Tuberkulose bei Kindern und Heranwachsenden

Der Zusammenbruch der UdSSR führte zu einem drastischen Wandel der sozioökonomischen Lage und einer rapiden Verschlechterung des Lebensstandards der Bevölkerung in fast allen ehemaligen Republiken. Diese Veränderungen führten zu einer ebenso rapiden Verschlechterung der epidemiologischen Situation der Tuberkulose. Die Tuberkulose-Inzidenz unter Migranten stieg katastrophal an und konnte praktisch nicht kontrolliert werden. Präventive Maßnahmen zur Bekämpfung der Tuberkulose in einer Reihe von „Hot Spots“ nicht nur bei Erwachsenen, sondern auch bei Kindern wurden praktisch nicht durchgeführt. Wenn man über Tuberkulose spricht, kann man nicht ignorieren, dass sich die Manifestationen der Tuberkulose in der erwachsenen Bevölkerung im letzten Jahrzehnt erheblich verändert haben. So haben laut einer Reihe von Autoren mehr als die Hälfte der Patienten einen akuten Verlauf mit hektischer Körpertemperatur und ausgeprägten Veränderungen des peripheren Blutes. Fälle von Komplikationen der Lungentuberkulose bei Kindern sind häufiger geworden. Die massive bakterielle Ausscheidung und die Arzneimittelresistenz von Mycobacterium tuberculosis gegenüber den wichtigsten Tuberkulosemedikamenten haben stark zugenommen. All dies führt zu einer verminderten Wirksamkeit der Behandlung und zur Behinderung der Patienten.

Durch die frühzeitige Erkennung von Tuberkulose bei Erwachsenen ist das Infektionsrisiko für Kinder gestiegen. Die Infektionsrate von Kindern, die mit kranken Menschen zusammenleben, ist um ein Vielfaches höher als die von Kindern aus einem gesunden Umfeld. Seit 1990 ist ein Anstieg der Inzidenz bei Kindern zu verzeichnen. Die Inzidenz von Kindern in Herden hat in Russland um mehr als das Dreifache zugenommen (von 0,16 auf 0,6 %) und übersteigt die Gesamtinzidenz bei Kindern um das 50-fache. In der Struktur der in Russland neu infizierten Kinder überwiegt die Tuberkulose der Atmungsorgane (78 %). Die Hauptform ist die Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten. Bei Kindern beträgt die Häufigkeit der bakteriellen Ausscheidung bei Atemwegserkrankungen 3,0 %. Vor diesem Hintergrund ähnelt die Ausbreitungstendenz des Tuberkuloseprozesses bei Jugendlichen der bei Erwachsenen, wobei in 80 % der Fälle eine Schädigung des Lungengewebes in Form seiner infiltrativen Formen mit bakterieller Ausscheidung vorherrscht. Prävention und Früherkennung der Krankheit sind im Kampf gegen Tuberkulose bei Kindern von größter Bedeutung. Unmittelbar nach der Diagnose muss rechtzeitig mit der Behandlung begonnen werden. Grundlage ist eine antibakterielle Therapie.

Mittlerweile verfügen die Phthisiologen des Landes über umfangreiche Erfahrungen in der Prävention, Früherkennung und Behandlung von Tuberkulose. Monographien und wissenschaftliche Artikel schildern die Erfolge im Kampf gegen Tuberkulose bei Erwachsenen ausführlich. Gleichzeitig ist bekannt, dass die erste Infektion mit Tuberkulose, die zur Infektion und in manchen Fällen zur Erkrankung führt, im Kindes- und Jugendalter auftritt. Daher müssen die wichtigsten Maßnahmen zur Tuberkuloseprävention in diesen Altersgruppen durchgeführt werden. Über 50 Jahre gezielte Tuberkuloseprävention haben den klinischen Verlauf der Tuberkulose bei Kindern und Jugendlichen deutlich verändert und die Pathomorphose der Erkrankung beeinflusst. Sowohl in der präantibakteriellen Phase als auch in den ersten Jahren der antibakteriellen Behandlung traten Schäden am Lymphsystem und eine schwere Bronchoadenitis auf. Aus verschiedenen Gründen konnte das Lymphsystem jedoch nicht als Barriere dienen und die Ausbreitung der Infektion verzögern, sodass Lunge und andere Organe geschädigt wurden. Die Ausbreitung des Prozesses in der Lunge und die Entwicklung von Komplikationen sind zu den wichtigsten Faktoren im Krankheitsbild geworden. Unter den Bedingungen der systematischen Tuberkulose-Impfung, die die allgemeine Widerstandskraft des kindlichen Körpers erhöht, tritt die Schutzfunktion des Lymphsystems deutlicher hervor und die Infektion bleibt dort lange bestehen. In einigen Fällen entwickeln sich keine lokalen Formen der Erkrankung, in anderen werden Läsionen der Lymphknoten in unterschiedlichem Ausmaß festgestellt, während in den letzten Jahren vermehrt leichte Formen der Bronchoadenitis auftreten. Trotz großer Erfolge gibt es im Zusammenhang mit der Tuberkulose im Kindesalter noch immer eine Reihe ungelöster Fragen. Insbesondere der Anteil irreversibler Restveränderungen ist nach wie vor erheblich, was die vollständige Heilung des Patienten erschwert. Vor diesem Hintergrund führte der Rückgang der Tuberkulose-Prävalenz in der Bevölkerung in den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, zu einer geringeren Aufmerksamkeit der Ärzte gegenüber dieser Infektion, insbesondere der jungen.

