Leberkrebs

Laut WHO gehört Leberkrebs zu den zehn häufigsten bösartigen Tumoren weltweit.

In Russland ist Leberkrebs relativ selten und macht 3-5 % aller bösartigen Neubildungen aus, was in etwa dem gleichen Wert wie in Europa und Amerika entspricht. Die standardisierte Inzidenzrate in Russland beträgt 4,9 Fälle pro 100.000 Einwohner. Die Inzidenzrate nimmt tendenziell ab. So betrug der Rückgang der standardisierten Rate über 10 Jahre 14,6 %, während Leberkrebs in einigen Ländern eine führende Position in der Struktur onkologischer Erkrankungen einnimmt. In den Ländern Südostasiens beträgt sein Anteil beispielsweise 40 % und in den Ländern Südafrikas mehr als 50 % der Struktur aller onkologischen Erkrankungen.

In der Russischen Föderation wird die höchste Inzidenzrate in Tobolsk und Wladiwostok registriert. Die höchste Inzidenzrate von Leberkrebs wird in der Republik Sacha (Jakutien) registriert – 11 Fälle pro 100.000 Einwohner.

Die höchste Inzidenz tritt im Alter von 50 - 60 Jahren auf. Männer leiden dreimal häufiger an dieser Pathologie als Frauen.

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Ursachen von Leberkrebs

Unter den Risikofaktoren, die zur Entstehung einer Krankheit wie primärem Leberkrebs beitragen, lassen sich vier Gruppen unterscheiden:

• Ernährungsfaktoren;
• Helminthenbefall;
• infektiöse Läsion;
• Zirrhose.

Darüber hinaus können Traumata, Erkrankungen der Gallenwege, Hämochromatose und erbliche Veranlagung eine Rolle spielen.

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Ernährungsfaktoren

Einer der wichtigsten ätiologischen Faktoren ist Kwashiorkor. In der Literatur hat diese Krankheit mehrere Namen: infantile Pellagra, maligne Unterernährung, Fettdegeneration. Kwashiorkor tritt üblicherweise bei Kindern und Jugendlichen auf, wenn die Ernährung zu wenig Proteine enthält und überwiegend Kohlenhydrate enthält. Es kommt zu Fett- und Proteindegeneration, Leberatrophie und Nekrose in späteren Stadien.

Regelmäßiger Konsum alkoholischer Getränke kann zur Entstehung der Krankheit beitragen.

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien veröffentlicht, die die Rolle von Aflatoxin bei der Entstehung bösartiger Tumoren belegen. Aflatoxin ist ein Metabolit des allgegenwärtigen saprophytischen Pilzes Aspergellus flavus. Aflatoxin gelangt über Lebensmittel, die mit dem saprophytischen Pilz, der dieses Toxin produziert, kontaminiert sind, in den menschlichen Körper. Studien haben hohe Aflatoxinwerte in getrockneten Austern, Sojabohnen, Erdnüssen usw. nachgewiesen.

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Wurmbefall

Am häufigsten wird das Auftreten bösartiger Tumoren durch Würmer begünstigt, die den menschlichen Körper befallen: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis usw.

Onistorchiasis ist in den Flussgebieten von Dnjepr, Kama, Wolga, Don, Nördlicher Dwina, Petschora, Newa und in Sibirien – Ob, Irtysch – sowie auf der koreanischen Halbinsel, in Japan und China weit verbreitet. Menschen infizieren sich mit diesem Helminthen durch den Verzehr von ungekochtem, rohem, aufgetautem oder gefrorenem Fisch.

Bilharziose kommt in Ägypten, Äquatorialafrika sowie in Brasilien, einigen Teilen Chinas, Venezuelas und Japans vor.

Clonorchiasis befällt neben dem hepatobiliären System auch die Bauchspeicheldrüse. Der Parasit ist in China, den Ländern der koreanischen Halbinsel, Japan und dem Fernen Osten verbreitet.

Unter den anderen Helmintheninfektionen ist die Echinokokkose zu nennen.

Infektiöse Läsionen

Das Risiko, an einem bösartigen Tumor zu erkranken, wird durch Erkrankungen wie Virushepatitis, Malaria und Syphilis erhöht.

Symptome von Leberkrebs

Zahlreiche Varianten des Krankheitsverlaufs lassen sich in drei Hauptformen zusammenfassen.

