Was verursacht Tuberkulose?

Der Erreger der Tuberkulose ist Mycobacterium tuberculosis. Obwohl die Krankheit „Schwindsucht“ bereits in der Antike bekannt war, herrschte vor der Entdeckung des Erregers ein langer und anhaltender Meinungsstreit zwischen verschiedenen Wissenschaftlern über die Ätiologie der Krankheit. Die infektiöse Natur der Tuberkulose wurde lange vor der Entdeckung des Erregers experimentell nachgewiesen. 1865 infizierte der französische Wissenschaftler Villemin Kaninchen mit Tuberkulose, indem er ihnen Gewebe betroffener Organe subkutan injizierte und versprühten Auswurf von Tuberkulosepatienten inhalierte.

Im Jahr 1882 gelang es Robert Koch, durch Anfärben des Präparats mit Methylenblau einen Bazillus in Tuberkuloseherden nachzuweisen und eine Reinkultur des Erregers zu erhalten. Wissenschaftler haben festgestellt, dass Mycobacteria tuberculosis eine hohe Resistenz gegen die Auswirkungen physikalischer, chemischer und biologischer Agenzien aufweist. Unter für ihre Entwicklung günstigen Bedingungen kann Mycobacteria tuberculosis seine Lebensfähigkeit und Virulenz lange Zeit aufrechterhalten. Sie vertragen längeres Kühlen und Trocknen gut. In trockener Form, bei niedrigen Temperaturen, im Dunkeln und im Abwasser lebt Mycobacteria tuberculosis etwa 300 Tage. In Leichen bleiben sie bis zu 160 Tage am Leben und sterben unter Sonnenlichteinwirkung innerhalb von nur 6-8 Stunden. Laut Yu.K. Weisfeiler vermehrt sich das Tuberkulose-Mykobakterium unter günstigen Bedingungen durch einfache Querteilung, in anderen Fällen durch Zerfall in Körner. So isolierte MB Ariel aus alten verkalkten Herden körnige und säurebeständige Formen und entdeckte in der Wand einer Höhle (dem aktivsten Tuberkuloseherd) die Fortpflanzung durch einfache Querteilung. Im Laufe ihrer Entwicklung können Tuberkulose-Mykobakterien unter dem Einfluss der Umwelt ihre morphologischen Eigenschaften verändern.

Basierend auf modernen Daten wurde eine umfassende Lehre über den Tuberkulose-Erreger entwickelt, die das Verständnis seiner Rolle in der Pathogenese der Krankheit erheblich erweitert und in vielerlei Hinsicht verändert hat. Der Tuberkulose-Erreger (nach moderner Klassifikation) gehört zur Ordnung Actinomycetales, Familie Mycobacteriacecae, Gattung Mycobacterium. Es wurden verschiedene morphologische Formen des Tuberkulose-Mykobakteriums und eine große Variabilität seiner biologischen Eigenschaften festgestellt.

Aufgrund unterschiedlicher biologischer Eigenschaften, insbesondere der Pathogenität für Menschen und verschiedene Tierarten, werden vier Typen von Tuberkulose-Erregern unterschieden:

• M. tuberculosis, M. bovis – hochpathogen für den Menschen;
• M. avium verursacht Krankheiten bei Vögeln und weißen Mäusen;
• M. microti (Oxford-Wühlmausstamm) ist der Erreger der Tuberkulose bei Feldmäusen.

M. tuberculosis und M. bovis können sowohl beim Menschen als auch bei vielen Tierarten Krankheiten auslösen: Rinder, Ziegen, Schafe, Pferde, Katzen, Hunde usw. Diese Mykobakterien haben eine Besonderheit: Kranke Tiere können Menschen infizieren und umgekehrt. Tuberkulose der Atmungsorgane bei Kindern wird am häufigsten durch die Art M. tuberculosis verursacht. Eine Infektion von Kindern mit Rindermykobakterien erfolgt hauptsächlich durch den Verzehr von Rohmilch kranker Tiere.

