Kardiopulmonale Wiederbelebung

Bei der kardiopulmonalen Wiederbelebung handelt es sich um ein geordnetes, schrittweises Verfahren zur Behandlung eines Kreislaufstillstands, das die Beurteilung einer Kreislauf- und Ateminsuffizienz, grundlegende lebensrettende Maßnahmen (BLS) mit Herzdruckmassage und künstlicher Beatmung, erweiterte lebensrettende Maßnahmen (ACLS) sowie die Nachsorge nach der Wiederbelebung umfasst.

Schnelligkeit, Effizienz und korrekte Durchführung der kardiopulmonalen Wiederbelebung bestimmen den neurologischen Ausgang. Seltene Ausnahmen sind Fälle schwerer Hypothermie, bei denen die Wiederbelebungsmaßnahmen nach längerem Kreislaufstillstand erfolgreich waren.

Nach Bestätigung des Bewusstseins- und Atmungsmangels beginnt eine Reihe von Maßnahmen zur Unterstützung der Vitalfunktionen – Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Atemwege, der Atmung und des Blutkreislaufs (ABC). Bei Kammerflimmern (VF) oder ventrikulärer Tachykardie (VT) wird eine Defibrillation (D) durchgeführt, um den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen.

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Aufrechterhaltung der Durchgängigkeit der Atemwege und der Atmung

Die Sicherstellung der Durchgängigkeit der Atemwege hat Priorität.

Eine Mund-zu-Mund-Beatmung (bei Erwachsenen und Kindern) bzw. eine Mund-zu-Mund-Nase-Beatmung (bei Säuglingen) sollte sofort eingeleitet werden. Ein Aufstoßen von Mageninhalt sollte durch Druck auf den Krikoid verhindert werden, bis die Intubation erfolgt ist. Bei Kindern sollte der Druck moderat sein, um eine Trachealkompression zu vermeiden. Das Einführen einer Magensonde sollte erst erfolgen, wenn der Sog erreicht ist, da dies zu Aufstoßen und Aspiration von Mageninhalt führen kann. Führt die Beatmung zu einer signifikanten Magenüberdehnung, die durch die oben genannten Methoden nicht behoben werden kann, wird der Patient in Seitenlage gebracht, epigastrischer Druck ausgeübt und die Atemwege überwacht.

Die Defibrillation sollte nicht bis zur Intubation verzögert werden. Die Thoraxkompressionen sollten während der Vorbereitung der Trachea und der Intubation fortgesetzt werden.

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Verkehr

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Geschlossene Herzmassage

Bei plötzlichem Bewusstseinsverlust und Kollaps ist sofort eine geschlossene Herzdruckmassage und künstliche Beatmung erforderlich. Ist innerhalb der ersten drei Minuten nach Kreislaufstillstand eine Defibrillation möglich, sollte diese der geschlossenen Herzdruckmassage vorausgehen.

Technik der kardiopulmonalen Wiederbelebung

	Ein Retter	Zwei Retter	Inspirationsvolumen
Erwachsene	2 Atemzüge (je 1 Sekunde) nach 30 Schocks mit einer Frequenz von 100/min	2 Atemzüge (je 1 Sekunde) nach 30 Schocks mit einer Frequenz von 100/min	Jeder Atemzug beträgt etwa 500 ml (Hyperventilation vermeiden)
Kinder (1-8 Jahre)	2 Atemzüge (1 Sek.) nach jeweils 30 Schocks mit einer Frequenz von 100/min	2 Atemzüge (1 Sek.) nach jeweils 15 Schocks mit einer Frequenz von 100/min	Kleiner als bei Erwachsenen (genug, um die Brust anzuheben)
Säuglinge (bis zu einem Jahr)	2 Atemzüge (1 Sek.) nach jeweils 30 Schocks mit einer Frequenz von 100/min	2 Atemzüge (1 Sek.) nach jeweils 15 Schocks mit einer Frequenz von 100/min	Kleine Atemzüge, die dem Volumen des Mundes des Bedieners entsprechen

Bei der Sicherstellung einer sicheren Durchgängigkeit der Atemwege werden zur geschlossenen Herzdruckmassage 8-10 Atemzüge/min ohne Pause durchgeführt.

