Eigenheiten des EKG bei Kindern

Das EKG bei Kindern ist wichtig für die Diagnose von Herzerkrankungen. Die EKG-Technik, das Ableitungssystem und die theoretischen Grundlagen der Methode sind für alle Altersgruppen gleich. Die Interpretation der EKG-Ergebnisse bei Kindern ist jedoch aufgrund altersbedingter Unterschiede bei einzelnen EKG-Indikatoren komplexer.

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EKG-Wellen und Intervalle bei Kindern

Die P-Welle spiegelt die Erregungsausbreitung im Vorhofmyokard wider. Die erste Hälfte der Welle bis zu ihrem Scheitelpunkt entspricht der Erregung des rechten Vorhofs, die zweite der des linken. Die Dauer der P-Welle bei gesunden Kindern überschreitet 0,1 s nicht. In der III-Standardableitung kann die Welle negativ, zweiphasig oder geglättet sein.

Das PQ- oder PR-Intervall umfasst die P-Welle und die isoelektrische Linie von P zur Q- oder R-Welle. Das Intervall ändert sich mit der Pulsfrequenz und seine Normalwerte werden anhand von Tabellen geschätzt.

PQ-Intervall und QRS-Komplex bei Kindern (Dauer in Sekunden in Ableitung II), nach Yu. M. Belozerov

Alter, Jahre	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Bei Neugeborenen beträgt das Intervall 0,08–0,14 s, bei Säuglingen 0,08–0,16 s und bei älteren Kindern 0,10 bis 0,18 s. Die Q-Welle ist das inkonstanteste Element des EKGs von Kindern. Gesunde Kinder haben oft eine tiefe Q-Welle in Ableitung III. Die R-Welle ist immer nach oben gerichtet. Neugeborene sind durch Schwankungen der Wellenhöhe innerhalb derselben Ableitung gekennzeichnet – elektrischer Alternans. Die S-Welle ist inkonsistent negativ. In jungen Jahren ist sie oft tief in der Standardableitung I. Der ventrikuläre QRS-Komplex und die T-Welle, die die Ausbreitung der Erregung im ventrikulären Myokard (Depolarisation) und das Abklingen dieser Erregung (Repolarisation) widerspiegeln, haben bei Kindern eine Gesamtdauer von nicht mehr als 0,35–0,40 s und stehen in engem Zusammenhang mit der Herzfrequenz.

Dieser gesamte Zeitraum wird als elektrische Systole des Herzens bzw. seiner Ventrikel angesehen. MK Oskolkova identifiziert und empfiehlt, die Erregungsphase – das Intervall vom Beginn der Q-Welle bis zum Beginn der T-Welle – und die Phase der Beendigung der Erregung – vom Beginn der T-Welle bis zu ihrem Ende – getrennt zu berechnen.

In den Brustableitungen verändern sich die Verhältnisse der R- und S-Wellen mit dem Alter deutlich. Diese Veränderungen sowie Veränderungen der elektrischen Herzachse beruhen auf der anatomischen und damit elektrophysiologischen Dominanz des rechten Ventrikels bei Neugeborenen und Kleinkindern, die mit zunehmendem Alter abnimmt. Verschwindet jedoch die anatomische Dominanz bereits in den ersten Lebenswochen, verschwinden die elektrische Dominanz der Verhältnisse in den Hauptableitungen und die Verschiebungen der elektrischen Herzachse in den ersten 6 Monaten, kann die Umstrukturierung der ventrikulären Aktivitätsverhältnisse laut den Brustableitungen bis zu 5-6 Jahre andauern. Möglicherweise liegt dies an der Rotation des Herzens und den Veränderungen des Adhäsionsgrades des rechten Ventrikels an der Brustwand, die in den ersten Lebensjahren auftreten. Der Bereich gleicher Amplitude der R- und S-Wellen in den Brustableitungen wird als Übergangszone bezeichnet. Bei Neugeborenen liegt sie in Ableitung V5, die die dominante Dominanz des rechten Ventrikels kennzeichnet. Im Alter von einem Monat verschiebt sich die Übergangszone zu den Ableitungen V3-4. Mit einem Jahr liegt die Übergangszone im Bereich V2-V3. Dies ist bereits die Zeit, in der die Dominanz des rechten Ventrikels aufgehört hat, aber auch keine Dominanz des linken Ventrikels. Manchmal können solche Beziehungen bei Kindern bis zu 5-6 Jahren bestehen bleiben. Aber häufiger verschiebt sich die Übergangszone im Alter von 6 Jahren zu Ableitung V2, und in allen Brustableitungen, mit Ausnahme von V1, dominieren die R-Wellen. Gleichzeitig vertiefen sich die R-Wellen, was die Dominanz der linksventrikulären Potenziale bestätigt.

