Sehnenkontraktur

Zu den Problemen des Bewegungsapparats und des Bindegewebes zählen Sehnenverspannungen oder -kontrakturen. Dabei verlieren die Bindegewebsbündel, die Muskeln und Knochen verbinden und die Muskelkraft auf Knochen und Gelenke übertragen, an Elastizität und Festigkeit, wodurch die Gelenkbewegung eingeschränkt wird.

Epidemiologie

Statistiken zu Gelenk- und Sehnenkontrakturen sind im Allgemeinen begrenzt. Einigen Daten zufolge treten bei Patienten mit schweren Verbrennungen in 30–54 % der Fälle Kontrakturen auf. Die Häufigkeit tendogener Kontrakturen bei Zerebralparese wird auf persistente 36–42 % geschätzt.

Die weltweite Prävalenz der Dupuytren-Kontraktur beträgt 8,2 %. Aufgrund der hohen Fallzahl in der männlichen Bevölkerung Nordeuropas wird sie als Wikingerkrankheit bezeichnet: In den skandinavischen Ländern beträgt die Prävalenz dieser Krankheit 3,2–36 %, in Großbritannien 8–30 %, in Belgien 32 % und in den Niederlanden 22 %. In den USA sind es nicht mehr als 4 %, was aber etwa 15 Millionen Menschen betrifft.

Experten weisen darauf hin, dass fast die Hälfte der Patienten mit Morbus Dupuytren auch an einer Ledderhosen-Kontraktur leidet, die die Sehnen des Fußes betrifft.

Achillessehnenverletzungen machen fast 50 % der Sportverletzungen aus. Die Daumensehne ist die am häufigsten verletzte Sehne bei Handverletzungen.

Ursachen Sehnenkontrakturen

Eine Kontraktur der Sehne oder ihrer Synovialscheide tritt am häufigsten an Handgelenk, Händen und Füßen auf. Zu den Hauptursachen zählen posttraumatische Narbenbildung infolge mechanischer Schäden an der Sehne (Riss oder Ruptur) oder Verbrennungen, Deformationen der Gelenk- und Extraartikulärstrukturen des Bewegungsapparates (z. B. Fußdeformitäten bei systemischen Erkrankungen), anhaltende Immobilität oder Ruhigstellung der Extremität sowie bestimmte Krankheiten.

So kann eine Kontraktur eine Folge einer Entzündung der Sehnen, ihrer Sehnenscheiden und/oder Synovialscheiden sein; eine berufsbedingte Epicondylitis; verschiedene Arten von Enthesopathien – pathologische Prozesse in den Enthesen (Ansatzpunkte der periartikulären Sehnen an den Knochen).

Bei Zerebralparese können sich die Muskeln und Sehnen der unteren Extremitäten mit der Zeit verkürzen, was zu orthopädischen Komplikationen wie Muskelspastik und -kontrakturen führt. [ 1 ], [ 2 ] Multiple tendogene Kontrakturen (lat. tendo) und Paresen aller Extremitäten sind charakteristisch für die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit (X-chromosomaler Typ I). [ 3 ], [ 4 ]

Darüber hinaus gehen Sehnenretraktion und Beugekontraktur mit angeborenen (aufgrund genetischer Mutationen) Muskeldystrophien einher, zu denen die Duchenne-Myodystrophie, [ 5 ] die Emery-Dreyfus-Dystrophie und die Gliedergürtel- Erb-Roth-Dystrophie gehören, die sich in der Adoleszenz manifestieren.

Eine seltene Erkrankung wie die angeborene Poochylodermie (Rothmund-Thomson-Syndrom) mit Sehnenkontrakturen (oft an Knöcheln und Füßen), Myopathie, Hautpigmentierungsstörungen und fibrotischen Läsionen des Lungengewebes kann sich ebenfalls in jungen Jahren entwickeln.

Risikofaktoren

Zu den bekannten Risikofaktoren für Sehnenkontrakturen gehören:

• Übermäßige körperliche Anstrengung (oft berufsbedingt) und Verletzungen. Weitere Informationen finden Sie unter. - Berufskrankheiten von Sportlern;
• Gelenkerkrankungen verschiedener Ätiologie;
• Unzureichende Entwicklung der Gliedmaßenmuskulatur oder Störung des Muskeltonus;
• Erbliche oder erworbene Stoffwechselerkrankungen;
• Chronische Lebererkrankung;
• Diabetes;
• Längerer Alkoholkonsum.