Im Idealfall sollte während einer Herzmassage bei geschlossenem Brustkorb der Puls tastbar sein, auch wenn das Herzzeitvolumen nur 30 – 40 % des Normalwerts beträgt. Das Palpieren des Pulses während einer Herzmassage ist jedoch schwierig. Die Überwachung der ausgeatmeten CO2-Konzentration (etCO2) ermöglicht eine objektivere Beurteilung des Herzzeitvolumens. Patienten mit unzureichender Durchblutung haben einen niedrigen venösen Rückfluss zu den Lungen und entsprechend wenig etC02 _. Normal große Pupillen mit erhaltener Photoreaktivität weisen auf eine ausreichende zerebrale Durchblutung und Sauerstoffversorgung hin. Erhaltene Photoreaktivität bei erweiterten Pupillen weist auf eine unzureichende zerebrale Sauerstoffversorgung hin, aber möglicherweise ist noch kein irreversibler Hirnschaden aufgetreten. Persistent erweiterte Pupillen ohne Reaktion auf Licht weisen auch nicht auf eine Hirnverletzung oder den Tod hin, da hohe Dosen von Kardiotonika und anderen Medikamenten sowie das Vorhandensein von Katarakten die Pupillengröße und -reaktion verändern können. Die Wiederherstellung der Spontanatmung oder das Öffnen der Augen weist auf eine Wiederherstellung der Blutzirkulation hin.

Eine einseitige Thoraxkompression kann wirksam sein, ist jedoch bei Patienten mit penetrierender Thoraxverletzung, Herzbeuteltamponade sowie während einer Thorakotomie und eines Herzstillstands (im Operationssaal) kontraindiziert.

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Medikamente für die spezialisierte Herzbehandlung

Trotz weit verbreiteter und etablierter Anwendung konnte kein Medikament die Überlebenschancen von Patienten mit Herzstillstand im Krankenhaus verbessern. Einige Medikamente helfen, den Kreislauf wiederherzustellen und sind daher hilfreich.

Bei Patienten mit peripherem Venenzugang erfolgt die Verabreichung von Arzneimitteln vor dem Hintergrund einer Bolusgabe von Flüssigkeiten (bei Erwachsenen wird ein Jet-Tropf geöffnet; bei Kindern 3-5 ml). Dies ist notwendig, damit das Arzneimittel in den zentralen Blutkreislauf gelangt. Bei Patienten ohne intravenösen und intraossären Zugang können Atropin und Adrenalin in einer 2- bis 2,5-fach höheren Dosis als die intravenöse Dosis in einen Endotrachealtubus verabreicht werden.

Medikamente der ersten Wahl. Noradrenalin ist das wichtigste Medikament bei Herzstillstand, doch es gibt zunehmend Hinweise auf seine Unwirksamkeit. Typischerweise wird die Gabe alle 3–5 Minuten wiederholt. Noradrenalin ist ein α- und β-adrenerger Agonist. Die α-adrenerge Wirkung erhöht den koronaren diastolischen Druck und die subendokardiale Durchblutung während der Herzmassage und erhöht so die Wahrscheinlichkeit einer effektiven Defibrillation. Die β-adrenerge Wirkung ist ungünstig, da sie den myokardialen Sauerstoffbedarf erhöht und eine Vasodilatation bewirkt. Die intrakardiale Gabe von Noradrenalin wird aufgrund des Risikos von Komplikationen wie Pneumothorax, Koronargefäßschäden und Herzbeuteltamponade nicht empfohlen.

Eine Einzeldosis von 40 U Vasopressin kann eine Alternative zu Norepinephrin darstellen (nur bei Erwachsenen); ihre Anwendung vor der Verabreichung von Norepinephrin wird jedoch nicht als gerechtfertigt angesehen.

