Ventrikuläre Extrasystole bei Kindern

Eine Extrasystole ist ein unvorhergesehener, vorzeitiger Herzschlag. Sie ist die häufigste Form von Herzrhythmusstörungen, die in allen Altersgruppen auftritt und auch bei nahezu gesunden Menschen beobachtet wird. Im Kindesalter macht die extrasystolische Arrhythmie 75 % aller Arrhythmien aus.

Allen Extrasystolen ist ihr vorzeitiges Auftreten gemeinsam. Das Kopplungsintervall (R~R) vor der Extrasystole ist kürzer als das RR-Intervall des Sinusrhythmus. Nur ein Ösophagus-EKG ermöglicht eine genaue Diagnose der Extrasystole.

Die ventrikuläre Extrasystole ist eine vorzeitige Erregung im Verhältnis zum Hauptrhythmus, die vom ventrikulären Myokard ausgeht. Die ventrikuläre Extrasystole stört den korrekten Herzrhythmus aufgrund vorzeitiger Kontraktionen der Ventrikel, postextrasystolischer Pausen und der damit verbundenen Asynchronität der Myokarderregung. Die ventrikuläre Extrasystole ist oft hämodynamisch ineffektiv oder geht mit einer Abnahme des Herzzeitvolumens einher. Die Prognose der ventrikulären Extrasystole hängt vom Vorhandensein oder Fehlen einer organischen Herzpathologie, den elektrophysiologischen Eigenschaften der Extrasystole (Häufigkeit, Frühgeburtlichkeitsgrad, Lokalisation) sowie der Fähigkeit der ventrikulären Extrasystole ab, den Blutkreislauf negativ zu beeinflussen – der hämodynamischen Wirksamkeit der ventrikulären Extrasystole.

Epidemiologie

Die Häufigkeit ventrikulärer Extrasystolen hängt von der Methode ihrer Erkennung ab. Mit EKG werden einzelne ventrikuläre Extrasystolen bei 0,8 % der Neugeborenen und 2,2 % der Jugendlichen festgestellt, mit Holter-Monitoring bei 18 % der Neugeborenen und 50 % der Jugendlichen ohne organische Herzerkrankung.

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Ursachen der ventrikulären Extrasystole bei Kindern

Die Ursachen der Extrasystole sind unterschiedlich, aber in den allermeisten Fällen handelt es sich um neurogene Störungen extrakardialen Ursprungs. Unter dem Einfluss des parasympathischen Systems verändern sich die Membranpermeabilität, der intra- und extrazelluläre Kalium- und Natriumspiegel, die Intensität der transmembranären Ionenströme, was zu Störungen der Erregbarkeit, des Automatismus und der Leitfähigkeit mit dem Auftreten einer Extrasystole führt. Ein wichtiger Präexpositionsfaktor bei der Entstehung extrasystolischer Arrhythmien ist oft die Rhythmusmigration zwischen Sinus- und AV-Knoten - eine Folge von Vagotonie, seltener Intoxikation bei organischer Herzpathologie.

Eine Extrasystole kann die Folge eines gesteigerten Automatismus einiger Zellen des Reizleitungssystems außerhalb des Sinusknotens sein.

Diagnostische elektrokardiographische Kriterien reichen nicht immer aus, um zwischen Knoten- und Vorhofextrasystolen zu unterscheiden, daher ist der Arzt berechtigt, den allgemeinen Begriff „supraventrikuläre Extrasystolen“ zu verwenden.

Eine andere Art von Extrasystole – die ventrikuläre – galt lange Zeit als die häufigste Form von Rhythmusstörungen bei Kindern. Kürzlich wurde jedoch festgestellt, dass viele Extrasystolen, die zuvor als ventrikulär galten, tatsächlich supraventrikulär sind und einen abweichenden QRS-Komplex aufweisen. Bei gesunden Kindern treten häufiger einzelne, einfokussierte, meist rechtsventrikuläre Extrasystolen auf. Diese Extrasystole basiert auf einer vegetativen Dystonie.