Ursachen, Pathogenese und Morphologie der primären Tuberkulose

Der Erreger der Tuberkulose ist Mycobacterium tuberculosis. Obwohl die Krankheit „Schwindsucht“ bereits in der Antike bekannt war, herrschte vor der Entdeckung des Erregers ein langer und anhaltender Meinungsstreit zwischen verschiedenen Wissenschaftlern über die Ätiologie der Krankheit. Die infektiöse Natur der Tuberkulose wurde lange vor der Entdeckung des Erregers experimentell nachgewiesen. 1865 infizierte der französische Wissenschaftler Villemin Kaninchen mit Tuberkulose, indem er ihnen Gewebe der betroffenen Organe subkutan injizierte und versprühten Auswurf von Tuberkulosepatienten inhalierte.

1882 gelang es Robert Koch, durch Methylenblaufärbung des Präparats einen Bazillus in Tuberkuloseherden nachzuweisen und eine Reinkultur des Erregers zu gewinnen. Wissenschaftler haben festgestellt, dass Tuberkulose-Mykobakterien eine hohe Resistenz gegen physikalische, chemische und biologische Einflüsse aufweisen. Unter günstigen Entwicklungsbedingungen können Tuberkulose-Mykobakterien ihre Lebensfähigkeit und Virulenz lange aufrechterhalten. Sie vertragen längeres Kühlen und Trocknen gut.

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Merkmale der Tuberkulose bei Kindern und Jugendlichen

Aufgrund der veränderten Situation mit Tuberkulose in Russland und einer Reihe anderer Länder hat sich das Infektionsrisiko von Kindern erhöht. Die Infektionsrate von Kindern, die mit kranken Menschen zusammenleben, ist doppelt so hoch wie die von Kindern aus einem gesunden Umfeld. Seit 1990 ist in Russland ein Anstieg der Morbidität im Kindesalter zu verzeichnen: In Herden hat sie sich mehr als verdreifacht (von 0,16 auf 0,56 %) und übersteigt die Gesamtmorbidität von Kindern um das 50-fache. Unter den Kindern mit Tuberkulose, die Kontakt zu kranken Menschen in der Familie haben, wird eine beträchtliche Anzahl von Kleinkindern mit disseminierten Formen der Tuberkulose festgestellt. In der Struktur der neu mit der Krankheit infizierten Kinder in Russland überwiegt die Tuberkulose der Atmungsorgane (78 %). Die Hauptform ist die Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten. Bei Kindern beträgt die Häufigkeit der bakteriellen Ausscheidung bei Atemwegserkrankungen 3,0 %. Bei Jugendlichen ist die Ausbreitungstendenz des Tuberkuloseprozesses ähnlich wie bei Erwachsenen, überwiegend ist das Lungengewebe in Form infiltrativer Formen mit bakterieller Ausscheidung in 80 % der Fälle betroffen.

Prävention und Früherkennung der Krankheit sind im Kampf gegen Tuberkulose bei Kindern von größter Bedeutung. Unmittelbar nach der Diagnose muss rechtzeitig mit der Behandlung begonnen werden, deren Grundlage eine antibakterielle Therapie ist.

