Herzglykosidvergiftung

Herzwirksame Steroidverbindungen einer Reihe von Pflanzen – Herzglykoside – sind die Grundlage von Arzneimitteln, deren Überdosierung zu toxischen Wirkungen führt, also zu einer Herzglykosidvergiftung führt.

Epidemiologie

Einigen Schätzungen zufolge liegt die Inzidenz der Digitalis-Toxizität zwischen 5 und 23 %. Darüber hinaus kommt es deutlich häufiger zu chronischen Vergiftungen als zu akuten Vergiftungen.

Inländische Statistiken über Vergiftungen durch Herzglykoside liegen nicht vor. Und nach Angaben toxikologischer Zentren der USA gab es im Jahr 2008 2632 Fälle von Digoxinvergiftungen mit 17 Todesopfern, was 0,08 % aller Todesfälle aufgrund von Überdosierungen pharmakologischer Arzneimittel ausmachte.

Nach Angaben des Nationalen Netzwerks der Giftkontrollzentren Brasiliens wurden im Zeitraum 1985–2014 im Land 525 Vergiftungen mit kardiotonischen und blutdrucksenkenden Mitteln gemeldet, was 5,3 % aller Arzneimittelvergiftungen entspricht.

Laut Experten des Australian Institute of Health (AIH) wurde ein Rückgang der Zahl der Fälle toxischer Exposition gegenüber Herzglykosiden beobachtet – von 280 in den Jahren 1993–1994 auf 139 in den Jahren 2011–12. - festgestellt von Experten des Australian Institute of Health (AIH).

Ursachen Herzglykosidvergiftung

Mediziner führen die Ursachen einer Vergiftung durch Herzglykoside auf die Überschreitung therapeutischer Dosen kardiotonischer Arzneimittel zurück, die sie enthalten und zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere chronischer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern, eingesetzt werden. Medikamente der Herzglykoside (ATX-Code – C01A) erhöhen die Inotropie (Kontraktionskraft) der Myozyten, was zu einer verbesserten Durchblutung aller Gewebe des Körpers führt.

Welche Medikamente sind das? Zunächst handelt es sich um Digoxin (andere Handelsnamen sind Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), das Herzglykoside der Blätter der giftigen Pflanze Fingerhut (Digitalis lanataa Ehrh) enthält – Digoxin und Digitoxin. Darüber hinaus enthält D. Lanata Chitoxin, Digitalin und Gitaloxin. Fingerhut hat einen niedrigen therapeutischen Index oder einen engen therapeutischen Bereich (das Verhältnis der Menge eines Arzneimittels, die eine therapeutische Wirkung hervorruft, zur Menge, die eine toxische Wirkung hat), sodass die Sicherheit der Verwendung seiner Präparate eine ärztliche Überwachung erfordert; Digoxin wird üblicherweise in Tagesdosen von 0,125 bis 0,25 mg angewendet.

Glykoside dieser Pflanze sind der Hauptwirkstoff der Dilanizid-Injektionslösung; Lantosid-Tropfen; Tabletten, Tropfen und Lösung Celanid . Und Cordigit-Tabletten enthalten Glykoside des purpurnen Fingerhuts (Digitalis purpurea L.). Darüber hinaus reichern sich Glykoside beider Arten dieser Pflanze – bei längerem Drogenkonsum – im Körper an und werden langsam ausgeschieden.

Strophanthin K, ein Produkt zur parenteralen Anwendung in Notfällen, enthält fast ein Dutzend herzwirksame Glykoside des Baumes Strophanthus liana (Strophanthus), darunter: Strophanthin G, Cimarin, Glucocimarol, K-Strophanthosid.

Wirkstoffe der Tabletten Adonis-Brom sind Herzglykoside von Goricetum oder Frühlings-Adonis (Adonis vernalis): Adonitoxin, Cymarin, K-Strophanthin-β, Acetyladonitoxin, Adonitoxol, Vernadigin.

Cardiovalen-Tropfen enthalten Extrakte aus Gelbsucht (Erysimum diffusum) der Familie der Kreuzblütler und Frühlings-Goricolor, also eine Mischung aus Glykosiden Erysimin, Erysimosid, Adonitoxin, Cimarin usw.

Korezid, ein Arzneimittel zur intravenösen Verabreichung, enthält Glykoside der Gelbsucht-Leukämie (Erysimum cheiranthoides).

Corglycon (Corglycard) wirkt auf das Myokard aufgrund der darin enthaltenen Stoffe Convallatoxin, Convallatoxol, Convallosid und Glucoconvallosid, Herzglykoside, die aus dem Maiglöckchen (Convallaria majalis) gewonnen werden.

Der Wirkungsmechanismus therapeutischer Dosen dieser Medikamente ist: Hemmung des Membrantransportenzyms – Natrium-Kalium-Adenosin-Triphosphatase (Na+/K+-ATP-ase) oder Natrium-Kalium-ATP-ase-Pumpe; Hemmung der aktiven Bewegung von Calcium- (Ca2+) und Kaliumionen (K+) durch die Membranen von Herzzellen; lokaler Anstieg der Na+-Konzentration. Dadurch erhöht sich der Ca2+-Spiegel in den Kardiomyozyten und die Kontraktion der Herzmuskulatur nimmt zu.

