Vergiftungen durch Herzglykoside

Herzwirksame Steroidverbindungen einer Reihe von Pflanzen – Herzglykoside – sind die Grundlage von Arzneimitteln, deren Überdosierung zu einer toxischen Wirkung führt, also eine Vergiftung mit Herzglykosiden verursacht.

Epidemiologie

Schätzungen zufolge liegt die Inzidenz einer Digitalisvergiftung bei 5 bis 23 %. Darüber hinaus kommt eine chronische Vergiftung deutlich häufiger vor als eine akute.

Inländische Statistiken zu Herzglykosidvergiftungen liegen nicht vor. Laut Angaben der US-amerikanischen Giftnotrufzentralen gab es 2008 jedoch 2.632 Fälle von Digoxinvergiftungen mit 17 Todesfällen. Dies entspricht 0,08 % aller Todesfälle aufgrund von Überdosierungen pharmakologischer Medikamente.

Nach Angaben des Nationalen Netzwerks der Giftnotrufzentralen in Brasilien wurden zwischen 1985 und 2014 im Land 525 Fälle von Vergiftungen durch kardiotonische und blutdrucksenkende Medikamente registriert, was 5,3 % aller Fälle von Arzneimitteltoxizität entspricht.

Experten des Australian Institute of Health (AIH) stellen einen Rückgang der Fälle toxischer Wirkungen durch Herzglykoside fest – von 280 im Zeitraum 1993–1994 auf 139 im Zeitraum 2011–12.

Ursachen Herzglykosidvergiftung

Ärzte führen die Ursachen einer Vergiftung mit Herzglykosiden auf eine Überdosierung der sie enthaltenden kardiotonischen Medikamente zurück, die zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere chronischer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern, eingesetzt werden. Herzglykoside-verwandte Medikamente (ATX-Code - C01A) erhöhen die Inotropie (Kontraktionsstärke) der Myozyten, was zu einer verbesserten Durchblutung aller Körpergewebe führt.

Was sind das für Medikamente? Zunächst handelt es sich um Digoxin (andere Handelsnamen sind Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), das Herzglykoside aus den Blättern der giftigen Pflanze Fingerhut (Digitalis lanataa Ehrh) enthält – Digoxin und Digitoxin. Darüber hinaus enthält D. lanata Chitoxin, Digitalin und Gitaloxin. Fingerhut hat einen niedrigen therapeutischen Index bzw. eine enge therapeutische Breite (das Verhältnis der Menge des Arzneimittels, die eine therapeutische Wirkung hervorruft, zu seiner Menge, die eine toxische Wirkung hat), sodass die Sicherheit der Anwendung seiner Arzneimittel ärztlicher Überwachung bedarf; Digoxin wird üblicherweise in Tagesdosen von 0,125 bis 0,25 mg angewendet.

Glykoside dieser Pflanze sind der Hauptwirkstoff der Injektionslösung Dilanizide; Tropfen Lantoside; Tabletten, Tropfen und Lösung Celanid. Und Cordigit-Tabletten enthalten Glykoside des Purpurfingerhuts (Digitalis purpurea L.). Darüber hinaus reichern sich Glykoside beider Pflanzenarten bei längerer Einnahme des Arzneimittels im Körper an und werden langsam ausgeschieden.

Das Mittel zur parenteralen Anwendung im Notfall – Strophanthin K – enthält fast ein Dutzend herzwirksamer Glykoside der verholzenden Rebe Strophanthus (Strophanthus), darunter: Strophanthin G, Cymarin, Glucocymarol, K-Strophanthosid.

Die Wirkstoffe von Adonis-Brom Tabletten sind Herzglykoside von Adonis vernalis: Adonitoxin, Cymarin, K-Strophanthin-β, Acetyladonitoxin, Adonitoxol, Vernadigin.

Cardiovalen Tropfen enthalten Extrakte aus Erysimum diffusum aus der Familie der Kreuzblütler und Adonis vernalis, also eine Mischung aus Glykosiden von Erysimin, Erysimosid, Adonitoxin, Cymarin usw.

Die Zusammensetzung von Coresid, einem Arzneimittel zur intravenösen Verabreichung, umfasst Glykoside des Schöllkrauts (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) wirkt auf das Myokard aufgrund der enthaltenen Convallatoxine, Convallatoxol, Convallosid und Glucoconvallosid – Herzglykoside, die aus Maiglöckchen (Convallaria majalis) gewonnen werden.

Der Wirkmechanismus der therapeutischen Dosen dieser Medikamente besteht in der Hemmung des Membrantransportenzyms Natrium-Kalium-Adenosintriphosphatase (Na+/K+-ATPase) bzw. der Natrium-Kalium-ATPase-Pumpe; der Unterdrückung der aktiven Bewegung von Calcium- (Ca2+) und Kalium- (K+) Ionen durch die Membranen der Herzzellen; einer lokalen Erhöhung der Na+-Konzentration. In diesem Fall steigt der Ca2+-Spiegel in den Kardiomyozyten an und die Kontraktion der Herzmuskulatur wird intensiviert.