Hepatomegalie, "Tumor"-Form, die auf knotigem, seltener massivem Krebs basiert. Diese Variante wird im Laufe des Lebens relativ häufig durch Hepatomegalie und insbesondere durch tastbare Tumorknoten erkannt und geht mit Schmerzen im Hypochondrium, Gelbsucht und schnell wachsenden Knoten einher, die die Kuppel des Zwerchfells deformieren. Splenomegalie, Anzeichen einer portalen Hypertonie und Aszites werden selten beobachtet.

Zirrhotische Form mit überwiegend klinischen Merkmalen der Zirrhose, vor deren Hintergrund Krebs unerkannt bleibt. In Bezug auf die Häufigkeit steht diese Form an zweiter Stelle und wird analog zur Zirrhose je nach Verlauf in zwei Varianten unterteilt.

Eine Form der chronischen Langzeitzirrhose mit dem Auftreten klinischer Krebssymptome in einem späten Stadium der Erkrankung. Krebs hat in diesem Fall einen akuten Verlauf und manifestiert sich nicht durch Hepatomegalie, sondern durch damit verbundene Komplikationen.

Die Form der akuten Zirrhose ohne zirrhotische Anamnese ist durch einen akuten Beginn und ein schnelles Fortschreiten der Erkrankung, das Vorhandensein eines ödematös-aszitischen Syndroms, einer verkleinerten oder leicht vergrößerten Leber, dyspeptischen Störungen, mittelschwerer Gelbsucht und Fieber gekennzeichnet. All dies schafft ein klinisches Bild ähnlich der ödematös-aszitischen Variante der epidemischen Hepatitis oder der subakuten Zirrhose. In diesen Fällen kann Leberkrebs durch Symptome angezeigt werden, die für eine reine Zirrhose nicht charakteristisch sind: anhaltende Schmerzen im rechten Hypochondrium und Brustraum, schnell zunehmende Kachexie, hämorrhagischer Aszites, Deformation der Zwerchfellkuppel, radiologisch nachgewiesene Metastasen in der Lunge, anhaltend wiederkehrender Pleuraerguss.

Die latente oder maskierte Form weist zahlreiche unterschiedliche Varianten auf.

• Die akuteste, perforative, akute hämoperitoneale Form, die häufiger bei Leberzirrhose-Krebs auftritt – Hepatom – und durch einen plötzlichen Riss des Krebsknotens mit anschließender Blutung in die Bauchhöhle mit Anzeichen einer Peritonealreizung und Anämie verursacht wird.
• Form mit überwiegend selteneren Symptomen:
  • fieberhafte Form, ähnlich einem Leberabszess;
  • kardiovaskuläre Form mit Ödemen der unteren Extremitäten, Herzinsuffizienz, Pfortaderstauung;
  • zerebrale, pulmonale, kardiale und andere Formen mit überwiegend entsprechenden Metastasen, die eine Enzephalomyelitis, Lungenkrebs usw. vortäuschen;
  • mechanisches Gelbsuchtsyndrom;
  • endokrine Masken.

Stadien von Leberkrebs

Histologische Klassifikation

1. Hepatozelluläres Karzinom (Leberzellkarzinom).
2. Cholangiokarzinom (Krebs der intrahepatischen Gallengänge).
3. Zystadenokarzinom der Gallengänge.
4. Gemischtes hepatozelluläres cholangiozelluläres Karzinom.
5. Hepatoblastom.
6. Undifferenzierter Krebs.

Leberkrebsstadien nach TNM (IPRS, 2003)

Diese Klassifizierung ist nur auf das primäre hepatozelluläre Karzinom und das Cholangiokarzinom anwendbar.

• T - Primärtumor:
• Tx – nicht genügend Daten zur Beurteilung des Primärtumors;
• T0 – der Primärtumor ist nicht bestimmt;
• T1 – einzelner Tumor ohne Gefäßinvasion;
• T2 – einzelner Tumor mit Gefäßinvasion oder mehrere Tumoren mit einer größten Ausdehnung von weniger als 5 cm;
• T3 – mehrere Tumoren größer als 5 cm oder ein Tumor, der einen Hauptast der Pfortader oder Lebervene betrifft;
• T4 - Tumor mit direkter Ausdehnung auf benachbarte Organe (nicht Gallenblase) oder mit Perforation des viszeralen Peritoneums. N - regionale Metastasen
• Nx – nicht genügend Daten zur Beurteilung regionaler Lymphknoten;
• N0 – keine Anzeichen von Metastasen der regionalen Lymphknoten;
• N1 – es liegen Metastasen in den regionalen Lymphknoten vor. M – Fernmetastasen:
• Mx – nicht genügend Daten zur Bestimmung von Fernmetastasen;
• M0 – keine Anzeichen von Fernmetastasen;
• M1 – es liegen Fernmetastasen vor.