Die gezielte Tuberkuloseprävention über einen langen Zeitraum (mehr als 50 Jahre) hat den klinischen Verlauf der Tuberkulose bei Kindern und Jugendlichen deutlich verändert und die Pathomorphose der Krankheit beeinflusst. Unter Bedingungen einer systematischen Tuberkuloseimpfung, die die allgemeine Widerstandskraft des kindlichen Körpers erhöht, wird die Schutzfunktion des Lymphsystems deutlicher. Die Infektion verzögert sich lange; in einigen Fällen entwickeln sich keine lokalen Formen der Krankheit, in anderen werden unterschiedlich starke Schädigungen der Lymphknoten beobachtet, während in den letzten Jahren zunehmend leichte Formen der Bronchoadenitis diagnostiziert wurden. Trotz großer Erfolge bleiben eine Reihe ungelöster Probleme im Zusammenhang mit der Tuberkulose im Kindesalter bestehen. Insbesondere der Anteil irreversibler Restveränderungen ist immer noch erheblich, was die vollständige Heilung des Patienten erschwert. Vor diesem Hintergrund führte der Rückgang der Tuberkulose-Prävalenz in der Bevölkerung, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, in den 70er und 80er Jahren des letzten Jahrhunderts zu einer geringeren Aufmerksamkeit der Ärzte gegenüber dieser Infektion, insbesondere bei jungen Menschen.

Im frühen Kindesalter werden überwiegend primäre Formen der Tuberkulose festgestellt. Bei älteren Kindern und Jugendlichen wird in über 50 % der Fälle eine sekundäre Tuberkulose festgestellt.

Tuberkulose weist in verschiedenen Alterskategorien bestimmte Merkmale auf, die zur Bildung von Restveränderungen nach der Erkrankung unterschiedlicher Schwere beitragen.

Bei Neugeborenen und Kleinkindern verläuft die Tuberkulose weniger günstig als bei älteren Kindern und ist durch eine Tendenz zur Generalisierung der Infektion gekennzeichnet, deren Ausbreitung hauptsächlich auf lymphohämatogenem Weg mit der Bildung extrapulmonaler Herde erfolgt, bis hin zu Schäden am Lymphapparat, die manchmal die Schwere der Erkrankung bestimmen. In diesem Alter überwiegen Formen wie der primäre Tuberkulosekomplex, die tuberkulöse Meningitis und die Miliartuberkulose. Im Vorschul- und Schulalter verläuft die Tuberkulose günstig, eine Generalisierung des Prozesses wird selten beobachtet, und die sogenannten milden Formen der Tuberkulose in Form einer Tuberkulose der intrathorakalen oder peripheren Lymphknoten treten insbesondere derzeit in den Vordergrund.

Kritisch ist auch die Adoleszenz, in der infiltrative Veränderungen der Lunge relativ häufig sind, eine hämatogene Ausbreitung der Infektion auftritt und seröse Membranen betroffen sind. Die vorherrschenden Formen sind die infiltrative und die disseminierte Lungentuberkulose. Bei Jugendlichen kommt es zu einer signifikanten Umstrukturierung des neuroendokrinen Apparats, was sich besonders negativ auf den Verlauf der Tuberkulose bei massiver Superinfektion auswirkt.

Die Besonderheiten der Krankheitsentwicklung in verschiedenen Altersperioden werden durch die anatomischen, physiologischen und immunbiologischen Eigenschaften des Körpers bestimmt.

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Tuberkulose bei Kleinkindern

Anatomische und physiologische Merkmale von Kleinkindern:

• Unreife der zellulären und humoralen Immunität;
• die Migration von Blutzellen zum Entzündungsort wird verlangsamt und reduziert:
• unvollständige Phagozytose (die Absorptionsphase ist entwickelt, die Verdauungsphase ist reduziert);
• Mangel an essentiellen Komplementkomponenten;
• die oberen Atemwege und die Luftröhre sind kurz und weit, die übrigen Atemwege sind eng und lang (beeinträchtigte Belüftung der Lunge);
• relative Trockenheit der Bronchialschleimhaut aufgrund einer unzureichenden Anzahl von Schleimdrüsen, niedrige Viskosität der Sekrete;
• Acini sind arm an elastischen Fasern;
• eine unzureichende Menge an Tensid führt leicht zum Auftreten von Atelektasen;
• die intersegmentale Pleura ist praktisch nicht entwickelt, die interlobäre Pleura ist schlecht entwickelt; nicht alle Schichten der Pleura sind gebildet;
• schlecht entwickelter Hustenreflex;
• es gibt wenig lymphatisches Gewebe in den Lymphknoten, einen schwachen Klappenapparat und ein Lymphrückfluss ist möglich;
• zahlreiche Anastomosen zwischen den Lymphknoten des Mediastinums:
• viele Anastomosen zwischen Blut- und Lymphgefäßen;
• Unreife des Thermoregulationszentrums.

