Thrombose der Sinus der Dura mater

Die Thrombose der Nebenhöhlen der Dura mater ist eine Komplikation, da sie hinsichtlich ihres klinischen Verlaufs und ihrer Folgen eine eigenständige (nosologisch geformte) Erkrankung ist. Im Wesentlichen handelt es sich um einen sekundären Prozess, der als Komplikation eines lokalen eitrig-entzündlichen Prozesses oder einer allgemeinen Septikopyämie auftritt.

Pathogenese

Ein Infektionserreger von einem nahegelegenen Herd oder einem eitrigen Embolus breitet sich durch die Venen aus, am häufigsten durch die Abflussvenen, wenn es sich beispielsweise um eine eitrige Sinusitis, Otitis oder ein Nasenfurunkel handelt, setzt sich an der Nebenhöhlenwand ab und verursacht eine Thrombusbildung. Der wachsende Thrombus infiziert sich, schmilzt und produziert viele Embolien, die sich entlang des Blutflusses in den Nebenhöhlen ausbreiten und neue Thromben bilden. Infolgedessen kommt es zu einer Verstopfung der Nebenhöhlen, die zu venöser Stauung, Hirnödem, innerem und äußerem Hydrozephalus und Koma führt. Bei primären eitrigen Erkrankungen der Augenhöhle, der Nasennebenhöhlen, Karbunkeln im Gesicht und dem Sinus cavernosus ist am häufigsten von einer Infektion betroffen. Bei Furunkeln und Karbunkeln der Kopfhaut, Erysipel und Osteomyelitis der Schädelknochen dringt die Infektion in den Sinus sagittalis ein. Bei einer eitrigen Mittelohrentzündung können sich, wie oben bereits erwähnt, Thrombosen der Sinus sigmoideus, petrosus und transversus sowie eine Thrombose des Bulbus der Jugularvene und eine Thrombophlebitis der Vene selbst entwickeln. Oft ist die Thrombusbildung nicht auf einen Sinus beschränkt, sondern breitet sich auf benachbarte Sinus aus, und zwar nicht nur in, sondern auch in die entgegengesetzte Richtung des Blutflusses. Bei einer besonders virulenten Infektion kann sich die Thrombose auf die in den Sinus mündenden Venen ausbreiten und die Infektion kann auf die Pia mater übergehen. Bei einer infektiösen Thrombose des Sinus ist dessen Lumen durch ein Blut- oder Fibringerinnsel verschlossen, das eitrige Herde und pathogene Mikroorganismen enthält. Das eitrige Schmelzen des Thrombus führt, wie bereits erwähnt, zu Septikopyämie und Pyämie mit Ausbreitung eitriger Embolien durch das Venensystem des Lungenkreislaufs und dem Auftreten multipler Lungenabszesse. Eine weitere klinische Komplikationsvariante einer Sinusvenenthrombose des Gehirns ist die Sepsis, und ihre Komplikationen können septische Endokarditis, Nephritis und sekundäre Thrombusbildung in den Venengeflechten der Bauchhöhle und des Beckens sein.

Symptome

Das klinische Bild einer septischen Thrombose der Hirnhöhle ist gekennzeichnet durch septisches Fieber, Schüttelfrost, starkes Schwitzen, starke Kopfschmerzen, Erbrechen, Schläfrigkeit oder psychomotorische Unruhe, Delirium, epileptiforme Anfälle, Soporosität und Koma. Meningeale Symptome können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und hängen von der Nähe der Hirnhäute zur entzündeten Nebenhöhle ab. Ihr Auftreten verschlechtert das klinische Bild und die Prognose der Erkrankung erheblich.

Der Augenhintergrund zeigt Stauungen in Form von Krampfadern und Papillenödemen, insbesondere auf der Seite der betroffenen Nebenhöhlen. Die Zerebrospinalflüssigkeit ist transparent oder xanthochrom, manchmal mit Blutbeimischung, und weist eine moderate Pleozytose auf. Der Druck in der Zerebrospinalflüssigkeit ist erhöht. Die Komplikation einer Thrombose durch eine Meningitis führt zu Veränderungen in der Zerebrospinalflüssigkeit, die für eine eitrige Meningitis charakteristisch sind.

