Aortendissektion

Aortendissektion - das Eindringen von Blut durch Risse in der inneren Schale der Aorta mit der Trennung der inneren, mittleren Schalen und die Schaffung eines falschen Lumens.

Risse in der Intima können primär oder sekundär sein - als Folge von Blutungen in der mittleren Schale. Die Stratifikation kann überall in der Aorta auftreten und sich proximal und distal zu anderen Arterien ausbreiten. Arterielle Hypertension ist ein wichtiger ätiologischer Faktor. Symptome der Aortendissektion sind plötzliche plötzliche Schmerzen in der Brust oder im unteren Rückenbereich. Die Schichtung kann zu Aorteninsuffizienz und Kreislaufstörungen in den Arterienästen führen. Die Diagnose der Aortendissektion wird mittels Visualisierungsstudien (z. B. Transösophageale Echokardiographie, Computertomographie mit Angiographie, MRT, Kontrast-Aortographie) gestellt. Die Behandlung der Aortendissektion beinhaltet immer eine strenge Kontrolle des Blutdrucks und periodische Untersuchungen zur Überwachung der Trennungsdynamik. Die chirurgische Behandlung des Aortenaneurysmas und der Prothetik unter Verwendung eines synthetischen Implantats ist für die Dissektion der aufsteigenden Aorta und bestimmte Delaminationen der absteigenden Sektion notwendig. Ein Fünftel der Patienten stirbt vor der Einlieferung ins Krankenhaus und etwa ein Drittel der Patienten vor operativen und perioperativen Komplikationen.

Anzeichen für eine Stratifikation finden sich in etwa 1-3% aller Autopsien. Vertreter der Negroid-Rasse, Männer, ältere Menschen und Menschen mit Bluthochdruck sind in der Kategorie des besonderen Risikos. Die Spitzeninzidenz beträgt 50-65 Jahre und bei Patienten mit kongenitalen Anomalien des Bindegewebes (zum Beispiel Marfan-Syndrom) - für 20-40 Jahre.

Die Aortendissektion wird anatomisch klassifiziert. Das Debakey-Klassifikationssystem, das am weitesten verbreitet ist, unterscheidet folgende Typen:

• die Bündel, die im aufsteigenden Teil der Aorta anfangen und sich mindestens bis zum Bogen der Aorta erstrecken, sind manchmal niedriger (Typ I, 50%);
• Bündel, die beginnen und auf die aufsteigende Aorta beschränkt sind (Typ II, 35%);
• Bündel, die im absteigenden Abschnitt der Brustaorta unterhalb der linken Schlüsselbeinarterie beginnen und sich distal oder (seltener) proximal erstrecken (Typ III, 15%).

In der einfacheren Stanford-Klassifikation unterscheidet sich die aufsteigende Aortendissektion (Typ A) von der Schichtung des absteigenden Teils der Aorta (Typ B).

Obwohl das Bündel überall in der Aorta auftreten kann, ist es ergibt sich oft in der distalen Aorta ascendens (innerhalb von 5 cm von der Aortenklappe) oder der absteigenden Brustaorta (unmittelbar nach der Entladung der linken Arteria subclavia). Manchmal beschränkt sich das Bündel auf bestimmte einzelne Arterien (zum Beispiel Koronararterien oder Karotiden), normalerweise geschieht dies bei Schwangeren oder nach der Geburt.

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Was verursacht Aortendissektion?

Die Aortendissektion findet immer vor dem Hintergrund einer vorbestehenden Degeneration der mittleren Aortenmembran statt. Die Ursachen sind Bindegewebserkrankungen und Verletzungen. Atherosklerotische Risikofaktoren, insbesondere arterielle Hypertonie, tragen mehr als zwei Drittel der Patienten bei. Nach dem Bruch der Innenschale, die das primäre Ereignis, und bei einigen Patienten sekundären Blutung in die mittlere Schale an dem anderes, das Blut tritt in der Mittelschicht wird, einen falschen Kanal zu schaffen, der einen proximalen Abschnitt der Arterie distal oder (weniger häufig) erstreckt.

Die Bündel können erneut mit dem Lumen des Gefäßes durch die Unterbrechung der Intima an einer entfernten Stelle von dem Zentrum aus kommunizieren, was den systemischen Blutfluss unterstützt. Allerdings, in der Regel in solchen Fällen entwickeln schwerwiegende Folgen: abhängige arterielle Durchblutungsstörungen (einschließlich koronarer), Expansionsventil und Aortenregurgitation, Herzversagen und tödlichen Ruptur der Aorta Adventitia Herzbeutel oder in den Pleurahöhle links. Akute Schichtung und Bündel mit einer Verschreibung von weniger als 2 Wochen sind am ehesten zu diesen Komplikationen führen; das Risiko nimmt nach 2 Wochen oder mehr ab, wenn es überzeugende Beweise für eine Thrombose des falschen Lumens und einen Verlust der Kommunikation zwischen den echten und falschen Gefäßen gibt.

