Notfallversorgung

Die Notfallversorgung in allen Stadien wirft eine Reihe grundlegender Fragen auf, die sofortige und korrekte Lösungen erfordern. Der Arzt muss sich in kürzester Zeit mit den Umständen der Erkrankung oder Verletzung vertraut machen, eine syndrombasierte Beurteilung der Erkrankungen des Vitalsystems durchführen und die notwendige medizinische Versorgung bereitstellen. Die Wirksamkeit der Behandlung hängt maßgeblich von der Vollständigkeit der dem Arzt zur Verfügung stehenden Informationen ab. Die diagnostischen Möglichkeiten in der Notfallversorgung sind nach wie vor begrenzt, was dazu führt, dass sich der Arzt auf die dringendsten Maßnahmen konzentriert und die pathogenetische und etiotrope Therapie auf später verschiebt.

Grundlage der Hilfeleistung in Notfällen und kritischen Zuständen sind Notfallmaßnahmen zur Behebung von Atem- und Kreislaufstörungen. Es ist äußerst wichtig, zwischen primären und sekundären Erkrankungen zu unterscheiden und die Mittel der ätiologischen, pathogenetischen und symptomatischen Therapie voneinander zu trennen. Es ist notwendig, eine bestimmte Reihenfolge von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen einzuhalten. Notfalltherapeutische Maßnahmen sollten parallel zu einer detaillierten Untersuchung des Patienten erfolgen oder dieser sogar vorausgehen. Es ist äußerst wichtig, Patienten mit einem hohen Risiko für Atem- und Herzstillstand zu identifizieren. Die Identifizierung sollte auf der Anamnese sowie einer gründlichen Untersuchung und Untersuchung des Patienten basieren. In etwa 80 % der Fälle entwickeln sich klinische Anzeichen einer Verschlechterung des Zustands schnell in den ersten Stunden vor dem Herzstillstand. Die häufigsten klinischen Vorboten sind Atemstörungen, Tachykardie und verminderte Herzleistung.

Phasen der Notfallversorgung

Bei der Bereitstellung von Notfallhilfe werden üblicherweise folgende Phasen unterschieden:

Die Anfangsphase umfasst die Zeit vom Zeitpunkt der Verletzung oder Erkrankung bis zum Eintreffen der medizinischen Einheiten (15–20 Minuten). Das Fehlen von medizinischem Personal und die Unfähigkeit von Augenzeugen, in dieser Phase kompetente Erste Hilfe zu leisten, führt zu einer erschreckend ungerechtfertigten Sterblichkeitsrate von 45 bis 96 %. 2. Die Phase der professionellen medizinischen Versorgung:

• Vorbereitung vor der Evakuierung (15–20 Minuten) – umfasst die Zeit, die erforderlich ist, um den Zustand des Patienten zu beurteilen und Maßnahmen zur Vorbereitung seines Transports ins Krankenhaus durchzuführen;
• Evakuierung (8–15 Minuten) – Transport des Patienten ins Krankenhaus. Die Erfahrung zeigt, dass sich der Zustand von 55–75 % der Opfer in diesem Stadium deutlich verschlechtert. Die Sterblichkeitsrate bei Mehrfachverletzungen liegt bei 21–36 %.

Das Konzept der "goldenen Stunde"

Für Patienten in kritischem Zustand (insbesondere mit schweren Traumata) ist der Zeitfaktor von großer Bedeutung. Daher wurde das Konzept der „Goldenen Stunde“ eingeführt – der Zeitraum vom Zeitpunkt der Verletzung bis zur spezialisierten Versorgung des Verletzten im Krankenhaus. Die Versorgung während dieser Zeit erhöht die Überlebenschancen des Verletzten deutlich. Wird der Verletzte innerhalb der ersten Stunde nach der Verletzung in den Operationssaal eingeliefert, ist die Überlebenschance am höchsten. Umgekehrt können schwere Störungen der lebenswichtigen Systeme irreversibel werden, wenn die Durchblutungsstörungen im traumatischen Schock später als sechzig Minuten nach der Verletzung behoben werden.

Das Konzept der „goldenen Stunde“ ist sehr bedingt. Basierend auf dem Verständnis der Pathogenese eines Notfallzustands, eines schweren Traumas mit Schock, lässt sich feststellen: Je schneller der durch Gewebehypoxie ausgelöste destruktive Prozess gestoppt wird, desto größer sind die Chancen auf einen günstigen Ausgang.

Persönliche Sicherheit des medizinischen Personals

Bei der Hilfeleistung kann medizinisches Personal einer Gefährdung seiner eigenen Gesundheit und seines Lebens ausgesetzt sein. Daher muss vor der Untersuchung eines Patienten sichergestellt werden, dass für das medizinische Personal selbst keine Gefahr besteht (aktiver Verkehr, Elektrizität, Gasverschmutzung usw.). Es sind Vorsichtsmaßnahmen zu treffen und verfügbare Schutzvorrichtungen zu verwenden.

Medizinisches Personal sollte den Bereich, in dem sich die Opfer befinden, nicht betreten, wenn dieser gefährlich ist und eine spezielle Ausbildung oder Ausrüstung erfordert. Die Arbeit unter solchen Bedingungen ist den entsprechend ausgebildeten und ausgerüsteten Rettungskräften vorbehalten (Arbeiten in der Höhe, in gasgefüllten oder feuerbelasteten Räumen usw.).

Das medizinische Personal kann Risiken ausgesetzt sein, wenn Patienten toxischen Substanzen oder ansteckenden Infektionen ausgesetzt sind.

Wenn der Unfall beispielsweise auf eine Vergiftung mit starken Gasen (Blausäure oder Schwefelwasserstoff) zurückzuführen ist, sollte die Beatmung über eine Maske mit separatem Ausatemventil erfolgen. Diese Stoffe können die helfende Person verletzen, wenn sie die in der Lunge des Opfers enthaltene Luft einatmet (durch Mund-zu-Mund-Beatmung, über einen Atemweg oder durch eine Gesichtsmaske).

Verschiedene ätzende Chemikalien (konzentrierte Säuren, Laugen usw.) sowie organische Phosphate und andere Substanzen, die leicht über die Haut oder den Verdauungstrakt aufgenommen werden können, sind extrem giftig und gefährlich.

Bei der Wiederbelebung war Nesseria meningitidis der Hauptmikroorganismus, der eine Infektion des Personals verursachte. In der Fachliteratur gibt es vereinzelte Berichte über Tuberkuloseinfektionen während der Wiederbelebung.

Vorsicht während der Behandlung vor scharfen Gegenständen. Alle Fälle einer HIV-Übertragung waren auf Hautverletzungen der Helfer oder versehentliche Stiche mit einer Nadel/einem medizinischen Instrument zurückzuführen.

In der Literatur wurde über die Übertragung von Cytomegalieviren sowie Hepatitis B- und C-Viren während der Herz-Lungen-Wiederbelebung nicht berichtet.

Das medizinische Personal muss eine Schutzbrille und Handschuhe tragen. Um die Übertragung von Infektionen durch die Luft zu verhindern, müssen Gesichtsmasken mit Einwegventil oder Vorrichtungen zum Verschließen der Atemwege des Patienten (Endotrachealtuben, Larynxmasken usw.) verwendet werden.

Syndromologischer Ansatz

In der Praxis der Notfallversorgung in dringenden Fällen ist es notwendig, sich auf die Feststellung des Hauptsyndroms mit dem vorherrschenden Schweregrad zu beschränken (ein Syndrom ist ein unspezifisches klinisches Phänomen, d. h. derselbe Komplex pathologischer Manifestationen kann eine Folge von Zuständen mit unterschiedlicher Ätiologie sein). Angesichts der Besonderheiten der Notfallbehandlung (maximale Anstrengungen zur Notfallversorgung mit einem Minimum an Informationen) ist der syndromologische Ansatz durchaus gerechtfertigt. Eine vollständig adäquate Behandlung kann jedoch nur durchgeführt werden, wenn eine endgültige Diagnose vorliegt, die die Ätiologie, Pathogenese und das pathomorphologische Substrat der Krankheit berücksichtigt.