Die Krankheit entwickelt sich als Folge des komplexen Zusammenspiels von mikrobiellen Faktoren und Makroorganismen unter bestimmten sozialen und ökologischen Bedingungen. Soziale Faktoren sind bei der Entstehung von Tuberkulose besonders wichtig. Unter bestimmten Bedingungen gelangt der Erreger der Tuberkulose auf verschiedenen Wegen in den Körper des Kindes. Eintrittspunkte der Infektion sind meist die Mundschleimhaut, die Mandeln und seltener andere Organe. Dementsprechend ist der primäre Entzündungsherd unterschiedlich lokalisiert. Eine intrauterine Infektion mit Tuberkulose ist auch bei spezifischen Schäden der Plazenta vor dem Hintergrund einer weit verbreiteten Tuberkulose bei Schwangeren oder während der Geburt beim Verschlucken von infiziertem Fruchtwasser möglich. Die Haut ist das Organ, das am schwierigsten mit Tuberkulose infiziert werden kann. Mykobakterien können nur durch geschädigte Hautbereiche in die Lymphbahnen eindringen. Solche Infektionsfälle wurden bei medizinischem Personal bei Autopsien von an Tuberkulose Verstorbenen beschrieben. Eine Mykobakterieninfektion ist bei der Verwendung schlecht sterilisierter Instrumente möglich (geimpfte primäre Tuberkulose). 1955 untersuchte R. Radanov den Gesundheitszustand von elf solchen Kindern in Plovdiv (Bulgarien) nach intramuskulärer Gabe von Benzylpenicillin mit schlecht sterilisierten Mehrwegspritzen, die zuvor zur Verabreichung des Tuberkulose-Impfstoffs verwendet worden waren. 1985 infizierten sich 21 Neugeborene im Entbindungsheim in Orenburg mit Tuberkulose, als ihnen Immunglobuline mit Spritzen verabreicht wurden, mit denen einem Kind mit angeborener Tuberkulose gespritzt worden war. Bei den meisten Kindern entwickelte sich 3–4 Wochen nach der Verabreichung des Medikaments an der Injektionsstelle am Gesäß ein Infiltrat mit Schädigung der regionalen inguinalen Lymphknoten, ähnlich einem typischen primären Tuberkulosekomplex. Einige Kinder erlitten eine lymphohämatogene Streuung, die zur Entwicklung einer Miliartuberkulose führte.

Eine Primärinfektion geht meist mit der Entwicklung eines Herdes in den intrathorakalen Lymphknoten und der Lunge einher. Mykobakterien verursachen die Entwicklung eines nekrotischen Herdes, um den herum ein entzündlicher Prozess auftritt: Migration von Leukozyten, Ansammlung von Epithelzellen, riesigen Pirogov-Langhans-Zellen und Lymphozyten. So entsteht ein Epithel-Tuberkel mit einem nekrotischen Zentrum. Entlang der Peripherie dieses spezifischen Bereichs bildet sich eine Zone unspezifischer Entzündung. Die Rückentwicklung eines tuberkulösen Tuberkels kann mit einer vollständigen Resorption einhergehen, häufig kommt es jedoch zu faseriger Transformation und Verkalkung. Ein solcher Ausgang gilt nicht als vollständige Heilung, da Verkalkungen oft lebende Mykobakterien der Tuberkulose enthalten. Unter ungünstigen Bedingungen, insbesondere bei ungleichmäßiger Verkalkung, kann der Herd zu einer Quelle der Verschlimmerung der Erkrankung werden. Unspezifische oder paraspezifische Gewebeprozesse sind durch diffuse und noduläre Makrophagenreaktionen, histiozytäre-lymphozytische Infiltration, unspezifische Vaskulitis und Fibrinoidnekrose gekennzeichnet, die sich in Lunge, Lymphknoten, Herz, Nieren, Leber, endokrinen Drüsen, Synovialmembranen und Nervensystem entwickeln und zur Entwicklung einer Sklerose führen.

Bereits in den frühen Stadien der primären Tuberkulose leidet das neuroendokrine System, was zu tiefgreifenden Funktionsverschiebungen führt, die die Desorganisation der physiologischen Prozesse des Körpers verschlimmern. Das Auftreten einer sekundären (nach primären) Tuberkulose ist sowohl als Folge einer Superinfektion (exogener Weg) als auch als Folge der Reaktivierung alter Herde - der Überreste der primären Tuberkulose (endogener Weg) - möglich. Die Frage nach dem endogenen und exogenen Ausbreitungsweg der sekundären Tuberkulose kann nicht eindeutig geklärt werden. In einigen Fällen haben beide Wege eine gewisse Bedeutung für das Auftreten der Krankheit. Bei wiederholter exogener Infektion werden Bedingungen für eine Verschlimmerung und ein Fortschreiten des Tuberkuloseprozesses geschaffen. Bei einer massiven Reinfektion sind die Verbreitung von Mykobakterien und die Bildung multipler Herde in der Lunge und anderen Organen möglich.

Der morphologische Ausdruck der primären Tuberkulose ist der primäre Tuberkulosekomplex, der aus drei Komponenten besteht:

• die Läsion im Organ – die primäre Läsion;
• tuberkulöse Entzündung der ableitenden Lymphgefäße – Lymphangitis;
• tuberkulöse Entzündung der regionalen Lymphknoten – Lymphadenitis.

Bei einer durch die Luft übertragenen Infektion der Lunge tritt der primäre Tuberkuloseherd (Affekt) subpleural in den am besten belüfteten Segmenten auf, am häufigsten in der rechten Lunge - III, VIII, IX, X (besonders häufig in Segment III). Es handelt sich um einen Herd exsudativer Entzündung, und das Exsudat erleidet schnell eine Nekrose. Es bildet sich ein Herd käsiger Pneumonie, umgeben von einer Zone perifokaler Entzündung. Das Ausmaß des Affekts ist unterschiedlich: Manchmal handelt es sich um eine mikroskopisch kaum sichtbare Alveolitis, häufiger jedoch bedeckt die Entzündung einen Azinus oder einen Läppchen, seltener ein Segment und in sehr seltenen Fällen den gesamten Lappen. Eine Beteiligung der Pleura am Entzündungsprozess mit der Entwicklung einer fibrinösen oder serös-fibrinösen Pleuritis wird ständig festgestellt.