Veränderungen der EKG-Wellen und Intervalle

Pathologisch kann eine Richtungsänderung der P-Welle sein, also ihr Übergang ins Negative in den Ableitungen I, II, V oder ihr Übergang ins Positive in der Ableitung aVR.

Eine Zunahme der Höhe der P-Welle mit spitzer Spitze weist auf eine Hypertrophie des rechten Vorhofs hin, und ihre Ausdehnung in Kombination mit einer Spaltung weist auf eine Hypertrophie des linken Vorhofs hin. Eine Zunahme des PQ-Intervalls weist auf eine Verletzung der atrioventrikulären Überleitung, d. h. einen Block, hin, und seine Verkürzung ist ein wichtiges Zeichen des Wolff-Parkinson-White-Syndroms (WPW) oder seiner Varianten. Diese Syndrome charakterisieren angeborene Anomalien des Reizleitungssystems, die dem Auftreten von Rhythmusstörungen bei Kindern zugrunde liegen.

Eine Verlängerung des ventrikulären QRS-Komplexes tritt bei atrioventrikulärem Schenkelblock, ventrikulären Extrasystolen, ventrikulärer paroxysmaler Tachykardie und ventrikulärer Hypertrophie auf.

Eine Hypertrophie kann auch mit einer Spannungserhöhung in den Zähnen des Komplexes einhergehen.

Ein Spannungsabfall des Komplexes kann myokardialen Ursprungs sein und durch Myokarddystrophie oder entzündliche Veränderungen im Myokard verursacht werden, sowie durch eine Verletzung der Leitfähigkeit elektrischer Potentiale aufgrund der großen Dicke der subkutanen Fettschicht des Kindes, das Auftreten eines entzündlichen Ödems des Perikards oder Hydroperikards.

Verdickungen, Zacken und Spaltungen der Zähne des Ventrikelkomplexes treten häufig bei Kindern auf und können nur dann diagnostischen Wert haben, wenn sie nicht in einer, sondern in zwei oder drei Ableitungen beobachtet werden und sich mit ausreichend hoher Amplitude nahe der Zahnspitze befinden. In solchen Fällen kann man von Störungen der Erregungsausbreitung durch das ventrikuläre Myokard sprechen.

Das Vorhandensein einer Q-Welle in den rechten Brustableitungen, oft in Kombination mit einer hohen R-Welle, weist auf eine Hypertrophie des rechten Ventrikels hin.

Veränderungen der Q-Welle sind in der elektrokardiographischen Diagnostik von großer Bedeutung. Die Kombination einer tiefen, oft verbreiterten Q-Welle mit einer reduzierten R-Welle und sukzessiven Veränderungen des ST-Intervalls und der T-Welle ist ein Symptomkomplex einer fokalen Myokardschädigung. Das ST-Intervall steigt zunächst über die isoelektrische Linie, fällt später ab und die T-Welle wird negativ. Anhand der Lokalisation dieses Symptomkomplexes in verschiedenen Ableitungen kann man den Ort der Läsion grob einschätzen.

• Hinterwand des linken Ventrikels – Ableitungen II, III und aVF, gleichzeitige Verbreiterung der R-Welle in Ableitung V1-2.
• Vorderwand – Ableitungen V3-4.
• Herzscheidewand – Ableitungen V1-2.
• Anteroseptale Region – Ableitungen V1-4.
• Seitenwand – Ableitungen I, aVR, V5-6.
• Anterolaterale Wand – Ableitungen I, aVR, V3-6.
• Untere Wand – Ableitungen II, III, aVF.

