chorioretinitis signifikant häufiger (mehr als 2,5-mal) festgestellt wird – in der Regel im Frühstadium der Erkrankung und nach 50 Jahren – eine vordere Uveitis, und unter ihnen werden fortgeschrittene Prozesse häufiger festgestellt. Dies ist auf die Besonderheiten bei der Erkennung von Augentuberkulose in verschiedenen Alterskategorien zurückzuführen, die von der vorherrschenden Lokalisation der Entzündung abhängen, und weist aus unserer Sicht darauf hin, dass maximale Anstrengungen auf die Erkennung von Tuberkuloseläsionen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Menschen gerichtet werden müssen.

Tuberkulose der Aderhaut des Augapfels (tuberkulöse Uveitis)

Der Krankheitsbeginn ist meist subtil und oft asymptomatisch. Der Entzündungsprozess verläuft träge, torpid und ohne ausgeprägtes Schmerzsyndrom, kann sich jedoch bei einer allergischen Komponente (häufiger bei Jugendlichen und jungen Menschen) und/oder einer Sekundärinfektion verschärfen. Das klinische Bild der hämatogenen tuberkulösen Uveitis ist durch einen ausgeprägten Polymorphismus gekennzeichnet, sodass es schwierig ist, streng pathognomonische Krankheitszeichen zu identifizieren.

Basierend auf der vorherrschenden Lokalisation kann die tuberkulöse Uveitis in 4 Gruppen unterteilt werden:

• vordere Uveitis;
• periphere Uveitis (posteriore Zyklitis, Pars planitis, intermediäre Uveitis);
• Chorioretinitis;
• generalisierte Uveitis (Panuveitis).

Läsionen anderer Augenmembranen bei hämatogener Augentuberkulose treten sekundär zu der einen oder anderen Lokalisation einer spezifischen Entzündung in der Gefäßmembran auf, daher ist es kaum ratsam, sie in separate, unabhängige Formen zu unterscheiden.

Bei der Untersuchung des klinischen Bildes einer intraokularen Erkrankung sollte man mit der Suche nach dem ursprünglichen, sogenannten „primären“ Fokus in der Aderhaut beginnen.

In den meisten Fällen ist der Uvea-Prozess deutlich ausgeprägt und bei einer augenärztlichen Untersuchung des erkrankten Auges leicht zu erkennen.

Tuberkulöse Läsionen der akzessorischen Organe des Auges und der Augenhöhle. Tuberkulöse Erkrankungen der Haut der Augenlider sind heutzutage selten, die Diagnose wird von einem Dermatologen auf der Grundlage histologischer oder bakteriologischer Untersuchungen gestellt. Der Prozess kann in folgenden Formen auftreten: tuberkulöser Lupus, tuberkulöses Ulkus der Haut des Augenlids, Skrofulodermie des Augenlids, Miliartuberkulose der Gesichtshaut. Tuberkulose der Bindehaut. Die Krankheit ist einseitig, verursacht keine subjektiven Empfindungen, sofern keine Sekundärinfektion hinzukommt. In der Bindehaut des Knorpels des oberen Augenlids oder der Übergangsfalte des unteren Augenlids erscheint eine Gruppe gräulicher Knötchen, die verschmelzen können. Nach 3–4 Wochen können sie ulzerieren und ein tiefes Geschwür mit einem holprigen Boden bilden, der mit einem fettigen Belag bedeckt ist. Die geschwürige Oberfläche granuliert langsam und bleibt monatelang bestehen. In einigen Fällen bildet sich um die Knötchen eine dichte Faserkapsel, die perifokale Entzündung ist schwach ausgeprägt, die Formation ähnelt einem Hagelkorn oder einem Neoplasma. In diesem Fall wird die Diagnose anhand einer histologischen Untersuchung gestellt. Die tuberkulöse Dakryoadenitis ist durch eine vergrößerte und dichte Drüse ohne Schmerzen und offensichtliche Entzündungszeichen gekennzeichnet. Dieser Umstand kann zu einer Fehldiagnose einer Neoplasie der Tränendrüse führen. Die Erkrankung tritt in der Regel vor dem Hintergrund einer Tuberkulose der peripheren Lymphknoten auf, was bei der Differentialdiagnose hilfreich sein kann.

Die tuberkulöse Dakryozystitis tritt häufiger bei Kindern und älteren Menschen auf und kann sich selbstständig (bei einer primären tuberkulösen Infektion) oder als Folge der Ausbreitung einer spezifischen Entzündung von der Haut der Augenlider oder der Bindehaut entwickeln. Im Bereich des Tränensacks werden Hyperämie der Haut und Schwellungen mit einer teigigen Konsistenz von Watte festgestellt; der Ausfluss ist spärlich; die Spülflüssigkeit gelangt in die Nase, da die sich auflösenden Granulationen das Lumen des Tränensacks nicht vollständig verschließen. Manchmal bildet sich eine Fistel, die bakteriologische Untersuchungen ermöglicht. Die Kontrastradiographie der Tränengänge zeigt Füllungsdefekte aufgrund des Vorhandenseins von tuberkulösen Tuberkeln und Granulationen sowie Nischen aufgrund ihres Zerfalls. Die tuberkulöse Osteomyelitis der Augenhöhle ist fast immer in ihrer äußeren oder unteren Hälfte lokalisiert, im Bereich des unteren äußeren Randes. Der Entzündung geht meist ein stumpfes Trauma der Augenhöhlenregion voraus. Nach Abklingen der Prellungssymptome treten aufgrund der Entwicklung einer spezifischen Osteomyelitis mit käsigem Zerfall, begleitet von Abszess- und Fistelbildung, Hautrötung und Berührungsschmerzen auf. Fisteln heilen anschließend mit einer rauen, mit dem Knochen verwachsenen Narbe ab, die das Augenlid deformiert.