Atropin hat eine vagolytische Wirkung, erhöht die Herzfrequenz und die Reizleitung im AV-Knoten. Es wird bei Asystolie (außer bei Kindern), Bradyarrhythmie und hochgradigem AV-Block eingesetzt, sein Einfluss auf das Patientenüberleben ist jedoch nicht nachgewiesen.

Amiodaron wird als Einzeldosis verabreicht, wenn die Defibrillation nach Gabe von Noradrenalin oder Vasopressin wirkungslos bleibt. Amiodaron kann wirksam sein, wenn nach einer Kardioversion erneut Kammerflimmern oder ventrikuläre Tachykardie auftritt. In diesem Fall wird nach 10 Minuten erneut eine reduzierte Dosis verabreicht und anschließend das Medikament als Dauerinfusion.

Arzneimittel zur kardiopulmonalen Wiederbelebung

Medikamente	Dosierungen für Erwachsene	Dosierungen für Kinder	Kommentar
Adenosin	6 mg, dann 12 mg (2-mal)	0,1 mg/kg, dann 0,2 mg/kg (2-mal) Maximaldosis 12 mg	Intravenöser Bolus mit Infusion von Lösungen, maximale Dosis 12 mg
Amiodaron bei Kammerflimmern/ventrikulärer Tachykardie (bei instabiler Hämodynamik)	300 mg	5 mg/kg	Intravenöse Jet-Infusion über 2 Minuten
Bei VT (mit stabiler Hämodynamik	150 mg sofort, dann Tropfinfusion: 1 mg/min für 6 Stunden, dann 0,5 g/min für 24 Stunden	5 mg/kg für 20-60 min Kann wiederholt werden, darf aber 15 mg/kg/Tag nicht überschreiten	Die erste Dosis wird über 10 Minuten intravenös verabreicht.
Amprinon	Sofort 0,75 mg/kg über 2–3 Minuten, dann Tropfinfusion 5–10 µg/kg/min	Sofort 0,75–1 mg/kg für 5 min, kann bis zu 3 mg/kg wiederholt werden, dann Infusion: 5–10 µg/kg/min	500 mg in 250 ml 0,9%iger NaCl-Lösung, Infusionsrate 2 mg/ml
Atropin	0,5-1 mg 1-2 mg endotracheal	0,02 mg/kg	Nach 3–5 Minuten wiederholen, bis die Wirkung eintritt oder die Gesamtdosis 0,04 mg/kg beträgt; die Mindestdosis beträgt 0,1 mg
Ca-Chlorid	1 g	20 mg/kg	10%ige Lösung enthält 100 mg/ml
Glycerat	0,66 g	Nicht zutreffend	22%ige Lösung, 220 mg/ml
Gluconat	0,6 g	60-100 mg/kg	10%ige Lösung enthält 100 mg/ml
Dobutamin	2–20 µg/kg/min; beginnen Sie mit 2–5 µg/kg/min	Auch	500 mg in 250 ml 5% Glukose enthält 2000 µg/ml
Dopamin	2–20 µg/kg/min; beginnen Sie mit 2–5 µg/kg/min	Auch	400 mg in 250 ml 5%iger Glucose enthalten 1600 mcg/ml
Noradrenalin Bolus	1 mg	0,01 mg/kg	Nach 3-5 Minuten wiederholen Bei Notwendigkeiten
Endotracheal	2-2,5 mg	0,01 mg/kg	8 mg in 250 ml 5 % Glukose – 32 µg/ml
Infusion	2-10 µg/min	0,1–1,0 µg/kg/min
Glucose	25 g in 50%iger Lösung	0,5-1 g/kg	Vermeiden Sie hohe Konzentrationen: 5%ige Lösung – 10–20 ml/kg; 10%ige Lösung – 5–10 ml/kg; 25%ige Lösung – 2–4 ml/kg (bei älteren Kindern in große Venen)

