Wie kann man eine tiefe Venenthrombose der unteren Gliedmaßen verhindern?

Patienten mit geringem Risiko für eine tiefe Venenthrombose (z. B. nach einem kleinen chirurgischen Eingriff, aber ohne klinische Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose, oder Patienten, die über einen längeren Zeitraum, z. B. während eines Fluges, fixiert werden müssen) sollten gehen oder intermittierende Beinbewegungen durchführen. Zehnmaliges Beugen der Beine pro Stunde scheint ausreichend zu sein. Eine Behandlung ist nicht erforderlich.

Patienten mit einem höheren Risiko für eine tiefe Venenthrombose (z. B. solche, die sich einer kleineren Operation unterzogen haben, aber klinische Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose aufweisen; solche, die sich einer größeren Operation, insbesondere einer orthopädischen Operation, unterzogen haben, auch ohne Risikofaktoren; solche, die bettlägerig sind) benötigen eine zusätzliche Prophylaxe. Diese Patienten sollten identifiziert und behandelt werden, bevor sich ein Gerinnsel bildet. Nach der Operation sind Hochlagern der Beine und Vermeiden des Sitzens auf Stühlen (was den venösen Rückfluss behindert, indem es die Beine in eine bestimmte Position zwingt) wirksam. Eine zusätzliche Behandlung kann niedrig dosiertes UFH, LMWH, Warfarin, neuere Antikoagulanzien, Kompressionsvorrichtungen oder -strümpfe oder eine Kombination dieser Maßnahmen umfassen, abhängig vom Risikograd, der Art der Operation, der voraussichtlichen Dauer der Prophylaxe, Kontraindikationen, Nebenwirkungen, relativen Kosten, Benutzerfreundlichkeit und lokaler Praxis.

Niedrig dosiertes UFH (5.000 IE) wird zwei Stunden vor der Operation und danach alle 8–12 Stunden für 7–10 Tage oder bis zur Entlassung des Patienten in die ambulante Behandlung subkutan verabreicht. Bettlägerige Patienten, die sich keiner Operation unterzogen haben, erhalten unbegrenzt (oder bis zum vollständigen Verschwinden der Risikofaktoren) alle 12 Stunden 5.000 IE subkutan.

NMH ist bei der Vorbeugung tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien wirksamer als niedrig dosiertes UFH, die breite Anwendung ist jedoch aufgrund der Kosten begrenzt. Enoxaparin-Natrium 30 mg subkutan alle 12 Stunden, Dalteparin-Natrium 2.500 IE einmal täglich und Tinzaparin 3.500 IE einmal täglich sind gleichermaßen wirksam.

Normalerweise wird Warfarin in einer Dosierung von 2–5 mg einmal täglich oder in einer auf der INR-Kontrolle basierenden Dosis (bei 1,5–2) verschrieben, die Wirksamkeit und Sicherheit sind jedoch nicht nachgewiesen.

Neuere Antikoagulanzien (z. B. Hirudin, Ximelagatran, Danaparoid, Fondaparinox) sind wirksam bei der Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien, ihre Kosteneffektivität und Sicherheit im Vergleich zu Natriumheparin und Warfarin müssen jedoch noch weiter untersucht werden. Die Wirksamkeit von Aspirin ist bei der Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien höher als die eines Placebos, jedoch geringer als die aller anderen verfügbaren Medikamente.

Bei der intermittierenden pneumatischen Kompression (IPC) werden hohle Kunststoffgamaschen mithilfe einer Pumpe zyklisch aufgeblasen und entleert, wodurch eine externe Kompression der Waden und manchmal auch der Oberschenkel erreicht wird. Die IPC kann anstelle oder zusätzlich zu Antikoagulanzien vor und während der Operation eingesetzt werden. Die IPC ist in der Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose der Wade wirksamer als in der proximalen und gilt daher nach Hüft- oder Knieoperationen als unwirksam. Bei Übergewichtigen ist die IPC generell kontraindiziert und kann bei immobilisierten Patienten, die ohne Prophylaxe eine stille tiefe Venenthrombose entwickeln, theoretisch eine Lungenembolie auslösen.

Die Wirksamkeit von Kompressionsstrümpfen mit verteiltem Druck ist fraglich, außer bei Patienten mit geringem Operationsrisiko. Die Kombination von Strümpfen mit anderen präventiven Maßnahmen kann jedoch wirksamer sein als jede Maßnahme allein.

Bei Operationen oder Erkrankungen mit einer hohen Inzidenz venöser Thromboembolien (z. B. orthopädische Eingriffe, einige neurochirurgische Eingriffe, Rückenmarksverletzungen, Polytraumata) sind weder niedrig dosiertes UFH noch Aspirin von Nutzen. Bei orthopädischen Operationen an Hüfte und unteren Extremitäten werden LMWH oder Warfarin in einer individuell angepassten Dosis empfohlen. Bei Kniegelenkersatz haben LMWH und IPC eine vergleichbare Wirksamkeit und sollten bei klinischen Risikofaktoren kombiniert eingesetzt werden. In der orthopädischen Chirurgie wird die Prophylaxe präoperativ begonnen und mindestens 7 Tage postoperativ fortgesetzt. Bei neurochirurgischen Patienten werden wegen des Risikos einer intrazerebralen Blutung physikalische Maßnahmen (IPC, Kompressionsstrümpfe) empfohlen; LMWH kann jedoch eine akzeptable Alternative sein. Die Kombination von IPC und LMWH ist bei Risikopatienten manchmal wirksamer als jede Intervention allein. Begrenzte Forschungsergebnisse unterstützen die Kombination von IPC, Kompressionsstrümpfen und LMWH bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen oder Polytraumata.

Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko für venöse Thromboembolien, Blutungen und der Einnahme von Antikoagulanzien ist die Installation eines NVC die Behandlung der Wahl.

Eine prophylaktische Behandlung tiefer Venenthrombosen der unteren Extremitäten wird auch Patienten verschrieben, die einen akuten Myokardinfarkt oder ischämischen Schlaganfall erlitten haben. Niedrig dosiertes UFH ist bei Patienten wirksam, die kein intravenöses Heparin oder keine Thrombolytika mehr erhalten. IPC, Kompressionsstrümpfe oder eine Kombination aus beidem können verwendet werden, wenn Kontraindikationen für die Verwendung von Antikoagulanzien vorliegen. Nach einem Schlaganfall wird niedrig dosiertes UFH oder LMWH verwendet; IPC, elastische Strümpfe oder eine Kombination aus beidem können ebenfalls nützlich sein. Weitere Empfehlungen umfassen niedrig dosiertes UFH für Patienten mit Herzinsuffizienz, Warfarin in einer individuell angepassten Dosis (INR 1,3-1,9) für Patienten mit metastasiertem Brustkrebs und Warfarin 1 mg einmal täglich für Krebspatienten mit einem zentralen Venenkatheter.

Die primäre Prävention von Veneninsuffizienz und postthrombotischem Syndrom ist das Tragen von knielangen Kompressionsstrümpfen, die einen Druck von 30–40 mmHg bieten.

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