Extrakapillare (schnell-progressive) Glomerulonephritis

Extrakapillaren Glomerulonephritis - ein Vorhandensein von mehr als 50% der Glomeruli extrakapillaren Zell-Zell- oder faserige crescents, klinisch manifest rasch progredienter Glomerulonephritis. Die schnell fortschreitende Glomerulonephritis wird als eine dringende nephrologische Situation angesehen, die dringend diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordert. Die schnell fortschreitende Glomerulonephritis ist klinisch durch ein akutes Erkältungssyndrom mit schnell fortschreitendem (innerhalb einiger Wochen oder Monate) Nierenversagen gekennzeichnet. Die Häufigkeit der schnell fortschreitenden Glomerulonephritis beträgt 2-10% aller Formen der Glomerulonephritis, die in spezialisierten nephrologischen Krankenhäusern registriert sind.

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Pathogenese

„Crescent“ ist eine Folge der ausgeprägten Schäden zum glomerulären Kapillarwände Bruch und das Eindringen von Plasmaproteinen und entzündlichen Zellen in den Raum der Kapsel Shymlanskaya-Bowman. Die zelluläre Zusammensetzung „crescents“ dargestellt proliferierenden hauptsächlich parietalen Epithelzellen und Makrophagen. Evolution Sicheln - Regression von Fibrose oder - je nach dem Grad der Anreicherung von Makrophagen im Raum der Kapsel von Bowman-Shymlanskaya und seiner strukturellen Integrität. Die Dominanz der Makrophagenzell semilunaris durch Bruch der Kapsel begleitet, gefolgt von dem Empfang der interstitiellen Fibroblasten und Myofibroblasten, diese Zellen die Synthese von Matrixproteinen: Kollagen Typ I und III, Fibronektin, die zu irreversiblen Fibrose crescents führt.

Eine wichtige Rolle bei der Regulation der Prozesse der Anziehung und Akkumulation von Makrophagen in Semilunas spielen Chemokine - Monozyten-Chemoattraktant-Protein Typ 1 und Makrophagen-Entzündungs-Protein-1a (MIP-1a). Die hohe Expression dieser Chemokine an den Stellen der Bildung semilunal mit dem hohen Gehalt der Makrophagee wird mit der schnell progredienten Glomerulonephritis mit dem schwersten Verlauf und der ungünstigen Prognose nachgewiesen.

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Symptome extrakapillare (schnell-progressive) Glomerulonephritis

Symptome rasch progredienter Glomerulonephritis  umfasst zwei Komponenten: ostronefritichesky Syndrom (akute Nephritis - Syndrom) und rasch fortschreitende Nierenversagen, die sich in der Nierenfunktionsverlust zwischen akutem und chronischem Nierenversagen Zwischenprodukt ist, d.h. Impliziert die Entwicklung von Urämie innerhalb eines Jahres nach den ersten Anzeichen der Krankheit.

Diese Progressionsrate entspricht einer Verdoppelung des Serumkreatininspiegels für alle 3 Monate der Krankheit. Oft tritt jedoch innerhalb weniger (1-2) Wochen ein tödlicher Funktionsverlust auf, der die Kriterien für ein akutes Nierenversagen erfüllt.

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Formen

Immunpathogenetische Typen von schnell fortschreitender Glomerulonephritis

In Abhängigkeit von dem führenden Mechanismus der Schädigung, dem klinischen Bild und den Laborindikatoren wurden drei immunpathogenetisch schnell fortschreitende Glomerulonephritiden identifiziert.

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Typ I ("Anti", "Anti-BMC-Jade")

Aufgrund der schädigenden Wirkung von Antikörpern auf die Basalmembran der Glomeruli. Es gibt entweder eine isolierte (idiopathische) Nierenerkrankung oder eine Erkrankung mit Lungen- und Nierenschäden (Goodpasture-Syndrom). Gekennzeichnet durch die "lineare" Art der Lumineszenz von Antikörpern in der Nierenbiopsie und das Vorhandensein von zirkulierenden Antikörpern gegen die Basalmembran der Glomeruli im Blutserum.

