Tiefe Venenthrombose der unteren Gliedmaßen: Überblick

Eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten (TVT) entsteht durch Blutgerinnsel in den tiefen Venen einer Extremität (meist Wade oder Oberschenkel) oder des Beckens. Sie ist die häufigste Ursache für Lungenembolien. Sie tritt bei Erkrankungen auf, die den venösen Rückfluss beeinträchtigen und zu Endothelschäden und Funktionsstörungen führen.

Eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten kann in den tiefen Venen der oberen Extremitäten (4 – 13 % der Fälle von tiefer Venenthrombose), der unteren Extremitäten oder des Beckens auftreten. Eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten verursacht viel häufiger eine Lungenembolie (LE), möglicherweise weil der Thrombus größer ist. Am häufigsten sind die oberflächlichen Femoral- und Poplitealvenen im Oberschenkel sowie die hintere Schienbeinvene in der Wade betroffen. Eine tiefe Venenthrombose der Wadenvenen ist seltener die Quelle eines großen Embolus, kann aber eine wiederkehrende Ausbreitung kleiner Embolien verursachen oder sich auf die proximalen Venen des Oberschenkels ausdehnen und in der Folge eine Lungenembolie verursachen. Etwa 50 % der Patienten mit tiefer Venenthrombose haben eine asymptomatische Lungenembolie, und etwa 20 % der Patienten mit Lungenembolie haben eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten.

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Ursachen einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten

Viele Faktoren können zu einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten beitragen. Eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten ist meist die Folge eines verminderten venösen Rückflusses (z. B. bei immobilisierten Patienten), einer Endothelschädigung, Funktionsstörungen (z. B. nach Beinfrakturen) oder einer Hyperkoagulabilität.

Was verursacht eine tiefe Venenthrombose in den unteren Extremitäten?

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Symptome einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten

Die meisten tiefen Venenthrombosen treten in den kleinen Beinvenen auf und verlaufen asymptomatisch. Sollten Symptome auftreten (z. B. unbestimmter Schmerz, Druckschmerz entlang der Vene, Schwellung, Erythem), sind diese unspezifisch, variieren in Häufigkeit und Schweregrad und sind in Armen und Beinen ähnlich. Eine sichtbare oder tastbare Erweiterung der kollateralen oberflächlichen Venen kann vorliegen. Wadenbeschwerden, die durch Beugen des Knöchels bei gestrecktem Knie ausgelöst werden (Homans-Zeichen), werden manchmal bei einer tiefen Beinvenenthrombose im distalen Bein nachgewiesen, weisen aber weder Sensitivität noch Spezifität auf.

Tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten: Symptome

Diagnose einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten

Anamnese und körperliche Untersuchung helfen, die Möglichkeit einer tiefen Venenthrombose vor der Durchführung von Untersuchungen zu erkennen. Die Diagnose wird durch Doppler-Ultraschall mit Flussmessung (Duplex-Ultraschall) bestätigt. Die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen (z. B. D-Dimer-Untersuchung), deren Auswahl und Reihenfolge hängen von den Ergebnissen der Ultraschalluntersuchung ab. Kein bestehendes Untersuchungsprotokoll gilt als das beste.

Tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten: Diagnose

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Behandlung der tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten

Die Behandlung zielt in erster Linie auf die Vorbeugung einer Lungenembolie und in zweiter Linie auf die Linderung der Symptome, die Vorbeugung einer chronischen Veneninsuffizienz und eines postthrombotischen Syndroms. Die Behandlung einer tiefen Venenthrombose der unteren und oberen Extremitäten ist im Allgemeinen gleich.

Alle Patienten erhalten Antikoagulanzien, zunächst injizierbares Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular), dann Warfarin (in den ersten 24–48 Stunden). Eine unzureichende Antikoagulanzientherapie in den ersten 24 Stunden kann das Risiko einer Lungenembolie erhöhen. Eine akute tiefe Venenthrombose kann ambulant behandelt werden, wenn kein Verdacht auf eine Lungenembolie besteht, schwere Symptome vorliegen (in diesem Fall sind parenterale Analgetika angezeigt), andere Nuancen, die eine sichere ambulante Behandlung verhindern, und bestimmte spezifische Faktoren (z. B. Funktionsstörungen, sozioökonomischer Aspekt) vorliegen.

Tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten: Behandlung

Prävention einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten

Patienten mit geringem Risiko für eine tiefe Venenthrombose (z. B. nach einem kleinen chirurgischen Eingriff, aber ohne klinische Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose, oder Patienten, die über einen längeren Zeitraum, z. B. während eines Fluges, fixiert werden müssen) sollten gehen oder intermittierende Beinbewegungen durchführen. Zehnmaliges Beugen der Beine pro Stunde scheint ausreichend zu sein. Eine Behandlung ist nicht erforderlich.

Wie kann man einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten vorbeugen?

Prognose einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten

Bei einer unbehandelten tiefen Venenthrombose der unteren Extremität liegt das Risiko einer tödlichen Lungenembolie bei 3 %. Todesfälle durch eine tiefe Venenthrombose der oberen Extremität sind sehr selten. Das Risiko einer wiederkehrenden tiefen Venenthrombose ist bei Patienten mit vorübergehenden Risikofaktoren (z. B. Operation, Trauma, vorübergehende Immobilität) am niedrigsten und bei Patienten mit permanenten Risikofaktoren (z. B. Herzinsuffizienz, maligne Erkrankung), idiopathischer tiefer Venenthrombose oder unvollständiger Rückbildung einer früheren tiefen Venenthrombose (Restthrombus) am höchsten. Ein D-Dimer-Spiegel <250 ng/ml nach Absetzen von Warfarin kann helfen, ein relativ geringes Risiko einer wiederkehrenden tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie vorherzusagen. Das Risiko einer venösen Insuffizienz lässt sich nicht vorhersagen. Zu den Risikofaktoren für das postthrombotische Syndrom zählen eine proximale Thrombose, wiederkehrende einseitige tiefe Venenthrombosen, Übergewicht (BMI 22–30 kg/m²) und Fettleibigkeit (BMI > 30 kg/m²).