Die endgültige Diagnose basiert auf einer umfassenden, komplexen Untersuchung der wichtigsten Systeme und Organe (Anamnese, Ergebnisse der medizinischen Untersuchung, instrumentelle und Laboruntersuchungsdaten). Der Diagnoseprozess basiert auf der Dringlichkeit der Behandlungsmaßnahmen, der Lebensprognose der Erkrankung, der Gefahr von Behandlungsmaßnahmen im Falle einer Fehldiagnose und dem Zeitaufwand für die Bestätigung der vermuteten Ursache des Notfallzustands.

Inspektion des Tatorts

Die Untersuchung des Standorts des bewusstlosen Patienten kann helfen, die Ursache für die Entwicklung seines ernsten Zustands festzustellen. Wenn das Opfer in einer Garage mit laufendem Motor (oder eingeschalteter Zündung) gefunden wird, deutet dies höchstwahrscheinlich auf eine Kohlenmonoxidvergiftung hin.

Achten Sie auf ungewöhnliche Gerüche, das Vorhandensein von Medikamentenpackungen und -flaschen, Haushaltschemikalien, ärztlichen Attesten und Dokumenten, die der Patient bei sich hat.

Der Standort des Patienten kann bestimmte Informationen liefern. Liegt er auf dem Boden, deutet dies auf einen schnellen Bewusstseinsverlust hin. Die allmähliche Entwicklung des pathologischen Prozesses wird durch die Anwesenheit des Opfers im Bett angezeigt.

Klinische Untersuchung

Um die verfügbaren Möglichkeiten bei der Beurteilung des Zustands eines oder mehrerer Patienten rational zu nutzen, ist es üblich, eine Primär- und eine Sekundäruntersuchung durchzuführen. Diese Aufteilung ermöglicht einen universellen Ansatz und die richtige Entscheidung über die Wahl der optimalen weiteren Taktik für die Behandlung des Patienten.

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Erstuntersuchung

Die Erstuntersuchung des Opfers (maximal 2 Minuten) dient der Feststellung der Ursache, die zum Untersuchungszeitpunkt eine unmittelbare Lebensgefahr darstellt: Verstopfung der Atemwege, äußere Blutungen, Anzeichen eines klinischen Todes.

Bei der Erstuntersuchung sollten Sie den Kopf des Opfers in einer Hand halten (der Patient hat möglicherweise eine Verletzung der Halswirbelsäule), ihn sanft an der Schulter schütteln und fragen: „Was ist passiert?“ oder „Was ist los mit dir?“ Anschließend wird der Bewusstseinsgrad nach folgendem Schema beurteilt.

Beurteilung des Bewusstseinsniveaus

• Der Patient ist bei Bewusstsein – kann seinen Namen, seinen Aufenthaltsort und den Wochentag angeben.
• Es gibt eine Reaktion auf Sprache – der Patient versteht Sprache, kann aber die drei oben stehenden Fragen nicht richtig beantworten.
• Schmerzreaktion – reagiert nur auf Schmerzen.
• Es erfolgt keine Reaktion, weder auf Sprache noch auf Schmerz.

Untersuchen Sie die Atemwege. Stellen Sie sicher, dass die Atemwege frei sind, oder identifizieren und behandeln Sie bestehende oder potenzielle Atemwegsobstruktionen.

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Atembeurteilung

Es wird überprüft, ob das Opfer atmet, ob die Atmung ausreichend ist oder nicht und ob die Gefahr einer Atemnot besteht. Es ist notwendig, alle bestehenden oder potenziellen Faktoren zu identifizieren und auszuschließen, die den Zustand des Patienten verschlechtern können.

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Beurteilung der Durchblutung

Ist ein Puls vorhanden, gibt es Anzeichen schwerer innerer oder äußerer Blutungen, steht das Opfer unter Schock, ist die Kapillarfüllungsrate normal? Vorhandene oder potenzielle Bedrohungsfaktoren sollten identifiziert und ausgeschlossen werden.

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Sekundärinspektion

Eine Zweituntersuchung des Patienten erfolgt, nachdem die unmittelbare Lebensgefahr beseitigt ist. Dies ist eine detailliertere Untersuchung. Dabei ist es notwendig, den Allgemeinzustand des Opfers, den Bewusstseinsgrad sowie den Grad bestehender Kreislauf- und Atemstörungen zu beurteilen. Der Patient sollte „von Kopf bis Fuß“ untersucht, abgehört und abgetastet werden. Die ärztliche Untersuchung sollte auch eine Beurteilung allgemeiner und fokaler neurologischer Symptome sowie verfügbarer Methoden der Funktionsuntersuchung und Labordiagnostik umfassen. Es ist notwendig, eine vorläufige Diagnose oder das Leitsymptom einer Verletzung zu stellen.

Beurteilung des Allgemeinzustandes des Patienten

In der klinischen Praxis werden am häufigsten fünf Schweregrade des Allgemeinzustandes unterschieden:

1. zufriedenstellend – das Bewusstsein ist klar, die Vitalfunktionen sind nicht beeinträchtigt;
2. mittlerer Schweregrad – klares Bewusstsein oder mäßiger Stupor, die Vitalfunktionen sind leicht beeinträchtigt;
3. schwer - tiefer Stupor oder Benommenheit, schwere Erkrankungen der Atemwege oder des Herz-Kreislauf-Systems;
4. extrem schwer - komatöser Zustand Grad I-II, schwere Atem- und Kreislaufstörungen;
5. Endzustand – Koma dritten Grades mit schweren Störungen der Vitalfunktionen.

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Erhebung der Anamnese und Klärung der Umstände der Entstehung eines Notfallzustandes

In Situationen, in denen sofortiges Handeln erforderlich ist, bleibt wenig Zeit für die Erhebung der Anamnese. Auch wenn die Therapie erste positive Ergebnisse zeigt, ist es dennoch notwendig, die notwendigen Informationen einzuholen.

Die Anamnese und die Klärung der Umstände des Notfalls sollten so schnell wie möglich erhoben werden. Um möglichst umfassende Informationen zu erhalten, sollte ein gezieltes Erhebungsschema verwendet werden.

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Algorithmus zur Klärung der Umstände der Entwicklung eines Notfallzustands

1. Wer? Identität des Patienten (vollständiger Name, Geschlecht, Alter, Beruf).
2. Wo? Ort der Erkrankung (zu Hause, auf der Straße, bei der Arbeit, an einem öffentlichen Ort, auf einer Party usw.).
3. Wann? Zeitpunkt des Auftretens der ersten Krankheitszeichen (Zeit ab Krankheitsbeginn).
4. Was ist passiert? Kurze Beschreibung der bestehenden Beschwerden (Lähmungen, Krämpfe, Bewusstlosigkeit, Erbrechen, erhöhte Körpertemperatur, Veränderungen von Puls, Atmung, Schluckbeschwerden etc.).
5. Wodurch, nach was? Umstände, übliche und ungewöhnliche Situationen, die der Erkrankung unmittelbar vorausgingen (Alkoholmissbrauch, Verletzungen, körperliche Verletzungen, schwere psychische Schocks, Krankenhausaufenthalte, zu Hause erlittene Krankheiten, Überhitzung, Tierbisse, Impfungen usw.).
6. Was war vorher? Zustandsänderungen vom Zeitpunkt der Erkrankung bis zur Untersuchung (eine kurze Beschreibung der Entwicklungsgeschwindigkeit und des Entwicklungsverlaufs von Störungen – plötzliches oder allmähliches Auftreten, Zunahme oder Abnahme der Schwere bestehender Störungen).
7. Durchgeführte Behandlungsmaßnahmen vom Zeitpunkt der Erkrankung bis zur Untersuchung (Auflistung der eingenommenen Medikamente, der angewandten Behandlungsmaßnahmen und deren Wirksamkeit).
8. Chronische Erkrankungen in der Vorgeschichte (Diabetes, psychische Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen usw.).
9. Das Vorliegen ähnlicher Erkrankungen in der Vergangenheit (Zeitpunkt des Auftretens, Anzeichen und Symptome von Erkrankungen, deren Dauer, ob eine stationäre Behandlung erforderlich war, wie diese endete).

