Divertikulose des Darms

Divertikulose ist ein klinisches Krankheitsbild, bei dem sich im gesamten Verdauungstrakt zahlreiche sackartige Ausstülpungen (Divertikel) bilden. Obwohl sich Divertikel an Schwachstellen in den Wänden von Dünn- und Dickdarm bilden können, treten sie am häufigsten im Dickdarm (am häufigsten im Sigma) auf.

Die meisten Menschen mit Divertikulose verlaufen asymptomatisch. Eine Divertikulitis tritt auf, wenn eine symptomatische Divertikulose (z. B. Blutungen aus Divertikeln), eine Divertikulitis (z. B. eine akute oder chronische Entzündung, die durch Abszess- und Fistelbildung,[ 1 ] Darmverschluss oder Perforation kompliziert werden kann) oder eine damit verbundene segmentale Kolitis (z. B. Entzündung der Segmente der Dickdarmschleimhaut zwischen den Divertikeln) vorliegt.[ 2 ],[ 3 ]

Das Meckel-Divertikel ist eine angeborene Ausstülpung im terminalen Ileum, ein Überbleibsel des embryonalen Dottersack-Darm-Gangs.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Divertikulose ist in der westlichen Welt am höchsten. Sie betrifft zwischen 5 % und 45 % der Bevölkerung in der westlichen Welt. Insgesamt steigt die Prävalenz der Divertikulose mit dem Alter von weniger als 20 % im Alter von 40 Jahren auf 60 % im Alter von 60 Jahren. Etwa 95 % der Patienten mit Divertikulose in der westlichen Welt haben Divertikel im Sigmabereich. Von allen Patienten mit Divertikulose haben 24 % Divertikel, die hauptsächlich den Sigmabereich betreffen, 7 % haben gleichmäßig über das gesamte Kolon verteilte Divertikel und 4 % haben Divertikel, die nur proximal des Sigmabereichs lokalisiert sind.[ 4 ],[ 5 ]

In Asien beträgt die Prävalenz von Divertikulose etwa 13 bis 25 %. Menschen mit Divertikulose in dieser Region haben zudem überwiegend rechtsseitige Kolondivertikel (im Gegensatz zur westlichen Welt, wo linksseitige Divertikel deutlich häufiger sind). Etwa 5 bis 15 % der Patienten mit Divertikulose erleiden Blutungen. Ein Drittel davon leidet unter starken Blutungen. Bei 50 bis 60 % der Patienten mit Divertikelblutungen liegt die Ursache in rechtsseitigen Divertikeln, möglicherweise aufgrund der dünneren Wand des rechtsseitigen Kolons oder des breiteren Halses und der Kuppel rechtsseitiger Divertikel (z. B. vergrößerte Verletzungsfläche der Rektalgefäße). [ 6 ]

Divertikulitis tritt bei etwa 4 bis 15 % der Patienten mit Divertikeln auf, wobei die Häufigkeit mit dem Alter zunimmt. Patienten, die wegen Divertikulitis ins Krankenhaus eingeliefert werden, sind im Durchschnitt etwa 63 Jahre alt. Die Gesamtinzidenz von Divertikulitis nimmt weiterhin zu und stieg zwischen 1998 und 2005 um 26 %, wobei der größte Anstieg bei Patienten im Alter von 18 bis 44 Jahren zu verzeichnen war. Unter 50 Jahren tritt Divertikulose häufiger bei Männern auf, während die Krankheit zwischen 50 und 70 Jahren bei Frauen etwas häufiger auftritt. Nach dem 70. Lebensjahr ist die Inzidenz von Divertikulose bei Frauen deutlich höher. [ 7 ]

Ursachen Darmdivertikulose

Divertikulose entsteht vermutlich durch Peristaltikstörungen (z. B. Darmkrämpfe), Darmdyskinesien oder einen hohen segmentalen intraluminalen Druck. Obwohl die genaue Ursache unbekannt ist, wurden verschiedene Umwelt- und Lebensstil-Risikofaktoren mit dieser Erkrankung in Verbindung gebracht. [ 8 ] Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine ballaststoffarme Ernährung mit viel rotem Fleisch mit einem erhöhten Divertikuloserisiko verbunden sein kann, [ 9 ] obwohl eine ballaststoffreiche Ernährung die Symptome einer unkomplizierten Divertikulose nicht lindert. Bei Patienten mit symptomatischer komplizierter Divertikulose (z. B. Entzündungen oder Blutungen) kann eine ballaststoffreiche Ernährung hilfreich sein, da sie die allgemeine Entzündung reduziert und die Darmflora positiv verändert.

