Tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten: Diagnose

Anamnese und körperliche Untersuchung helfen, die Möglichkeit einer tiefen Venenthrombose vor der Durchführung von Untersuchungen zu erkennen. Die Diagnose wird durch Doppler-Ultraschall mit Flussmessung (Duplex-Ultraschall) bestätigt. Die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen (z. B. D-Dimer-Untersuchung), deren Auswahl und Reihenfolge hängen von den Ergebnissen der Ultraschalluntersuchung ab. Kein bestehendes Untersuchungsprotokoll gilt als das beste.

Ultraschall erkennt Thromben durch direkte Visualisierung der Venenwand und zeigt abnorme Kompressionseigenschaften der Vene, während die Doppler-Ultraschalluntersuchung eine Beeinträchtigung des Venenflusses nachweist. Die Untersuchung hat eine Sensitivität von über 90 % und eine Spezifität von über 95 % bei Thrombosen der Oberschenkel- und Kniekehlenvenen, ist jedoch bei Thrombosen der Becken- oder Wadenvene weniger genau.

Wenn die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose vor dem Test mittel bis hoch ist, sollte gleichzeitig mit der Duplexsonographie der D-Dimer-Wert bestimmt werden. D-Dimer ist ein Nebenprodukt der Fibrinolyse, und erhöhte Werte deuten auf eine kürzlich erfolgte Thrombusbildung und -auflösung hin. Der Test hat eine Sensitivität von über 90 %, aber eine Spezifität von nur 5 %; erhöhte Werte sind daher nicht diagnostisch, aber das Fehlen von zirkulierendem D-Dimer hilft, eine tiefe Venenthrombose auszuschließen, insbesondere wenn die anfängliche Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose < 50 % beträgt und die Duplexsonographie negativ ist. Es gab Fälle von negativem D-Dimer (mittels Enzymimmunoassay) bei tiefer Venenthrombose und Lungenembolie. Neuere Methoden der Latexagglutination oder Vollblutagglutination (definitivere und schnellere Methoden) werden jedoch wahrscheinlich den routinemäßigen Einsatz von D-Dimer-Tests ermöglichen, um eine tiefe Venenthrombose auszuschließen, wenn die Wahrscheinlichkeit gering bis mittel ist.

Die Kontrastvenographie wird selten eingesetzt, da das röntgendichte Mittel Venenthrombosen und allergische Reaktionen auslösen kann. Die Ultraschalluntersuchung ist hingegen schonender, leichter zugänglich und kann tiefe Venenthrombosen mit nahezu gleicher Genauigkeit erkennen. Die Venographie wird eingesetzt, wenn die Ultraschallergebnisse normal sind, aber Voruntersuchungen auf eine tiefe Venenthrombose hinweisen, oder wenn der Ultraschall pathologische Befunde zeigt und der Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose gering ist. Die Komplikationsrate liegt bei 2 %, hauptsächlich aufgrund allergischer Reaktionen auf das Kontrastmittel.

Nichtinvasive Alternativen zur Kontrastvenographie werden derzeit untersucht. Dazu gehören die Magnetresonanzvenographie und die gezielte MRT von Thromben mit speziellen Techniken wie der T1-gewichteten Echotomographie; Letztere könnte theoretisch eine gleichzeitige Visualisierung von Thromben in den tiefen Venen und den subsegmentalen Pulmonalarterien ermöglichen.

Bei Patienten mit bestätigter tiefer Venenthrombose und einer offensichtlichen Ursache (z. B. Ruhigstellung, Operation, Beintrauma) sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Wenn Symptome den Verdacht auf eine Lungenembolie wecken, werden zusätzliche Untersuchungen (z. B. Ventilations-Perfusions-Szintigraphie oder Spiral-CT) durchgeführt.

Tests auf Hyperkoagulabilität sind umstritten, können aber manchmal bei Patienten mit idiopathischer rezidivierender tiefer Venenthrombose, bei Patienten mit tiefer Venenthrombose und einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte anderer Thrombosen sowie bei jüngeren Patienten ohne offensichtliche prädisponierende Faktoren indiziert sein. Einige Hinweise deuten darauf hin, dass das Vorhandensein einer Hyperkoagulabilität weder eine rezidivierende tiefe Venenthrombose noch klinische Risikofaktoren vorhersagt. Das Screening von Patienten mit tiefer Venenthrombose auf Malignität hat niedrige Erfolgsraten. Ein Routine-Screening mit vollständiger Anamnese und körperlicher Untersuchung zum Nachweis von Malignität und spezifischen diagnostischen Tests, die auf den Testergebnissen basieren, ist angemessener.

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