Wenn der Zustand des Patienten es zulässt (oder nachdem er sich infolge der Behandlung stabilisiert hat), ist es notwendig, möglichst detaillierte Informationen über ihn zu sammeln. Die Erhebung erfolgt durch Befragung von Angehörigen, Freunden und anderen Personen, die mit dem Patienten zusammen waren, durch sorgfältige Untersuchung des Zimmers oder Ortes, an dem sich der Patient befindet, sowie durch die Suche und Untersuchung medizinischer Dokumente und Gegenstände, die uns die Ermittlung der Notfallursache ermöglichen (Medikamente, Lebensmittel usw.).

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Definition des Bewusstseinszustandes

Die Bestimmung des Bewusstseinszustands ermöglicht die Einschätzung des Gefährdungsgrades der bestehenden Läsion für das Leben des Patienten, die Festlegung des Umfangs und der Richtung notwendiger Untersuchungen sowie die Wahl der Art der Notfallversorgung (neurochirurgischer Eingriff oder Intensivbehandlung). In der präklinischen Phase wird üblicherweise die Glasgow Coma Scale verwendet, mit der der Grad der Bewusstseinsstörung bei Erwachsenen und Kindern über 4 Jahren beurteilt werden kann. Die Beurteilung erfolgt anhand von drei Tests, die die Reaktion beim Öffnen der Augen, die Sprache und die motorischen Reaktionen bewerten. Die Mindestpunktzahl (drei) bedeutet Hirntod. Die Höchstpunktzahl (fünfzehn) zeigt klares Bewusstsein an.

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Haut

Farbe und Temperatur der Haut der Extremitäten geben Aufschluss über den Zustand des Patienten. Warme, rosa Haut und rosa Nägel deuten auf eine ausreichende periphere Durchblutung hin und gelten als positives Prognosezeichen. Kalte, blasse Haut mit blassen Nägeln deutet auf eine Zentralisierung des Blutkreislaufs hin. „Marmorierung“ der Haut, Zyanose der Nägel, deren Farbe beim Drücken leicht weiß wird und sich lange nicht erholt, deuten auf den Übergang vom Krampf peripherer Gefäße zu deren Parese hin.

Das Vorliegen einer Hypovolämie wird durch einen verminderten Turgor (Elastizität) der Haut angezeigt. Der Turgor wird bestimmt, indem man eine Hautfalte zwischen zwei Fingern nimmt. Normalerweise verschwindet die Hautfalte schnell, nachdem die Finger entfernt wurden. Bei vermindertem Hautturgor bleibt sie lange Zeit ungeglättet – das „Hautfalten“-Symptom.

Der Grad der Dehydration kann durch intradermale Injektion von 0,25 ml physiologischer Lösung in den Unterarm bestimmt werden. Normalerweise wird die Papel innerhalb von 45-60 Minuten absorbiert. Bei leichter Dehydration beträgt die Absorptionszeit 30-40 Minuten, bei mittlerer Dehydration 15-20 Minuten und bei schwerer Dehydration 5-15 Minuten.

Bei einigen pathologischen Zuständen treten Schwellungen der unteren Extremitäten, des Bauches, des unteren Rückens, des Gesichts und anderer Körperteile auf, was auf eine Hypervolämie hinweist. Die Konturen der geschwollenen Körperteile werden geglättet, nach dem Drücken mit dem Finger auf die Haut bleibt eine Grube zurück, die nach 1-2 Minuten verschwindet.

Körpertemperatur

Durch Messung der zentralen und peripheren Körpertemperatur lässt sich die Hämoperfusion der peripheren Extremitätenanteile relativ zuverlässig beurteilen. Dieser Indikator dient als integratives Temperaturmerkmal der Mikrozirkulation und wird als „rektal-kutaner Temperaturgradient“ bezeichnet. Der Indikator ist leicht zu bestimmen und stellt die Differenz zwischen der Temperatur im Lumen des Rektums (in einer Tiefe von 8–10 cm) und der Hauttemperatur am Fußrücken an der Basis der ersten Zehe dar.

Die Fußsohle des ersten Zehs des linken Fußes ist der Standardort zur Messung der Hauttemperatur; hier beträgt sie normalerweise 32–34 °C.

Der rektal-kutane Temperaturgradient ist recht zuverlässig und aussagekräftig, um die Schwere des Schockzustands des Opfers einzuschätzen. Normalerweise liegt er bei 3–5 °C. Ein Anstieg von mehr als 6–7 °C weist auf einen Schock hin.

Der rektal-kutane Temperaturgradient ermöglicht eine objektive Beurteilung des Mikrozirkulationszustands bei verschiedenen Körperzuständen (Hypotonie, Normo- und Hypertonie). Ein Anstieg über 16 °C weist in 89 % der Fälle auf einen tödlichen Ausgang hin.

Durch die Überwachung der Dynamik des rektal-kutanen Temperaturgradienten lässt sich die Wirksamkeit der Anti-Schock-Therapie überwachen und der Ausgang eines Schocks vorhersagen.

Ergänzend kann ein Vergleich der Temperatur im äußeren Gehörgang/Mundhöhle und der Achseltemperatur herangezogen werden. Liegt letztere um mehr als 1 °C unter ersterer, liegt vermutlich eine Minderdurchblutung peripherer Gewebe vor.

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Beurteilung des Kreislaufsystems

Die Erstbeurteilung des Kreislaufsystems erfolgt auf Basis einer Analyse der Pulscharakteristik, des arteriellen und zentralvenösen Drucks sowie des Myokardzustands – mittels Elektrokardioskopie oder Elektrokardiographie.

Herzfrequenz. Normalerweise beträgt die Herzfrequenz etwa 60-80 Schläge pro Minute. Eine Abweichung in die eine oder andere Richtung bei Patienten in kritischem Zustand sollte als ungünstiges Zeichen angesehen werden.

Eine signifikante Abnahme oder Zunahme der Herzfrequenz kann zu einem Abfall des Herzzeitvolumens bis hin zur hämodynamischen Instabilität führen. Tachykardie (mehr als 90-100 Schläge pro Minute) führt zu einer erhöhten Herzarbeit und einem erhöhten Sauerstoffbedarf.

Im Sinusrhythmus kann die maximal erträgliche Herzfrequenz (d. h. die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Blutzirkulation) mithilfe der folgenden Formel berechnet werden:

HF max = 220 – Alter.

Das Überschreiten dieser Frequenz kann selbst bei gesunden Personen zu einer Abnahme des Herzzeitvolumens und der Myokarddurchblutung führen. Bei Koronarinsuffizienz und anderen pathologischen Zuständen kann das Herzzeitvolumen mit einer moderateren Tachykardie abnehmen.

Es sollte berücksichtigt werden, dass eine Sinustachykardie bei Hypovolämie eine angemessene physiologische Reaktion darstellt. Daher sollte eine Hypotonie in diesem Zustand von einer kompensatorischen Tachykardie begleitet sein.

Die Entwicklung einer Bradykardie (weniger als 50 Schläge pro Minute) kann zu Kreislaufhypoxie sowie einer kritischen Abnahme des Koronarblutflusses und der Entwicklung einer Myokardischämie führen.

Die Hauptursachen für eine schwere Bradykardie in der Notfallmedizin sind Hypoxämie, erhöhter Vagustonus und hochgradige kardiale Leitungsblockaden.