Andere Medikamente. Calciumchloridlösung wird bei Patienten mit Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie, Hypokalzämie und bei Überdosierung von Kalziumkanalblockern empfohlen. In anderen Fällen, wenn die intrazelluläre Kalziumkonzentration bereits den Normwert überschreitet, ist eine zusätzliche Kalziumgabe kontraindiziert. Ein Herzstillstand bei Hämodialysepatienten tritt als Folge oder vor dem Hintergrund einer Hyperkaliämie auf. Daher ist die Kalziumgabe angezeigt, wenn der Kaliumspiegel nicht sofort bestimmt werden kann. Bei der Kalziumgabe ist zu beachten, dass dies die Toxizität von Digitalispräparaten erhöht, was zu einem Herzstillstand führen kann.

Magnesiumsulfat verbessert in randomisierten Studien die Reanimationsergebnisse nicht. Es kann jedoch bei Patienten mit Hypomagnesiämie (aufgrund von Alkoholismus, anhaltendem Durchfall) nützlich sein.

Procainamid ist ein Medikament der zweiten Wahl zur Behandlung von refraktärem Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie. Die Anwendung bei Kindern mit instabiler Hämodynamik wird nicht empfohlen.

Phenytoin wird zur Behandlung von Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie nur selten eingesetzt, es sei denn, diese Rhythmusstörungen werden durch eine Digitalisintoxikation verursacht oder sprechen auf andere Medikamente nicht an.

Die Anwendung von NaHC0 ₃ wird nur noch bei Kreislaufstillstand aufgrund von Hyperkaliämie, Hypermagnesiämie oder Überdosierung trizyklischer Antidepressiva mit komplexen ventrikulären Arrhythmien empfohlen. In der pädiatrischen Praxis wird es verschrieben, wenn die kardiopulmonale Reanimation länger als 10 Minuten andauert und die Beatmung gut ist. Bei der Anwendung von NaHC0 ₃ ist es notwendig, den pH-Wert des arteriellen Blutes vor Beginn der Infusion und alle 50 mEq (1-2 mEq/kg bei Kindern) zu messen.

Lidocain und Bretylium werden bei der Herz-Lungen-Wiederbelebung nicht mehr eingesetzt.

Behandlung von Rhythmusstörungen

Kammerflimmern/ventrikuläre Tachykardie mit instabiler Hämodynamik. Die Defibrillation wird einmalig durchgeführt. Die empfohlene Entladestärke für einen biphasischen Defibrillator beträgt 120–200 J, für einen monophasischen Defibrillator 360 J. Bei erfolgloser Kardioversion wird 1 mg Noradrenalin intravenös verabreicht und der Vorgang nach 4–5 Minuten wiederholt. Anstelle von Adrenalin können einmalig 40 Einheiten Vasopressin intravenös verabreicht werden (bei Kindern nicht zulässig). Die Kardioversion wird 1 Minute nach der Medikamentengabe mit der gleichen Stärke wiederholt (die Begründung für eine Erhöhung der Entladestärke bei einem biphasischen Defibrillator ist nicht erwiesen). Bei anhaltendem Kammerflimmern werden 300 mg Amiodaron intravenös verabreicht. Tritt das Kammerflimmern/die ventrikuläre Tachykardie erneut auf, wird eine 6-stündige Amiodaron-Infusion mit einer Dosis von 1 mg/min, anschließend 0,5 mg/min, begonnen.

Asystolie. Um Fehler auszuschließen, müssen die Kontakte der EKG-Monitorelektroden überprüft werden. Bei bestätigter Asystolie wird ein transkutaner Schrittmacher eingesetzt und 1 mg Noradrenalin intravenös (nach 3–5 Minuten) sowie 1 mg Atropin intravenös (nach 3–5 Minuten) bis zu einer Gesamtdosis von 0,04 mg/kg verabreicht. Elektrische Stimulation ist selten erfolgreich. Hinweis: Atropin und Stimulation sind in der pädiatrischen Praxis bei Asystolie kontraindiziert. Eine Defibrillation ist bei nachgewiesener Asystolie nicht sinnvoll, da die elektrische Entladung das nicht durchblutete Myokard schädigt.