Bei Patienten mit Handverletzungen kommt es zu einer Verkürzung der Sehnen und zur Entwicklung eines akuten Kompartmentsyndroms, einem posttraumatischen intrafaszialen Hypertonie-Syndrom. Dies führt zu einer Beugekontraktur der Hand und Finger.

Kliniker haben beobachtet, dass die Dupuytren-Kontraktur – eine Kontraktur der Sehne in der Handfläche, eine Kontraktur der Palmaraponeurose oder eine Palmarfibromatose – eher bei gleichzeitigem Diabetes und Epilepsie auftritt.

Orthopäden weisen übrigens darauf hin, dass die Vorliebe von Frauen für hochhackige Schuhe das Risiko einer Achillessehnenkontraktur erhöht.

Pathogenese

Bis heute sind der Mechanismus der Sehnenheilung bei Sehnenverletzungen und die Pathogenese der Narbenbildung, die als einer der wichtigsten ätiologischen Faktoren tendogener Kontrakturen gelten, am besten erforscht.

Die Basis der Sehnen bilden Fasern des extrazellulären Matrixproteins – fibrilläres Kollagen Typ I (basisch) und Typ III, die zu Bündeln (den Hauptstruktureinheiten der Sehne) zusammengefasst sind, von denen jedes von einer Bindegewebsschicht – dem Endotenon – bedeckt ist. Die gesamte Sehne ist außerdem von einer dünnen Bindegewebshülle – dem Epitenon – umgeben. Zwischen den Kollagenbündeln befinden sich spindelförmige Zellen – Tenozyten – und eiförmige Tenoblasten, d. h. Sehnenfibroblasten.

Nach dem ersten, entzündlichen Stadium beginnt eine Phase verstärkter Vaskularisierung – zur Versorgung heilender Gewebe, gefolgt vom fibroplastischen Stadium. Sein Kern liegt in der Migration von Tenoblasten vom Epitenon zur Schädigungsstelle, die aktiver an der Umgestaltung der extrazellulären Matrix beteiligt sind – mit erhöhter Produktion von Kollagen Typ III (fähig zur Bildung schneller Vernetzungen). Studien haben gezeigt, dass die Zunahme von Kollagen Typ III die ursprünglichen mechanischen Eigenschaften des Gewebes nicht wiederherstellt, was zu einer dickeren, steiferen und oft kürzeren Sehne führt, die eine Kontraktur verursacht.

Bei Enthesopathien, wie beispielsweise einer Tendinitis oder Tendovaginitis, kommt es nicht nur zu krankhaften Veränderungen der Struktur der Kollagenfasern der Enthese, sondern auch zu einer Verdickung der Sehne an der Stelle ihrer Fixierung am Knochen.

Bei der Dupuytren-Kontraktur ist die Bindegewebeschicht unter der Haut der Handflächen und Finger betroffen: Sie verdickt sich zunächst und schrumpft mit der Zeit, sodass die Finger gegen die Handflächenoberfläche ziehen.

Der Entstehungsmechanismus des posttraumatischen Kompartmentsyndroms erklärt sich dadurch, dass die Ausdehnung des ödematösen Gewebevolumens durch Muskelfaszien und Knochenoberflächen begrenzt wird, was zu erhöhtem Druck im Faszienraum führt. Infolgedessen kommt es zu einer lokalen Abnahme der Blutversorgung, was zu einer Ischämie des traumatisierten Gewebes führt, die mit der Bildung von Narben und Muskel-Sehnen-Verklebungen – mit der Entwicklung von Kontrakturen – reagiert.

Symptome Sehnenkontrakturen

Eine Sehnenkontraktur erschwert oder verhindert nicht nur die normale Bewegung der Gelenke, sondern kann auch Symptome wie Schmerzen und körperliche Deformationen wie gekrümmte Finger an der Hand verursachen (wenn es sich bei der Kontraktur um eine Beugekontraktur handelt).