Eine übermäßige Dosierung stört die Pharmakodynamik von Herzglykosiden und sie beginnen, als Kardiotoxine zu wirken, wodurch die Prozesse der Membranpotentialregulation verändert werden und eine Störung des Herzrhythmus und der Herzleitung verursacht wird .[1]

Risikofaktoren

Bei Zubereitungen aus Herzglykosiden besteht ein erhöhtes Vergiftungsrisiko:

• im Alter;
• bei längerer Bettruhe;
• Bei individueller Überempfindlichkeit gegenüber kardioaktiven Pflanzensteroiden;
• wenn Sie nicht genug Muskelmasse haben;
• bei Vorliegen einer ischämischen Herzkrankheit und einer pulmonalen Herzkrankheit;
• mit Nierenversagen;
• bei einem Säure-Basen-Ungleichgewicht im Körper;
• wenn Diuretika, Antiarrhythmikum Amiodaron, Kalziumkanalblocker, Antibiotika der Makrolidgruppe, Sulfonamide, Antimykotika (Clotrimazol, Miconazol) eingenommen werden;
• wenn ein Mangel an Schilddrüsenhormonen vorliegt (Hypothyreose);
• wenn der Serumkaliumspiegel niedrig ist (Hypokaliämie);
• bei erhöhtem Calciumgehalt im Blut (der bei Hyperparathyreoidismus und bösartigen Neubildungen auftritt).

Während chronisch toxische Wirkungen von Herzglykosiden bei älteren Patienten aufgrund einer verringerten Clearance, einer Nierenfunktionsstörung oder der gleichzeitigen Verabreichung anderer Arzneimittel häufiger auftreten, kann eine akute Vergiftung eine iatrogene Ätiologie (aufgrund von Behandlungsfehlern) haben oder die Folge davon sein versehentliche oder vorsätzliche (selbstmörderische) Überschreitung einer Einzeldosis.

Pathogenese

Der Mechanismus der Toxizität, die Pathogenese der Herzglykosidvergiftung, beruht auf einer Reihe elektrophysiologischer Effekte, da kardioaktive Steroidverbindungen die Natrium-Kalium-ATPase-Pumpe in Herzmuskelzellen beeinflussen und deren Funktion verändern.

Aufgrund der Blockierung der Na+/K+-ATP-ase durch erhöhte Glykosiddosen steigt der Spiegel an extrazellulärem Kalium (K+). Dies führt zu einer intrazellulären Anreicherung von Natrium- (Na+) und Calciumionen (Ca2+), wodurch der Automatismus der Impulse der Vorhof- und Ventrikelmyozyten zunimmt, was zu einer spontanen Depolarisation der Zellmembranen des Herzmuskels und einer ventrikulären Extrasystole führt .

Herzglykoside wirken auf den Vagusnerv und erhöhen dessen Tonus, was zu einer Verkürzung der atrialen und ventrikulären effektiven Refraktärzeit und einer Verlangsamung des Sinusrhythmus führt – Sinusbradykardie .

Die ventrikuläre Erregung führt zu Kammerflimmern des Herzens, und eine Abnahme der Impulsleitungsrate von den Vorhöfen zu den Ventrikeln kann zu einem lebensbedrohlichen AV-Knotenblock führen.[2]

Symptome Herzglykosidvergiftung

Da Herzglykoside toxische Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-, Zentralnerven- und Verdauungssystem haben können, werden die Vergiftungssymptome durch sie in kardiale, neurologische und gastrointestinale Symptome unterteilt.

Die ersten Anzeichen einer akuten Vergiftung bei Einnahme von Fingerhutpräparaten – Herzglykoside Digoxin oder Digitoxin – sind gastrointestinaler Natur (treten innerhalb von 2–4 Stunden auf) und umfassen: völligen Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, Magenkrämpfe und Darmbeschwerden.

Nach 8-10 Stunden treten kardiovaskuläre Symptome auf: Herzrhythmusstörung mit vorzeitiger Kontraktion des Herzens; Vorhofarrhythmien; Verzögerungen der Erregungsleitung des Herzens (Bradyarrhythmie); starker, aber langsamer Puls (Bradykardie); ventrikuläre Tachykardie bis hin zu Flimmern, Blutdruckabfall, allgemeine Schwäche.

In schweren Fällen können Benommenheit, Krämpfe, Verwirrtheit, halluzinogenes Delirium und Schock auftreten.

Bei chronischer Vergiftung mit Digitalis werden Schwindel, erhöhte Diurese, Lethargie, Müdigkeit, Muskelschwäche, Zittern und Sehstörungen (Skotom, Veränderungen der Farbwahrnehmung) beobachtet. Es kann zu Hyper- oder Hypokaliämie kommen.