Ausführungsformen der Aortendissektion beinhaltet die Trennung der inneren und mittleren Hämatom Innenschalen ohne explizite tear Intima tear der inneren Auskleidung und ohne Ausbeulen oder falsche Lumen Hämatom, Hämatome oder durch atherosklerotische Plaque Ulzeration verursacht bündeln. Es wird angenommen, dass diese Varianten die Vorläufer der klassischen Aortendissektion sind.

Symptome der Aortendissektion

In der Regel treten plötzlich schmerzhafte Herzschmerzes im präkordialen Bereich oder interskapulären Bereichs auf, die oft als "reißend" oder "reißend" beschrieben werden. Der Schmerz wandert oft von der ursprünglichen Position, wenn sich das Bündel über die Aorta ausbreitet. Bis zu 20% der Patienten sind aufgrund starker Schmerzen, Reizung der Aortenbarorezeptoren, extrakranieller Obstruktion der Zerebralarterie oder Herztamponade in Ohnmacht gefallen.

Manchmal haben die Patienten Symptome von Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzinfarkt, Dickdarm-, paraparesis oder Paraplegie aufgrund Durchblutungsstörungen des Rückenmarks und Ischämie der Extremitäten aufgrund eines akuten distalen Arterienverschlusses.

Ungefähr 20% der Patienten haben einen teilweisen oder vollständigen Mangel des zentralen arteriellen Pulses, der schwächer werden und abnehmen kann. BP an den Gliedmaßen kann abweichen, manchmal mehr als 30 mm Hg. Was eine schlechte Prognose widerspiegelt. Bei etwa 50% der Patienten mit proximaler Schichtung ist ein Geräusch der Aorteninsuffizienz zu hören. Es kann periphere Zeichen von Aorteninsuffizienz geben. Manchmal, aufgrund schwerer Aorteninsuffizienz, entwickelt sich Herzinsuffizienz. Penetration von Blut oder entzündlichen serösen Flüssigkeit in die linke Pleurahöhle kann zu Symptomen von Pleuraerguss führen. Okklusion der Arterie der Extremität kann Anzeichen einer peripheren Ischämie oder Neuropathie verursachen. Okklusion der Nierenarterie kann Oligurie oder Anurie verursachen. Bei Herztamponade sind Pulsus paradoxus und Spannung der Jugularvenen möglich .

Diagnose der Aortendissektion

Aortendissektion muss bei jedem Patienten vermutet wird , Schmerzen in der Brust, Schmerzen entlang der Rückseite der Brust, unerklärlich Ausbreitung Ohnmacht oder Bauchschmerzen, Schlaganfall oder akuten entwickelt Herzinsuffizienz, vor allem , wenn die Herzfrequenz oder Blutdruck in den Beinen unterscheiden . Solche Patienten benötigen Röntgenaufnahme des Thorax : 60-90% erweitert Mediastinum Schatten ist in der Regel begrenzt Konvexität einen Teil des Aneurysmas zeigt. Oft finden sich linksseitige Pleuraergüsse.

Wenn die Röntgenaufnahme des Thorax Bündel unmittelbar nach der Stabilisierung des Patienten durchführen transösophageale Echokardiographie (TEE), CT-Angiographie (CTA) und Magnetresonanz-Angiographie (MRA) vermutet wird. Die Daten über das Reißen der inneren Schale und das Doppellumen bestätigen die Schichtung.

Volumetrische Polyposition TSE hat 97-99% Empfindlichkeit und zusammen mit M-Modus-Echokardiographie wird fast 100% diagnostisch. Die Studie kann am Patientenbett in weniger als 20 Minuten durchgeführt werden, und es besteht keine Notwendigkeit, Kontrast zu verwenden. Wenn TSE nicht verfügbar ist, wird das CTA empfohlen. Ihr diagnostischer Wert beträgt 100% für ein positives Ergebnis und 86% für ein negatives Ergebnis.

MRA hat eine fast 100% ige Sensitivität und Spezifität für die Aortendissektion, ist jedoch zeitaufwendig und nicht für kritische Bedingungen geeignet. Wahrscheinlich wird diese Studie besser bei stabilen Patienten mit subakuten oder chronischen Brustschmerzen mit Verdacht auf Stratifikation eingesetzt.