Elektrische Dissoziation ist ein Zustand, bei dem die Blutzirkulation im Körper trotz zufriedenstellender Herzkomplexe im EKG stoppt. Im Falle einer elektrischen Dissoziation ist die intravenöse Verabreichung von 500–1000 ml (20 ml/kg) 0,9%iger NaCl-Lösung und 0,5–1,0 mg Noradrenalin als schnelle Infusion erforderlich, die nach 3–5 Minuten erneut verabreicht werden kann. Bei einer Herzfrequenz von weniger als 60 pro Minute werden 0,5–1,0 mg Atropin intravenös verabreicht. Eine Herzbeuteltamponade verursacht eine elektrische Dissoziation bei exsudativer Perikarditis oder schwerem Thoraxtrauma. In diesem Fall ist eine sofortige Perikardpunktion erforderlich.

Beendigung der Reanimationsmaßnahmen

Die kardiopulmonale Reanimation wird so lange fortgesetzt, bis der spontane Kreislauf wiederhergestellt ist, der Tod festgestellt wird oder eine Person körperlich nicht mehr in der Lage ist, die Wiederbelebung fortzusetzen. Bei unterkühlten Patienten sollte die Wiederbelebung so lange fortgesetzt werden, bis die Körpertemperatur auf 34 °C ansteigt.

Der biologische Tod wird in der Regel nach einem erfolglosen Versuch, den spontanen Kreislauf innerhalb von 30-45 Minuten nach kardiopulmonaler Wiederbelebung und spezialisierter Herzbehandlung wiederherzustellen, festgestellt. Diese Einschätzung ist jedoch subjektiv, obwohl sie die Dauer der Kreislaufunterbrechung vor der Behandlung, das Alter, den Vorzustand und andere Faktoren berücksichtigt.

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Hilfeleistung nach erfolgreicher Wiederbelebung

Die Wiederherstellung des spontanen Kreislaufs (ROSC) ist nur ein Zwischenziel der Reanimationsmaßnahmen. Nur 3–8 % der Patienten mit ROS überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus. Um das Ergebnis zu maximieren, ist es notwendig, physiologische Parameter zu optimieren und Maßnahmen zur Behandlung von Begleiterkrankungen zu ergreifen. Bei Erwachsenen ist es besonders wichtig, einen Myokardinfarkt zu erkennen und so schnell wie möglich mit der Reperfusionstherapie (Thrombolyse, perkutane transluminale Koronarangioplastie) zu beginnen. Es ist wichtig zu bedenken, dass eine Thrombolyse nach aggressiver CPR zu einer Herzbeuteltamponade führen kann.

Laboruntersuchungen nach der Wiederbelebung umfassen arterielle Blutgase, ein großes Blutbild (CBC) und Serumchemie einschließlich Elektrolyten, Glukose, Harnstoffstickstoff im Blut, Kreatinin und Markern einer Myokardverletzung (CK ist aufgrund einer Skelettmuskelverletzung während der Wiederbelebung in der Regel erhöht). Der arterielle PaO2 sollte im Normbereich (80–100 mmHg), der Hämatokrit knapp über 30 %, der Glukosewert 80–120 mg/dl und die Elektrolytwerte, insbesondere Kalium, im Normbereich liegen.

Stabilisierung des Blutdrucks. Der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) sollte bei älteren Patienten 80 mmHg und bei jungen und zuvor gesunden Menschen über 60 mmHg liegen. Bei Patienten mit Hypertonie sollte der systolische Blutdruck 30 mmHg niedriger sein als der Druck vor dem Kreislaufstillstand.

Bei Patienten mit niedrigem MAP oder Anzeichen einer Linksherzinsuffizienz kann eine Pulmonalarterienkatheterisierung erforderlich sein, um das Herzzeitvolumen, den pulmonalarteriellen Verschlussdruck (PAOP) und die gemischtvenöse O2-Sättigung (Beurteilung der peripheren Durchblutung) zu überwachen und so die medikamentöse Therapie zu optimieren. Die gemischtvenöse O2-Sättigung sollte über 60 % liegen.

