Podgricticia Nephropathie

Das Konzept der Gicht-Nephropathie umfasst verschiedene Formen von Nierenschäden, die durch einen gestörten Purinstoffwechsel und andere für Gicht charakteristische metabolische und vaskuläre Veränderungen verursacht werden.

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Epidemiologie

Podgra leiden 1-2% der Bevölkerung, meist Männer, mit Nierenschäden in 30-50% der Patienten mit Gicht entwickeln. Bei einem anhaltenden asymptomatischen Anstieg des Harnsäurespiegels von mehr als 8 mg / dL erhöht sich das Risiko, an chronischem Nierenversagen zu erkranken, 3-10 Mal. Jeder vierte Patient mit Gicht entwickelt terminales chronisches Nierenversagen.

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Pathogenese

Die wichtigsten pathogenetischen Mechanismen der Gicht-Nephropathie sind mit einem Anstieg der Harnsäuresynthese im Körper sowie mit der Entwicklung eines Ungleichgewichts zwischen tubulärer Sekretion und Reabsorption von Harnsäure assoziiert. Die Hyperproduktion von Harnsäure wird durch einen Mangel an Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase verursacht. Letzteres wird durch Gene gesteuert, die im X-Chromosom lokalisiert sind, was erklärt, warum die Gicht überwiegend männlich ist. Ein vollständiger Mangel an Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase führt zum Lesch-Naikhan-Syndrom, das durch frühe und besonders schwere Gicht gekennzeichnet ist. Hyperurikämie ist auch mit einer erhöhten intrazellulären Zerstörung von ATP assoziiert - ein für die Glykogenese typischer Typ (I, III, V-Typ), kongenitale Fruktose-Intoleranz, chronischer Alkoholismus.

Zur gleichen Zeit diagnostiziert die Mehrheit der Patienten mit primären Gicht mit renalen tubulären Dysfunktion: verminderte Sekretion, erhöhte verschiedene Phasen der Reabsorption. Eine wichtige Rolle in der Pathogenese spielt das urinausscheidende Defizit der tubulären Acidogenese, die zur Ausscheidung von Harnsäure im Urin beiträgt und zur Bildung von Urin mit einer anhaltenden sauren Reaktion (pH <5) führt.

Nierenwirkung Hyperurikosurie Beschädigung führt zu Urat Nephrolithiasis mit sekundären Pyelonephritis, interstitielle Nieren Urat Läsionsgewebe mit der Entwicklung einer chronischen tubulointerstitielle Nephritis (CTIN) und an renal akutes Nierenversagen durch Obstruktion vnutrikanaltsevoy Kristalle von Harnsäure (mochekisloy acute Nephropathie). Hyperurikämie ist aufgrund der Aktivierung des RAAS und renalen Cyclooxygenase-2 erhöht die Produktion von Renin, Thromboxan und Faktor Proliferation der glatten Gefäßmuskelzellen, aus. Im Ergebnis folgte die Entwicklung arteriolopatiya zuführenden renalhypertensiven Glomerulosklerose. Gout charakteristische abdominal Typ Fettleibigkeit, Hyperlipidämie, Insulinresistenz, ausgedrückt Hyperphosphatämie Entwicklung von Atherosklerose Nierenarterien mit renovaskulärer Hypertonie fördern bilateral Bildung medullären Nierenzysten, Beitritts- Urat Calcium Nephrolithiasis.

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Symptome gouty Nephropathie

Die Symptome des gouty Nephropathie bestehen in der Entwicklung einer akuten Arthritis auf dem Hintergrund der hellen Zeichen des metabolischen Syndroms. Klinisch die Diagnose „gouty Nephropathie“ wahrscheinlichsten in Gegenwart von Anzeichen von abdominaler Adipositas Verdauungstyp in Kombination mit einem Volumen-zazavisimoy Hypertonie, Hyperlipidämie atherogenic, Hyperinsulinämie, Mikroalbuminurie.

Die Harn-Nephrolithiasis ist in der Regel durch bilaterale Läsionen, häufiges Wiederauftreten der Steinbildung, manchmal durch Korallen-Nephrolithiasis gekennzeichnet. Uransteine sind röntgenologisch negativ, besser sichtbar im Ultraschall. Außerhalb des Angriffs fehlen häufig Veränderungen in Urintests. Mit Nierenkolik erkennen sie Hämaturie, Urat Kristallurie. Bei längerer renaler Kolik führt die Nephrolithiasis gelegentlich zum Anfall sekundärer Pyelonephritis, postrenalem akutem Nierenversagen; mit einem langen Verlauf - Hydronephrose Transformation der Niere, Pionephrose.