Eine Überdosierung stört die Pharmakodynamik der Herzglykoside und diese beginnen, als Kardiotoxine zu wirken, wodurch die Prozesse der Regulierung des Membranpotentials verändert werden und Störungen des Herzrhythmus und der Reizleitung verursacht werden. [ 1 ]

Risikofaktoren

Es besteht ein erhöhtes Risiko einer Intoxikation mit Herzglykosid-Medikamenten:

• im Alter;
• mit längerer Bettruhe;
• bei individueller Überempfindlichkeit gegenüber herzwirksamen Pflanzensteroiden;
• wenn im Körper nicht genügend Muskelmasse vorhanden ist;
• bei Vorliegen einer ischämischen Herzkrankheit und einer pulmonalen Herzkrankheit;
• bei Nierenversagen;
• bei einem Ungleichgewicht des Säure-Basen-Haushalts im Körper;
• wenn Sie Diuretika, das Antiarrhythmikum Amiodaron, Kalziumkanalblocker, Makrolidantibiotika, Sulfonamide oder Antimykotika (Clotrimazol, Miconazol) einnehmen;
• bei Mangel an Schilddrüsenhormonen (Hypothyreose);
• mit niedrigem Serumkaliumspiegel (Hypokaliämie);
• bei erhöhten Kalziumwerten im Blut (tritt bei Hyperparathyreoidismus und bösartigen Neubildungen auf).

Während chronische toxische Wirkungen von Herzglykosiden aufgrund einer verringerten Clearance, Niereninsuffizienz oder der gleichzeitigen Verabreichung anderer Arzneimittel häufiger bei älteren Patienten beobachtet werden, kann eine akute Vergiftung eine iatrogene Ätiologie (aufgrund von Behandlungsfehlern) haben oder das Ergebnis einer versehentlichen oder absichtlichen (suizidalen) Überdosierung sein.

Pathogenese

Der Mechanismus der Toxizität – die Pathogenese der Vergiftung mit Herzglykosiden – wird durch eine Reihe elektrophysiologischer Effekte verursacht, da kardioaktive Steroidverbindungen auf die Natrium-Kalium-ATPase-Pumpe in Herzmuskelzellen einwirken und deren Funktion verändern.

So steigt durch die Blockierung der Na+/K+-ATPase durch erhöhte Glykosiddosen der extrazelluläre Kaliumspiegel (K+). Gleichzeitig kommt es zur intrazellulären Ansammlung von Natrium- (Na+) und Calciumionen (Ca2+), wodurch die Impulsautomatik der Myozyten der Vorhöfe und Ventrikel zunimmt, was zu einer spontanen Depolarisation der Membranen der Herzmuskelzellen und zu ventrikulären Extrasystolen führt.

Herzglykoside wirken auf den Vagusnerv und erhöhen dessen Tonus, was zu einer Verkürzung der effektiven Refraktärzeit der Vorhöfe und Kammern und einer Verlangsamung des Sinusrhythmus - Sinusbradykardie - führt.

Aus der ventrikulären Erregung entwickelt sich Kammerflimmern , und die Abnahme der Impulsleitungsrate von den Vorhöfen zu den Ventrikeln kann zu einem lebensbedrohlichen AV-Knotenblock führen. [ 2 ]

Symptome Herzglykosidvergiftung

Da Herzglykoside toxische Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-, Zentralnerven- und Verdauungssystem haben können, werden die Vergiftungssymptome in kardiologische, neurologische und gastrointestinale Symptome unterteilt.

Die ersten Anzeichen einer akuten Vergiftung bei oraler Einnahme von Digitalispräparaten – den Herzglykosiden Digoxin oder Digitoxin – sind gastrointestinaler Natur (treten nach 2–4 Stunden auf) und umfassen: völligen Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, Magenkrämpfe und Darmbeschwerden.

Nach 8–10 Stunden treten kardiovaskuläre Symptome auf: Herzrhythmusstörungen mit vorzeitiger Herzkontraktion; Vorhofarrhythmie; Verzögerung der Herzleitung (Bradyarrhythmie); starker, aber langsamer Puls (Bradykardie); ventrikuläre Tachykardie bis hin zum Flimmern, Blutdruckabfall, allgemeine Schwäche.

In schweren Fällen sind Stupor, Krämpfe, Verwirrtheit, halluzinogenes Delirium und Schock möglich.

Eine chronische Digitalisintoxikation geht mit Schwindel, erhöhter Diurese, Lethargie, Müdigkeit, Muskelschwäche, Zittern und Sehstörungen (Skotom, Veränderungen der Farbwahrnehmung) einher. Es kann zu Hyper- oder Hypokaliämie kommen.