Bei Patienten mit niedrigem MAP, niedrigem CVP oder PAWP sollte die Hypovolämie durch die diskrete Gabe von 250 ml 0,9%iger NaCl-Lösung korrigiert werden. Bei älteren Patienten mit mäßig erniedrigtem MAP (70–80 mmHg) und normalem oder erhöhtem CVP/PAWP ist es ratsam, eine inotrope Unterstützung mit Dobutamin zu beginnen, beginnend mit einer Dosis von 2–5 µg/kg/min. Milrinon oder Amrinon können verwendet werden. Tritt keine Wirkung auf, kann ein Medikament mit dosisabhängiger inotroper und vasokonstriktorischer Wirkung – Dopamin – eingesetzt werden. Alternativen sind Adrenalin und die peripheren Vasokonstriktoren Noradrenalin und Phenylephrin. Vasoaktive Medikamente sollten in minimalen Dosen verwendet werden, die es ermöglichen, den MAP auf dem minimal akzeptablen Niveau zu halten, da sie den Gefäßwiderstand erhöhen und die Organdurchblutung, insbesondere des Darms, verringern können. Diese Medikamente erhöhen die Belastung des Herzens mit seinen reduzierten Reserven. Bleibt der MAP bei Patienten mit Myokardinfarkt unter 70 mmHg, sollte eine intraaortale Ballonpumpe durchgeführt werden. Patienten mit normalem MAP und hohem CVP/PAWP werden entweder mit inotropen Substanzen oder einer Nachlastsenkung mit Nitroprussid oder Nitroglycerin behandelt.

Die intraaortale Ballongegenpulsation wird angewendet, wenn das Herzzeitvolumen aufgrund einer verminderten linksventrikulären Pumpfunktion, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht anspricht, niedrig ist. Ein Ballonkatheter wird durch die Femoralarterie retrograd in die thorakale Aorta distal der linken Arteria subclavia vorgeschoben. Der Ballon wird während jeder Diastole aufgeblasen, um die Koronardurchblutung zu verbessern, und während der Systole entleert, um die Nachlast zu reduzieren. Der Vorteil dieser Technik liegt darin, dass sie Zeit in Fällen spart, in denen die Ursache der Herzinsuffizienz chirurgisch behoben werden kann.

Behandlung von Arrhythmien. Obwohl Kammerflimmern oder ventrikuläre Tachykardie nach einer Reanimation wieder auftreten können, werden Antiarrhythmika nicht prophylaktisch verabreicht, da sie den Behandlungserfolg nicht verbessern. Prinzipiell können solche Arrhythmien wie oben beschrieben mit Procainamid oder Amiodaron behandelt werden.

Eine supraventrikuläre Tachykardie nach Reanimation mit hohen endogenen und exogenen Katecholaminspiegeln erfordert eine Behandlung, wenn sie länger anhält und mit Hypotonie oder Anzeichen einer Koronarischämie einhergeht. Zu diesem Zweck wird eine intravenöse Esmolol-Infusion verschrieben, beginnend mit einer Dosis von 50 µg/kg/min.

Patienten mit Herzstillstand aufgrund von Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie ohne Myokardinfarkt sind Kandidaten für einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD). Dieses Gerät erkennt die Arrhythmie und defibrilliert entweder oder hält einen vorgegebenen Rhythmus aufrecht.

Neurologische Unterstützung. ZNS-Dysfunktionen treten bei 8–20 % der Erwachsenen nach einem Herzstillstand auf. Hirnschäden sind die Folge einer direkten ischämischen Wirkung auf Neuronen und eines Ödems.

48–72 Stunden nach der Wiederbelebung können Schäden auftreten.