Das gesunde Herz passt sich über den Starling-Mechanismus an physiologische oder pathologische Herzfrequenzsenkungen an. Ein gut trainierter Sportler kann eine Ruheherzfrequenz von weniger als 40 Schlägen pro Minute haben, ohne dass es zu negativen Auswirkungen kommt. Bei Patienten mit eingeschränkter myokardialer Kontraktilität oder Compliance kann eine Bradykardie von weniger als 60 Schlägen pro Minute mit einem signifikanten Abfall des Herzzeitvolumens und des systemischen arteriellen Drucks einhergehen.

Bei Rhythmusstörungen können Pulswellen in ungleichen Abständen auftreten, der Puls wird arrhythmisch (Extrasystole, Vorhofflimmern usw.). Die Anzahl der Herzschläge und der Pulswellen stimmt möglicherweise nicht überein. Der Unterschied zwischen ihnen wird als Pulsdefizit bezeichnet. Das Vorhandensein von Herzrhythmusstörungen kann den Zustand des Patienten erheblich verschlechtern und unterliegt einer korrigierenden Therapie.

Die Blutdruckmessung liefert wertvolle Informationen über den hämodynamischen Gesamtzustand. Die einfachste Methode zur Blutdruckmessung ist das Abtasten des Pulses an der Arteria radialis mit einer Blutdruckmanschette. Diese Methode ist in Notfallsituationen praktisch, ist jedoch bei niedrigem Blutdruck oder Gefäßverengung nicht sehr genau. Zudem kann mit dieser Methode nur der systolische Blutdruck bestimmt werden.

Genauer, aber zeitaufwändiger und mit einem Phonendoskop verbunden, ist die Messung der Korotkow-Geräusche über den Arterien in der Ellenbeuge durch Auskultation.

Derzeit erfreut sich die indirekte Blutdruckmessung mittels automatisierter Oszillometrie zunehmender Beliebtheit.

Die Genauigkeit der verschiedenen derzeit verfügbaren elektronischen Geräte zur nichtinvasiven Blutdruckmessung ist nicht besser, manchmal sogar schlechter als bei Standardmethoden. Die meisten Modelle sind bei systolischen Drücken unter 60 mmHg ungenau. Zudem wird Bluthochdruck unterschätzt. Bei Herzrhythmusstörungen ist die Druckbestimmung möglicherweise nicht möglich, und Oszillometer können starke Blutdrucksprünge nicht erkennen.

Bei Patienten im Schockzustand sind invasive Methoden zur Blutdruckmessung vorzuziehen, derzeit sind sie jedoch im präklinischen Stadium wenig nützlich (obwohl diese Methoden technisch keine großen Schwierigkeiten bereiten).

Ein systolischer Blutdruck im Bereich von 80–90 mmHg weist auf eine gefährliche, aber mit der Aufrechterhaltung der wichtigsten Vitalfunktionen vereinbare Verschlechterung hin. Ein systolischer Druck unter 80 mmHg weist auf die Entwicklung eines lebensbedrohlichen Zustands hin, der sofortige Notfallmaßnahmen erfordert. Ein diastolischer Druck über 80 mmHg weist auf einen Anstieg des Gefäßtonus hin, und ein Pulsdruck (die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck beträgt normalerweise 25–40 mmHg) unter 20 mmHg weist auf eine Abnahme des Schlagvolumens des Herzens hin.

Die Höhe des arteriellen Drucks charakterisiert indirekt den zerebralen und koronaren Blutfluss. Die Autoregulation des zerebralen Blutflusses sorgt für die Konstanz des zerebralen Blutflusses bei Änderungen des mittleren arteriellen Drucks von 60 bis 160 mmHg durch die Regulierung des Durchmessers der versorgenden Arterien.

Wenn die Grenzen der Autoregulation erreicht sind, wird die Beziehung zwischen mittlerem arteriellen Druck und volumetrischem Blutfluss linear. Wenn der systolische arterielle Druck unter 60 mmHg liegt, wird die Reflation der Hirngefäße gestört, wodurch das Volumen des zerebralen Blutflusses passiv dem arteriellen Druckniveau folgt (bei arterieller Hypotonie nimmt die zerebrale Durchblutung stark ab). Es sollte jedoch beachtet werden, dass der arterielle Druck nicht den Zustand der Organ- und Gewebedurchblutung in anderen Körperteilen (mit Ausnahme von Gehirn und Herz) widerspiegelt.

Die relative Stabilität des arteriellen Drucks bei einem Patienten im Schockzustand bedeutet nicht immer, dass das normale physiologische Optimum des Körpers erhalten bleibt, da seine Unveränderlichkeit durch mehrere Mechanismen erreicht werden kann.

Der Blutdruck hängt vom Herzzeitvolumen und dem gesamten Gefäßwiderstand ab. Die Beziehung zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck kann als Beziehung zwischen Schlagvolumen und Minutenvolumen des Blutkreislaufs einerseits und dem Widerstand (Tonus) peripherer Gefäße andererseits betrachtet werden. Der maximale Druck spiegelt hauptsächlich das Blutvolumen wider, das zum Zeitpunkt der Herzsystole in das Gefäßbett ausgestoßen wird, da er hauptsächlich durch das Minutenvolumen des Blutkreislaufs und das Schlagvolumen bestimmt wird. Der Blutdruck kann sich aufgrund von Veränderungen des Gefäßtonus peripherer Gefäße verändern. Ein Anstieg des Gefäßwiderstands bei unverändertem Minutenvolumen des Blutkreislaufs führt zu einem überwiegenden Anstieg des diastolischen Drucks mit einer Abnahme des Pulsdrucks.

Der normale mittlere arterielle Druck (MAP) beträgt 60-100 mm Hg. In der klinischen Praxis wird der mittlere arterielle Druck mit den folgenden Formeln berechnet:

SBP = BP diast + (BP syst - BP dist)/3 oder SBP = (BP syst + 2A D diast)/3.

Normalerweise ist bei einem Patienten in Rückenlage der mittlere arterielle Druck in allen großen arteriellen Gefäßen gleich. Zwischen der Aorta und den Radialgefäßen besteht üblicherweise ein geringer Druckgradient. Der Widerstand des Gefäßbetts hat einen erheblichen Einfluss auf die Blutversorgung des Körpergewebes.

Ein mittlerer arterieller Druck von 60 mmHg kann einen reichlichen Blutfluss durch ein stark erweitertes Gefäßbett gewährleisten, während ein mittlerer arterieller Druck von 100 mmHg bei maligner Hypertonie unzureichend sein kann.

Fehler bei der Blutdruckmessung. Der mittels Blutdruckmessung ermittelte Druck ist ungenau, wenn die Manschettenbreite weniger als zwei Drittel des Armumfangs beträgt. Bei Verwendung einer zu engen Manschette sowie bei schwerer Arteriosklerose, die eine Kompression der Arteria brachialis durch Druck verhindert, kann die Messung einen erhöhten Blutdruck anzeigen. Bei vielen Patienten mit Hypotonie und niedrigem Herzzeitvolumen sind die Punkte der Dämpfung und des Verschwindens der Töne bei der Bestimmung des diastolischen Drucks schlecht erkennbar. Im Schockzustand können alle Korotkow-Töne verloren gehen. In dieser Situation hilft die Doppler-Ultraschallkardiographie, systolische Drücke unterhalb der Hörschwelle zu erkennen.

Der Zustand der zentralen Hämodynamik lässt sich anhand des Verhältnisses von Pulsfrequenz und systolischem Druck schnell beurteilen. Das folgende Nomogramm eignet sich zur Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung und der Notwendigkeit von Notfallmaßnahmen.

Normalerweise beträgt der systolische Druck das Doppelte der Pulsfrequenz (120 mmHg bzw. 60 Schläge pro Minute). Wenn sich diese Werte angleichen (Tachykardie bis zu 100 pro Minute und Abfall des systolischen Drucks auf 100 mmHg), können wir von der Entwicklung eines bedrohlichen Zustands sprechen. Ein weiterer Abfall des systolischen Blutdrucks (80 mmHg und darunter) vor dem Hintergrund einer Tachykardie oder Bradykardie weist auf die Entwicklung eines Schockzustands hin. Der zentralvenöse Druck ist ein wertvoller, aber sehr ungefährer Indikator zur Beurteilung des Zustands der zentralen Hämodynamik. Es handelt sich um einen Gradienten zwischen intrapleuralem Druck und Druck im rechten Vorhof. Die Messung des zentralvenösen Drucks ermöglicht eine indirekte Beurteilung des venösen Rückflusses und des Zustands der kontraktilen Funktion des rechten Ventrikels des Myokards.