Sinus-cavernosus-Thrombose

Die Thrombose des Sinus cavernosus ist eine der häufigsten venösen Hirnläsionen. Sie ist meist die Folge einer septischen Erkrankung, die eitrige Prozesse im Gesicht, in der Augenhöhle, den Nasennebenhöhlen und seltener im Ohr verschlimmert.

Vor dem Hintergrund ausgeprägter Allgemeinsymptome einer Sepsis gibt es deutliche Anzeichen einer Durchblutungsstörung des Sinus cavernosus: Ödem des periorbitalen Gewebes, zunehmender Exophthalmus, Chemosis, Augenlidödem, Stauung im Augenhintergrund und Anzeichen einer Sehnervenatrophie. Die meisten Patienten entwickeln eine externe Ophthalmoplegie aufgrund einer Schädigung des III. (N. oculomotorius), IV. (N. trochlearis) und VI. (N. abduccns) Hirnnervenpaares. Zusätzlich werden Ptosis, Pupillenstörungen und Hornhauttrübung beobachtet. Im Wesentlichen sind diese Phänomene pathognomonisch für eine Thrombose des Sinus cavernosus. Eine Schädigung des oberen Astes des V. Hirnnervenpaares (N. trigeminus), der in unmittelbarer Nähe des Sinus cavernosus verläuft, verursacht Schmerzen im Augapfel und in der Stirn sowie Sensibilitätsstörungen im betroffenen Bereich des Nervus supraorbitalis.

Eine Sinus-cavernosus-Thrombose kann beidseitig auftreten, dann ist die Erkrankung besonders schwerwiegend. In diesem Fall sind die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass der gesamte Sinus cavernosus betroffen ist und sich der Thrombusbildungsprozess auf beide Felsenbeinhöhlen und weiter in Richtung der Hinterhaupthöhlen ausbreitet. Es gibt klinische Fälle einer subakuten Sinus-cavernosus-Thrombose und Fälle einer primären aseptischen Thrombose, beispielsweise bei Bluthochdruck und Arteriosklerose.

Die Diagnose wird auf der Grundlage eines allgemein schweren septischen Zustands sowie allgemeiner zerebraler und typischer Augensymptome gestellt.

Unterscheiden Sie von Thrombosen anderer Nebenhöhlen, primären Orbitaerkrankungen, hämorrhagischem Schlaganfall und Enzephalitis infektiöser Ätiologie.

Thrombose des oberen Längssinus

Das klinische Bild hängt von der Ätiologie, dem allgemeinen septischen Zustand, der Geschwindigkeit der Thrombusbildung, ihrer Lokalisation innerhalb der Nebenhöhlen sowie dem Grad der Beteiligung der in sie einmündenden Venen am Entzündungsprozess ab.

Eine septische Thrombose ist besonders schwerwiegend. Bei einer Thrombose des Sinus longitudinalis superior kommt es zu Überlauf, Stauung und Verkrümmung der Venen der Nasenwurzel, der Augenlider, der Stirn-, Schläfen- und Parietalvenen (Symptom des Medusenhauptes) sowie zu Ödemen in diesen Bereichen. Venenstauung und erhöhter Druck in den Venen der Nasenhöhle führen häufig zu Nasenbluten. Weitere Symptome sind Schmerzen beim Klopfen der parasagittalen Schädeloberfläche. Das neurologische Syndrom bei einer Thrombose des Sinus longitudinalis superior besteht aus Symptomen von intrakranieller Hypertonie und Krampfanfällen, die oft mit einem Stöhnen beginnen. Manchmal entwickelt sich eine untere Querschnittslähmung mit Harninkontinenz oder Tetraplegie.