Beispielsweise manifestiert sich die Ledderhose-Sehnenkontraktur (ätiologisch verwandt mit der Plantarfibromatose) nicht sofort, sondern erst, wenn sich fibröse Knötchen im medialen Teil der Plantarfaszie unter Bildung von Zugstellen vermehren und die Sohlenoberfläche uneben wird. Dann kommt es zu Schwierigkeiten beim Strecken der Zehen (sie befinden sich in einer gebeugten Position), Schmerzen im Fuß- und Sprunggelenk, Hautspannungen, Parästhesien und anhaltenden Gangveränderungen. [ 6 ]

Die ersten Anzeichen einer tendogenen Kontraktur der Füße bei Muskeldystrophien treten zu unterschiedlichen Zeiten und auf unterschiedliche Weise auf. Beispielsweise beginnen Kinder bei der Duchenne-Myodystrophie erst spät selbstständig zu gehen, indem sie auf Zehenspitzen gehen – ohne mit der Ferse den Boden zu berühren; Laufen und Springen sind manchmal unmöglich, und Stürze kommen häufig vor.

Eine Achillessehnenkontraktur schränkt die Dorsalflexion des Sprunggelenks auf eine neutrale oder Standposition (Spitzfuß) ein. Zusätzlich besteht eine Valgusdeviation (Außendeviation) des Rückfußes mit ausgeprägter Dorsalflexion. Eine angeborene Achillessehnenkontraktur führt zudem zum Zehengang. Das charakteristische Gangbild ist eine verstärkte Plantarflexion von Knöchel und Knie am Ende des Schrittes, jedoch eine verminderte Beugung beider Knie beim ersten Schwung. [ 7 ]

Eine Kontraktur der Sehnen der Hand bei stenosierender oder knotiger Sehnenscheidenentzündung (Tenovaginitis), auch Schnappfingersyndrom genannt, geht mit einem Klickgefühl beim Beugen und Strecken des Fingers, Beschwerden oder Schmerzen beim Bewegen der Finger, Steifheit der Finger (vor allem morgens) und Bewegungsschwierigkeiten einher. Es können mehrere Finger gleichzeitig betroffen sein, und es können beide Hände betroffen sein. [ 8 ]

Betrifft der Prozess nur die Sehnen der Streck- und Rückziehmuskulatur des Daumens, hat er einen eigenen Namen, Morbus de Quervain oder Syndrom, bei dem Bewegungen des Daumens erschwert sind und Schmerzen verursachen.

Fast alle in- und ausländischen Orthopäden assoziieren eine Sehnenkontraktur in der Handfläche mit einer langsam fortschreitenden Dupuytren-Kontraktur. Dabei können ein oder mehrere kleine Knötchen in der Handfläche auftreten, die Haut verdickt und knotig wird und das Unterhautgewebe sich zusammenzieht. Dadurch werden die Finger (häufiger der kleine Finger und der Ringfinger) zur Handfläche gezogen, so dass sie nicht mehr gestreckt werden können. Diese Kontraktur kann in beiden Händen auftreten, wobei meist eine Hand stärker betroffen ist.

Komplikationen und Konsequenzen

Die wichtigsten Komplikationen und Folgen einer Sehnenkontraktur sind: Einschränkung des Bewegungsumfangs und der Funktion eines bestimmten Körperteils, Beschwerden und Schmerzen sowie körperliche Deformationen, z. B. gekrümmte Finger, falsche Stellung der Füße und Beine usw. Eine Behinderung kann nicht ausgeschlossen werden.

Diagnose Sehnenkontrakturen

Die Diagnostik beginnt mit der Aufnahme der Beschwerden, der Anamnese und der Untersuchung mit Bestimmung des aktiven Bewegungsumfangs (Goniometrie) und der Untersuchung der Sehnenreflexe.

Es werden allgemeine und biochemische Blutuntersuchungen durchgeführt sowie der Rheumafaktor, das C-reaktive Protein und die Muskelenzymwerte (Kreatinphosphokinase usw.) bestimmt.

Es wird eine instrumentelle Diagnostik durchgeführt: Röntgen- oder CT-Untersuchungen der Gelenke, Ultraschall der Sehnen und Muskeln, Nadelelektromyographie.

Die Aufgabe der Differentialdiagnose besteht darin, Muskelkontrakturen und Spastiken, angeborene Gelenkkontrakturen (Arthrogrypose) und bei älteren Patienten Gelenkkontrakturen bei verschiedenen Demenzformen auszuschließen.

Behandlung Sehnenkontrakturen

Die Behandlung von Sehnenkontrakturen kann konservativ oder chirurgisch erfolgen: Alles hängt von ihrer Schwere und Dauer ab.

Bei Schmerzen und Entzündungen werden vor allem nichtsteroidale Antirheumatika eingesetzt: Ibuprofen, Naproxen ( Nalgesin ) und andere.

