Tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten: Behandlung

Die Behandlung der tiefen Venenthrombose der unteren Extremitäten zielt primär auf die Prävention von Lungenembolien ab und zweitens auf die Linderung von Symptomen, die Vorbeugung chronischer Veneninsuffizienz und das Postphlebitis-Syndrom. Die Behandlung der tiefen Venenthrombose der unteren und oberen Extremitäten ist im Allgemeinen die gleiche.

Allen Patienten werden Antikoagulanzien verordnet, zuerst eine injizierbare Zubereitung von Heparin (unfraktioniert oder mit niedrigem Molekulargewicht), dann Warfarin (in den ersten 24-48 Stunden). Eine unzureichende Antikoagulanzientherapie in den ersten 24 Stunden kann das Risiko einer Lungenembolie erhöhen. Akute tiefe Venenthrombose kann auf ambulanter Basis behandelt werden, wenn nicht eine Lungenembolie, schwere Symptome Verdacht auf (in diesem Fall die parenterale Analgetika gezeigt), andere Nuancen behindern sichere Patientenbehandlung, sowie einige spezifische Faktoren (zum Beispiel Dysfunktion, sozio wirtschaftlicher Aspekt). Allgemeine Maßnahmen umfassen Schmerzlinderung unter Verwendung von Analgetika (andere als Aspirin und NSAIDs aufgrund ihrer gerinnungshemmende Eigenschaften) und der angehobenen Position der Beine während der Ruhezeiten (unter dem angehobenen Beins erforderlich ist, ein Kissen oder eine andere weiche Oberfläche zu umschließen Kompression der Venen zu vermeiden). Einschränkung der körperlichen Aktivität ist nicht dargestellt, da es keine Beweise dafür, dass eine frühzeitige Aktivität das Risiko einer Verschiebung eines Blutgerinnsels und Lungenembolie erhöht.

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Antifogging-Mittel

Niedermolekulare Heparine (zum Beispiel Enoxaparin-Natrium, Dalteparin-Natrium, Reviparin, Tinzaparin) sind die erste Therapie der Wahl, da sie ambulant verschrieben werden können. LMWH sind ebenso wirksam wie unfraktioniertes Heparin (UFH), um das Risiko eines Wiederauftretens von tiefen Venenthrombosen, Thrombusausbreitung und Tod aufgrund einer Lungenembolie zu reduzieren. Wie UFH erhöht LMWH die Aktivität von Antithrombin III (welches die Gerinnungsfaktorprotease inhibiert), was zur Inaktivierung des Gerinnungsfaktors Xa und (in geringerem Maße) Ha führt. LMWH haben auch einige Antithrombin III-vermittelte entzündungshemmende Eigenschaften, die Thrombus-Organisation und die Auflösung von Symptomen und Entzündungen fördern.

LMWH subkutan in der Standarddosis verabreicht wird, abhängig von dem Körpergewicht (z.B. Natrium, Enoxaparin 1,5 mg / kg s.c. 1 Mal pro Tag oder 1 mg / kg subkutan alle 2 Stunden bis zu einer maximalen Dosis von 200 mg pro Tag oder 200 IU Dalteparin / kg subkutan einmal täglich). Übergewichtige Patienten können höhere Dosen und mit Kachexie niedrigere Dosen benötigen. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist UFH wirksamer. Die Steuerung des Gerinnungssystems ist nicht erforderlich, weil LMWH nicht signifikant auf die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), vorhersehbare Antwort verlängern haben, und es gibt keine signifikante Korrelation zwischen LMWH Überdosis und Ausbluten. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis eine vollständige antikoagulierende Wirkung von Warfarin erreicht ist. Allerdings schlagen Erfahrungen aus der Vergangenheit, dass NMH für die langfristige Behandlung von tiefen Venenthrombosen bei Patienten mit hohem Risiko, so dass in einigen Fällen wirksam ist, NMH eine brauchbare Alternative zu Warfarin sein kann, obwohl Warfarin, wahrscheinlich das Medikament der Wahl wegen seines niedrigen Preises und einfachen Bedienung sein .