Das Risiko einer Divertikulitis und Blutung ist bei Patienten mit Adipositas oder großem Taillenumfang deutlich erhöht. Bei Rauchern wurde eine erhöhte Inzidenz von Divertikelabszessen oder -perforationen beobachtet. Zu den Medikamenten, die mit einem erhöhten Risiko einer Divertikulitis oder Blutung in Verbindung gebracht werden, gehören nichtsteroidale Antirheumatika, Opioide und Steroide.

Pathogenese

Divertikel treten an Schwachstellen der Darmwand auf, wo die Vasa recta die Muscularis annularis durchdringen. Die überwiegende Mehrheit der Kolondivertikel sind in der Regel „falsche“ Divertikel, d. h. Schleimhaut und Submukosa, die durch einen Defekt oder eine Schwäche der Muscularis hervortreten und äußerlich nur von Serosa bedeckt sind. Echte Divertikel sind deutlich seltener (z. B. Meckel-Divertikel) und umfassen das Vortreten aller Schichten der Darmwand (z. B. Schleimhaut, Muscularis und Serosa).[ 10 ]

Der wichtigste prädisponierende Faktor für die Bildung von Kolondivertikeln ist eine abnorme Kolonmotilität (z. B. Darmkrämpfe oder Dyskinesien), die zu vermehrten segmentalen Muskelkontraktionen, erhöhtem intraluminalen Druck und einer Aufteilung des Darmlumens in separate Kammern führt. Da der Sigmabereich des Kolons den kleinsten Durchmesser hat, ist er auch der Abschnitt mit dem höchsten intraluminalen Druck. Gewebeerkrankungen der Bänder wie das Marfan-Syndrom, das Ehlers-Danlos-Syndrom oder die erbliche polyzystische Nierenerkrankung können ebenfalls die Bildung von Kolondivertikeln begünstigen, da diese Erkrankungen oft mit strukturellen Veränderungen (z. B. Schwäche) der Darmwand einhergehen.

Divertikel neigen aufgrund der Nähe der Vasa recta zum Darmlumen zu Blutungen, da die Mukosa und Submukosa durch die Muscularis propria hervortreten. Bei der Divertikelbildung sind die Vasa recta nur noch durch die Mukosaschicht vom Darmlumen getrennt und unterliegen einem erhöhten Verletzungsrisiko. Dies führt zu einer exzentrischen Intimaverdickung, medialen Verflüssigung und schließlich zu segmentalen Schwächen entlang dieser Arterien, was die Vasa recta anfälliger für Ruptur und Blutungen ins Darmlumen macht. Divertikelblutungen treten in der Regel auch ohne Entzündung oder Infektion der Divertikel (Divertikulitis) auf.

Eine Divertikulitis entsteht meist durch eine mikroskopische oder makroskopische Perforation eines Divertikels, die durch eine Obstruktion (z. B. Fäkalitis) verursacht sein kann, muss aber nicht. Erhöhter intrakolonischer Druck oder verdickte und verdichtete Nahrungsbestandteile, gefolgt von Entzündungen und fokaler Nekrose, führen schließlich zur Perforation des Divertikels. Die damit verbundene Entzündung ist meist mild, und perikolisches Fett und Omentum neigen dazu, die Divertikelperforationen zu trennen. Dies kann zu Abszess- oder Fistelbildung oder zu einem Darmverschluss führen, muss aber nicht. In seltenen Fällen können Perforationen groß und unkonzentriert sein und zu einer Peritonitis führen.