Sehr schnell breitet sich der spezifische Entzündungsprozess auf die Lymphgefäße neben dem Primärherd aus – es entwickelt sich eine tuberkulöse Lymphangitis. Sie äußert sich in Lymphostase und der Bildung tuberkulöser Tuberkel im perivaskulären ödematösen Gewebe entlang der Lymphgefäße. Vom Primärherd bildet sich ein Pfad zu den basalen Lymphknoten.

Bei einer alimentären Infektion entwickelt sich der primäre Tuberkulosekomplex im Darm und besteht ebenfalls aus drei Komponenten. Im lymphatischen Gewebe des unteren Teils des Jejunums und des Blinddarms bilden sich tuberkulöse Tuberkel mit Nekrose und anschließender Bildung eines Geschwürs in der Schleimhaut, was als primärer Affekt gilt. Dann tritt eine tuberkulöse Lymphangitis mit dem Auftreten von Tuberkeln entlang der Lymphgefäße und einer käsigen Lymphadenitis der regionalen Lymphknoten als primärer Affekt auf.

Es gibt drei mögliche Verläufe der primären Tuberkulose:

• Abschwächung der primären Tuberkulose und Heilung von Herden des Primärkomplexes;
• Fortschreiten der primären Tuberkulose mit Generalisierung des Prozesses;
• chronischer Verlauf (chronisch verlaufende primäre Tuberkulose).

Theoretische und methodische Fortschritte in der Immunologie haben es Forschern ermöglicht, systemische und lokale Veränderungen der immunologischen Reaktivität im Tuberkuloseprozess umfassend zu charakterisieren. Eine primäre Tuberkuloseinfektion führt zu immunologischen Umstrukturierungen – der Körper wird empfindlich gegenüber Tuberkulin, und es entwickelt sich eine Tuberkulinüberempfindlichkeit vom verzögerten Typ. Es ist heute bekannt, dass die Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ, die Hauptkomponente der zellulären Immunantwort, der führende Faktor für die Immunmechanismen bei Tuberkulose ist.

Der Ausgang der Begegnung zwischen Mycobacterium tuberculosis und einem Makroorganismus hängt von der Schwere der Infektion, ihrer Virulenz sowie dem Zustand des Immunsystems des Organismus und seiner natürlichen Widerstandskraft ab. In den meisten Fällen wird während einer Primärinfektion das Wachstum der Mykobakterien gehemmt und sie werden zerstört. Mycobacterium tuberculosis ist ein fakultativ intrazellulärer Parasit; im Körper befindet er sich hauptsächlich im Phagosom von Makrophagen. Die Komplexität der antigenen Struktur von Mykobakterien (über 100 antigene Strukturen wurden identifiziert) und die Veränderung ihrer Zusammensetzung während des Lebenszyklus ermöglichen es Mykobakterien, sich effektiv an die Koexistenz mit den Zellen des Immunsystems des Wirtsorganismus anzupassen, an einen langen Aufenthalt im Organismus mit einem Wechsel der Phasen des extra- und intrazellulären Parasitismus. Mykobakterien passen sich nicht nur an die Koexistenz mit den Zellen des Immunsystems an, sondern wirken sich auch negativ auf dieses aus. Es wurde festgestellt, dass Tuberkulose-Mykobakterien ein Enzym synthetisieren, das die Fusion von Phagosomen mit Lysosomen hemmt. Die Fähigkeit von Mykobakterien, die Expression von Antigenen der 1. und 2. Klasse des HLA-Systems zu reduzieren und die adhäsiven und proliferativen Eigenschaften zellulärer Elemente zu verringern, wurde nachgewiesen.

Die klinische Phase einer primären Tuberkuloseinfektion dauert 6-12 Monate ab dem Zeitpunkt der Tuberkulose-Erkrankung. In dieser Zeit ist das Risiko, an der Krankheit zu erkranken, am höchsten. Man unterscheidet üblicherweise zwischen einer asymptomatischen präallergischen Phase – der Zeit vom Eindringen tuberkulöser Mykobakterien in den Körper des Kindes bis zum Auftreten einer positiven Tuberkulinreaktion (durchschnittlich 6-8 Wochen) – und einer Wende der Tuberkulinreaktionen – dem Übergang von einer negativen zu einer positiven Reaktion. Anschließend wird die Beziehung zwischen Mikro- und Makroorganismus von vielen Faktoren bestimmt, von denen der Zustand des Körpers des Kindes der wichtigste ist.