Der zentralvenöse Druck wird mithilfe eines Katheters bestimmt, der über die Vena subclavia oder die Vena jugularis in die obere Hohlvene eingeführt wird. An den Katheter wird ein Walchchan-Zentralvenendruckmessgerät angeschlossen. Die Nullmarke der Skala befindet sich auf Höhe der mittleren Axillarlinie. Der zentralvenöse Druck charakterisiert den venösen Rückfluss, der hauptsächlich vom zirkulierenden Blutvolumen und der Fähigkeit des Myokards abhängt, diesen Rückfluss zu bewältigen.

Normalerweise liegt der zentralvenöse Druck bei 60–120 mmH2O. Ein Abfall auf unter 20 mmH2O ist ein Zeichen für Hypovolämie, während ein Anstieg über 140 mmH2O durch eine Hemmung der myokardialen Pumpfunktion, Hypervolämie, erhöhten Venentonus oder eine Behinderung des Blutflusses (Herzbeuteltamponade, Lungenembolie etc.) verursacht wird. Das heißt, hypovolämische und distributive Schocks führen zu einem Abfall des zentralen Drucks, kardiogene und obstruktive Schocks zu einem Anstieg.

Ein Anstieg des zentralvenösen Drucks über 180 mm H2O weist auf eine Dekompensation der Herzaktivität und die Notwendigkeit hin, die Infusionstherapie zu beenden oder ihr Volumen zu begrenzen.

Liegt der zentralvenöse Druck zwischen 120 und 180 mmH2O, kann eine Probeinfusion mit 200–300 ml Flüssigkeit in die Vene durchgeführt werden. Tritt kein weiterer Anstieg auf oder verschwindet dieser innerhalb von 15–20 Minuten, kann die Infusion unter Reduzierung der Infusionsrate und Überwachung des Venendrucks fortgesetzt werden. Ein zentralvenöser Druck unter 40–50 mmH2O gilt als Hinweis auf eine Hypovolämie, die einer Kompensation bedarf.

Dieser Test dient als Schlüsseltest zur Bestimmung der hämodynamischen Reserven. Die Verbesserung des Herzzeitvolumens und die Normalisierung des systemischen Blutdrucks ohne Entwicklung von Symptomen eines übermäßigen Herzfüllungsdrucks ermöglichen eine Anpassung der Infusions- und Arzneimitteltherapie.

Kapillarfüllungsrate. Bei der Beurteilung des Blutkreislaufs ist es sinnvoll, die Pulsfüllung und die Wiederauffüllungsrate der Nagelbettkapillaren (Flecksymptom) zu überprüfen. Die Füllungsdauer der Nagelbettkapillaren nach Druck beträgt normalerweise nicht mehr als 1–2 Sekunden, bei Schock mehr als 2 Sekunden. Dieser Test ist äußerst einfach, wird aber in der klinischen Praxis nicht sehr häufig verwendet, da es schwierig ist, den Zeitpunkt des Verschwindens des blassen Flecks auf der Haut nach Druck genau zu bestimmen.

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Beurteilung des Atmungssystems

Bei der Beurteilung des Atmungssystems sollten Faktoren wie Atemfrequenz, -tiefe und -charakter, die Angemessenheit der Brustkorbbewegungen sowie die Farbe von Haut und Schleimhäuten berücksichtigt werden. Eine sorgfältige Untersuchung von Hals, Brustkorb und Bauch ist erforderlich, um paradoxe Bewegungen zu unterscheiden. Eine Auskultation der Lungenfelder sollte durchgeführt werden, um die Angemessenheit der Luftzufuhr zu bestimmen und eine Bronchialobstruktion oder einen Pneumothorax festzustellen.

Die normale Atemfrequenz beträgt 12-18 pro Minute. Eine Erhöhung der Atemfrequenz über 20-22 pro Minute führt zu einer verminderten Wirksamkeit der Atemfunktion, da dies den Anteil des Totvolumens im Atemminutenvolumen erhöht und die Arbeit der Atemmuskulatur erhöht. Seltenes Atmen (weniger als 8-10 pro Minute) ist mit dem Risiko einer Hypoventilation verbunden.

Es ist äußerst wichtig, den Grad der Durchgängigkeit der oberen Atemwege bei Patienten zu beurteilen, bei denen das Risiko einer Obstruktion besteht. Bei einer teilweisen Obstruktion der oberen Atemwege ist der Patient bei Bewusstsein, aufgeregt und klagt über Atembeschwerden, Husten und lautes Atmen.

Der inspiratorische Stridor wird durch eine Obstruktion am oder unterhalb des Kehlkopfes verursacht. Das Auftreten von pfeifenden Ausatemertönen deutet auf eine Obstruktion der unteren Atemwege hin (Kollaps und Obstruktion während der Inspiration).

Bei einer vollständigen Obstruktion der oberen Atemwege ist die Atmung nicht hörbar und es findet keine Luftbewegung aus der Mundhöhle statt.

Gurgelnde Geräusche beim Atmen weisen auf flüssige oder halbflüssige Fremdkörper in den Atemwegen hin (Blut, Mageninhalt usw.). Schnarchgeräusche entstehen, wenn der Rachenraum teilweise durch die Zunge oder Weichteile blockiert ist. Ein Kehlkopfkrampf oder eine Kehlkopfobstruktion erzeugt Geräusche, die an „Krähen“ erinnern.

Verschiedene pathologische Zustände können Störungen des Rhythmus, der Frequenz und der Tiefe der Atmung verursachen. Die Cheyne-Stokes-Atmung ist durch eine Reihe allmählich zunehmender Atemzüge gekennzeichnet, die sich mit Phasen flacher Atmung oder kurzen Atempausen abwechseln. Ein ungeordneter, arrhythmischer Wechsel von tiefen und flachen Atemzügen kann mit deutlichen Schwierigkeiten beim Ausatmen beobachtet werden – die Biot-Atmung. Bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen in einem äußerst ernsten Zustand entwickelt sich vor dem Hintergrund einer Azidose häufig die Kussmaul-Atmung – eine pathologische Atmung, die durch gleichmäßige, seltene Atemzyklen, tiefes, geräuschvolles Einatmen und forciertes Ausatmen gekennzeichnet ist. Bei einigen Krankheiten entwickelt sich eine pfeifende Atmung (scharfe, unregelmäßig auftretende krampfhafte Kontraktionen des Zwerchfells und der Atemmuskulatur) oder Gruppenatmung (abwechselnde Gruppenatemzüge mit allmählich länger werdenden Atempausen).

Es wird auch die atonale Atmung unterschieden, die während des Sterbeprozesses nach der terminalen Pause auftritt. Es ist durch das Auftreten einer kurzen Reihe von Atemzügen (oder eines flachen Atemzugs) gekennzeichnet und weist auf den Beginn der Qual hin.

Die notwendigen Informationen können durch die Bestimmung der Art des Atemversagens bereitgestellt werden. So kann bei verstärkten Exkursionen der Bauchmuskulatur bei gleichzeitigem Ausschluss der Brustmuskulatur vom Atemvorgang (abdominaler Typ) in manchen Fällen von einer Schädigung der Halswirbelsäule ausgegangen werden. Eine Asymmetrie der Brustbewegungen weist auf das Vorhandensein von Pneumothorax, Hämothorax, einseitiger Schädigung des Nervus phrenicus oder Vagus hin.

Bei der Beurteilung des Zustands der Atemwege müssen klinische Symptome wie Zyanose, Schwitzen, Tachykardie und arterielle Hypertonie berücksichtigt werden.

