Subduralhämatom

Das Subduralhämatom ist eine volumetrische Blutansammlung, die sich zwischen den festen und arachnoiden Markhöhlen befindet und eine Kompression des Gehirns verursacht.

Isolierte Subduralhämatome machen etwa 2/5 der Gesamtzahl der intrakraniellen Blutungen aus und belegen den ersten Platz unter den verschiedenen Arten von Hämatomen. Bei den Opfern mit Schädel-Hirn-Trauma beträgt das akute subdurale Hämatom 1-5% und erreicht 9-22% bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Subdural Hämatome überwiegen bei Männern im Vergleich zu Frauen (3: 1), sie sind in allen Altersklassen, aber häufiger bei Personen über 40 Jahre alt.

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Epidemiologie

Die überwiegende Mehrheit der subduralen Hämatome wird als Folge eines Schädel-Hirn-Traumas gebildet. Viel weniger häufig treten sie in vaskulären Erkrankungen des Gehirns (zB Hypertonie, arterielle Aneurysmen, arteriovenöse Fehlbildungen, etc.), und in einigen Fällen sind das Ergebnis von Antikoagulanzien erhalten. Isolierte Subduralhämatome machen etwa 2/5 der Gesamtzahl der intrakraniellen Blutungen aus und belegen den ersten Platz unter den verschiedenen Arten von Hämatomen. Bei den Opfern mit Schädel-Hirn-Trauma beträgt das akute subdurale Hämatom 1-5% und erreicht 9-22% bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Subdural Hämatome überwiegen bei Männern im Vergleich zu Frauen (3: 1), sie sind in allen Altersklassen, aber häufiger bei Personen über 40 Jahre alt.

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Ursachen subduralhämatom

Die überwiegende Mehrheit der subduralen Hämatome wird als Folge eines Schädel-Hirn-Traumas gebildet. Viel weniger häufig treten sie in vaskulären Erkrankungen des Gehirns (zB Hypertonie, arterielle Aneurysmen, arteriovenöse Fehlbildungen, etc.), und in einigen Fällen sind das Ergebnis von Antikoagulanzien erhalten.

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Pathogenese

Subduralhämatome entwickeln sich mit einer Kopfverletzung unterschiedlicher Schwere. Bei akuten subduralen Hämatomen ist eine schwere Schädel-Hirn-Verletzung häufiger und bei subakuten und (insbesondere) chronischen Hämatomen ein relativ geringes Trauma. Im Gegensatz zu epiduralen subduralen Hämatomen treten nicht nur auf der Seite der Anwendung des traumatischen Mittels, sondern auch auf der gegenüberliegenden Seite (etwa bei der gleichen Häufigkeit).

Die Mechanismen der subduralen Hämatombildung sind unterschiedlich. Wenn homolateralen Schäden zu einem gewissen Grad ist es ähnlich wie bei der Bildung von Epiduralhämatom, traumatischer Mitteln, das ein kleines Anwendungsgebiet ist wirkt dich auf den stationären oder sitzenden Kopf, lokale Hirnverletzung und Verschleiß oder Rinden pialen Gefäße im Bereich der Verletzungen verursachen.

Bildung subdurales Hämatom, kontralateralen Seite Anwendung traumatische Mittel, in der Regel aufgrund von cerebralen Offset im Kopfaufprall auftretende, in relativ schnellen Bewegung massiven stationär oder sitzenden Subjekts (einen Fall aus einer relativ großen Höhe von einem fahrenden Fahrzeug auf der Fahrbahn, die Kollision von Automobil, Motorrädern, rückwärts fallen, usw.). Dies bricht die sogenannten Brückenvenen, die in den oberen sagittalen Sinus fließen.

Die Entwicklung von subduralen Hämatomen ist auch in Abwesenheit einer direkten Anwendung eines traumatischen Mittels auf den Kopf möglich. Eine plötzliche Änderung der Geschwindigkeit oder der Bewegungsrichtung (wenn ein plötzliches Anhalten eines sich schnell bewegenden Fahrzeugs von Höhe zu Zehe, Gesäß etc. Fällt) kann auch eine Verschiebung der Gehirnhemisphären und Brüche in den entsprechenden Venen verursachen.

Weiterhin kann subdurales Hämatom an der gegenüberliegenden Seite tritt bei Belichtung traumatischen Agens breites Anwendungsgebiet, einen feststehenden Kopf, wenn es nicht viel lokale Deformation des Schädels ist, als die Verschiebung des Gehirns, die oft mit Adern Spalt in die Sinus sagittalis fließt (blow lügen fallenden ein Objekt, ein Schneeblock, eine Seite eines Kraftfahrzeugs usw.). An der Bildung subduraler Hämatome sind oft verschiedene Mechanismen beteiligt, was die signifikante Häufigkeit ihrer bilateralen Anordnung erklärt.

In einigen Fällen entstehen subdurale Hämatome aufgrund einer direkten Verletzung der Venushügel, was eine Verletzung der Integrität der Dura mater mit dem Bruch ihrer Gefäße sowie eine Schädigung der kortikalen Arterien darstellt.