Die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung und zerebralen Durchblutung kann das Risiko zerebraler Komplikationen verringern. Hyperglykämie sollte vermieden werden, da sie das Risiko postischämischer Hirnschäden erhöhen kann. Die Gabe von Glukose sollte, außer bei Hypoglykämie, vermieden werden.

Es gibt keine überzeugenden Belege für den Nutzen einer moderaten Hypothermie. Der Einsatz zahlreicher pharmakologischer Wirkstoffe (Antioxidantien, Glutamathemmer, Kalziumkanalblocker) ist von großem theoretischen Interesse. Ihre Wirksamkeit wurde in Tiermodellen nachgewiesen, konnte jedoch in Studien am Menschen nicht bestätigt werden.

Skala der Kategorien zerebraler Manifestationen bei Kindern

Punkte	Kategorie	Beschreibung
1	Norm	Die geistige Entwicklung ist altersgerecht
2	Leichte Störungen	Minimale neurologische Beeinträchtigungen, die kontrolliert sind und den Alltag nicht beeinträchtigen. Kinder im Vorschulalter weisen eine minimale Entwicklungsverzögerung auf, aber mehr als 75 % der täglichen Funktionskontrollpunkte liegen über dem 10. Perzentil. Kinder besuchen die Regelschule, sind aber in einer altersgerechten Klasse, oder Kinder schließen eine altersgerechte Klasse ab, scheitern aber aufgrund kognitiver Beeinträchtigungen.
3	Mäßige Störungen	Schwere neurologische Beeinträchtigung, die unkontrolliert bleibt und den Alltag beeinträchtigt. Die meisten Alltagsfunktionswerte liegen unter dem 10. Perzentil. Kinder besuchen aufgrund kognitiver Beeinträchtigungen eine Sonderschule.
4	Schwere Erkrankungen	Kinder im Vorschulalter weisen tägliche Aktivitätswerte unterhalb der 10. Perzentile auf und sind im Alltag stark von anderen abhängig. Schulkinder können nicht zur Schule gehen und sind im Alltag von anderen abhängig. Abnorme motorische Aktivitäten bei Vorschul- und Schulkindern können ziellose, dekortikative oder dehirnebrate Reaktionen auf Schmerzen umfassen.
5	Koma oder vegetativer Zustand	Bewusstlosigkeit
6	Tod

Die Einstufung erfolgt nach der schlimmsten Ausprägung eines Kriteriums. Es werden ausschließlich neurologische Störungen berücksichtigt. Schlussfolgerungen werden ausschließlich auf Grundlage der Krankenakten oder der Aussagen des Vormunds gezogen.

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Komplikationen der geschlossenen Herzmassage

Leberschäden sind die schwerwiegendste (manchmal tödliche) Komplikation und treten meist bei Thoraxkompressionen unterhalb des Brustbeins auf. Ein Magenriss ist selten, meist wenn der Magen mit Luft gefüllt ist. Ein Milzriss ist selten. Häufiger sind Regurgitation und Aspiration von Mageninhalt, gefolgt von einer Aspirationspneumonie, die tödlich verlaufen kann.

Rippenfrakturen sind manchmal unvermeidlich, da die Schocks tief genug sein müssen, um einen ausreichenden Blutfluss zu gewährleisten. Kinder erleiden aufgrund der Elastizität des Brustkorbs selten Frakturen. Lungengewebeschäden sind selten, aber ein Pneumothorax kann bei Rippenfrakturen auftreten. Herzverletzungen ohne Herzaneurysma sind selten. Das Risiko dieser Komplikationen ist kein Grund, eine Herz-Lungen-Wiederbelebung abzulehnen.