Kontrastangiographie ist die Methode der Wahl zur Vorbereitung auf die chirurgische Behandlung. Zusätzlich zum Nachweis der Anwesenheit und des Ausmaßes der Stratifikation werden der Schweregrad der Aorteninsuffizienz und der Grad der Beteiligung der Hauptäste der Aorta beurteilt. Die Aortographie hilft festzustellen, ob eine gleichzeitige aortokoronare Bypassoperation notwendig ist. Echokardiographie ist auch notwendig, um Aorteninsuffizienz zu erkennen und die Notwendigkeit für gleichzeitige Plasty oder Ersatz der Aortenklappe zu bestimmen.

EKG ernennen fast immer. Die Bandbreite der erhaltenen Daten variiert jedoch von der Norm bis zu ausgeprägten pathologischen Veränderungen (mit akutem Verschluss der Koronararterie oder Aorteninsuffizienz), so dass die Studie keine diagnostische Bedeutung hat. Die Untersuchung des Gehalts an löslichen Fragmenten von Elastin und schweren Ketten von Myosin-glatten Muskelzellen befindet sich in der Untersuchungsphase; es sieht vielversprechend aus, ist aber normalerweise nicht verfügbar. CFC-MB-Serum und Troponin können helfen, Aortendissektion von Myokardinfarkt zu unterscheiden, außer wenn das Bündel Myokardinfarkt verursacht.

In Routine-Labortests kann eine kleine Leukozytose und Anämie nachgewiesen werden, wenn Blut aus der Aorta austritt. Eine erhöhte LDH-Aktivität kann ein unspezifisches Anzeichen für eine Beteiligung der Mesenterial- oder Iliaka-Arterie sein.

Im Stadium der frühen diagnostischen Suche wird ein Herz-Thorax-Chirurg benötigt.

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Behandlung der Aortendissektion

Wenn der Patient nicht unmittelbar nach der Dissektion der Aorta stirbt, muss er auf der Intensivstation mit Überwachung des intraarteriellen Drucks hospitalisiert werden. Um die freigesetzte Urinmenge zu überwachen, verwenden Sie einen permanenten Blasenkatheter. Es ist notwendig, die Blutgruppe zu bestimmen: während des chirurgischen Eingriffs wahrscheinlich von 4 bis 6 Päckchen Erythrozytenmasse. Hämodynamisch instabile Patienten müssen intubiert werden.

Beginnen Sie sofort mit der Einführung von , um Blutdruck, Arterienwandspannung, ventrikuläre Kontraktilität und Schmerzen zu reduzieren. Es ist notwendig, den systolischen Blutdruck <110 mm Hg zu halten. Kunst. Oder auf einer niedrigeren Ebene, in der Lage, den notwendigen zerebralen, koronaren und renalen Blutfluss zu unterstützen. Zuerst wird normalerweise ein b-Blocker verwendet. Propranolol 0,5 mg verabreicht wird intravenös 1-2 mg in 3-5 Minuten , um die Herzfrequenz auf 60-70 pro Minute zu reduzieren oder die volle Dosis von 0,15 mg / kg zu erreichen, sollte die Zeit der Verabreichung mehr als 30 bis 60 Minuten betragen. Dieses Medikament in solchen Dosen reduziert ventrikuläre Kontraktilität und widersteht den Reflex chronotropen Wirkungen von Natriumnitroprussid. Die Einführung von Propranolol in diesem Modus kann alle 2-4 Stunden wiederholt werden, um die Blockade zu unterstützen. Patienten mit COPD oder Asthma können mehr kardioselektive b-Adrenoblocker zugewiesen werden. Als eine weitere Ausführungsform zur Einführung von 15 Minuten oder Esmolol 50-200 mcg / kg pro Minute kontinuierliche intravenöse Infusion oder Labetalol (A- und B-Blocker) 1-2 mg / m eine Metoprolol 5 mg intravenös bis 4 Dosen aufweisen BP - Steuerung oder die Verabreichung von 300 mg Gesamtdosis, mehr wird es in einer Dosis von 20-40 mg verabreicht wird alle 4-8 Stunden eine konstante intravenöse Infusion oder durch 5-20 mg IV Bolus Zugabe ersten 20-40 mg alle 10-20 Minuten zu erreichen , die für Tage. Alternative noblokatoram enthält Calciumkanalblockern [zum Beispiel Verapamil 0,05-0,1 mg / kg IV Bolus von Diltiazem oder 0,25 mg / kg (25 mg) wurde intravenös Bolus oder 5-10 mg / h fortlaufende leitende].