Chronische tubulointerstitielle Nephritis ist durch persistierendes Harndrangsyndrom gekennzeichnet, oft kombiniert mit Hypertonie. Gleichzeitig ist bei mehr als der Hälfte der Patienten eine Proteinurie von nicht mehr als 2 g / l von einer Mikrohämaturie begleitet. Die Konkremente zeigen gewöhnlich nicht, jedoch gibt es Fälle von Makrohämaturie mit vorübergehender Oligurie und Azotämie, hervorgerufen durch Austrocknung, Atemwegserkrankungen. Bei einem Drittel der Patienten werden bilaterale medullare Zysten (0,5-3 cm Durchmesser) nachgewiesen. Typischerweise die frühe Zugabe von Hyposenurie und Nykturie, sowie Hypertonie mit Glomerulosklerose. Arterielle Hypertonie ist in der Regel kontrolliert. Die Entwicklung von schwer kontrollierbarer Hypertonie zeigt das Fortschreiten von Glomerulosklerose und Nephroangiosklerose oder die Bildung von atherosklerotischen Stenosen der Nierenarterie an.

Akuter Harnsäure-Nephropathie manifestiert plötzlich Oligurie, dumpfe Rückenschmerzen mit Dysurie und Makrohämaturie, oft mit einem Angriff von Gichtarthritis kombiniert, hypertensive Krise, Nierenkolik Angriff. Die Oligurie wird begleitet von der Freisetzung von Urin von rotbrauner Farbe (Uratkristallurie). Gleichzeitig ist die Konzentrationsfähigkeit der Nieren relativ erhalten, die Ausscheidung von Natrium im Urin ist nicht erhöht. Später Oligurie wird schnell Anurie. Bei Verschlimmerung vnutrikanaltsevoy Obstruktion Bildung zahlreicher Urat Steine in den Harnwegen und Blase azotemia wachsen besonders schnell, so dass diese Option dringende Form plötzlich kommt gouty Nephropathie.

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Formen

Die Gicht-Nephropathie ist in folgende klinische Formen unterteilt:

• Harnsäure-Nephrolithiasis;
• chronische tubulointerstitielle Nephritis;
• akute Niereninsuffizienz.

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Diagnose gouty Nephropathie

Oft leiden Patienten mit Gicht an Fettleibigkeit des Abdominaltyps.

Labordiagnostik der Gicht-Nephropathie

Gouty Nephropathie Labordiagnose auf der Grundlage der Diagnose von Störungen des Harnsäurestoffwechsels: Erfassen Hyperurikämie (> 7 mg / dl) Hyperurikosurie (> 1100 mg / Tag), intrazelluläre Harnsäurekristallen in der Synovialflüssigkeit.

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Instrumentelle Diagnose von Gicht-Nephropathie

Harnsäurekristalle werden im Tofusov-Gehalt durch Polarisationsmikroskopie nachgewiesen.

Differentialdiagnose der Gicht-Nephropathie

Es ist notwendig, zwischen Gicht und sekundärer Hyperurikämie zu unterscheiden. Folgende Erkrankungen sind bekannt, oft begleitet von einem gestörten Purinstoffwechsel:

• chronische Bleiintoxikation (Leitsyndrom);
• chronischer Alkoholmissbrauch;
• Analgetische Nephropathie;
• häufige Psoriasis;
• Sarkoidose;
• Beryllium;
• gipotireoz;
• myeloproliferative Erkrankungen;
• polyzystische Krankheit;
• Cystinose.

Die medikamenteninduzierte sekundäre Hyperurikämie muss ebenfalls von der primären Gicht unterschieden werden. Zu Arzneimitteln, die Harnsäure durch die Nieren zurückhalten, gehören:

• Thiazid- und Schleifendiuretika;
• Salicylate;
• NSAIDs;
• Nicotinsäure;
• Ethambutol;
• Cyclosporin;
• Zytostatika;
• Antibiotika.

Besondere Bedeutung kommt der Diagnose des chronischen Nierenversagens (gichtartige "Maske" der Urämie) zu, die die renale Ausscheidung von Harnsäure verletzt.