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Instrumentelle Untersuchungsmethoden

Musste man vor 10 Jahren noch feststellen, dass einem Arzt in der Notfallversorgung die Möglichkeit zur instrumentellen Untersuchung von Patienten praktisch verwehrt ist, so hat sich die Situation heute radikal geändert. Es wurden zahlreiche tragbare Geräte entwickelt und in die klinische Praxis eingeführt, die es ermöglichen, mit qualitativen oder quantitativen Methoden in Echtzeit und vor Ort vollständige Informationen über den Zustand von Patienten zu liefern.

Elektrokardiographie

Die Elektrokardiographie ist eine Methode zur grafischen Aufzeichnung elektrischer Phänomene, die im Herzen auftreten, wenn sich Membranpotentiale ändern.

Das Elektrokardiogramm zeigt normalerweise positive P- und RwT-Wellen sowie negative Q- und S-Wellen. Manchmal ist eine inkonstante U-Welle zu beobachten.

Die P-Welle im Elektrokardiogramm spiegelt die Erregung der Vorhöfe wider. Sein aufsteigendes Knie wird hauptsächlich durch die Erregung des rechten Vorhofs verursacht, das ausgehende Knie durch die Erregung des linken. Normalerweise überschreitet die Amplitude der P-Welle -2 mm nicht, die Dauer beträgt 0,08–0,1 Sekunden.

Auf die P-Welle folgt das PQ-Intervall (von der P-Welle bis zum Beginn von Q bzw. R). Es entspricht der Zeit der Impulsleitung vom Sinusknoten zu den Ventrikeln. Seine Dauer beträgt 0,12–0,20 Sekunden.

Bei Erregung der Ventrikel wird der QRS-Komplex im Elektrokardiogramm aufgezeichnet. Seine Dauer beträgt 0,06–0,1 Sekunden.

Die Q-Welle spiegelt die Erregung des interventrikulären Septums wider. Sie wird nicht immer registriert, aber wenn sie vorhanden ist, sollte die Amplitude der Q-Welle 1/4 der Amplitude der R-Welle in dieser Ableitung nicht überschreiten.

Die R-Welle ist die höchste Welle des Ventrikelkomplexes (5–15 mm). Sie entspricht der nahezu vollständigen Ausbreitung des Impulses durch die Ventrikel.

Die S-Welle wird bei voller Erregung der Ventrikel registriert. In der Regel hat es eine kleine Amplitude (2,5-6 mm) und kann überhaupt nicht ausgedrückt werden.

Nach dem QRS-Komplex wird eine gerade Linie aufgezeichnet – das ST-Intervall (entspricht der Phase der vollständigen Depolarisation, wenn keine Potentialdifferenz vorliegt). Die Dauer des ST-Intervalls variiert stark je nach schnellem Herzschlag. Seine Verschiebung sollte 1 mm von der isoelektrischen Linie nicht überschreiten.

Die T-Welle entspricht der Repolarisationsphase des ventrikulären Myokards. Normalerweise ist sie asymmetrisch und weist einen aufsteigenden Knick, eine abgerundete Spitze und einen steileren absteigenden Knick auf. Ihre Amplitude beträgt 2,5–6 mm. Ihre Dauer beträgt 0,12–0,16 Sekunden.

Das QT-Intervall wird als elektrische Systole bezeichnet. Es spiegelt die Zeit der Erregung und Erholung des ventrikulären Myokards wider. Die Dauer des QT variiert je nach Herzfrequenz erheblich.

In Notfall- und Terminalzuständen wird zur Beurteilung üblicherweise die Standardableitung II verwendet, die eine bessere Differenzierung einer Reihe quantitativer Indikatoren ermöglicht (z. B. Differenzierung zwischen kleinwelligem Kammerflimmern und Asystolie).

Die zweite Standardableitung dient zur Feststellung von Herzrhythmusstörungen, Ableitung V5 zur Erkennung von Ischämie. Die Sensitivität der Methode bei der Identifizierung beträgt 75 % und steigt in Kombination mit den Daten von Ableitung II auf 80 %.

Elektrokardiographische Veränderungen bei verschiedenen pathologischen Zuständen werden in den entsprechenden Abschnitten beschrieben.

Herzmonitore, Geräte, die ständig eine elektrokardiografische Kurve auf dem Monitordisplay aufzeichnen, sind in der Notfallversorgung weit verbreitet. Ihr Einsatz ermöglicht die schnelle Erkennung von Herzrhythmusstörungen, Myokardischämie (ST-Strecken-Senkung) und akuten Elektrolytstörungen (vor allem K+-Veränderungen).

Einige Herzmonitore ermöglichen eine Computeranalyse des Elektrokardiogramms, insbesondere des ST-Segments, wodurch eine Myokardischämie frühzeitig erkannt werden kann.

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Pulsoximetrie

Die Pulsoximetrie ist eine informative, nicht-invasive Methode zur kontinuierlichen Messung der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung (SpO2) im arteriellen Blut und des peripheren Blutflusses. Die Methode basiert auf der Messung der Lichtabsorption im untersuchten Körperbereich (Ohrläppchen, Finger) auf Höhe der Pulswelle. Dadurch können Sättigungswerte nahe der arteriellen Sättigung ermittelt werden (zusammen mit einem Plethysmogramm und Herzfrequenzwerten).

Sauerstoffgebundenes Hämoglobin (HbO2) und nicht sauerstoffhaltiges Hämoglobin (Hb) absorbieren Licht unterschiedlicher Wellenlängen unterschiedlich. Sauerstoffhaltiges Hämoglobin absorbiert mehr Infrarotlicht. Sauerstoffarmes Hämoglobin absorbiert mehr Rotlicht. Das Pulsoximeter verfügt auf einer Sensorseite über zwei LEDs, die Rot- und Infrarotlicht emittieren. Auf der anderen Sensorseite befindet sich ein Fotodetektor, der die Intensität des einfallenden Lichtstroms misst. Das Gerät bestimmt die Stärke des arteriellen Pulses anhand der Differenz zwischen der während der Systole und Diastole absorbierten Lichtmenge.

Die Sättigung wird als Verhältnis der HbO₂-Menge zur Gesamthämoglobinmenge berechnet und in Prozent angegeben. Die Sättigung korreliert mit dem Sauerstoffpartialdruck im Blut (normaler PaO₂ = 80–100 mmHg). Bei einem PaO₂ von 80–100 mmHg liegt die SpO₂-Konzentration zwischen 95 und 100 %, bei 60 mmHg etwa 90 % und bei 40 mmHg etwa 75 %.

Im Vergleich zu invasiven Methoden zur Bestimmung der Blutsauerstoffsättigung (SaO2) bietet die Pulsoximetrie die Möglichkeit, schnell Informationen zu erhalten und den Grad der Organdurchblutung sowie die ausreichende Sauerstoffversorgung des Gewebes zu beurteilen. Pulsoximetriedaten mit einer Oxyhämoglobinsättigung von weniger als 85 % bei einer Sauerstoffkonzentration im eingeatmeten Gemisch von über 60 % weisen auf die Notwendigkeit hin, den Patienten auf künstliche Beatmung umzustellen.

Mittlerweile gibt es eine große Auswahl an tragbaren Pulsoximetern, sowohl netzbetrieben als auch batteriebetrieben, die am Unfallort, zu Hause oder beim Patiententransport im Krankenwagen eingesetzt werden können. Ihr Einsatz kann die Diagnose von Atemwegserkrankungen deutlich verbessern, das Hypoxierisiko frühzeitig erkennen und Maßnahmen zu dessen Beseitigung ergreifen.