Typ II ("Immunkomplex")

Genutzt durch Ablagerungen von Immunkomplexen in verschiedenen Abteilungen der Nierenglomeruli (in Mesangium und Kapillarwand). In der Nierenbiopsie ist die "granulare" Art der Lumineszenz offenbart, im Serum sind Anti-BMC und ANCA nicht vorhanden. Charakteristischsten für rapid progressiven Glomerulonephritis im Zusammenhang mit Infektionen (poststreptococcal Glomerulonephritis, rasch progredienter), Kryoglobulinämie, systemischem Lupus erythematosus.

Typ III ("geringe Immunität")

Die Schädigung beruht auf zellulären Immunantworten, einschließlich Neutrophilen und Monozyten, die durch die ANCA aktiviert werden. Glow Immunreaktanten (Immunglobuline, Komplement) in Biopsie abwesend oder vernachlässigbar (pauci immunen, «maloimmunny“ Glomerulonephritis), erfasst in dem Serum ANCA, gerichtet Proteinase-3 oder Myeloperoxidase. Diese Art EKGN - Manifestation der ANCA-assoziierte Vasculitis (mikroskopische polyangiitis, Wegener-Granulomatose) - lokal oder Nierensystem-Ausführungsform.

Unter allen Typen von schnell fortschreitende Glomerulonephritis, mehr als die Hälfte (55%) werden in ANCA-assoziierte Glomerulonephritis, rasch progredienter (III-Typ), zwei andere Arten von schnell fortschreitende Glomerulonephritis (I und II) sind etwa gleich verteilt (20% und 25%).

Durch das Vorhandensein verschiedener serologischer Marker (und deren Kombinationen) können Emissionstyp in Nierenbiopsie übernehmen und dementsprechend Schädigungsmechanismus - die pathogenetische Art der schnell fortschreitende Glomerulonephritis, ist es wichtig zu berücksichtigen, wenn ein Behandlungsprogramm auswählen.

Diagnose extrakapillare (schnell-progressive) Glomerulonephritis

Die Diagnose der schnell fortschreitenden Glomerulonephritis erfordert den Ausschluss von Bedingungen, die äußerlich der schnell fortschreitenden Glomerulonephritis ähneln (simulieren), aber anderer Natur sind und daher einen anderen therapeutischen Ansatz erfordern. Es gibt drei Gruppen von Krankheiten:

• Nephritis - akute post-infektiöse und akute interstitielle; in der Regel mit einer günstigen Prognose, bei der Immunsuppressiva nur in einigen Fällen eingesetzt werden;
• akute tubuläre Nekrose mit eigenen Regelmässigkeiten und Behandlung;
• die Gruppe der vaskulösen Erkrankungen der Nieren, kombinierend die Infektion der Behälter verschiedener Kaliber und der verschiedenen Natur (die Thrombose und die Embolie der großen Behälter der Nieren, die Niere der Sklerodermie, die  thrombotischen Mikroangiopathien ). In den meisten Fällen können diese Zustände klinisch ausgeschlossen werden. Auf der anderen Seite können Merkmale extrarenaler Symptome auf das Vorliegen einer Erkrankung hinweisen, bei der sich häufig eine schnell fortschreitende Glomerulonephritis ( systemischer Lupus erythematodes, systemische Vaskulitis, Arzneimittelreaktion) entwickelt .

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Behandlung extrakapillare (schnell-progressive) Glomerulonephritis

Extrakapillären Glomerulonephritis (klinisch getestete äquivalent - rasch progredienter Glomerulonephritis) häufiger als Manifestation einer systemischen Erkrankungen (systemischen Lupus erythematodes, systemische Vaskulitis, essentielle gemischte Kryoglobulinämie, etc.), zumindest tritt - als idiopathische Erkrankung, aber die Behandlung extrakapillären (schnell progressiv) Glomerulonephritis gleich.

Die Prognose von Patienten mit schnell-progredienter Glomerulonephritis wird primär durch die Schwere (Prävalenz) der Läsion bestimmt - die Anzahl der Glomeruli mit einer Semilunar-Periode. Im Falle einer ausgedehnten Läsion (Halbmond in 50% der Glomeruli oder mehr), erleidet eine schnell fortschreitende Glomerulonephritis selten eine spontane Remission, und in Abwesenheit einer speziellen Therapie übersteigt das renale Überleben nicht 6-12 Monate.

Mit einem kleinen Grad der Zerstörung (30% der Glomeruli und weniger), insbesondere, wenn die Mondsichel auf vorbestehende Glomerulonephritis lagert (beispielsweise IgA-Nephritis, post-Streptokokken-Nephritis), kann eingeschränkter Nierenfunktion spontan genesen, manchmal sogar auf das ursprüngliche Niveau.