Gruppierung nach Stufen:

• Stadium I – T1 N0 M0
• Stadium II – T2 N0 M0
• Stadium III A – T3 N0 M0
• Stadium III B – T4 N0 M0
• Stadium II 1C – Beliebiges T N1 M0
• Stadium IV – Jedes T, jedes NM

Makroskopische Formen

Primärer Leberkrebs wird in drei Formen dargestellt: knotig, massiv und diffus.

Noduläre (knotenförmige) Form

Das Organ enthält in der Regel zwei oder mehr gleich große Tumorknoten, die sich hauptsächlich im rechten Lappen befinden. Um die zwei bis drei Hauptknoten herum können sich auf der gesamten Oberfläche kleine metastatische Knoten befinden. Manchmal finden sich in der Leber mehrere kleine gleich große Tumorknoten, die über das gesamte Organ verstreut sind.

Massive Form

Diese Form hat zwei Varianten: Die erste ist ein großer Knoten mit Metastasen in der Peripherie; die zweite ist ein einzelner großer Tumorknoten ohne Metastasen. Die erste Variante ist häufiger. Der Hauptknoten befindet sich meist im rechten Leberlappen oder dessen Toren und hat eine abgerundete Form, manchmal mit gezackten Rändern.

Diffuse Form

Diese Form ist seltener als die vorherigen Formen und tritt in den meisten Fällen vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose auf. Tumorherde haben die gleiche Größe wie die bei einer Leberzirrhose erhaltenen Parenchymreste, was die Diagnose ohne mikroskopische Bestätigung erheblich erschwert.

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Metastasen bei Leberkrebs

Die Ausbreitung eines primären malignen Tumors erfolgt wie bei anderen Neoplasien auf zwei Arten: lymphogen und hämatogen. Konventionell werden Metastasen bei Leberkrebs in intra- und extrahepatische unterteilt. Intrahepatische Metastasen sind häufiger. Extrahepatische Krebsmetastasen finden sich hauptsächlich in den Lymphknoten des Hilus und der Lunge. Manchmal wurden Metastasen in den Knochen festgestellt. Selten - in Haut, Hoden, Penis, Milz.

Diagnose von Leberkrebs

Die Diagnose ist sehr schwierig.

Zur Labordiagnostik gehört der Nachweis des fetalen Proteins Alpha-Fetoprotein im Blutserum.

Eine positive Reaktion auf Alpha-Fetoprotein wird bei 70-90 % der Patienten mit hepatozellulärem Leberkrebs beobachtet. Der Nachweis von Alpha-Fetoprotein ist für die Prognose der Erkrankung von besonderer Bedeutung – ein Anstieg der Alpha-Fetoprotein-Konzentration ist ein schlechtes Prognosezeichen.

Ein klinischer Bluttest eines Patienten mit primärem Leberkrebs ist nicht sehr spezifisch: erhöhte BSG, neutrophile Leukozytose und selten Erythrozytose.

Die Radioisotopen-Scanning-Methode mit I-131 und Au-198 zeigt „kalte Stellen“, die der Tumorlokalisation entsprechen. Die Methode ist sicher, die diagnostische Effizienz liegt bei 98 %.

Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Visualisierung von Tumorherden, vergrößerten Lymphknoten, den Nachweis von Aszites und metastasierten Leberschäden. Diese Methode ist harmlos und erfordert keine besondere Vorbereitung. Dabei werden fokale Formationen mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm erkannt.

Die Computertomographie ist eine der Methoden der topischen Diagnostik von Neoplasien. Die Auflösung dieser Methode ist die Visualisierung von Formationen ab 5 mm. Dank ihrer hohen Auflösung ermöglicht die Computertomographie nicht nur die Identifizierung fokaler Läsionen, sondern auch deren Bestimmung, die Bestimmung der intraorganischen Lokalisation und die Gewinnung von Informationen über benachbarte Organe, in denen sich die primäre Läsion befinden kann, wenn es sich um sekundären Leberkrebs handelt.

Die vaskuläre Natur des Tumors kann durch Emissionscomputertomographie mit markierten roten Blutkörperchen aufgedeckt werden.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur Diagnose von primärem Leberkrebs eingesetzt. Diese Studie ermöglicht es, ein Bild des Organs in verschiedenen Abschnitten zu erhalten, was die Aussagekraft der Methode bei der Bestimmung der Lokalisation des Tumors und seiner intra- und extrahepatischen Ausbreitung erhöht.

Die selektive Zöliakie ist eine spezielle Untersuchungsmethode, mit der sich die genaue Lokalisation des Tumors bestimmen lässt. Im Bild erscheint der Tumor als Fokus der Hypervaskularisierung.