Tuberkulose bei Kleinkindern wird hauptsächlich durch Überweisung festgestellt (die häufigste Diagnose ist eine Lungenentzündung, die Unwirksamkeit einer unspezifischen antibakteriellen Therapie erzwingt eine Differentialdiagnose mit Tuberkulose). Bei Kindern unter 1 Jahr mit Tuberkulose wird in 100 % der Fälle ein Tuberkulose-Kontakt festgestellt, im Alter von 1 bis 3 Jahren - in 70-80 % der Fälle (das alte Sprichwort ist bekannt: "Kleine Kinder infizieren sich nicht, sie werden nur krank"); 2/3 der Kleinkinder mit Tuberkulose sind nicht mit BCG geimpft oder haben kein Nachimpfungssymptom.

Die häufigsten Komplikationen sind: bronchopulmonale Läsionen, hämatogene Ausbreitung in die Lunge und Hirnhäute sowie der Zerfall des Lungengewebes.

Eine späte Diagnose und ein fortschreitender Verlauf führen zum Tod.

Klinische Formen der Tuberkulose bei Kindern und Jugendlichen

Klinische Formen der Tuberkulose bei Kindern und Jugendlichen

Eine Tuberkulose-Infektion, die in den Körper des Kindes eindringt, kann alle Organe und Systeme des Körpers befallen. Der Tuberkulose-Bazillus dringt nicht nur in Haare, Nägel und Zähne ein. Daher gibt es verschiedene Formen der Tuberkulose. Im Kindesalter entwickeln sich hauptsächlich primäre Formen der Tuberkulose. Bei älteren Kindern und Jugendlichen tritt in mehr als 50 % der Fälle eine sekundäre Tuberkulose auf. Nach der internationalen Klassifikation wird Tuberkulose in Tuberkulose der Atmungsorgane, Tuberkulose des Nervensystems, Tuberkulose anderer Organe und Systeme sowie Miliartuberkulose unterteilt.

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Untersuchung von Kindern und Jugendlichen mit Tuberkulose

Tuberkulose bei Kindern ist durch einen ausgeprägten Polymorphismus klinischer Manifestationen und das Fehlen streng spezifischer Symptome gekennzeichnet, was die Diagnostik erheblich erschwert. Es gibt kein einziges klinisches Symptom, das nur für Tuberkulose charakteristisch ist. Bei Kindern äußern sich die ersten Manifestationen einer Tuberkulose-Infektion häufig nur in Verhaltensänderungen und allgemeinen Vergiftungssymptomen. Daher ist eine umfassende Untersuchung die wichtigste Voraussetzung für eine rechtzeitige und korrekte Diagnostik.

Untersuchung von Patienten mit Tuberkulose

Semiotik der Tuberkulose

Bei der Erhebung der Anamnese ist es notwendig, alle Faktoren zu identifizieren, die zur Infektion und Entwicklung der Krankheit beitragen. Gleichzeitig sollten allgemeine Kinderärzte Kindern und Jugendlichen, die mit MBT infiziert sind, besondere Aufmerksamkeit schenken, da Faktoren das Tuberkuloserisiko erhöhen:

• häufig an akuten Infektionen der Atemwege leiden (Grippe, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus, RS-Infektion);
• Kinder mit chronischen, häufig wiederkehrenden Erkrankungen verschiedener Teile der Atemwege (chronische Nasopharyngitis, Sinusitis, chronische Mandelentzündung, chronische Bronchitis und Lungenentzündung);
• Kinder und Jugendliche mit anderen chronischen unspezifischen Erkrankungen, einschließlich Diabetes mellitus:
• Kinder und Jugendliche, die eine Glukokortikoidbehandlung erhalten.

Symptome einer Tuberkulose

Methoden zum Nachweis von Tuberkulose

Die Massendiagnostik von Tuberkulin erfolgt mittels RM mit 2 Tuberkulineinheiten (RM mit 2 TU) bei gegen Tuberkulose geimpften Kindern und Jugendlichen einmal jährlich ab dem 1. Lebensjahr, bei nicht gegen Tuberkulose geimpften Kindern und Jugendlichen einmal halbjährlich ab dem 6. Lebensmonat bis zur Impfung.

Die Fluorographie wird bei Jugendlichen, Schülern (in Schulen, höheren und weiterführenden Fachschulen), Arbeitern und informellen Personen durchgeführt. Die Untersuchung erfolgt am Arbeitsplatz oder am Studienort, bei Beschäftigten in Kleinunternehmen und informellen Personen in Kliniken und Tuberkulose-Ambulanzen.