Komplikationen und Konsequenzen

Die toxischen Wirkungen von Herzglykosiden können zu tödlichen Arrhythmien, Vorhofflattern und einer Verschlechterung der intrakardialen Hämodynamik führen.

Die Hauptfolgen und Komplikationen einer verminderten atrial-ventrikulären Überleitung äußern sich in einem vollständigen atrioventrikulären Block , bei dem die Person das Bewusstsein verliert und – mangels dringender ärztlicher Hilfe – an einem Herzstillstand stirbt.

Diagnose Herzglykosidvergiftung

Die Diagnose basiert auf der Vorgeschichte einer kürzlich erfolgten Überdosierung kardiotonischer Arzneimittel mit Herzglykosiden, dem klinischen Erscheinungsbild und der Bestimmung des Plasmakaliumspiegels. Zur instrumentellen Diagnostik gehört die Elektrokardiographie .

Da die ersten Anzeichen gastrointestinaler Natur sind, erfolgt die Differentialdiagnose analog zur Diagnose einer akuten Vergiftung . Darüber hinaus berücksichtigen Ärzte die Möglichkeit einer Bradykardie oder Erregungsleitungsstörungen bei der zugrunde liegenden Herzerkrankung sowie bei der Einnahme anderer Medikamente, beispielsweise Betablockern.

Um Fingerhut-Herzglykoside von anderen kardioaktiven Glykosiden zu unterscheiden, können Labortests der Digoxin-Serumspiegel durchgeführt werden . Eine akute Vergiftung wird klinisch sichtbar, wenn die Serumkonzentration von Digoxin 2 ng/ml übersteigt.

Obwohl die Bestimmung der Digoxinkonzentration zur Bestätigung der Diagnose beitragen kann, korrelieren die Serumspiegel nur schlecht mit toxischen Wirkungen und müssen in Verbindung mit klinischen Symptomen und EKG-Werten interpretiert werden.

Behandlung Herzglykosidvergiftung

Die Notfallbehandlung einer akuten Vergiftung mit Herzglykosiden – mit Gabe von Enterosorbentien (Aktivkohle) und salzhaltigem Abführmittel sowie Magenspülung – erfolgt in voller Übereinstimmung mit den Regeln der Notfallversorgung .

Allerdings erfordert eine Magenspülung eine Prämedikation mit Atropin, da dieses Verfahren den Tonus des Vagusnervs weiter erhöht und die Herzblockade beschleunigen kann.

In einer medizinischen Einrichtung wird eine symptomatische Intensivtherapie bei Vergiftungen unter ständiger Herzüberwachung, insbesondere Infusionen mit Kaliumchlorid-, Glukose- und Insulinlösungen, verabreicht; bei Bradykardie und Vorhof-Ventrikel-Block werden m-Cholin-Blocker (Atropin, Metoprolol) intravenös verabreicht; Magnesiumoxidlösung wird verabreicht, um die Aktivität der Natrium-Kalium-ATPase-Pumpe aufrechtzuerhalten.

Auch Medikamente wie Lidocain und Phenytoin, Antiarrhythmika der Klasse 1B, kommen zum Einsatz.

Ein vollständiger Herzblock erfordert eine Elektrokardiostimulation und eine Herz-Lungen-Wiederbelebung .

Es gibt ein Gegenmittel gegen Vergiftungen mit Herzglykosiden, genauer gesagt Digostin – Digoxin-spezifische Antikörper (Fab)-Fragmente, Digibind oder DigiFab, die von ausländischen Pharmaunternehmen aus Fragmenten von Schaf-Immunglobulin hergestellt werden, das mit Digoxin-Derivat (DDMA) immunisiert wurde. Dieses Gegenmittel wird bei akuter Digoxinvergiftung verabreicht, wenn der Serumspiegel über 10 ng/ml liegt.

In der häuslichen Toxikologie werden Intoxikationen mit chelatbildenden Eigenschaften von Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) oder Natriumdimercaptopropansulfonat-Monohydrat (Handelsnamen Dimercaprol, Unithiol) durchgeführt. Zu den Nebenwirkungen von Mercaptan-Derivaten gehören Übelkeit, Erbrechen, erhöhter Blutdruck und Tachykardie.[3]

Verhütung

Wenn die Einnahme von Herzglykosiden erforderlich ist, besteht die Verhinderung einer Vergiftung durch diese in der Einhaltung des Schemas und der vorgeschriebenen Dosierung (manchmal bis zu 60 % der tödlichen Dosis). Unter Berücksichtigung aller Kontraindikationen und der Funktionsfähigkeit der Nieren der Patienten.

Prognose

Bei Vergiftungen mit Herzglykosiden, insbesondere bei akuten Vergiftungen mit Fingerhutpräparaten, korreliert die Prognose mit der Mortalität. Wenn der Kaliumspiegel ohne die Gabe eines Gegenmittels 5 mg-Äq/l übersteigt, kann die Letalität in bis zu 50 % der Fälle betragen.