Komplikationen und Konsequenzen

Toxische Wirkungen von Herzglykosiden können zu tödlichen Arrhythmien, Vorhofflattern und einer Verschlechterung der intrakardialen Hämodynamik führen.

Die wichtigsten Folgen und Komplikationen einer verminderten atrioventrikulären Überleitung sind ein kompletter atrioventrikulärer Block, bei dem die Person das Bewusstsein verliert und – wenn keine dringende medizinische Versorgung erfolgt – an einem Herzstillstand stirbt.

Diagnose Herzglykosidvergiftung

Die Diagnose basiert auf einer kürzlich erfolgten Überdosierung kardiotonischer Medikamente mit Herzglykosiden, dem klinischen Bild und der Analyse des Kaliumspiegels im Plasma. Die instrumentelle Diagnostik umfasst die Elektrokardiographie.

Da die ersten Anzeichen gastrointestinaler Natur sind, erfolgt die Differentialdiagnose ähnlich wie bei einer akuten Vergiftung. Darüber hinaus berücksichtigen Ärzte die Möglichkeit einer Bradykardie oder Reizleitungsstörungen bei der zugrunde liegenden Herzerkrankung sowie bei der Einnahme anderer Medikamente wie Betablockern.

Laboruntersuchungen des Serumdigoxinspiegels können zur Unterscheidung von Digitalis-Herzglykosiden von anderen kardioaktiven Glykosiden herangezogen werden. Eine akute Vergiftung wird klinisch evident, wenn die Serumdigoxinkonzentration 2 ng/ml überschreitet.

Obwohl die Bestimmung der Digoxinkonzentration zur Bestätigung der Diagnose beitragen kann, korrelieren die Serumspiegel nur unzureichend mit toxischen Wirkungen und müssen in Verbindung mit klinischen Symptomen und EKG-Befunden interpretiert werden.

Behandlung Herzglykosidvergiftung

Die Notfallversorgung bei einer akuten Vergiftung mit Herzglykosiden - unter Verwendung von Enterosorbentien (Aktivkohle) und salzhaltigen Abführmitteln sowie einer Magenspülung - erfolgt unter vollständiger Einhaltung der Regeln für die Notfallversorgung.

Allerdings ist bei einer Magenspülung eine Prämedikation mit Atropin erforderlich, da dieser Vorgang den Tonus des Vagusnervs zusätzlich erhöht und so einen Herzblock beschleunigen kann.

In einer medizinischen Einrichtung wird bei Vergiftungen eine symptomatische Intensivtherapie unter ständiger Herzüberwachung durchgeführt, insbesondere werden Infusionen mit Kaliumchlorid-, Glukose- und Insulinlösungen verabreicht; bei Bradykardie und AV-Block werden m-Anticholinergika (Atropin, Metoprolol) intravenös verabreicht; zur Aufrechterhaltung der Aktivität der Natrium-Kalium-ATPase-Pumpe wird eine Magnesiumlösung verabreicht.

Außerdem werden Medikamente wie Lidocain und Phenytoin verwendet, Antiarrhythmika der Klasse 1B.

Ein vollständiger Herzblock erfordert eine Stimulation und kardiopulmonale Wiederbelebung.

Es gibt ein Gegenmittel gegen Vergiftungen mit Herzglykosiden, genauer gesagt Digostin – Digoxin-spezifische Antikörperfragmente (Fab), Digibind oder DigiFab, die von ausländischen Pharmaunternehmen aus Immunglobulinfragmenten von Schafen hergestellt werden, die mit einem Digoxinderivat (DDMA) immunisiert wurden. Dieses Gegenmittel wird bei akuter Digoxinvergiftung verabreicht, wenn der Serumspiegel über 10 ng/ml liegt.

In der häuslichen Toxikologie wird die Intoxikation mit Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) durchgeführt, die chelatbildende Eigenschaften besitzt, oder mit Natriumdimercaptopropansulfonat-Monohydrat (Handelsnamen Dimercaprol, Unithiol). Nebenwirkungen von Mercaptanderivaten sind Übelkeit, Erbrechen, erhöhter Blutdruck und Tachykardie. [ 3 ]

Verhütung

Wenn die Einnahme von Herzglykosiden erforderlich ist, besteht die Vorbeugung einer Vergiftung darin, das Behandlungsschema und die vorgeschriebene Dosierung (manchmal bis zu 60 % der tödlichen Dosis) einzuhalten. Dabei sind auch alle Kontraindikationen und die Funktionsfähigkeit der Nieren der Patienten zu berücksichtigen.

Prognose

Bei Vergiftungen mit Herzglykosiden, insbesondere bei akuter Intoxikation mit Digitalispräparaten, korreliert die Prognose mit der Mortalität. Bei einem Kaliumspiegel von über 5 mg-eq/l kann die Mortalität ohne die Einführung eines Gegenmittels 50 % der Fälle erreichen.