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Behandlung gouty Nephropathie

Die Behandlung der Gicht-Nephropathie (akute Form) erfolgt nach den Prinzipien der Behandlung von akutem Nierenversagen, das durch akute intrakanulente Obstruktion verursacht wird (siehe akutes Nierenversagen ). In Ermangelung von Anurie und Zeichen der Ureterobstruktion Urinat (postrenales akutes Nierenversagen) wird eine konservative Behandlung verwendet. Verwenden Sie eine kontinuierliche intensive Infusionstherapie (400-600 ml / h), einschließlich:

• isotonische Natriumchloridlösung;
• 4% Natriumbicarbonatlösung;
• 5% Dextroselösung;
• 10% ige Mannitollösung (3-5 ml / kg / h);
• Furosemid (bis zu 1,5-2 g / Tag, in geteilten Dosen).

Es ist notwendig, die Diurese auf dem Niveau von 100-200 ml / h zu halten, und der pH des Urins ist mehr als 6,5, was die Auflösung der Harnsäure und Ausscheidung der Harnsäure gewährleistet. Zur gleichen Zeit wird Allopurinol in einer Dosierung von 8 mg / kg kg verabreicht. In Abwesenheit der Wirkung dieser Therapie für 60 Stunden wird der Patient zur akuten Hämodialyse überstellt.

Die Behandlung der Gicht-Nephropathie (chronische Form) ist komplex und umfasst folgende Aufgaben:

• Korrektur von Purinstoffwechselstörungen;
• Korrektur der metabolischen Azidose und des pH-Wertes im Urin;
• Normalisierung des Blutdrucks;
• Korrektur von Hyperlipidämie und Hyperphosphatämie;
• Behandlung von Komplikationen (in erster Linie - chronische Pyelonephritis).

Die Diät ist niedrig-purpur, kalorienarm; es sollte mit einem reichlich vorhandenen alkalischen Getränk kombiniert werden. Langfristige Einhaltung einer solchen Diät reduziert das Niveau der Harnsäure im Blut um 10% (Urikosurie - um 200-400 mg / Tag), fördert die Normalisierung des Körpergewichts, Lipid-und Blutphosphatspiegel und metabolische Azidose. Bei Gicht-Nephropathie im Stadium des chronischen Nierenversagens sollte eine proteinarme Diät verwendet werden.

Allopurinol reduziert die Harnsäureproduktion und den Harnsäurespiegel im Blut, wodurch das Enzym Xanthinoxidase gehemmt wird. Hilft, Harnsäure zu lösen. Zusätzlich zur Kontrolle des Purinstoffwechsels führt die Xanthinoxidase zur Bildung von freien Radikalen, die das vaskuläre Endothel schädigen. Gipourikemicheskoe Allopurinol Wirkung korreliert mit seiner nierenschütz Wirkung mit einer Reduktion von Proteinurie, von freien Radikalen Renin-Produktion, sowie die Verzögerung und nefroangioskleroz Glomerulosklerose.

Indikationen für Allopurinol:

• asymptomatische Hyperurikämie in Kombination mit Hyperurikosurie von mehr als 1100 mg / Tag;
• Gicht chronische tubulointerstitielle Nephritis;
• Harnsäure-Nephrolithiasis;
• Prävention der akuten Harnsäure-Nephropathie bei Krebspatienten und deren Behandlung.

Die tägliche Dosis von Allopurinol (200 bis 600 mg / Tag), von der Schwere der Hyperurikämie abhängig. Wegen der möglichen akuter Gichtarthritis ratsam, die Behandlung mit Allopurinol im Krankenhaus zu beginnen und für 7-10 Tage Kombinationspräparat mit NSAR oder Colchicin (1,5 mg / Tag). Während der ersten Woche der Behandlung mit Allopurinol Harnsäure Nephrolithiasis wünschenswert, um es mit Mitteln zu kombinieren, die die Löslichkeit von Urat im Urin erhöht (magurlita, Kaliumhydrogen-Natriumcitrat, Kaliumbicarbonat, Acetazolamid). Bei der chronischen tubulointerstitielle Nephritis Dosis von Allopurinol reduziert, indem die CF abnehmen, und es ist bei schwerer Nierenerkrankung kontraindiziert. Allopurinol verstärkt die Wirkung von indirekten Antikoagulanzien.