Histopathologie. Die Schleimhaut des Divertikels und des umgebenden Dickdarms weist histologische und Gewebeveränderungen auf. Die Schleimhaut des Divertikels dehnt sich aufgrund der Ansammlung lymphoplasmozytischer Infiltrate bis zur Lamina propria aus. Histologische Veränderungen umfassen außerdem Schleimmangel, die Entwicklung lymphoglandulärer Komplexe und eine fokale Paneth-Zell-Metaplasie. Akute Entzündungen manifestieren sich in Form von Kryptitis und Kryptenabszessen. Blutungen können im Divertikel und im umgebenden Gewebe auftreten. Im Bereich der Schleimhaut um die Divertikelöffnungen zeigen sich zusätzliche Veränderungen, darunter eine Pseudohypertrophie des Musculus orbicularis, die zu vermehrten Schleimhautfalten und einer Muskulaturisierung der Lamina propria führt, glanduläre Hyperplasie und Hämosiderinablagerungen, die in der Submukosa sichtbar sind. Diese Merkmale sind in der Regel nicht von denen einer entzündlichen Darmerkrankung zu unterscheiden.

Symptome Darmdivertikulose

Die meisten Menschen mit Divertikulose haben keine Symptome, und die Erkrankung selbst ist nicht gefährlich. Einige Patienten können jedoch unerklärliche Bauchschmerzen oder -krämpfe, Veränderungen der Darmfunktion oder Blut im Stuhl haben. Blutungen im Zusammenhang mit Divertikulose verlaufen asymptomatisch. Der Verdacht auf Divertikulose besteht, wenn ein Patient in der Vergangenheit unerklärliche Rektalblutungen, unerklärliche Bauchschmerzen oder -krämpfe oder Veränderungen der Darmfunktion hatte.

Eine akute Divertikulitis (z. B. Entzündung, Infektion oder Perforation) wird in der Regel bei Unterleibsschmerzen (insbesondere linksseitig) vermutet. Patienten können auch an Bauchschmerzen und einer erhöhten Anzahl weißer Blutkörperchen (Leukozytose) leiden. Eine CT-Untersuchung des Bauchraums hilft in diesem Zusammenhang, komplizierte von unkomplizierten Erkrankungen zu unterscheiden.

Formen

Klassifizierung von Darmdivertikeln

• Angeborene (z. B. Meckel-Divertikel) und erworbene Divertikel.
• Echte und falsche Divertikel.
• Nach Lokalisation: Divertikel des Dünndarms; Divertikel des Dickdarms.

Komplikationen und Konsequenzen

• Eine akute (chronische) Divertikulitis entsteht durch eine Mikroperforation der Divertikelwand und einen zusätzlichen Infektionsprozess und tritt bei 10–25 % der Patienten mit Divertikelkrankheit auf.
• Peridivertikulitis - ein lokalisierter Entzündungsprozess, ein Zwischenstadium zwischen Divertikulitis und Abszessbildung; [ 11 ]
• Abszess (intramuraler Mikroabszess ist möglich); Darmstenose und Darmverschluss (der Adhäsionsprozess um das Divertikel entwickelt sich im Gegensatz zu anderen Komplikationen allmählich);
• Perforation des Divertikels mit der Entwicklung einer Peritonitis; Darmblutungen; Fisteln; bakterielles Überwucherungssyndrom.

Diagnose Darmdivertikulose

Der Verdacht auf eine Divertikulose beruht auf dem klinischen Bild (z. B. Vorgeschichte von Rektalblutungen oder unerklärlichen Bauchschmerzen und Krämpfen, Veränderungen der Darmfunktion) und kann durch eine Koloskopie [ 12 ] oder eine Röntgenuntersuchung nach einem Bariumeinlauf bestätigt werden. [ 13 ] Wenn der Patient jedoch starke Bauchschmerzen hat, ist eine CT des Bauchraums vorzuziehen, um das Risiko einer Darmperforation im Rahmen einer Darminfektion oder -entzündung zu vermeiden.