In den meisten Fällen haben Hydrocortison-Injektionen in die Sehnenscheide oder in die Sehnenscheide einen positiven Effekt. Bei Diabetikern sind Steroid-Injektionen jedoch tendenziell weniger wirksam.

Injektionen in den Kontraktbereich von Collalysin (Clostridiopeptidase A, Xiaflex), das das Enzym Kollagenase enthält, sowie Lidase oder Longidase – mit dem Enzym Hyaluronidase, das Glykosaminoglykane abbaut – können verschrieben werden. Diese Medikamente werden nicht in der Schwangerschaft und bei Krebs angewendet; Nebenwirkungen können allgemeine Schwäche, Kopfschmerzen und Schwindel, Schüttelfrost und Fieber sowie Schmerzen und Rötung der Haut an der Injektionsstelle sein (die Injektion erfolgt einmal monatlich an derselben Stelle). Es besteht auch das Risiko einer Autoimmunreaktion auf diese Enzyme.

Im Anfangsstadium der Dupuytren-Kontraktur bzw. Ledderhosen-Kontraktur kann Contratubex-Gel äußerlich angewendet werden. Zusätzlich sollten Massage- und Dehnübungen durchgeführt werden, die das Fortschreiten der Kontraktur verlangsamen können. In späteren Stadien können Injektionen der oben genannten Medikamente eingesetzt werden.

Durch die Schienung mit einer Orthese wird die Sehne entspannt und in einer gestreckten Position fixiert.

Bei Sehnenkontrakturen der Finger, die durch Narbenbildung verursacht werden, wird eine allmähliche Dehnung des Sehnengewebes durch externe Fixierung mit Kompressions-Distraktionsgeräten (ähnlich dem Elizarov-Apparat) angewendet. Nach ihrer Entfernung werden physikalische Therapie und physiotherapeutische Behandlung verschrieben: Elektrophorese oder Ultraphonophorese mit Hydrocortison, gepulste Magnetfeldtherapie usw.

Eine chirurgische Behandlung ist erforderlich, um die volle Beweglichkeit wiederherzustellen – wenn Dehnung der Sehne mit Bewegungstherapie und Physiotherapie nicht hilft, eine Verschlimmerung der Kontraktur zu verhindern. Bei einer Operation, der sogenannten Tenotomie, wird die verdickte Sehne durch einen Schnitt getrennt; die Sehnennarbe kann ebenfalls entfernt werden. Eine Sehnentransplantation oder Arthrodese wird zur Verbesserung der Sprunggelenkfunktion eingesetzt.

Die häufigsten Operationen bei Kontrakturen bei Kindern mit Zerebralparese sind Tenotomie und Sehnentransplantation bzw. -verlängerung (empfohlen im Alter zwischen 6 und 10 Jahren).

Die Behandlung tendogener Fußkontrakturen aufgrund eines Kompartmentsyndroms richtet sich nach dem Schweregrad. In leichten Fällen ist eine Schienung ausreichend; in schweren Fällen erfolgt die Behandlung chirurgisch: Dekompressionsfasziotomie, Verlängerung der Muskel-Sehnen-Strukturen oder Tenotomie.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Kräuterbehandlung hilft, eine Sehnenkontraktur zu beseitigen oder zumindest zu reduzieren. Dennoch wird empfohlen, Kompressen herzustellen und Finger, Handflächen und Füße mit Alkoholtinkturen aus den Samen des Gemeinen Maulwurfskrauts (Echinops ritro) unter Zusatz von Meerrettichwurzel (gerieben) einzureiben. Solche Volksheilmittel werden jedoch ausschließlich bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, Plexitis, Osteochondrose und Ischias eingesetzt.

Verhütung

Die Vorbeugung tendogener Kontrakturen aufgrund von Sehnenrissen/-rupturen oder Verbrennungen ist die Vorbeugung von Verletzungen und Verbrennungen. Im Falle einer Verletzung kann Kontrakturen übrigens durch das Tragen einer Bandage (Orthese) für mehrere Stunden täglich oder sogar während des Schlafens vorgebeugt werden, um die Sehne passiv zu dehnen und sie so locker zu halten. Dies gilt auch bei Verbrennungen.

Prognose

Experten zufolge können die meisten Kontrakturen rückgängig gemacht werden, wenn sie erkannt werden, bevor das Gelenk vollständig ruhiggestellt ist. Unbehandelt ist die Prognose jedoch oft schlecht, da solche Kontrakturen zu Fuß- oder Handdeformitäten, Lähmungen und sensorischer Neuropathie führen können.