Bei der Entwicklung von subakuten und (vor allem) chronische Subduralhämatome spielen eine bedeutende Rolle als Nachblutungen auftreten als Folge der Verletzung der Integrität des Schiffs unter dem Einfluss von degenerativen, Quincke und angionekroticheskih Faktoren.

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Symptome subduralhämatom

Die Symptome von subduralen Hämatomen sind extrem variabel. Zusammen mit ihrem Volumen, der Blutungsquelle, der Bildungsrate, Lokalisation, Verteilung und anderen Faktoren ist dies auf schwere begleitende Hirnschäden häufiger zurückzuführen als bei epiduralen Hämatomen; Oft sind sie (in Verbindung mit dem Mechanismus eines Gegenangriffs) zweiseitig.

Das klinische Bild besteht aus zerebralen, lokalen und sekundären Stammsymptomen, die durch Kompression und Dislokation des Gehirns mit der Entwicklung einer intrakraniellen Hypertension verursacht werden. Typischerweise gibt es ein sogenanntes "leichtes" Intervall - Zeit nach der Verletzung, wenn klinische Manifestationen eines subduralen Hämatoms fehlen. Die Dauer der "leichten" Lücke (entfaltet oder ausgelöscht) bei subduralen Hämatomen variiert sehr stark - von einigen Minuten und Stunden (mit akuter Entwicklung) bis zu mehreren Tagen (mit subakuter Entwicklung). Im chronischen Verlauf kann dieses Intervall mehrere Wochen, Monate und sogar Jahre erreichen. In solchen Fällen können die klinischen Manifestationen des Hämatoms durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst werden: zusätzliches Trauma, Blutdruckschwankungen usw. Bei begleitenden Gehirnkontusionen fehlt häufig eine "leichte" Lücke. Bei subduralen Hämatomen, die heller als bei Epiduralanästhesie sind, gibt es eine Wellenform und eine allmähliche Veränderung im Bewusstseinszustand. Manchmal fallen die Patienten jedoch plötzlich ins Koma, wie bei epiduralen Hämatomen.

Daher kann die Drei-Phasen-Natur der Bewusstseinsstörungen (primärer Verlust des Bewusstseins nach Trauma, dessen Wiederherstellung für eine bestimmte Zeit und anschließende Wiederabschaltung), die oft bei der Charakterisierung des klinischen Verlaufs des Subduralhämatoms beschrieben wird, fehlen.

Im Gegensatz zu Epiduralhämatom, bei der Bewusstseinsstörungen treten vor allem Typ stammen, mit Subduralhämatome, vor allem in subakuten und chronischen, weisen oft den Zerfall des Bewußtseins kortikalen Art von Entwicklungs amential, precise, deliriepodobnyh Zustände, Gedächtnisstörungen mit Merkmalen des Korsakow-Syndrom, und „frontal Psyche“ mit der Reduzierung der Kritik an seinem Zustand, aspontannost, Euphorie, lächerliche Verhalten, Verletzung der Kontrolle über die Funktionen der Beckenorgane.

Im klinischen Bild von subduralen Hämatomen wird häufig psychomotorische Agitiertheit festgestellt. Bei subduralen Hämatomen treten epileptische Anfälle etwas häufiger auf als bei epiduralen. Die meisten generalisierten Krampfanfälle überwiegen.

Kopfschmerzen bei Patienten mit Kontakt mit subduralen Hämatom ist fast ein konstantes Symptom. Zusammen mit Cephalgien mit Umschlag Farbton (Bestrahlungs Schmerz Augäpfel, Hals, Augenschmerzen bei Bewegung, Photophobie, etc.), und Objektivierungen lokalen Zartheit percussion Schädel an subduralen Hämatomen häufiger als mit epidural, treffen und diffundiert hypertensive Kopfschmerzen, begleitet von einem Gefühl des "Platzens" des Kopfes. Die Dauer der Kopfschmerzen Intensivierung mit Subduralhämatom wird oft von Erbrechen begleitet.

Ungefähr die Hälfte der Beobachtungen mit subduralen Hämatomen zeigt eine Bradykardie. Bei subduralen Hämatomen sind kongestive Phänomene am Fundus im Gegensatz zur Epiduralanästhesie häufiger Bestandteil des Kompressionssyndroms. Bei Patienten mit chronischen Hämatomen können stagnierende Bandscheiben mit verminderter Sehschärfe und Elemente der Papillenatrophie identifiziert werden. Es soll, dass aufgrund der schweren Begleitgehirnprellung Subduralhämatom oft durch eine Störung des Stammes als Atmungsstörungen, arteriellen Hyper- oder Hypotonie, Hyperthermie früh, diffuse Veränderungen des Muskeltonus und Reflexkugel begleitet, besonders akut, festgestellt werden.

Bei subduralen Hämatomen ist im Gegensatz zur Epiduralanästhesie das Vorherrschen allgemeiner zerebraler Symptome über einen relativ häufigen Herd charakteristischer. Jedoch begleitende Prellungen, sowie Versetzungsphänomene verursachen manchmal das Vorhandensein von komplexen Beziehungen verschiedener Gruppen von Symptomen in dem klinischen Bild der Krankheit.