Manchmal spiegelt die Pulsoximetrie die Lungenfunktion und den PaO2-Wert nicht genau wider. Dies ist häufig der Fall bei:

• falsche Platzierung des Sensors;
• helles Außenlicht;
• Patientenbewegungen;
• verminderte Durchblutung peripherer Gewebe (Schock, Hypothermie, Hypovolämie);
• Anämie (bei Hämoglobinwerten unter 5 g/l kann auch bei Sauerstoffmangel eine Blutsättigung von 100 % beobachtet werden);
• Kohlenmonoxidvergiftung (hohe Konzentrationen von Carboxyhämoglobin können einen Sättigungswert von etwa 100 % ergeben);
• Störung des Herzrhythmus (verändert die Wahrnehmung des Pulssignals durch das Pulsoximeter);
• Vorhandensein von Farbstoffen, einschließlich Nagellack (der niedrige Sättigungswerte verursachen kann). Trotz dieser Einschränkungen ist die Pulsoximetrie mittlerweile der anerkannte Standard der Überwachung.

Kapnometrie und Kapnographie

Kapnometrie ist die Messung und digitale Anzeige der Konzentration bzw. des Partialdrucks von Kohlendioxid im eingeatmeten und ausgeatmeten Gas während des Atemzyklus des Patienten. Kapnographie ist die grafische Darstellung dieser Indikatoren in Form einer Kurve.

Methoden zur Bestimmung des Kohlendioxidspiegels sind äußerst wertvoll, da sie eine Beurteilung der Angemessenheit der Beatmung und des Gasaustauschs im Körper des Patienten ermöglichen. Normalerweise beträgt der pCO₂-Wert in der Ausatemluft 40 mmHg, d. h. ungefähr gleich dem alveolären pCO₂-Wert und 1–2 mmHg niedriger als im arteriellen Blut. Es besteht stets ein arteriell-alveolärer Gradient der partiellen CO₂-Spannung.

Typischerweise beträgt dieser Gradient bei einem gesunden Menschen 1–3 mmHg. Der Unterschied ist auf die ungleichmäßige Verteilung von Ventilation und Perfusion in der Lunge sowie auf Blut-Shunts zurückzuführen. Bei einer Lungenerkrankung kann der Gradient signifikante Werte erreichen.

Das Gerät besteht aus einem Gasentnahmesystem zur Analyse und dem Analysator selbst.

Zur Analyse des Gasgemisches werden üblicherweise Infrarotspektrophotometrie oder Massenspektrometrie eingesetzt. Die Veränderung des Kohlendioxidpartialdrucks in den Atemwegen des Patienten beim Ein- und Ausatmen wird grafisch in einer Kennlinie dargestellt.

Der Kurvenabschnitt AB spiegelt den Zufluss CO2-armer Totraumluft in den Analysator wider (Abb. 2.5). Ab Punkt B verläuft die Kurve nach oben, was

Verursacht durch das Einströmen eines Gemisches, das CO2 in steigenden Konzentrationen enthält. Daher wird Abschnitt BC als steil ansteigende Kurve dargestellt. Gegen Ende der Ausatmung nimmt die Luftströmungsgeschwindigkeit ab und die CO2-Konzentration nähert sich dem Wert der endexspiratorischen CO2-Konzentration – EtCO2 (Abschnitt CD). Die höchste CO2-Konzentration wird am Punkt D beobachtet, wo sie sich der Konzentration in den Alveolen sehr nahe kommt und zur ungefähren Bestimmung des pCO2 verwendet werden kann. Abschnitt DE spiegelt eine Konzentrationsabnahme im analysierten Gas wider, die durch das Einströmen eines Gemisches mit niedrigem CO2-Gehalt in die Atemwege zu Beginn der Einatmung verursacht wird.

Die Kapnographie spiegelt bis zu einem gewissen Grad die Angemessenheit der Beatmung, des Gasaustauschs, der CO2-Produktion und des Herzzeitvolumens wider. Die Kapnographie wird erfolgreich zur Überwachung der Angemessenheit der Beatmung eingesetzt. So wird bei versehentlicher Intubation der Speiseröhre, unbeabsichtigter Extubation des Patienten oder Obstruktion des Endotrachealtubus ein deutlicher Abfall des pCO2-Spiegels in der Ausatemluft festgestellt. Ein plötzlicher Abfall des pCO2-Spiegels in der Ausatemluft tritt am häufigsten bei Hypoventilation, Atemwegsobstruktion oder einer Vergrößerung des Totraums auf. Ein Anstieg des pCO2-Spiegels in der Ausatemluft tritt am häufigsten bei Veränderungen des Lungenblutflusses und hypermetabolischen Zuständen auf.

Gemäß den ERC- und AHA-Leitlinien von 2010 ist die kontinuierliche Kapnographie die zuverlässigste Methode zur Bestätigung und Überwachung der Position des Endotrachealtubus. Es gibt zwar auch andere Methoden zur Bestätigung der Position des Endotrachealtubus, diese sind jedoch weniger zuverlässig als die kontinuierliche Kapnographie.

Während des Transports oder der Bewegung von Patienten besteht ein erhöhtes Risiko einer Dislokation des Endotrachealtubus. Daher sollten Rettungskräfte die Beatmungsrate mithilfe eines Kapnogramms kontinuierlich überwachen, um die Position des Endotrachealtubus zu bestätigen.

Bei der Messung des ausgeatmeten CO2 wird berücksichtigt, dass Blut durch die Lunge fließt. Daher kann das Kapnogramm auch als physiologischer Indikator für die Wirksamkeit von Thoraxkompressionen und ROSC dienen. Unwirksame Thoraxkompressionen (aufgrund von Patientenmerkmalen oder Handlungen des Pflegepersonals) führen zu niedrigen PetCO2-Werten. Ein Rückgang des Herzzeitvolumens oder ein wiederkehrender Herzstillstand bei Patienten mit ROSC führen ebenfalls zu einem Rückgang des PetCO2. Umgekehrt kann ROSC einen starken Anstieg des PetCO2 verursachen.

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Bestimmung von Troponin und kardialen Markern

Die Expressdiagnostik eines Myokardinfarkts lässt sich präklinisch mit verschiedenen hochwertigen Testsystemen zur Bestimmung von „Troponin I“ problemlos durchführen. Das Ergebnis wird 15 Minuten nach dem Auftragen des Blutes auf den Teststreifen ermittelt. Derzeit wurden Expresstestsysteme zur Diagnose eines Myokardinfarkts entwickelt, die auf dem hochwertigen immunchromatographischen Nachweis mehrerer Marker gleichzeitig (Myoglobin, CK-MB, Troponin I) basieren.

Die quantitative Bestimmung der Konzentration kardialer Marker ist mit immunchemischen Expressanalysatoren möglich. Dies sind tragbare Geräte (Gewicht 650 g, Abmessungen: 27,5 x 10,2 x 55 cm), deren Funktionsprinzip auf der Verwendung hochspezifischer immunchemischer Reaktionen beruht. Die Genauigkeit der Untersuchungen ist durchaus mit immunchemischen Analysemethoden im Labor vergleichbar. Die ermittelten Parameter sind Troponin T (Messbereich 0,03–2,0 ng/ml), CK-MB (Messbereich 1,0–10 ng/ml), Myoglobin (Messbereich 30–700 ng/ml), J-Dimer (Messbereich 100–4000 ng/ml), natriuretisches Hormon (NT-proBNP) (Messbereich 60–3000 pg/ml). Das Ergebnis liegt nach der Blutentnahme innerhalb von 8 bis 12 Minuten vor.

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Messung des Glukosespiegels

Standards für die Notfallversorgung von Patienten mit Bewusstseinsstörungen erfordern die Messung des Blutzuckerspiegels. Diese Studie wird mit einem tragbaren Blutzuckermessgerät durchgeführt. Zur Verwendung des Blutzuckermessgeräts benötigen Sie einen Stift zum Einstechen der Haut, sterile Lanzetten und spezielle Teststreifen, eine Substanz

Reagiert mit Blut. Die Bestimmung der Glukosekonzentration hängt vom Gerätetyp ab. Das Funktionsprinzip photometrischer Modelle basiert auf der Färbung des Indikatorbereichs durch die Reaktion von Blut und Wirkstoff. Die Farbsättigung wird mit einem eingebauten Spektralphotometer analysiert. Elektrochemische Geräte hingegen messen die Stärke des elektrischen Stroms, der durch die chemische Reaktion von Glukose und der Enzymsubstanz des Teststreifens entsteht. Geräte dieses Typs zeichnen sich durch einfache Handhabung aus und liefern ein schnelles Messergebnis (ab 7 Sekunden). Für die Diagnostik wird eine kleine Blutmenge (ab 0,3 µl) benötigt.