Tuberkulöse-allergische Augenerkrankungen

Der bei tuberkuloseallergischen Läsionen auftretende Entzündungsprozess ist nicht bakteriell und weist nicht die charakteristischen Merkmale eines spezifischen Granuloms auf. Aufgrund seines Ursprungs ist er jedoch eng mit einer Tuberkuloseinfektion verwandt. Ein starker Anstieg der spezifischen Empfindlichkeit des Augengewebes und eine Intoxikation schaffen Bedingungen, unter denen jede Reizwirkung, einschließlich spezifischer Toxine selbst, zu einer Quelle hypererger Entzündungen werden kann. In diesem Fall kann eine tuberkuloseallergische Erkrankung in jedem Teil des Augapfels auftreten, üblicherweise bei Kindern und Jugendlichen.

Zu den Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts zählen in den letzten Jahren:

• phlyktänuläre Keratokonjunktivitis, gekennzeichnet durch das Auftreten von phlyktänulären Knötchen in der Bindehaut des Augapfels, im Limbusbereich oder auf der Hornhaut, bei denen es sich um lymphozytäre Infiltrate handelt;
• Keratitis, deren klinisches Bild durch die oberflächliche Lage von Infiltraten mit einem dichten Netzwerk neu gebildeter Gefäße gekennzeichnet ist;
• seröse Iridozyklitis.

Alle aufgeführten Formen sind durch einen akuteren Beginn, eine ausgeprägtere Entzündung, ein schnelles Abklingen bei der Einnahme von Glukokortikoiden und eine Rückfallneigung gekennzeichnet.

Unter den tuberkulösen allergischen Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts ist die Retinovaskulitis am häufigsten, eine pathologische Veränderung der Netzhautgefäße, die in der Regel am Rand des Augenhintergrunds lokalisiert ist. Entlang der Gefäße befinden sich Exsudatstreifen, punktförmige Netzhautherde und Dyspigmentierungsbereiche sowie begleitende Streifen. Der Schweregrad dieser Veränderungen kann variieren und hängt von der Manifestation der allgemeinen tuberkulösen Infektion und dem immunologischen Status des Patienten ab (bei den meisten Patienten dieser Gruppe werden Verletzungen der humoralen Immunität festgestellt). Der schwerste Verlauf der Retinovaskulitis geht mit einer Infiltration des Glaskörpers einher, und eine Schädigung der Gefäße des Ziliarkörpers führt zur Entwicklung einer tuberkulösen allergischen peripheren Uveitis.

Die Miliar-Choroiditis sollte aufgrund ihrer Morphologie eher auf tuberkuloseallergische Manifestationen einer allgemeinen Tuberkuloseinfektion zurückgeführt werden, da sie in ihrer Struktur kein spezifisches Granulom aufweist, keine Tuberkulosemykobakterien enthält und in der überwiegenden Mehrheit der Fälle bei Kindern mit generalisierter Tuberkulose auftritt. Es ist gekennzeichnet durch das Auftreten gelblicher, mäßig hervortretender Herde, häufiger in den peripapillären oder paramakulären Zonen, deren Größe von punktförmig bis 0,5-1,0 mm Durchmesser reicht. Ihre Anzahl variiert zwischen 3 und 15, manchmal gibt es viele von ihnen, in seltenen Fällen wird ihre Verschmelzung beobachtet.

Läsionen des Sehorgans bei Tuberkulose des Zentralnervensystems

Die tuberkulöse Meningitis geht mit einer Funktionsstörung der Hirnnerven einher, die sich in einer Ptosis des Oberlids, einer Pupillenerweiterung und einem divergierenden Strabismus (III-Paar) äußert. Die zweithäufigste Läsion ist der Nervus abducens (VI-Paar) – konvergenter Strabismus, Unfähigkeit, den Augapfel nach außen zu drehen. Stauungspapillen des Sehnervs werden bei einer Blockade der ventrikulären Zisternen mit ihrer sekundären Ausdehnung und bei einem Hirnödem beobachtet.

Bei zerebralen Tuberkulomen werden am häufigsten eine Stauung der Sehnervenpapille, Neuritis und sekundäre Sehnervenatrophie festgestellt. Eine Kombination mit chiasmalen Veränderungen im Gesichtsfeld und einer tractus homonymen Hemianopsie aufgrund einer Kompression von Chiasma und Hirnstamm ist möglich.

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