Unter den fokalen Merkmalen bei subduralen Hämatomen spielt die einseitige Mydriasis die wichtigste Rolle, wobei die Reaktion der Pupille auf Licht abnimmt oder abnimmt. Mydriasis, homolateralen subdurales Hämatom tritt in der Hälfte der Fälle (ein Fall von akuten subduralen Hämatom - 2/3 Fälle), die signifikant die Anzahl von ähnlichen Ergebnissen in epidurale Hämatome überschreitet. Erweiterung der Pupille auf der gegenüberliegenden Seite der Hämatome, sagt viel seltener, es durch eine Verletzung oder eine Verletzung des gegenüberliegenden Hemisphäre gegenüber Hämatoms des Hirnstammes in dem Loch des Kleinhirns mantling verursacht wird. Bei akutem Subduralhämatom überwiegt die begrenzende Dilatation der homolateralen Pupille mit dem Verlust ihrer Reaktion auf Licht. Bei subakuten und chronischen subduralen Hämatomen ist Mydriasis häufiger mild und dynamisch, ohne Photoreaktion. Oft wird eine Änderung des Pupillendurchmesser wird durch Ptosis des oberen Augenlids auf der gleichen Seite, und die begrenzten Beweglichkeit des Augapfels begleitet, die kraniobazalny radikulären Genesis oculomotor Abnormalitäten hinweisen.

Das pyramidale Hemisindrom im akuten Subduralhämatom ist im Gegensatz zur Epiduralanästhesie der Mydriasis für diagnostische Bedeutung unterlegen. Bei subakutem und chronischem Subduralhämatom nimmt die laterale Rolle der Pyramidensymptomatik zu. Wenn das pyramidale Hemisindrom den Grad der tiefen Parese oder Lähmung erreicht, ist es häufiger durch eine gleichzeitige Hirnkontusion bedingt. Wenn subdurale Hämatome in einer "reinen Form" auftreten, ist das pyramidale Hemisindrom gewöhnlich durch Anisoreflexie, einen leichten Tonusanstieg und eine moderate Kraftabnahme in den kontralateralen Hämatom-Extremitäten gekennzeichnet. Der Mangel des VII. Hirnnervs mit subduralen Hämatomen hat gewöhnlich einen Gesichtsschatten.

Bei subduralen Hämatomen ist das pyramidale Hemisindrom häufiger als epidural, homolateral oder bilateral aufgrund begleitender Blutergüsse oder Dislokationen des Gehirns. Die Differenzierung der Ursache wird durch eine rasche signifikante Verringerung der Luxationshemiparese während der Refraktion der Rumpfverletzung und die vergleichende Stabilität des Hemisyndroms aufgrund von Hirnkontusion erleichtert. Es sollte auch daran erinnert werden, dass die Bilateralität von Pyramiden- und anderen fokalen Symptomen auf die bilaterale Lage von subduralen Hämatomen zurückzuführen sein kann.

Bei subduralen Hämatomen treten in der Regel Reizsymptome in Form von fokalen Anfällen auf der gegenüberliegenden Seite des Hämatoms auf.

Bei der Lokalisation des Subduralhämatoms über der dominanten Hemisphäre werden häufig verbale Störungen, oft sensorische, festgestellt.

Empfindlichkeitsstörung Frequenz deutlich niedriger als die pyramidale Symptome, aber immer noch mit Subduralhämatome, sie treten häufiger auf als in der epidurale, markierte nicht nur Hypalgesie, sondern auch Verletzungen der epikritischen Arten von Empfindlichkeit. Das spezifische Gewicht der extrapyramidalen Symptome bei subduralen Hämatomen, insbesondere chronischen, ist vergleichsweise groß. Entdecken Sie plastische Veränderungen des Muskeltonus, allgemeine Steifheit und Langsamkeit der Bewegungen, Reflexe des oralen Automatismus und einen Greifreflex.

Formen

Die Meinung der relativ langsamen Entwicklung von subduralen Hämatomen, verglichen mit Epidural, für eine lange Zeit herrschte in der Literatur vor. Gegenwärtig ist festgestellt worden, dass akute subdurale Hämatome der epiduralen durch ihre schnelle Entwicklungsrate häufig nicht unterlegen sind. Subdurale Hämatome stromabwärts teilen sich in akut, subakut und chronisch. Akute umfassen Hämatome, Kompression des Gehirns, in denen manifestiert klinisch in 1-e-dritten Tag nach dem traumatischen Hirnverletzungen, subakute bis - 10.04 th Tag und chronischen Subduralhämatom - manifestierte durch 2 Wochen oder mehr nach Verletzung. Nicht-invasive bildgebende Verfahren haben gezeigt, dass diese Begriffe sehr konventionell sind, jedoch behält die Einteilung in akute, subakute und chronische subdurale Hämatome ihre klinische Bedeutung.

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Akutes subdurales Hämatom

Ein akutes Subduralhämatom in ungefähr der Hälfte der Beobachtungen manifestiert sich durch ein Kompressionsmuster des Gehirns in den ersten 12 Stunden nach dem Trauma. Es ist nötig 3 Hauptvarianten der Entwicklung des Krankenbildes der scharfen subduralen Hämatome zu unterscheiden.