Urikozuric Drogen korrigieren Hyperurikämie durch Erhöhung der Ausscheidung von Harnsäure im Urin. Sie sind für asymptomatische Hyperurikämie, Gicht chronische Tubulointerstitielle Nephritis verwendet. Diese Medikamente sind bei Hyperurikosurie, Harnsäure-Nephrolithiasis, chronischem Nierenversagen kontraindiziert. Häufiger gelten Probenecid (Anfangsdosis 0,5 g / Tag), Sulfinpyrazon (0,1 g / Tag), Benzobromaron (0,1 g / Tag). Eine Kombination von Allopurinol mit Benzobromaron oder Sulfinpyrazon ist möglich. Urticazuric Effekt ist auch von Losartan besessen.

Citratmischungen (Kalium-Natrium-Hydrogencitrat, Magurlit, Blemaren) korrigieren metabolische Azidose, erhöhen den pH-Wert des Urins auf 6,5-7 und lösen dadurch kleine Uratsteine auf. Sind mit Harnsäure-Nephrolithiasis gezeigt. Kalium-Natrium-Hydrogen-Citrat oder Magurlit wird 3-4 Mal täglich vor den Mahlzeiten eingenommen (Tagesdosis 6-18 g). Bei der Behandlung ist eine konstante Urin-pH-Kontrolle notwendig, da deren scharfe Alkalisierung zur Kristallisation von Phosphaten führen kann. Zitratmischungen sind bei chronischem Nierenversagen kontraindiziert, aktive Pyelonephritis, sollte bei Hypertonie (enthält viel Natrium) mit Vorsicht angewendet werden. Citratzusammensetzungen sind in großen Konkrementen unwirksam, wenn eine Fernlithotripsie oder Pyelolithotomie indiziert ist.

Antihypertensive Drogen

In der Aufgabe der blutdrucksenkenden Therapie bei Gicht-Nephropathie ist die Bereitstellung von nephroprotektiver und kardioprotektiver Wirkung. Verwenden Sie bei der Behandlung keine Arzneimittel, die die Harnsäure verzögern (Thiazid- und Schleifendiuretika), die Hyperlipidämie verstärken (nichtselektive Betablocker). Die Medikamente der Wahl sind ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker und Kalziumkanalblocker.

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Lipidsenkende Medikamente

Die Statine (Lovastatin, Fluvastatin, große Vastatin) ist bei Patienten mit Gicht LDL-Werten> 130 mg / dl verwendet. Wenn mit ACE-Hemmern Statin-Kombination wird hypolipidämische und hypotensive Wirkungen verstärkt sowie das Mortalitätsrisiko von akuten Myokardinfarkt aufgrund der Verringerung der Blutspiegel an C-reaktivem Protein und Verzögerung der linksventrikulären Hypertrophie zu reduzieren. Die nephroprotektive Wirkung von Statinen erhöht sich auch, wenn sie mit ACE-Hemmern kombiniert werden, Proteinurie reduzieren und CF stabilisieren.

Prognose

Urat Nephrolithiasis und gouty chronische tubulointerstitielle Nephritis treten in der Regel zu einem bestimmten Zeitpunkt von vielen Jahren der chronischen tofusnoy mit Gicht-Attacken von Gichtarthritis bei längerem Verlauf gekennzeichnet sind. In 30-40% der Fälle von Nephropathie ist das erste Zeichen der Niere „Maske“ oder Gicht entwickelt sich in der Anwesenheit von atypischen für Gicht Gelenksyndrom (Zerstörung der großen Gelenke, Arthritis, Arthralgie). Harn-Nephrolithiasis ist oft durch einen wiederkehrenden Verlauf mit wiederholten Episoden von postnierem akutem Nierenversagen gekennzeichnet. Akute Harnsäure-Nephropathie ist durch einen reversiblen zyklischen Fluss gekennzeichnet, der typisch für akutes Nierenversagen ist, das durch akute intrakanulente Obstruktion verursacht wird. Bei der chronischen tubulointerstitiellen Nephritis der Gicht ist ein latenter oder subklinischer Verlauf typisch. Die Risikofaktoren für die Entwicklung von chronischem Nierenversagen bei Gicht umfassen:

• anhaltende arterielle Hypertonie;
• Proteinurie mehr als 1 g / l;
• Anhaften von chronischer Pyelonephritis;
• Alter des Patienten mit Gicht.

Gicht-Nephropathie wird oft zu chronischem Nierenversagen. Die Dauer dieses Übergangs beträgt im Durchschnitt 12 Jahre.

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