UFH NMH kann anstelle von hospitalisierten Patienten und Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance von 10-50 ml / min) zugeordnet werden, da UFH nicht durch die Nieren ausgeschieden. UFH, Bolus verabreicht und Infusion (siehe. Tabelle. 50-3, p. 419), ein ausreichende Antikoagulation zu erreichen, wie eine Erhöhung des 1,5-2,5 mal aPTT definiert, im Vergleich mit den Referenzwerten (oder minimalen Mengen an Heparin durch serologische 0 , 2-0,4 U / ml, bestimmt durch die Protamintitrationssondentitration). UFH für 3.5-5.000 ED subkutan alle 8-12 Stunden kann die parenterale Verabreichung von UFH ersetzen und somit die motorische Aktivität des Patienten erweitern. Die Dosis kann auf der Basis von APTTV, bestimmt vor der Verabreichung des Arzneimittels, ausgewählt werden. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis eine angemessene Hypokoagulation mit der Verabreichung von Warfarin erreicht ist.

Komplikationen der Heparin-Therapie gehören Blutungen, Thrombozytopenie (manchmal mit NMH), Nesselsucht, seltener Thrombose und Anaphylaxie. Langfristige Anwendung von UFH verursacht Hypokaliämie, eine Erhöhung der Leberenzyme Aktivität und Osteoporose. Manchmal verursacht subkutan verabreichtes UFH eine Hautnekrose. Ambulante und möglicherweise auch ambulante Patienten sollten auf mögliche Blutungen untersucht werden (sequentielle Blutuntersuchungen und Tests auf verborgenes Blut im Stuhl). Blutungen aufgrund übermäßiger Heparinisierung können mit Protaminsulfat gestoppt werden. Die Dosis beträgt 1 mg Protaminsulfat pro Milligramm LMWH, verabreicht in einer Menge von 1 mg Protaminsulfat in 20 ml isotonischer Natriumchloridlösung intravenös langsam für 10-20 min oder länger. Wenn Sie eine zweite Dosis benötigen, sollte es die Hälfte der ersten Dosis sein. Die genaue Dosis wird jedoch nicht bestimmt, da Protaminsulfat die Inaktivierung von Faktor Xa durch niedermolekulare Heparine nur teilweise neutralisiert. Bei der Durchführung aller Infusionen ist es notwendig, den Patienten auf die Entwicklung einer möglichen arteriellen Hypotension und ähnlichen anaphylaktischen Reaktionen zu überwachen.

Warfarin - die Wahl für die langfristige gerinnungshemmenden Therapie für alle Patienten, mit Ausnahme schwangere Frauen (es zeigt, Heparin), und Patienten, die neuen Folgen hatten oder Verschlechterung der vorhandenen venösen Thromboembolien während der Behandlung mit Warfarin (solche Patienten Kandidaten für die Formulierung Cava-Filter sein können). Warfarin 5-10 mg gleichzeitig mit Medikamenten Heparin als Patienten mit Protein-C-Mangel verabreicht werden, die über ausreichende hypocoagulation Heparin (APTT 1,5-2,5-mal höher als der Referenzwert) erreicht haben, vor der Behandlung mit Warfarin beginnt. Ältere Patienten und Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion benötigen in der Regel niedrigere Dosen von Warfarin. Das therapeutische Ziel ist MHO 2.0-3.0 zu erreichen. MHO wird wöchentlich in den ersten 1-2 Monaten der Behandlung mit Warfarin und dann monatlich überwacht. Die Dosis wird um 0,5-3 mg erhöht oder erniedrigt, um MHO innerhalb dieses Bereichs zu halten. Patienten, die Warfarin einnehmen, sollten über mögliche Wechselwirkungen des Arzneimittels, einschließlich der Wechselwirkungen mit frei verkäuflichen Heilkräutern, informiert werden.

Patienten mit transienten Risikofaktoren für tiefe Venenthrombosen (wie Immobilisierung oder Operation) können die Einnahme von Warfarin nach 3-6 Monaten abbrechen. Patienten mit persistierenden Risikofaktoren (zB hypercoagulability), spontan tiefer Venenthrombose ohne bekannte Risikofaktoren für wiederholte tiefe Venenthrombose und Patienten mit Lungenembolie in der Geschichte muss Warfarin für mindestens 6 Monate dauern und wahrscheinlich für das Leben, wenn es keine Komplikationen Therapie. Bei Patienten mit einem geringen Risiko von Warfarin in niedrigeren Dosen (zur Unterstützung der MHO innerhalb 1,5-2,0) kann sicher und wirksam sein, zumindest für 2-4 Jahre, aber diese Behandlung erfordert eine weiteren Beweis für die Sicherheit, bevor es kann weit empfohlen werden.