Messung von Blutgasen und Elektrolyten

Expresstests der Blutgaszusammensetzung und der Elektrolyte (auch im Krankenhaus) wurden mit der Entwicklung tragbarer Analysatoren möglich. Dies sind mobile und präzise Geräte mit einfacher Bedienung, die überall und jederzeit eingesetzt werden können (Abb. 2.9). Die Geschwindigkeit der Parametermessung variiert zwischen 180 und 270 Sekunden. Die Geräte verfügen über einen integrierten Speicher, in dem die Analyseergebnisse, die Identifikationsnummer sowie Datum und Uhrzeit der Analyse gespeichert werden. Geräte dieses Typs können den pH-Wert (Ionenkonzentration - Aktivität von H+), den CO2-Partialdruck (pCO2), den O2-Partialdruck (pO2), die Konzentration von Natriumionen (Na+), Kalium (K+), Calcium (Ca2+), Harnstoffstickstoff im Blut, Glukose und Hämatokrit messen. Die berechneten Parameter sind die Konzentration von Bikarbonat (HCO3), Gesamt-CO2, Basenüberschuss (oder -defizit) (BE), Hämoglobinkonzentration, O2-Sättigung, korrigiertes O2 (O2CT), die Summe der Basen aller Blutpuffersysteme (BB), Standard-Basenüberschuss (SBE), Standard-Bikarbonat (SBC), arteriell-alveolärer O2-Gradient, respiratorischer Index (RI), standardisiertes Calcium (cCa).

Normalerweise hält der Körper ein konstantes Gleichgewicht zwischen Säuren und Basen aufrecht. Der pH-Wert ist ein Wert, der dem negativen dezimalen Logarithmus der Wasserstoffionenkonzentration entspricht. Der pH-Wert des arteriellen Bluts beträgt 7,36–7,44. Bei Azidose sinkt er (pH < 7,36), bei Alkalose steigt er (pH > 7,44). Der pH-Wert spiegelt das Verhältnis von CO2, dessen Gehalt von der Lunge reguliert wird, und dem Bikarbonat-Ion HCO3 wider, dessen Austausch in den Nieren stattfindet. Kohlendioxid löst sich auf und bildet Kohlensäure H2CO3, den wichtigsten sauren Bestandteil des inneren Körpers. Seine Konzentration lässt sich nur schwer direkt messen, deshalb wird der saure Bestandteil durch den Kohlendioxidgehalt ausgedrückt. Normalerweise beträgt das CO2/HCO3-Verhältnis 1/20. Wird das Gleichgewicht gestört und der Säuregehalt steigt, entwickelt sich eine Azidose, wenn die Basis PaCO2: Kohlendioxidpartialdruck im arteriellen Blut. Dies ist die respiratorische Komponente des Säure-Basen-Haushalts. Sie hängt von der Atemfrequenz und -tiefe (bzw. der Angemessenheit der mechanischen Beatmung) ab. Hyperkapnie (PaCO2 > 45 mmHg) entsteht durch alveoläre Hypoventilation und respiratorische Azidose. Hyperventilation führt zu Hypokapnie – einem Abfall des CO2-Partialdrucks unter 35 mmHg – und respiratorischer Alkalose. Bei Störungen des Säure-Basen-Haushalts wird die respiratorische Kompensation sehr schnell aktiviert. Daher ist es äußerst wichtig, die HCO2- und pH-Werte zu überprüfen, um festzustellen, ob es sich bei den PaCO2-Veränderungen um primäre oder kompensatorische Veränderungen handelt.

PaO2: Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut. Dieser Wert spielt bei der Regulierung des Säure-Basen-Haushalts keine primäre Rolle, wenn er im Normbereich liegt (mindestens 80 mmHg).

SpO2: Sättigung des Hämoglobins im arteriellen Blut mit Sauerstoff.

BE (ABE): Basendefizit oder -überschuss. Gibt im Allgemeinen die Menge an Blutpuffern wieder. Ein ungewöhnlich hoher Wert ist charakteristisch für eine Alkalose, niedrige Werte für eine Azidose. Normalwert: +2,3.

HCO-: Plasmabikarbonat. Die wichtigste renale Komponente der Regulierung des Säure-Basen-Haushalts. Der Normalwert liegt bei 24 mEq/l. Ein Abfall des Bikarbonats deutet auf eine Azidose hin, ein Anstieg auf eine Alkalose.

Überwachung und Bewertung der Wirksamkeit der Therapie

Neben der anfänglichen Beurteilung des Patientenzustands ist während der Behandlung, insbesondere während des Transports, eine dynamische Überwachung erforderlich. Die Angemessenheit der Therapie sollte umfassend, nach verschiedenen Kriterien und stufenweise, abhängig vom Stadium der Intensivbehandlung, beurteilt werden.

Die Überwachung vitaler Körperfunktionen im Laufe der Zeit ist eine integrale Technologie in der Notfallmedizin. Unter kritischen Bedingungen ändern sich diese Funktionen so schnell, dass es sehr schwierig ist, alle Veränderungen zu verfolgen. Die daraus resultierenden Störungen sind polyfunktional, treten gleichzeitig und in unterschiedliche Richtungen auf. Der Arzt benötigt objektive und möglichst umfassende Informationen über die Funktionsweise lebenswichtiger Systeme in Echtzeit, um die beeinträchtigten Funktionen zu steuern und zu ersetzen. Daher ist es unerlässlich, Standards für die Überwachung vitaler Funktionen in die klinische Praxis der Notfallmedizin einzuführen – eine dynamische Kontrolle der Funktionskorrektur und des Managements vitaler Funktionen bei Patienten und Opfern in kritischem Zustand.

Monitoring ist nicht nur wichtig, sondern auch ein grundsätzlich unersetzlicher Maßnahmenkomplex, ohne den eine effektive Behandlung von Patienten in kritischem Zustand nicht möglich ist. In der Anfangsphase der Versorgung sind die meisten diagnostischen Maßnahmen und die moderne Überwachung der Vitalfunktionen nicht möglich. Daher ist die Beurteilung leicht interpretierbarer Indikatoren wie Bewusstseinszustand, Puls, arterieller und zentralvenöser Druck sowie Diurese entscheidend für die Beurteilung der Angemessenheit der intensivmedizinischen Versorgung. Diese Indikatoren ermöglichen eine ausreichende Beurteilung der Angemessenheit der Therapie in den ersten Stunden nach Auftreten eines Notfalls.

Die Wirksamkeit einer Infusionstherapie lässt sich beispielsweise anhand der Diurese beurteilen. Eine ausreichende Urinproduktion deutet höchstwahrscheinlich auf eine ausreichende Durchblutung anderer lebenswichtiger Organe hin. Eine Diurese von 0,5–1 ml/kg/h deutet auf eine ausreichende Nierendurchblutung hin.

Bei Oligurie sinkt die Diureserate auf unter 0,5 ml/kg/h. Eine Urinausscheidung von unter 50 ml/h deutet auf eine verminderte Gewebe- und Organdurchblutung hin, eine Urinausscheidung von unter 30 ml/h deutet auf eine dringende Wiederherstellung der peripheren Durchblutung hin.

Bei Anurie beträgt das Diuresevolumen pro Tag weniger als 100 ml.

Im Falle der Entwicklung einer zerebralen Insuffizienz bei einem Patienten ist eine dynamische Überwachung des Bewusstseinszustands, des Auftretens allgemeiner zerebraler Symptome, eines Luxationssyndroms usw. von großer Bedeutung.