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Klassische Ausgabe

Die klassische Variante wird selten getroffen. Es ist gekennzeichnet durch eine dreiphasige Veränderung des Bewusstseinszustands (Primärverlust zum Zeitpunkt der Verletzung, aufgefaltete "Licht" -Lücke und sekundäres Abschalten des Bewusstseins).

Zu der Zeit einer traumatischen Hirnverletzung, relativ netyazholoy (Prellung leicht oder mäßig Gehirn), sagt einen kurzen Verlust des Bewusstseins, im Zuge der Erholung nur moderat betäuben oder seine Elemente beobachtet.

Während der Lichtperiode von 10-20 Minuten bis zu mehreren Stunden, gelegentlich 1-2 Tage, klagen die Patienten über Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Amnesie. Mit der Angemessenheit von Verhalten und Orientierung in der Umgebung wird eine schnelle Erschöpfung und Verlangsamung von intellektuellen Prozessen sichtbar. Fokale neurologische Symptome in der Zeit des Lichtintervalls, wenn vorhanden, ist es in der Regel weich und diffus.

In Zukunft wird sich die Betäubung mit dem Auftreten von erhöhter Schläfrigkeit oder psychomotorischer Erregung vertiefen. Die Patientinnen werden ungenügend, der Kopfschmerz nimmt scharf zu, es wiederholt sich das Erbrechen. Deutlich manifeste fokale Symptomatik in Form von homolateralen Mydriasis, kontralateralen Pyramideninsuffizienz und Sensibilitätsstörungen, sowie andere Störungen der relativ großen kortikalen Zone. Neben dem Verlust des Bewußtseins Nebenschaft Syndrom mit Bradykardie, Blutdruckanstieg, Veränderungen in der Atemfrequenz, bilateral vestibuloglazodvigatelnymi und pyramidal Störungen, Tonikum Konvulsionen.

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Option mit einer gelöschten "Licht" -Lücke

Diese Option ist oft erfüllt. Subduralhämatom ist in der Regel mit schweren Prellungen des Gehirns kombiniert. Der primäre Bewusstseinsverlust erreicht oft ein Koma. Fokale und Stammsymptomatik, die durch primäre Schädigung der Hirnsubstanz verursacht wird, wird ausgedrückt. In der Zukunft wird eine teilweise Wiederherstellung des Bewusstseins bis zum ohrenbetäubenden, normalerweise tiefen bemerkt. Während dieser Zeit sind die Störungen der Vitalfunktionen etwas reduziert. Das Opfer, das aus dem Koma hervortritt, ist manchmal psychomotorische Unruhe, die Suche nach einer antialgischen Position. Oft ist es möglich, Kopfschmerzen, geäusserte Meningeal Symptome zu identifizieren. Nach einer bestimmten Zeit (von einigen Minuten bis zu 1-2 Tage) Marke „light“ Lücke gelöscht wird durch wiederholtes Abschalten des Bewußtseins SOPOR oder Komas, mit der Vertiefung der Verletzungen der Vitalfunktionen, der Entwicklung der vestibulären-oculomotor Funktion und Enthirnungsstarre ersetzt. Mit dem Beginn des Komas durch Exposition gegenüber definierte Hämatom fokale Symptomen insbesondere verschärft wird, erscheint, oder wird einseitige Mydriasis Begrenzung wachsende Hemiparese, kann manchmal Anfälle entwickeln.

Option ohne "leichte" Lücke

Die Variante ohne "leichte" Lücke wird oft erreicht, meist mit mehreren schweren Hirnverletzungen. Sopor (und oft Koma) vom Moment der Verletzung bis zur Operation oder dem Tod des Patienten erfährt keine signifikante positive Dynamik.

Subakutes subdurales Hämatom

Subakute subdurales Hämatom im Gegensatz zur akuten wird durch relativ langsame Entfaltung des Kompressionssyndrom und eine deutlich längere Dauer der „bright“ -Periode aus. In diesem Zusammenhang wird es als eine Gehirnerschütterung oder Prellung des Gehirns häufig behandelt, und manchmal als nicht-traumatische Erkrankungen (Influenza, Meningitis, Spontan subarachnoidale Krankheit, Alkoholintoxikation und andere.). Trotz der oft frühen Bildung subakuter subduraler Hämatome tritt ihre bedrohliche klinische Manifestation meist 3 Tage nach dem Trauma auf. Die Schwere der Verletzung ist dabei oft geringer als die einer akuten Infektion. In den meisten Fällen treten sie bei relativ leichten Kopfverletzungen auf.

Drei-Phasen in der Veränderung des Bewusstseins ist viel charakteristischer für subakute subdurale Hämatome, als für akute. Die Dauer des primären Bewusstseinsverlustes bei der Mehrzahl der Opfer reicht von einigen Minuten bis zu einer Stunde. Die anschließende "leichte" Lücke kann bis zu zwei Wochen dauern und manifestiert sich in einer typischeren Version.

Während der "leichten" Lücke sind die Opfer im klaren Bewusstsein oder es gibt nur Elemente der Betäubung. Die lebenswichtigen Funktionen leiden nicht, und wenn sie die Erhöhung des arteriellen Blutdrucks und der Bradykardie bemerken, so ist es sehr unbedeutend. Neurologische Symptome sind oft minimal, manchmal manifestiert sich dies durch ein Symptom.