Eine Koloskopie des präparierten Darms ist nach wie vor die beste Untersuchungsmethode, um die Blutungsquelle zu identifizieren, wenn Blut im Stuhl vorhanden ist. Wenn die Koloskopie kein eindeutiges Ergebnis liefert, wie beispielsweise bei akutem oder starkem Blutverlust, kann eine Angiographie, eine CT-Angiographie oder eine Radionuklid-Szintigraphie zur Identifizierung der Blutungsquelle in Betracht gezogen werden.[ 14 ]

Patienten mit akuter Divertikulitis benötigen möglicherweise eine zusätzliche Behandlung. Eine unkomplizierte Divertikulitis wird konservativ mit intravenösen oder oralen Antibiotika behandelt. Eine komplizierte Divertikulitis (z. B. mit assoziierter Fistel, Abszess, Obstruktion oder Perforation) kann zusätzlich zur Antibiotikatherapie einen Krankenhausaufenthalt und/oder eine Operation zur Behandlung der Komplikationen erfordern. Ebenso können Patienten mit Sepsis, Immunsuppression, fortgeschrittenem Alter, signifikanten Komorbiditäten, hohem Fieber (über 39,2 °C), signifikanter Leukozytose, Unverträglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme, Non-Compliance oder Versagen der ambulanten Behandlung einen Krankenhausaufenthalt zur angemessenen Behandlung benötigen.[ 15 ]

Differenzialdiagnose

Bei einer Divertikulose kommt es zu Blutungen aus dem Rektum. Meistens ist dies das einzige Symptom. Die Differentialdiagnose umfasst:

• Hämorrhoiden.
• Geschwüre in der Darmwand.
• Entzündliche Darmerkrankung.
• Analfissur.
• Analabszess oder Fistel.
• Dickdarmpolypen.
• Darmkrebs.
• Verstopfung.
• Strahlentherapie.
• Angiodysplasie.
• Kolitis.
• Proktitis.

Behandlung Darmdivertikulose

Die Behandlung zielt üblicherweise darauf ab, Darmkrämpfe zu reduzieren, was durch eine erhöhte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme in der Nahrung erreicht werden kann. Ein größerer Dickdarm verringert die Anzahl der Krämpfe und senkt somit den Darmdruck. Studien haben keine positiven oder negativen Zusammenhänge zwischen Divertikulose und dem Verzehr von Nüssen, Getreide, Kalium, β-Carotin, Vitamin C und Magnesium gezeigt. Die Belege für einen Zusammenhang zwischen Divertikulose und dem Konsum von Alkohol und rotem Fleisch sind umstritten. Die meisten Blutungen im Zusammenhang mit Divertikulose sind von selbst limitierend und erfordern keinen Eingriff. In einigen Fällen kann jedoch ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff erforderlich sein, um anhaltende Blutungen zu stoppen (z. B. Injektion, Koagulation (Kauterisation, Argonplasma-Koagulation) oder mechanische Geräte (Klemmen, Bänder, Schlingen)). Wenn die Quelle bei wiederkehrenden Blutungen nicht identifiziert werden kann, kann eine Operation zur Entfernung von Teilen des erkrankten Darms (z. B. Koektomie) in Betracht gezogen werden. Auch bei einem Riesendivertikel, bei dem ein erhöhtes Risiko für Infektionen und Ruptur besteht, ist ein chirurgischer Eingriff wahrscheinlicher.[ 16 ],[ 17 ]

Verhütung

Einer Divertikulose des Darms kann man vorbeugen, indem man vorbeugende Maßnahmen gegen Verstopfung ergreift: ausreichend Ballaststoffe in der Nahrung, Heilgymnastik, Massage.

Prognose

Darmdivertikulose hat in den meisten Fällen eine günstige Prognose, kann jedoch in einigen Situationen zu schweren und lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Dies lässt sich nicht nur durch die Schwere der Komplikationen selbst erklären, sondern auch durch die vorherrschende Läsion älterer Menschen, die oft bereits an Begleiterkrankungen leiden.

Eine akute Divertikulitis tritt bei 10–25 % der Patienten mit Divertikelkrankheit auf. Die Erfolgsrate der konservativen Therapie einer akuten Divertikulitis liegt beim ersten Schub bei 70 %, beim dritten Schub nur noch bei 6 %.

Durchschnittlich 20–30 % der Patienten mit Divertikelkrankheit, die durch Blutungen kompliziert ist, erleiden nach mehreren Monaten oder Jahren erneute Blutungen. Eine vorbeugende symptomatische Behandlung unkomplizierter Erkrankungen mit erhöhter Ballaststoffzufuhr reduziert in einigen Fällen (5–10 %) das Auftreten von Komplikationen und verbessert den Krankheitsverlauf.