Die Amplitude der R-Welle in verschiedenen Ableitungen wird hauptsächlich durch die Position der elektrischen Achse des Herzens bestimmt, ist jedoch am häufigsten in Ableitung II maximal. Ist die Amplitude der R-Welle in Ableitung V5 größer als in Ableitung V6, kann man von Veränderungen der Herzposition ausgehen. Veränderungen der Stärke der R-Welle in Standardableitungen, die gleich oder sogar höher als die R-Welle sein können, finden sich bei einigen gesunden Kindern mit ausgeprägter asthenischer Konstitution, die ein sogenanntes hängendes Herz mit einer stark nach rechts abweichenden elektrischen Achse aufweisen. Ein ähnliches Bild zeigt sich bei Patienten mit erhöhtem Druck im Lungenkreislauf, der eine Folge chronischer Lungenerkrankungen oder angeborener Herzfehler mit Überlauf des Lungenkreislaufs sein kann. Veränderungen der Position des ST-Segments (oberhalb oder unterhalb der isoelektrischen Linie) sowie der T-Welle (ihre Ausdehnung, Inversion oder Biphasizität, Abnahme oder Zunahme) werden üblicherweise zusammen betrachtet und weisen auf Störungen in der Repolarisationsphase hin. Es gibt viele Gründe für das Auftreten dieser Störungen. Im Kindesalter sind die häufigsten Ursachen extrakardialer Natur, insbesondere Elektrolytstörungen. Das Bild des terminalen Teils des Ventrikelkomplexes wird häufig zur Diagnose und Überwachung von Hypo- und Hyperkaliämie sowie Hypo- und Hyperkalzämie bei Kindern verwendet. Veränderungen in diesem Teil können Myokardhypoxie, Herzmuskelentzündung und Perikardentzündung charakterisieren. Sekundäre Störungen dieses Teils des EKG gehen mit ventrikulärer Hypertrophie, atrioventrikulärem Schenkelblock, ventrikulären Extrasystolen und paroxysmaler Tachykardie einher.

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Bei Massenscreenings bei Kindern und Jugendlichen festgestellte Veränderungen im Elektrokardiogramm

Elektrokardiographische Untersuchungen im Rahmen von Massenvorsorgeuntersuchungen ermöglichen die hochfrequente Erkennung verschiedener Merkmale und EKG-Syndrome, die keinen offensichtlichen Zusammenhang mit Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems aufweisen, d. h. bei absolut oder praktisch gesunden Kindern und Jugendlichen. Dies charakterisiert die Elektrokardiographie einerseits als eine Methode mit sehr hoher Sensitivität, die ein breites Spektrum funktioneller und metabolischer Veränderungen im kindlichen Körperzustand erfasst. Andererseits besteht die Gewissheit, dass sich unter den elektrophysiologischen Befunden, die bei solchen Untersuchungen festgestellt werden, Phänomene unterschiedlicher klinischer Bedeutung befinden können. Angesichts der Komplexität der Prozesse der rein altersbedingten Entwicklung und Differenzierung der Herzstrukturen, der Beteiligung sowohl reiner Wachstums- und Akkumulationsprozesse als auch resorptiv-destruktiver Prozesse an diesen Prozessen, kann davon ausgegangen werden, dass einige EKG-Veränderungen bei praktisch gesunden Kindern genau die Widersprüche und Umstrukturierungen des normalen Wachstums und der Entwicklung des Herzens widerspiegeln. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass einige der festgestellten Anzeichen oder Symptome frühe und subklinisch verlaufende pathologische Prozesse im Myokard widerspiegeln – dystrophische, dysplastische, entzündliche oder immunologische. Auch Restveränderungen am Herzen nach Vorerkrankungen der Herzmembranen und Blutgefäße können festgestellt werden. Der Arzt sollte solchen minimalen Anzeichen oder Anzeichen – Vorboten von Krankheiten – mit großer Aufmerksamkeit begegnen.

Aufgrund der gesammelten Erfahrungen können wir relativ häufige und minimale EKG-Veränderungen in zwei Gruppen einteilen.

1. EKG-Syndrome, die als altersnormale Varianten oder vorübergehende Phänomene altersbedingter Natur klassifiziert werden können:
   • mäßige Sinustachykardie und Bradykardie;
   • durchschnittlicher rechtsatrialer Rhythmus;
   • Migration des Schrittmachers durch die Vorhöfe zwischen dem Sinusknoten und den Mittelvorhof- und Automatizitätszentren (bei Kindern im Alter von 14-15 Jahren);
   • respiratorischer Alternans der EKG-Zähne;
   • „Ausfall“ der R-Welle in Ableitung V3;
   • Ridge-Syndrom – verzögerte Erregung des rechten supraventrikulären Ridges – Verbreiterung der S-Welle in den Ableitungen V1 und/oder V2.
2. EKG-Syndrome, die eine Zwischenposition zwischen normalen und pathologischen oder Borderline-Syndromen einnehmen, die eine obligatorische zusätzliche eingehende Untersuchung des Kindes, seine Beobachtung und Verfolgung der Entwicklung von EKG-Veränderungen erfordern:
   • Sinustachykardie mit einer Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen/min;
   • Sinusbradykardie mit einer Herzfrequenz von weniger als 55 Schlägen/min;
   • durchschnittlicher rechtsatrialer Rhythmus und Migration des Schrittmachers zwischen dem Sinusknoten und den mittelatrialen Automatizitätszentren bei Kindern im Alter von 16–18 Jahren;
   • niedrigerer Vorhofrhythmus;
   • supraventrikuläre Extrasystole;
   • Sinusblock zweiten Grades, AV-Block ersten Grades, unvollständige Blockaden der anterior-superioren oder posterior-inferioren Äste des linken Schenkels des AV-Bündels;
   • Phänomen des verkürzten PQ-Intervalls;
   • vorzeitiges ventrikuläres Repolarisationssyndrom.