Die Dynamik der sekundären Energien in den betroffenen ist variabel.

Manchmal gibt es wellenförmige Schwingungen des Bewusstseins innerhalb der Grenzen der Betäubung verschiedener Grade und manchmal auch eines Sopors. In anderen Fällen entwickelt sich die sekundäre Ausschaltung des Bewusstseins allmählich: häufiger - allmählich über Stunden und Tage, seltener - mit einem stürmischen Eingang in ein Koma. Zur gleichen Zeit, unter den Opfern mit subduralen Hämatomen, gibt es diejenigen, die mit dem Wachstum anderer Symptome der Gehirnkompression beharrlich eine Bewusstseinsstörung innerhalb der gemäßigten Betäubung haben.

Subakute Subduralhämatome den Geist in Form von reduzierter Kritik auf den Zustand der Desorientierung in Ort und Zeit, Euphorie, unangemessenes Verhalten zu ändern und apatiko-abulicheskimi Phänomenen.

Das subakute subdurale Hämatom zeigt sich oft in psychomotorischer Agitation, die durch Kopfschmerzen ausgelöst wird. Im Zusammenhang mit der Erreichbarkeit von Patienten ist der Kontakt ausgeprägter als bei akuten Hämatomen, es tritt ein zunehmender Kopfschmerz auf, der die Rolle des Hauptsymptoms spielt. Zusammen mit Erbrechen, Bradykardie, Hypertonie, stagnierende Phänomene am Fundus sind ein wichtiger Bestandteil der Diagnose von Kompressionssyndrom. Sie neigen dazu, sich zunächst auf der Seite des Hämatoms zu entwickeln.

Stammsymptome mit subduralen Subduralhämatom sind weniger häufig als in akuten, und fast immer sind sie sekundär im Ursprung - Kompression. Unter den lateralen Merkmalen sind die homolaterale Mydriasis und die kontralaterale pyramidale Insuffizienz am wichtigsten, sie erscheinen oder wachsen im Verlauf der Beobachtung. Es ist zu beachten, dass in der Phase der schweren klinischen Dekompensation die Pupillenerweiterung auf der gegenüberliegenden Hämatomseite auftreten kann. Pyramidales Hemisindrom bei subakuten subduralen Hämatomen wird gewöhnlich mäßig und viel seltener als bei akuten Hämatomen exprimiert, es ist bilateral. Aufgrund des Kontakts des Patienten ist es fast immer möglich, fokale hemisphärische Symptome zu erkennen, selbst wenn diese leicht oder selektiv durch Sensibilitätsstörungen, Gesichtsfelder und Störungen höherer kortikaler Funktionen repräsentiert sind. Bei Hämatomen oberhalb der dominanten Hemisphäre treten in der Hälfte der Fälle Aphasie-Störungen auf. Ein Teil der Patienten entwickelt fokale Krämpfe auf der gegenüberliegenden Körperseite.

Chronische subdurale Hämatome

Chronische subdurale Hämatome zu tragen, wenn sie nach 14 Tagen oder länger nach einer traumatischen Hirnverletzung entdeckt oder entfernt werden. Ihr wesentliches Unterscheidungsmerkmal ist jedoch nicht die Periode der Verifikation an sich, sondern die Bildung einer Kapsel, die in Koexistenz mit dem Gehirn eine gewisse Autonomie gewährt und alle nachfolgenden klinischen und pathophysiologischen Dynamiken bestimmt.

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Diagnose subduralhämatom

Wenn Subduralhämatom erkannt wird, muss man oft die Schwierigkeiten überwinden, die durch die Vielfalt der Formen der klinischen Manifestation und des klinischen Verlaufs verursacht werden. In Fällen, in denen ein Subduralhämatom von schweren Begleithirnschäden nicht begleitet wird, wird seine Diagnose auf der Basis der Drei-Phasen-Veränderung des Bewusstseins: der Verlust der primären zum Zeitpunkt der Verletzung, „hell“ Intervall, wiederholter Bewusstseinsverlust, verursachte Gehirn Kompression.

Wenn die relativ langsame Entwicklung der Kompression des Gehirns in dem klinischen Bild, zusammen mit anderen Zeichen offenbart diffuse Aufwölbung Kopfschmerzen, psychische Veränderungen „frontal“ Art und Agitation, es gibt Grund zu glauben, dass es die Entwicklung eines Subduralhämatom ist. Einen Schlag auf den Kopf mit einem stumpfen Gegenstand (die meisten der okzipitalen, frontalen und sagittalen Feld), schlug mit dem Kopf auf dem massiven Objekt oder eine scharfe Änderung der Geschwindigkeit, was nicht nur zu einer lokalen Eindrücke als eine Verschiebung des Gehirns in der Schädelhöhle: Die gleiche Schlussfolgerung kann eine Beschädigung des Mechanismus induzieren, mit der Möglichkeit der Ruptur der Brückenvenen und der Bildung eines Subduralhämatoms auf der dem Ort der Anwendung des traumatischen Mittels gegenüberliegenden Seite.