Die morphologische Überprüfung erfolgt mittels Feinnadelpunktionsbiopsie , die unter Ultraschall- oder Laparoskopiekontrolle durchgeführt wird. In diesem Zusammenhang ist eine Laparoskopie mit Tumorbiopsie vorzuziehen.

In komplexen Diagnosefällen wird eine diagnostische Laparotomie durchgeführt, um den Verlauf zu überprüfen und die Möglichkeit und den Umfang eines chirurgischen Eingriffs zu bestimmen.

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Behandlung von Leberkrebs

Die Hauptbehandlungsmethode bei primärem Leberkrebs ist die chirurgische. Trotz der hohen Regenerationsfähigkeit des Organs sind die Schwierigkeiten der Resektion auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen Blutstillung aufgrund der starken Blutversorgung des Gewebes zurückzuführen. Dabei ist das Prinzip der Radikalität und Ablastik zu beachten: Die Resektion muss im gesunden Gewebe erfolgen.

Um eine Resektion auf modernem Niveau durchführen zu können, sind eine Reihe technischer Mittel erforderlich, die es ermöglichen, die Funktionsreserven des Organs zu bestimmen, die Prävalenz des Tumorprozesses zu klären und das Risiko intra- und postoperativer Komplikationen zu verringern. Zu diesen Mitteln gehören:

• Radioisotopenstudie der Leberfunktion mit dem Radiopharmakon Brom MESIDA;
• intraoperative Ultraschalluntersuchung des Organs, die es ermöglicht, das Ausmaß des Tumorprozesses zu klären und die Grenzen des Tumorknotens zu bestimmen, die für die Entscheidung über das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs erforderlich sind;
• Ein chirurgischer Ultraschall-Aspirator ermöglicht die Zerstörung und Entfernung des Leberparenchyms, ohne die tubulären Strukturen zu beeinträchtigen. Dies führt zu einer deutlichen Reduzierung des intraoperativen Blutverlusts und macht hämostatische Nähte am Leberparenchym überflüssig. Dies reduziert die Nekrosezone und reduziert letztendlich das Operationstrauma.
• Wasserstrahlskalpell zur Parenchymdissektion;
• Argonkoagulator von Valleylab (USA), der verwendet wird, um Kapillarblutungen aus der resezierten Oberfläche des Organs zu stoppen;
• Klebepräparate „Tachocomb“ und „Tissukol“, um Kapillarblutungen zu stoppen und das Risiko der Bildung von Gallenfisteln zu verringern.

Bei Patienten mit Leberzirrhose, schweren Funktionsstörungen der Nieren und des Herzens sind umfangreiche Resektionen nicht ratsam.

Bei primärem Leberkrebs wird keine Strahlentherapie eingesetzt.

Die Polychemotherapie wird adjuvant eingesetzt. In der Behandlung des primären Leberkrebses hat diese Methode keinen eigenständigen Stellenwert.

Bei Leberkrebs ist es sehr wichtig, eine Diät einzuhalten.

Behandlung von metastasiertem Leberkrebs

Sekundärer Leberkrebs tritt 60-mal häufiger auf als primärer Krebs und macht 90 % aller bösartigen Neubildungen aus.

In Bezug auf die Lokalisation von metastasiertem Krebs steht die Leber an erster Stelle aller Organe. Metastasen in die Leber treten über die Leberarterie und die Pfortader auf. Am häufigsten metastasieren Bauchspeicheldrüsenkrebs (50 % der Fälle), Dickdarmkrebs (20 bis 50 % der Fälle), Magenkrebs (35 % der Fälle), Brustkrebs (30 %) und Speiseröhrenkrebs (25 %) in die Leber.

Das klinische Bild des sekundären Leberkrebses wird durch die Symptome der Primärläsion und den Grad der metastasierten Schädigung des Leberparenchyms bestimmt.

Die Diagnose von Leberkrebsmetastasen ist nicht sehr schwierig. Zum Einsatz kommen Ultraschall, Computertomographie und Laparoskopie mit Biopsie.

Die Behandlung ist schwierig. Das Vorhandensein von Lebermetastasen ist ein Indikator für die Unheilbarkeit des Tumorprozesses. Bei einem einzelnen marginalen Metastasierungsherd ist dessen chirurgische Entfernung möglich.

Vorhersage

Die Prognose für Leberkrebs ist ungünstig. Laut verschiedenen Daten liegt die Fünfjahresüberlebensrate nach chirurgischer Behandlung nicht über 10-30%.

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