Die Diagnose einer Thrombose des Sinus longitudinalis superior ist schwieriger als die einer Thrombose des Sinus cavernosus oder des Sinus sigmoideus, da die beobachteten Symptome nicht so typisch sind und oft viele andere Erkrankungen des zentralen Nervensystems simulieren. Ein sicheres Zeichen für eine Thrombose des Sinus longitudinalis superior sind äußere Anzeichen einer Stauung der oberflächlichen Venen der Kopfhaut, der Augenlider, des Nasenrückens, Schwellung der Venengeflechte der Nasenmuscheln und kongestives Nasenbluten, verstärkte Entlastung der Jugularvenen vor dem Hintergrund eines septischen Zustands. Wertvolle Informationen zu allen Formen von Thromboembolien der Hirnhöhlen liefert die Dopplerographie der Hirngefäße, die auf akute Anzeichen einer gestörten zerebralen Hämodynamik und venösen Stauung hinweist.

Differentialdiagnostik

Die Differentialdiagnose wird in Bezug auf die gleichen pathologischen Zustände des Gehirns wie bei infektiösen Thrombosen anderer Nebenhöhlen durchgeführt. Von der Thrombose des oberen Längssinus sind die sogenannten marantischen Thrombosen der Hirnhöhlen zu unterscheiden, die sich meist bei älteren Menschen vor dem Hintergrund seniler Hinfälligkeit mit begleitenden chronischen oder akuten Infektionen entwickeln, sowie von der Thrombose der Hirnhöhlen bei Säuglingen mit verschiedenen Erkrankungen, die zu Erschöpfung führen (Ruhr, Dyspepsie, chronische Infektionen, angeborene Herzfehler etc.). Bei der marantischen Thrombose ist am häufigsten der Sinus cavernosus betroffen, seltener der Sinus rectus und sehr selten andere Nebenhöhlen.

Das klinische Bild entwickelt sich subakut: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit und Apathie treten auf. Im Augenhintergrund kommt es zu einer Stauung der Sehnerven. Von den neurologischen Symptomen sind allgemeine oder Jackson-Anfälle, eine untere Paraparese mit Harninkontinenz oder eine Parese eines Beins oder eine Hemiparese am charakteristischsten. Die Diagnose im Laufe des Lebens ist sehr schwierig. Die Dopplerographie weist auf eine venöse Stauung im Gehirn hin. Das Vorliegen einer chronischen Infektion, das kachektische Erscheinungsbild des Patienten und sein Alter helfen bei der Diagnose.

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Behandlung

Die Behandlung der rhinogenen Thrombose der Hirnhöhlen umfasst als Notfallmaßnahme die Beseitigung der primären Infektionsquelle mit anschließender intensiver Sanierung. Bei der rhinogenen Thrombose der Nebenhöhlen der Dura mater wird eine weite Öffnung der verursachenden Nasennebenhöhlen verwendet, häufig eine Hemisinusotomie oder Pansinusotomie mit radikaler Entfernung pathologisch veränderter Gewebe, systematische postoperative Versorgung der postoperativen Hohlräume vor dem Hintergrund der oben genannten Methode der Antibiotikatherapie. Antikoagulanzien, Diuretika, Immunprotektoren, Vitamine und eine vollständige Proteinernährung werden ebenfalls verschrieben.

Vorhersage

Die Prognose einer rhinogenen Thrombose der Hirnvenen und -nebenhöhlen wird von denselben Faktoren bestimmt wie bei rhinogenen Hirnabszessen. Bei rhinogenen entzündlichen Erkrankungen des Hirnvenensystems ist die Prognose jedoch schwerwiegender und oft pessimistisch, insbesondere bei Thrombosen der tiefen Venen, der Nebenhöhlen und einer entwickelten Sepsis. Eine frühzeitige intravenöse, intralumbale und intrakarotide Antibiotikatherapie mit wirksamer Unterstützung durch thrombolytische, spezifische antimikrobielle und immunologische Behandlungen erleichtert die Prognose.

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