Bei der Erkennung von subduralen Hämatomen sollte man das häufige Vorherrschen von zerebralen Symptomen gegenüber fokalen berücksichtigen, obwohl diese Beziehungen variabel sind. Die Art der fokalen Symptome mit isoliertem Subduralhämatom (ihre relative Weichheit, Prävalenz und oft auch die bilaterale Form) können zur Diagnose beitragen. Die Annahme eines subduralen Hämatoms kann indirekt durch die Merkmale der hemisphärischen Symptome unterstützt werden. Der Nachweis von Empfindlichkeitsstörungen ist typischer für subdurale Hämatome. Kraniobasale Symptome (und vor allem homolaterale Mydriasis) werden häufiger exprimiert als bei epiduralen Hämatomen.

Die Diagnose von subduralen Hämatomen ist besonders schwierig bei Opfern mit schweren begleitenden Hirnschäden, wenn die "leichte" Lücke fehlt oder ausgelöscht wird. Bei Patienten, die unter Schmerzen oder Koma leiden, sind eine Bradykardie, eine Erhöhung des Blutdrucks, epileptische Anfälle alarmierend bezüglich der Möglichkeit einer Kompression des Gehirns. Auftreten oder Trend zu tieferen Atmungsstörungen, Hyperthermie, den Blick nach oben reflex Parese Steifigkeit decerebrate, bilateral pathologische Zeichen und andere Pathologie des Schaftes verstärken die Annahme, dass die Kompression der zerebralen Hämatome.

Detektionsverletzungsspuren im okzipitalen, frontalen oder sagittalen Bereich (vor allem, wenn der Schaden bekannten Mechanismus), klinische (Ausbluten Liquorrhoe Nase, Ohren) und radiographischer Funktionen ermöglichen Fraktur der Schädelbasis bis etwa Diagnose subdurales Hämatom beugen. Für die Lateralisierung sollte zunächst die Seite der Mydriasis berücksichtigt werden.

Bei einem Subduralhämatom sind die kraniographischen Befunde im Gegensatz zur Epiduralanästhesie nicht so charakteristisch und wichtig für die lokale Diagnostik. Beim akuten Subduralhämatom werden häufig Frakturen der Schädelbasis festgestellt, die sich meist bis zur mittleren und hinteren und seltener zur vorderen Schädelgrube erstrecken. Es gibt Kombinationen von Schäden an den Knochen der Basis und des Schädelgewölbes. Isolierte Frakturen einzelner Knochen des Schädelgewölbes sind seltener. Wenn ein schweres Subduralhämatom Schäden an den Knochen des Bogens zeigt. Dann sind sie normalerweise umfangreich. Es sollte bedacht werden, dass im Gegensatz zu epiduralen, mit subduralen Hämatomen, Knochenverletzungen oft auf der Seite gegenüber dem Hämatom gefunden werden. Im Allgemeinen fehlen bei einem Drittel der Betroffenen mit akutem subduralem Hämatom und bei 2/3 - mit subakuten Hämatomen - Knochenverletzungen.

Lineares Echo kann die Erkennung eines subduralen Hämatoms fördern und die Lateralisierung eines traumatischen Substrats, das das Gehirn komprimiert, aufdecken.

Bei der zerebralen Angiographie für Subduralhämatome auf direkten Bildern ist das Symptom der "Grenze" - sichelförmige avaskuläre Zone in der Form eines Streifens verschiedener Breite typisch. "Kajma" verdrängt mehr oder weniger gleichmäßig das vaskuläre Muster der gequetschten Hemisphäre vom Schädelgewölbe von der Sagittalnaht bis zur Schädelbasis, was auf den Fotografien in der Frontalebene zu sehen ist. Es ist zu beachten, dass das "Grenz" -Symptom in der kapillaren oder venösen Phase oft deutlicher ausgeprägt ist. Die Verschiebung der vorderen Hirnarterie ist ebenfalls charakteristisch. Laterale Angiogramme mit konvektiven subduralen Hämatomen sind weniger demonstrativ. Bei subduralen Hämatomen, die in der interhemisphärischen Fissur lokalisiert sind, können jedoch auch laterale Schüsse überzeugen: Sie erkennen, dass sich die Arteria pericalliformis eingeklemmt hat.

Eine entscheidende Rolle bei der Erkennung von Subduralhämatom und bei der Verfeinerung seiner Lokalisierung, Größe, Einfluss auf das Gehirn spielt CT und MRT.

Akutes Subduralhämatom auf einem Computertomogramm ist üblicherweise durch eine sichelartige Zone homogener Dichtezunahme gekennzeichnet.

In den meisten Fällen erstreckt sich das Subduralhämatom auf die gesamte Hemisphäre oder den größten Teil davon. Subduralhämatome können häufig bilateral sein und sich auch auf den interhemisphärischen Spalt und die Nasenschleimhaut ausbreiten. Die Absorptionskoeffizienten des akuten epiduralen Hämatoms sind höher als die Dichte des subduralen Hämatoms aufgrund der Vermischung des letzteren mit Liquor und / oder Detritus. Aus diesem Grund der innere Rand des akuten und subakuten subduralen Hämatoms. Das Relief der Oberfläche des Subjekthirns zu wiederholen, kann einen unscharfen Umriß haben. Die atypische Lokalisation von subduralen Hämatomen - in der interhemisphärischen Fissur, über oder unter dem Erdhügel, auf der Basis der mittleren Schädelgrube - ist ein sehr viel seltener anzutreffender Befund als die Konvektionsfossa.