Blutung ist die häufigste Komplikation. Risikofaktoren für schwere Blutungen (definiert als lebensbedrohliche Blutung oder Verlust> 2 Einheiten Blutvolumen für <7 Tage) sind wie folgt:

• Alter 65 Jahre und älter;
• Anamnese der vorangegangenen gastrointestinalen Blutung oder Schlaganfall;
• kürzlich akuter Myokardinfarkt;
• gleichzeitige Anämie (Ht <30%), Niereninsuffizienz [Serumkreatininkonzentration> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dl)] oder Diabetes mellitus.

Gerinnungshemmende Wirkung kann mit Natriummenadionbisulfit (Vitamin K) vollständig ausgeglichen werden. Seine Dosis beträgt 1-4 mg pro Tag, wenn MHO 5-9; 5 mg pro Tag, wenn MHO> 9; 10 mg intravenös (langsam verabreicht, um eine Anaphylaxie zu vermeiden), wenn eine Blutung auftritt. Bei schweren Blutungen werden Blutgerinnungsfaktoren, frisch gefrorenes Plasma oder das Konzentrat des Prothrombinkomplexes transfundiert. Eine übermäßige Hypokoagulation (MH> 3-4) ohne Blutung kann durch Auslassen mehrerer gerinnungshemmender Medikamente vor dem Hintergrund einer häufigeren MHO-Kontrolle und anschließendes Verschreiben von Warfarin in einer niedrigeren Dosis vermieden werden. Manchmal verursacht Warfarin bei Patienten mit einem Mangel an Protein C oder S Hautnekrosen.

Andere Antikoagulantien wie direkte Thrombin-Inhibitoren (zB Hirudin subkutan verabreicht, Lepirudin, Bivalirudin, dezirudin, Argatroban, Ximelagatran) und selektiver Faktor Xa-Inhibitoren (zB fondaparinoks), in dem Verfahren sind bei der Behandlung von akuter DVT für ihre Verwendung zu studieren . Ximelagatran - oral Prodrug, das in melegetran (direktem Inhibitor des Thrombins, das schwierig zu verwenden) metabolisiert wird; Ximelagatran erfordert keine Überwachung des Patienten und scheint in der Wirksamkeit mit NMH und Warfarin vergleichbar zu sein.

Filter der unteren Hohlvene (Cava-Filter)

Filtern Sie die untere Hohlvene (FNPV) kann helfen, Lungenembolie bei Patienten mit tiefer Venenthrombose der unteren Extremitäten und Kontra zur Aufnahme von Antikoagulantien oder rezidivierende tiefe Venenthrombose (oder Embolie) zu verhindern, entstand trotz adäquater Antikoagulation. FNPV platziert in der Vena cava inferior unterhalb der Nierenvenen durch Katheterisierung der Vena jugularis interna oder Oberschenkelvene. FNPV das Risiko von akuten und subakuten thrombotischen Komplikationen reduzieren, sondern langfristige Komplikationen (zB bietet venöse Kollateralen entwickeln kann, einen Weg zur Umgehung FNPV Embolie). Zusätzlich kann der FNPV verschoben werden. Patienten mit rezidivierender tiefer Venenthrombose oder unbeeinflussten Risikofaktoren für tiefe Venenthrombosen benötigen daher möglicherweise eine Antikoagulanzientherapie. FNPV bieten einen gewissen Schutz, bis Kontraindikationen zur Antikoagulansbehandlung abnehmen oder verschwinden. Trotz der weitverbreiteten Verwendung von FNPV ist die Wirksamkeit bei der Prävention von LE nicht untersucht und nicht belegt.

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Thrombolytische Präparate

Streptokinase, Urokinase und Alteplase lösen Thromben auf und verhindern wahrscheinlich das Postphlebitis-Syndrom wirksamer als ein Natriumheparin, aber das Blutungsrisiko ist höher. Der Gebrauch dieser Drogen ist in der Phase des Studiums. Thrombolytische Mittel können in Gegenwart großer proximaler Thromben, insbesondere in den Vena iliaca und femoralis, und bei zirkulärem weißen venösen oder blauen Gangrän verschrieben werden. Die lokale Verabreichung unter Verwendung eines permanenten Katheters ist einem intravenösen Katheter vorzuziehen.

Chirurgische Behandlung von tiefen Venenthrombosen der unteren Extremitäten

Chirurgische Behandlung ist selten. Jedoch sind Thromboembolien, Fasziotomien oder beide Eingriffe obligatorisch bei weißer oder blauer Phlegmase, resistent gegen thrombolytische Therapie, um die Entwicklung von Gangrän der Extremität zu verhindern.