Methoden zum Nachweis von Tuberkulose

Tuberkulindiagnostik

Die Tuberkulindiagnostik umfasst eine Reihe von diagnostischen Tests zur Bestimmung der spezifischen Sensibilisierung des Körpers gegenüber MBT mittels Tuberkulin. Seit der Entwicklung des Tuberkulins hat die Tuberkulindiagnostik bis heute ihre Bedeutung nicht verloren und ist nach wie vor eine wichtige Methode zur Untersuchung von Kindern, Jugendlichen und jungen Menschen. Bei Kontakt mit Mykobakterien (Infektion oder BCG-Impfung) reagiert der Körper mit einer bestimmten Immunreaktion und wird empfindlich gegenüber der anschließenden Einführung von Antigenen der Mykobakterien, d. h. er wird für diese sensibilisiert. Diese von Natur aus verzögerte Empfindlichkeit (d. h. die spezifische Reaktion manifestiert sich nach einer bestimmten Zeit – 24–72 Stunden) wird als Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ bezeichnet. Tuberkulin hat eine hohe Spezifität und wirkt selbst in sehr hohen Verdünnungen. Die intradermale Verabreichung von Tuberkulin an eine Person, deren Körper zuvor entweder durch eine spontane Infektion oder infolge einer BCG-Impfung sensibilisiert wurde, löst eine spezifische Reaktion mit diagnostischem Wert aus.

Tuberkulindiagnostik

Vorbeugende (prophylaktische) Behandlung von Tuberkulose

Eine vorbeugende Behandlung zur Vorbeugung von Tuberkulose wird von einem Kinderarzt verordnet. Dieser Arbeitsbereich sollte in der Arbeit des Kinderarztdienstes Priorität haben. Die vorbeugende Behandlung wird bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt, die sich zum ersten Mal mit MBT infizieren (Virage, frühe Phase einer latenten Tuberkulose-Infektion) sowie bei Hochrisikogruppen für Tuberkulose.

Wenn eine Wendung festgestellt wird, wird das Kind an einen Arzt überwiesen, der den Patienten ein Jahr lang beobachtet. Nach der frühen Phase der primären Tuberkuloseinfektion bleibt das Kind mit MBT infiziert (bei fehlenden Risikofaktoren für Tuberkulose, sofern rechtzeitig eine Chemoprophylaxe durchgeführt wird) oder es entwickelt sich zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Primärinfektion eine lokale Tuberkulose (abhängig von der Massivität, Virulenz von MBT und dem Zustand des Makroorganismus).

Vorbeugende Behandlung von Tuberkulose

Impfung gegen Tuberkulose

Im Kindesalter ist die wichtigste Methode zur Tuberkuloseprävention die Impfung mit BCG- und BCG-M-Impfstoffen. Gemäß dem bestehenden russischen Impfkalender gegen Kinderinfektionen wird bei allen gesunden Neugeborenen am 3.-7. Lebenstag eine Grundimpfung mit dem BCG-Impfstoff durchgeführt. Kinder im Alter von 7 bis 14 Jahren mit anhaltend negativem RM mit 2 TE müssen erneut geimpft werden. Kinder mit einer MBT-Infektion werden nicht erneut geimpft. Mit Erreichen des 15. Lebensjahres wird unabhängig vom Ergebnis der Tuberkulindiagnostik keine Tuberkuloseimpfung mehr durchgeführt. Alle Impfmaßnahmen richten sich nach dem Impfkalender gegen Kinderinfektionen.

Impfungen zur Bildung künstlicher Immunität gegen verschiedene Infektionskrankheiten haben sich im 20. Jahrhundert zur am weitesten verbreiteten präventiven Maßnahme in der Medizin entwickelt. Abhängig von der Virulenz der Mikroorganismen, der Rolle des Immunsystems in der Pathogenese der von ihnen verursachten Infektionskrankheiten und der Spezifität verhindert die Impfung in manchen Fällen den Ausbruch der Krankheit (Pocken, Tetanus, Poliomyelitis), in anderen beeinflusst sie hauptsächlich deren Verlauf. Das Hauptkriterium für die Bestimmung der Methode der Massenimmunisierung gegen jede Krankheit ist ihre biologische Durchführbarkeit unter bestimmten epidemiologischen Bedingungen. Je geringer die spezifische Wirksamkeit des Impfstoffs, desto größer ist die Bedeutung der negativen Folgen seiner Anwendung (Komplikationen). Daher führt die Verbesserung der epidemiologischen Situation zwangsläufig zu einer Überarbeitung der Impftaktik.

Tuberkulose-Impfstoff (BCG)