Mit mäßigen Läsionen (30-50% der Glomeruli) Verlust der Nierenfunktion erfolgt langsam, aber ohne Behandlung extrakapillären (schnell progressiv) entwickelt noch Glomerulonephritis terminaler Niereninsuffizienz ist immunsuppressiven Therapie deshalb alle Patienten rasch progredienter Glomerulonephritis mit umfangreichen (in Läsionen von 50% oder mehr Glomeruli ), es sei denn, die klinischen und morphologischen prognostische Faktoren über die Unumkehrbarkeit des Prozesses, auch wenn die „aggressive“ Behandlung und wenn immunosupre nicht reden sive Therapie beinhaltet ein hohes Risiko von Komplikationen nicht.

Wenn es unmöglich ist, eine Biopsie durchzuführen (was eine allzu häufige Situation ist), sind die Behandlungsansätze die gleichen.

Prinzipien der Behandlung der schnell-progressiven Glomerulonephritis (extrakapillare Glomerulonephritis)

• Um irreversible katastrophalen Verlust der Nierenfunktion zu verhindern, ist eine dringende Notwendigkeit, die Behandlung zu beginnen unmittelbar nach der klinischen Diagnose rasch progredienter Glomerulonephritis (ostronefritichesky Syndrom in Kombination mit rasch fortschreitender Nierenversagen bei normalen Nieren und Größe Ausschluss anderer Ursachen von akutem Nierenversagen) zu etablieren. Verzögerte Behandlung für mehrere Tage kann seine Wirksamkeit verschlechtern, wobei die Entwicklung einer Anurie-Behandlung fast immer nicht erfolgreich ist. Dies ist die einzige Form der Glomerulonephritis, bedeutet die Wahl der aktiven Behandlung, dass es weniger notwendig ist, um die Möglichkeit von Nebenwirkungen zu denken, da die Toxizität der Behandlung bei Patienten, nicht schwerer als das natürliche Ergebnis sein kann.
• Es ist notwendig (wenn möglich) eine Notfallstudie von Serum auf das Vorhandensein von Anti-BMP-AT und ANCA; Biopsie ist wünschenswert für die Diagnose (Nachweis von schnell fortschreitenden Glomerulonephritis und Art der Lumineszenz von Antikörpern - lineare, granulare, "geringe Immunität") und in einem größeren Ausmaß für die Bewertung der Prognose und Bestätigung der Notwendigkeit einer aggressiven Therapie.
• Die Behandlung sollte ohne Verzögerung vor den Ergebnissen der diagnostischen Studien (serologisch, morphologisch) mit der Pulstherapie mit Methylprednisolon beginnen, die jetzt als internationaler Standard gilt. Die Erfahrung von Ärzten bezeugt, dass solche Taktiken völlig gerechtfertigt sind, auch wegen der Unmöglichkeit, bei vielen Patienten eine Biopsie durchzuführen. Alkylierungsmitteln (Cyclophosphamid besser ultrahohen Dosen) - zusätzliche erforderliche Glukokortikoidtherapie Komponente, insbesondere bei Patienten mit Vaskulitis (lokal oder Nierensystem) und ANCA zirkuliert.
• Intensive Plasmapherese in Kombination mit Immunsuppressiva ist wertvoll:
  • mit Anti-BMP-Nephritis vorausgesetzt, dass die Behandlung früh begonnen wird, bevor die Hämodialyse erforderlich ist;
  • bei Patienten mit nicht-anti-BMP-Nephritis, die bereits eine Hämodialyse benötigen, aber keine morphologischen Anzeichen der Irreversibilität der Erkrankung haben;
  • kann in anderen Situationen nützlich sein - bevor "Impulse" mit Cyclophosphamid ausgeführt werden.
• Die Langzeitprognose hängt von der Schwere der initialen Nierenschädigung, der Häufigkeit des Rückfalls, dem Vorliegen einer systemischen Erkrankung ab. Eine wichtige Aufgabe der weiteren Therapie ist die Prävention und Behandlung von Exazerbationen (die rechtzeitige Erhöhung der Dosis von Immunsuppressiva) und die Wirkung auf nicht-immune Mechanismen der Progression der Glomerulonephritis (ACE-Hemmer).