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QRS-Komplex-EKG bei Kindern unterschiedlichen Alters

Die Analyse des Ventrikelkomplexes ist wichtig für die Charakterisierung der elektrischen Myokardaktivität. Sie wird durch die Dauer der elektrischen Systole, den Wert des systolischen Index (das Verhältnis der Zeit der elektrischen Systole zur Gesamtdauer des RR-Zyklus) sowie durch das Verhältnis der Erregungszeit und der Zeit der Erregungsbeendigung beschrieben. Eine Änderung der Dauer der elektrischen Systole weist auf eine Funktionsstörung des Myokards hin.

Die elektrische Achse des Herzens wird durch den Grad der einseitigen Dominanz der elektrischen Aktivität der Ventrikel und die Position des Herzens in der Brusthöhle bestimmt. Sie wird durch das Verhältnis der R- und S-Wellen in zwei Standardableitungen - I und III - und die Ablagerung dieser Werte auf den entsprechenden Koordinaten des Einthoven-Dreiecks gemessen. Bei Neugeborenen ist eine starke Abweichung der elektrischen Achse des Herzens nach rechts festzustellen, die im Durchschnitt Winkelwerte von +135° bis +150° erreicht. Eine solche Abweichung bleibt nicht für eine relativ kurze Zeit bestehen und verringert sich im Zeitraum von 3 Monaten bis 1 Jahr auf 90-75°, und bei älteren Kindern kann sie durchschnittlich etwa 35° betragen. Die altersspezifische Position der elektrischen Achse kann sich signifikant ändern, wenn Blockaden oder Hypertrophie eines der Herzventrikel auftreten.

Die elektrische Achse des T-Vektors bildet mit der elektrischen Achse des Herzens (QRS) einen angrenzenden Winkel, der bei Neugeborenen maximal ist. Hier erreicht sein Wert 75–85°. Später nimmt der Wert dieses Winkels deutlich ab.

EKG-Überwachung bei Kindern

In den letzten ein bis zwei Jahrzehnten hat sich die Methode der kontinuierlichen Aufzeichnung und automatischen Analyse von Elektrokardiographiedaten immer weiter verbreitet.

Zu diesem Zweck wurden tragbare Aufzeichnungsgeräte entwickelt, die kontinuierlich oder intermittierend EKGs aufzeichnen können. Das Gerät beeinträchtigt ein Kind im Alter von 3–4 Jahren nicht bei allen notwendigen Haushalts- und Spielaktivitäten. Besonders interessant und informativ ist die Aufzeichnung eines Elektrokardiogramms während der Nachtruhe. Das Holter-Monitoring wird eingesetzt:

• zur Erkennung von Herzrhythmusstörungen bei Patientengruppen mit einem hohen Risiko für ihr Auftreten ( angeborene Herzfehler, Kardiomyopathie, primäre pulmonale Hypertonie usw.);
• zur Bestätigung der arrhythmogenen Natur regelmäßig oder wiederkehrender Störungen des Wohlbefindens des Kindes ( Herzschmerzen, Schwächeanfälle, Schwindel oder Ohnmacht );
• die Häufigkeit, Struktur und Zyklizität bereits festgestellter Herzrhythmusstörungen bei Kindern zu beurteilen;
• um die Wirksamkeit der ergriffenen Behandlungsmaßnahmen zu beurteilen.

Der Einsatz von Langzeit-EKGs bei scheinbar gesunden Kindern hat uns völlig neue Erkenntnisse über die Häufigkeit von Herzrhythmusstörungen, den Einfluss des Nachtschlafs auf verschiedene Rhythmus- und EKG-Indizes und das Vorhandensein von Herzrhythmuspausen von 1 bis 1,4 Sekunden Dauer bei 100 % der gesunden Kinder während des Schlafs ermöglicht. Es ist notwendig geworden, zusätzliche Kriterien zur Beurteilung des normalen und pathologischen Herzrhythmus zu entwickeln.

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