Überwachung und intravenöser Zugang. Eine EKG-Überwachung wird eingerichtet. Ein intravenöser Zugang wird gelegt; zwei Gefäßzugänge verringern die Wahrscheinlichkeit eines Gefäßverlusts während der Wiederbelebung. Ein peripherer Venenzugang wird mit einem großlumigen Unterarmkatheter bevorzugt. Ist ein peripherer Zugang bei Erwachsenen nicht möglich, sollte ein zentraler Venenzugang (Vena subclavia oder Vena jugularis interna) gelegt werden. Bei Kindern werden intraossäre und femorale Zugänge bevorzugt. Das Einführen eines langen Femoralvenenkatheters, der in eine zentrale Vene vorgeschoben wird, ist sehr praktisch, da die Wiederbelebung nicht unterbrochen werden muss. Dieser Vorgang wird jedoch durch die fehlende Palpation der Femoralarterie erschwert. Art und Volumen der Infusionslösung hängen von der klinischen Situation ab. Um den Gefäßzugang offen zu halten, wird üblicherweise eine langsame Infusion von physiologischer Kochsalzlösung verwendet. Bei Hypovolämie werden große Mengen Kristalloide, Kolloide und Blutprodukte empfohlen.

Defibrillation

Die häufigste Arrhythmie bei Herzstillstand ist Kammerflimmern (VF). Eine Kardioversion sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden. Eine ventrikuläre Tachykardie (VT) mit ineffektiver Hämodynamik wird wie Kammerflimmern behandelt.

Bei fehlender Defibrillation wird ein präkordialer Schlag angewendet. Ein starker präkordialer Schlag ist selten wirksam und wird für Kinder nicht empfohlen. Ein oder zwei Schläge werden mit geballter Faust aus einer Höhe von 20–25 cm über dem Brustbein auf den Rand des mittleren und unteren Drittels des Brustbeins ausgeführt.

Die Defibrillation ist wirksamer als Antiarrhythmika, obwohl ihre Wirksamkeit mit jeder Minute um 10 % abnimmt. Die Kontaktelektroden des Defibrillators werden zwischen dem Schlüsselbein und dem zweiten Interkostalraum rechts (vom Bediener aus) des Brustbeins sowie auf der Herzspitze im 5. oder 6. Interkostalraum platziert. Beim Anbringen der Elektroden wird eine leitfähige Paste oder ein Gel verwendet; bei einigen Defibrillatoren ist das leitfähige Material bereits in die Elektroden integriert. Die Kardioversion wird einmal durchgeführt (früher wurden 3 Mal empfohlen). Die Entladungsenergie für biphasische Defibrillatoren beträgt 120–200 J (2 J/kg für Kinder); für monophasische 360 J. Unmittelbar nach der Kardioversion wird der Herzrhythmus nicht beurteilt; dies geschieht nach 2 Minuten kardiopulmonaler Wiederbelebung; bei ständiger Überwachung kann dies früher erfolgen. Jede nachfolgende Entladung wird mit gleicher oder höherer Energie erzeugt (maximal 360 J, 2–4 J/kg bei Kindern). Bei anhaltendem Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie wird eine medikamentöse Therapie eingeleitet.

Besondere Umstände

Im Falle eines Stromschlags muss sichergestellt werden, dass der Patient keinen Kontakt mit der Stromquelle hat. Dazu muss das Opfer mit einem nichtmetallischen Gegenstand an einen sicheren Ort gebracht werden, um mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung zu beginnen.

Bei Ertrinken kann die künstliche Beatmung im flachen Wasser eingeleitet werden, für eine wirksame Herzmassage muss die Person jedoch auf eine harte Oberfläche gelegt werden.

Tritt der Kreislaufstillstand nach einer Verletzung auf, muss zunächst die Atmung wiederhergestellt werden. Die Bewegungen der Halswirbelsäule sollten minimal sein, ohne den Kopf nach hinten zu werfen und den Kiefer nach vorne zu drücken. In den meisten Fällen schwerer Verletzungen ist eine geschlossene Herzmassage aufgrund erheblichen Blutverlusts oder lebensunverträglicher Hirnschäden nicht wirksam. Bei einer Herzbeuteltamponade oder einem Spannungspneumothorax muss sofort eine Dekompression mit einer Nadel durchgeführt werden, da sonst alle Wiederbelebungsmaßnahmen wirkungslos sind.

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