Im Laufe der Zeit als Folge der Verflüssigung Gehalt Hämatoms, tritt Blut Pigment Zerfall allmähliche Abnahme seine Dichte, schwierig, vor allem in Fällen, in denen die Absorptionskoeffizienten des Bluts und die umgebenden veränderte Hirnsubstanz identisch werden zu diagnostizieren. Subdurale Hämatome werden innerhalb von 1-6 Wochen erkennbar. Die Diagnose basiert dann auf sekundären Symptomen, wie Kompression oder mediale Verschiebung konvektiver Subarachnoidalfissuren, Verengung des homolateralen Seitenventrikels und Dislokation der medianen Strukturen. Nach der isodensischen Phase folgt eine Phase reduzierter Dichte, in der sich der Absorptionskoeffizient des ausströmenden Blutes der Dichte der Lauge nähert. Beim Subduralhämatom ist das Phänomen der Sedimentation erfüllt: Der untere Teil des Hämatoms infolge der Ablagerung von Blutelementen hoher Dichte ist hyperdenser und der obere Teil ist iso- oder hypodensitiv.

Wenn subdurale Hämatome auf dem Tomogramm Zeichen vorherrschen Reduzierung redundanter intrakraniellen Flächen: das Ventrikelsystem, Kompression convexital subarachnoidale Schlitze, mittelschwere oder schwere Verformung der basalen Zisternen schmäler. Eine signifikante Verlagerung der medianen Strukturen ist begleitet von der Entwicklung des Luxations-Hydrocephalus, der mit einer Kompression der Subarachnoidalräume einhergeht. Beim lokalisierten Hämatom in der hinteren Schädelgrube entwickelt sich ein akuter okklusiver Hydrocephalus.

Nach Entfernung des Subduralhämatoms werden die Position und Größe des Ventrikelsystems, die Gehirnbasiszisternen und Subarachnoidalisse normalisiert.

Bei MRT-Bildern mit akuten subduralen Hämatomen ist aufgrund des Fehlens von Methämoglobin ein geringer Kontrast des Bildes möglich. In 30% der Fälle sehen chronische subdurale Hämatome im T1-Modus hypo- oder isodensisch auf Tomogrammen aus, aber fast alle sind durch eine erhöhte Signalintensität im T2-Modus charakterisiert. Bei wiederholten Blutungen in subakuten oder chronischen subduralen Hämatomen ist eine Heterogenität ihrer Struktur festzustellen. Die Kapsel der langdauernden Hämatome speichert in der Regel intensiv die Kontrastmittelsubstanz, die sie von gigrom und arachnoidnych der Zysten unterscheiden kann. Die MRT bietet die Möglichkeit, subdurale Hämatome, die mit der CT isodensitiv sind, erfolgreich zu erkennen. Die MRT hat auch Vorteile bei planaren subduralen Hämatomen, insbesondere wenn sie in den interhemisphärischen Spalt eindringen oder sich basal ausbreiten.

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Behandlung subduralhämatom

Die Behandlung von subduralen Hämatomen kann konservativ und chirurgisch sein. Die Wahl der Taktik hängt vom Volumen des Hämatoms, der Phase seiner Entwicklung und dem Zustand des Patienten ab.

Chirurgische Behandlung von subduralen Hämatomen

Absolute Indikationen für die chirurgische Behandlung sind wie folgt.

• Akutes subdurales Hämatom, das Kompression und Verschiebung des Gehirns verursacht. Die Operation sollte so bald wie möglich nach der Verletzung durchgeführt werden. Je früher das Subduralhämatom entfernt wurde, desto besser war das Ergebnis.
• Subakutes subdurales Hämatom mit erhöhter fokaler Symptomatik und / oder Zeichen einer intrakraniellen Hypertension.

In anderen Fällen wird die Entscheidung über eine Operation auf der Grundlage einer Reihe klinischer und radiologischer Daten getroffen.

Verfahren für akutes subdurales Hämatom

Eine komplette Kraniotomie ist in der Regel indiziert zur vollständigen Entfernung des akuten subduralen Hämatoms und zur zuverlässigen Hämostase. Die Größe und Lokalisation der osteoplastischen Trepanation hängt vom Ausmaß des subduralen Hämatoms und der Lokalisation der begleitenden Parenchymläsionen ab. Wenn mit subdurales Hämatom Quetschungen pole-basalen Abschnitte der frontalen und temporalen Lappen der unteren Grenze des Fensters Trepanation kombiniert sollte Basis des Schädels und andere Grenze erreichen - entsprechen der Größe und Lage eines subdurales Hämatom. Das Entfernen des Hämatoms kann die Blutung stoppen, wenn es von den Gehirnspalten fortfährt. Bei einer rasch zunehmenden Dislokation des Gehirns sollte die Kraniotomie mit dem Anlegen eines Fräslochs beginnen, durch das ein Teil des Subduralhämatoms schnell aspiriert werden kann und dadurch der Kompressionsgrad des Gehirns reduziert wird. Dann sollten die verbleibenden Phasen der Kraniotomie schnell durchgeführt werden. Allerdings signifikante Unterschiede beim Vergleich der Sterblichkeit in Gruppen von Patienten, bei denen zunächst „schnell“ Entfernung Subduralhämatom trefinatsionnoe Durchgangsloch verwendet wird, und bei Patienten, die Knochen sofort durchgeführt Trepanation nicht festgelegt.