Wenn der systolische Blutdruck> 1 10 mm Hg bleibt. V., trotz der Verwendung von B-Blockern, die Anwendung von Natriumnitroprussid kontinuierlicher intravenöser Verabreichung in einer Anfangsdosis von 0,2-0,3 mg / kg pro Minute mit Zunahme (oft bis zu 200-300 g / min), nach Bedarf Kontrolle des Blutdrucks. Natriumnitroprussid kann nicht ohne B-Blockern oder Calciumkanalblockern, weil parallel reflex sympathische Aktivierung in Reaktion auf die Vasodilatation zugeordnet werden, um die ventrikuläre inotrope Wirkung erhöhen und damit die Spannung der Arterienwand, Compoundierung Bündel.

Die alleinige medikamentöse Therapie kann nur mit einer unkomplizierten stabilen Schichtung, die auf den absteigenden Teil der Aorta (Typ B) beschränkt ist, und mit einer stabilen isolierten Stratifizierung des Aortenbogens versucht werden. Die chirurgische Behandlung wird praktisch immer gezeigt, wenn das Bündel den proximalen Teil der Aorta umfasst. Theoretisch chirurgischen Eingriff in Ischämie von Organen oder Gliedmaßen, unkontrollierter Hypertonie verwenden muß, lange expandierenden Aorten-Bündel und erhöht Aortenruptur Zeichen unabhängig von der Art des Bündels. Chirurgie kann auch die beste Behandlungsmethode für Patienten mit distalen Teilung in Marfan-Syndrom sein.

Der Zweck der Operation besteht darin, den Zugang zu dem falschen Kanal und die Prothetik der Aorta mit einer synthetischen Prothese zu beseitigen. Wenn eine schwere Aorteninsuffizienz festgestellt wird, sollte eine Plastik- oder Aortenklappenersatz durchgeführt werden. Chirurgische Ergebnisse sind am besten mit frühzeitiger aktiver Intervention; die Sterblichkeit beträgt 7-36%. Prädiktoren für ein ungünstiges Ergebnis sind arterielle Hypotonie, Nierenversagen, Alter über 70 Jahre, ein scharfes Debüt mit Brustschmerzen, ein Pulsdefizit und ein ST- Streckenanstieg auf einem Elektrokardiogramm.

Stenting mit der Produktion des Stents, den Eingang zu den falschen Lumen zu schließen und die Gleichförmigkeit und Unversehrtheit der Strömung in dem Hauptgefäß Ballon Kunststoff verbessern (bei dem der Ballon an der Stelle der Eintrittsöffnung eines falschen Kanal aufgeblasen wird, Druck auf die sich ergebende Ventil und die wahre und falsche Lumen trenn) oder beide Verfahren können nicht-invasive sein eine Alternative für Patienten mit Typ-A-Trennung und fortgesetzter permanenter postoperativer Ischämie von peripheren Organen bei Patienten mit Typ-B-Schichtung.

Alle Patienten, einschließlich derer, die chirurgisch behandelt wurden, erhalten eine langfristige antihypertensive Therapie mit Arzneimitteln. Üblicherweise werden Adrenoblocker , Kalziumkanalblocker und Hemmer ACE-Hemmer eingesetzt. Fast jede Kombination von blutdrucksenkenden Mitteln ist akzeptabel. Ausnahmen sind Zubereitungen hauptsächlich vasodilatatorische Wirkung (beispielsweise Hydralazin, Minoxidil) und ß-Blockern intrinsische sympathomimetische Aktivität besitzt (beispielsweise Acebutolol, Pindolol). Es wird normalerweise empfohlen, übermäßige körperliche Aktivität zu vermeiden. MRT wird vor der Entlassung aus dem Krankenhaus und wieder nach 6 Monaten, 1 Jahr, dann alle 1-2 Jahre durchgeführt.

Die wichtigsten Spätkomplikationen sind die Re-Stratifizierung, die Bildung begrenzter Aneurysmen in der geschwächten Aorta und das Fortschreiten der Aorteninsuffizienz. Diese Komplikationen können eine Indikation für eine chirurgische Behandlung sein.

Prognose der Aortendissektion

Ungefähr 20% der Patienten mit Aortendissektion sterben, bevor sie ins Krankenhaus kommen. Ohne Behandlung beträgt die Mortalitätsrate in den ersten 24 Stunden 1 -3% pro Stunde, in 1 Woche 30%, in 2 Wochen 80% und in 1 Jahr 90%.

Krankenhausmortalität im Hintergrund der Behandlung ist ca. 30% für die proximale Dissektion und 10% für distal. Für die behandelten Patienten, die die akute Episode überlebten, beträgt die Überlebensrate etwa 60% für 5 Jahre und 40% für 10 Jahre. Ungefähr ein Drittel der späten Todesfälle sind auf Komplikationen der Schichtung zurückzuführen, andere - aus anderen Gründen.