Empfehlungen zur Behandlung bestimmter Formen der schnell fortschreitenden Glomerulonephritis

Anti-BMP-Nephritis (Typ I no Glassock, 1997), einschließlich Goodpasture-Syndrom. Wenn Kreatinin <600 pmol / L (6,8 mg%) - Prednison [60 mg / (kghsut) nach innen], Cyclophosphamid [2-3 mg / kghsut)] und täglich intensives Plasmapherese (10-14 Sitzungen mit einer Sitzung vor dem Entfernen 2 l Plasma). Bei stabiler Verbesserung wird die Dosis von Prednisolon über die nächsten 12 Wochen allmählich reduziert, und Cyclophosphamid wird nach 10 Wochen Behandlung vollständig eliminiert. Patienten mit stabilisierter mittelschwerer Niereninsuffizienz und Proteinurie zeigen eine Langzeitaufnahme von ACE-Hemmern. Bei Exazerbationen werden wieder die gleichen Ansätze verwendet.

Bei einem Kreatininspiegel> 600 μmol / l ist eine aggressive Therapie wirkungslos. Patienten Hämodialyse benötigen, müssen konservativ behandelt werden, mit Ausnahme der Fälle, in denen die Krankheit vor kurzem mit der raschen Progression (1-2 Wochen) und Veränderungen der Nierenbiopsie potenziell reversibel (sichel Zellart, Röhren- oder milde Fibrose offline) gestartet.

Immunkomplex schnell-progressive Glomerulonephritis (Typ II nach Glassock, 1997)

Die Behandlung der extrakapillaren (schnell-progressiven) Glomerulonephritis ist die gleiche, aber ohne Plasmapherese. Meistens beginnen mit intravenösen Pulsen von Methylprednisolon (1000 mg für 3-5 Tage) mit der weiteren Einnahme von Prednisolon durch den Mund [60 mg / kgsut]]. Nicht alle Menschen halten es für notwendig, Zytostatika (Cyclophosphamid in den Pulsen oder im Inneren) mit idiopathischer schnell fortschreitender Glomerulonephritis zu versetzen; zytotoxische Medikamente sind sicherlich wirksam bei systemischem Lupus erythematodes oder Kryoglobulinämie (nach Ausschluss von Hepatitis durch HCV verursacht). HCV-Infektion zeigt die Zugabe von Interferon alfa. Die Vorteile der Plasmapherese wurden nur bei Patienten mit Kryoglobulinämie mit rasch fortschreitender Glomerulonephritis nachgewiesen. Im Falle eines Ansprechens auf eine Initialtherapie ist eine Langzeitanwendung von Prednisolon erforderlich, dann kann auf Azathioprin [2 mg / kgsut] umgestellt werden].

Maloimmune schnell-progressive Glomerulonephritis in Verbindung mit ANCA (Typ III no Glassock, 1997)

Meist handelt es sich um Patienten mit nekrotisierender Vaskulitis - systemisch ( Wegener-Granulomatose  oder mikroskopische Polyarteritis) oder nur durch die Nieren begrenzt. Die besten Ergebnisse wurden bei der Behandlung mit Cyclophosphamid (im Inneren oder intravenös in Form von Pulsen) in Kombination mit Glukokortikoiden (auch innerhalb oder intravenös) erhalten. Verschiedene Formen der initialen suppressiven und Erhaltungstherapie werden vorgeschlagen.

Patienten mit Wegener granulomatozom schnell fortschreitenden Glomerulonephritis und Typ-III-Antikörper gegen die Proteinase-3 lange als eine Technik zur Unterdrückung von Cyclophosphamid empfohlen Prozessaktivität und für die Erhaltungstherapie. Patienten mit mikroskopischer Polyarteriitis rasch progredienter Glomerulonephritis Typ III und anti-Myeloperoxidase empfohlen, einen kurzen Kurs von Cyclophosphamid die Aktivität und die lange Aufnahme von Azathioprin für die Erhaltungstherapie zu unterdrücken. Die Plasmapherese ist indiziert mit der schnellen Entwicklung von Nierenversagen und dem Vorhandensein potentiell reversibler Veränderungen in der Nierenbiopsie. Weisen Sie 7-10 Sitzungen der Plasmapherese innerhalb von 2 Wochen zu. Wenn es für diese Zeit keinen positiven Effekt gibt, wird der PF abgebrochen.