Beim subduralen Hämatom wird eine angespannte, zyanotische, nicht pulsierende oder schwach pulsierende harte Dura mater in das Trepanationsfenster gedrückt.

In Gegenwart von Basalpol bedingten Verletzungen Stirn- und Schläfenlappen subduralen Hämatom an der Seite der Dura mater Öffnung ist vorzugsweise bogen Basis mit der Basis herzustellen, da in diesen Fällen oft die Quelle Gefäße Blutungs kortikale Quetschung in Foci sind. Bei konvektional-parasagittaler Lokalisation des Subduralhämatoms kann eine Dissektion der Dura mater von der Basis zum Sinus sagittalis superior durchgeführt werden.

Bei intrakraniellen Hämatomen und Zerkleinerungsherden werden die Faltungen von Blut und Hirndetritus durch Spülung und sanfte Aspiration entfernt. Die Hämostase wird durch bipolare Koagulation, hämostatische Schwamm- oder Fibrin-Thrombin-Klebstoffzusammensetzungen durchgeführt. Nach dem Nähen der Dura mater oder ihrer Plastik kann der Knochendeckel an Ort und Stelle gelegt und versiegelt werden. Wenn das Hirnmaterial in einen Trepanationsdefekt prolabiert, wird der Knochendeckel entfernt und konserviert, dh die Operation wird durch eine dekompressive Trepanation des Schädels abgeschlossen.

Zu den Fehlern der chirurgischen Taktik gehört die Entfernung des Subduralhämatoms durch ein kleines Resektionsfenster ohne Verschluss der Dura Mater. Es ermöglicht Ihnen, wirklich schnell zu den Großteil des Subduralhämatom zu entfernen, aber voller Prolaps von Hirnsubstanz im Knochenfenster mit Kompression convexital Venen, Verletzung von venösen Abflusses und erhöhte Hirnödem. Darüber hinaus ist es unter Bedingungen eines Hirnödems nach Entfernung eines Subduralhämatoms durch ein kleines Trepanationsfenster nicht möglich, die Blutungsquelle zu überprüfen und eine zuverlässige Hämostase durchzuführen.

Medikamentöse Behandlung von subduralen Hämatomen

Opfer mit Subduralhämatom im klaren Bewusstsein mit einer Dicke des Hämatoms von weniger als 10 mm, Verschiebung der medianen Strukturen nicht mehr als 3 mm, ohne Kompression der basalen Zisternen in der Regel keine chirurgische Intervention.

Bei Patienten, die im Koma oder Benommenheit, mit einem stetigen neurologischen Status, keine Anzeichen für eine Kompression des Hirnstamms, übersteigen intrakranialen Druck nicht mehr als 25 mmHg, und Subduralhämatom Volumen 40 ml zulässige konservative Therapie in klinischen dynamischen Tragen und CT- und MRT-Überwachung.

Die Resorption des Subduralhämatoms erfolgt normalerweise innerhalb eines Monats. In einigen Fällen bildet sich eine Kapsel um das Hämatom und das Hämatom wird in ein chronisches umgewandelt. Wenn die dynamischen Beobachtung der allmählichen Umwandlung eines chronischen subduralen mit einer Verschlechterung begleitete Hämatom in dem Zustand des Patienten oder das Wachstum von Kopfschmerzen, das Auftreten von Stagnation im Fundus, besteht ein Bedarf für eine Operation durch externe Drainage zu schließen.

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Prognose

Ein akutes Subduralhämatom ist in der Prognose oft weniger günstig als ein akutes Epiduralhämatom. Dies liegt an der Tatsache, dass Subduralhämatome in der Regel mit primär schweren Hirnschäden einhergehen und zudem mit einer schnellen Rate von Hirnverschiebungen und Verletzungen von Stammstrukturen einhergehen. Daher zeigen akute subdurale Hämatome trotz der Einführung moderner diagnostischer Methoden eine relativ hohe Letalität, und unter den Überlebenden der Erkrankung ist eine schwere Behinderung signifikant.

Die schnelle Erkennung und Entfernung von Subduralhämatom ist auch wichtig für die Prognose. Die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung sind viel besser für die Opfer, die in den ersten 4-6 Stunden nach dem Trauma operiert werden, im Vergleich zu den Patienten, die zu einem späteren Zeitpunkt operiert wurden. Das Volumen des subduralen Hämatoms sowie das Alter der Betroffenen nehmen mit zunehmender negativer Rolle der Ergebnisse zu.

Ungünstige Ergebnisse bei subduralen Hämatomen werden zusätzlich durch die Entwicklung von intrakranieller Hypertension und zerebraler Ischämie verursacht. Neuere Studien haben gezeigt, dass diese ischämischen Störungen mit der schnellen Beseitigung der Hirnkompression reversibel sein können. Wichtige prognostische Faktoren sind Hirnödeme, die oft nach Entfernung des akuten Subduralhämatoms fortschreiten.

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