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Symptome und Diagnose einer ventrikulären Extrasystole

In den meisten Fällen verläuft die idiopathische ventrikuläre Extrasystole asymptomatisch. Etwa 15 % der älteren Kinder mit häufiger ventrikulärer Extrasystole beschreiben „Unterbrechungen“ oder „Lücken“, „Aussetzer“ im Herzrhythmus. Weitere Symptome sind asthenovegetative Beschwerden, die eine Funktionsstörung des sympathischen oder parasympathischen Teils des autonomen Nervensystems widerspiegeln (schnelle Müdigkeit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, plötzliche Schwächeanfälle, Schwindel, schlechte Transporttoleranz, Kardialgie). Bei einer ventrikulären Extrasystole, die sich vor dem Hintergrund einer organischen Herzerkrankung entwickelt, hängt die Schwere der klinischen Symptome von der Grunderkrankung ab. Elektrokardiographische Kriterien für eine ventrikuläre Extrasystole sind das Vorhandensein vorzeitiger ventrikulärer Kontraktionen mit einem deformierten breiten QRS-Komplex (mehr als 60 ms bei Kindern unter 1 Jahr, mehr als 90 ms bei Kindern von 1 bis 3 Jahren, mehr als 100 ms bei Kindern von 3 bis 10 Jahren, mehr als 120 ms bei Kindern über 10 Jahren), der sich morphologisch stark vom Hauptsinusrhythmus unterscheidet. Die P-Wellen fehlen oder sind invertiert und werden nach dem ventrikulären Komplex aufgezeichnet, das ST-Segment und die G-Welle stehen im Widerspruch zum extrasystolischen QRS-Komplex, und Fusionskomplexe sind möglich. Ventrikuläre Komplexe können bei ventrikulärer Extrasystole von der Basis des hohen posterior-inferioren Verzweigungspunkts des linken His-Schenkels oder unter Beteiligung eines Makro-Reentry entlang der His-Schenkel fast nicht oder nur geringfügig erweitert sein.

Die topische nichtinvasive Diagnostik ventrikulärer Extrasystolen auf Basis von EKG-Daten erfolgt anhand einer Reihe von Algorithmen. Rechtsventrikuläre Extrasystolen sind durch die Morphologie des Ventrikelkomplexes vom Typ eines Linksschenkelblocks gekennzeichnet, linksventrikuläre Extrasystolen durch die Morphologie des Rechtsschenkelblocks. Diese Regel hat Ausnahmen, da EKG-Daten subepikardiale elektrophysiologische Prozesse stärker widerspiegeln und Extrasystolen aus endokardialen Zonen ihre Morphologie verändern können. Dabei wird eine beträchtliche Distanz vom Endokard zum Epikard überwunden. Am ungünstigsten sind Belastungs- (sympathikusabhängige) sowie frühe und sehr frühe ventrikuläre Extrasystolen, die dem absteigenden Knie der T-Welle, ihrer Spitze oder ihrem aufsteigenden Knie, manchmal dem Ende des ST-Segments des vorhergehenden normalen QRS-Komplexes überlagert sind.

Da nicht jede Art von Extrasystole auf eine vegetative Dystonie hinweist, sollten alle Patienten mit Extrasystole in Ruhe und unter Belastung nach Rücksprache mit einem Kardiologen einem EKG unterzogen werden. In der klinischen Praxis wird eine Extrasystole meist zufällig entdeckt – bei einer Untersuchung im Rahmen einer Atemwegserkrankung oder kurz danach. Dies liegt offenbar an der Hyperaktivität trophotroper Systeme in der frühen Rekonvaleszenzphase, wenn der Vagustonus vorherrscht, vor dem Hintergrund einer verminderten Aktivität sympathisch-adrenaler Mechanismen. Manchmal klagen Kinder selbst aktiv über „Schläge“ in der Brust und bemerken Herzrhythmusstörungen, dies gilt jedoch in stärkerem Maße für die ältere Altersgruppe. Im Allgemeinen fehlen Beschwerden im Zusammenhang mit Extrasystole oder Manifestationen hämodynamischer Störungen. Manifestationen wie Schwindel und Schwäche werden nur bei extrasystolischen Arrhythmien vor dem Hintergrund schwerer Herzschäden mit einer Störung der allgemeinen Hämodynamik festgestellt.

Kinder mit Extrasystole im Rahmen einer vegetativen Dystonie zeigen traditionelle Beschwerden – erhöhte Müdigkeit, Reizbarkeit, Schwindel, periodische Kopfschmerzen usw. Die Analyse der Lebensgeschichte dieser Kinder zeigt, dass zwei Drittel der Kinder mit Extrasystole eine Pathologie der prä- und perinatalen Phase hatten. Die Rolle von Herden chronischer Infektionen, insbesondere chronischer Mandelentzündung, bei der Entstehung der Extrasystole wird, wie in den letzten Jahren gezeigt wurde, deutlich übertrieben. Selbst eine Tonsillektomie befreit Kinder nicht von dieser Arrhythmie, was nur die prädispositionelle Rolle dieser Art von Pathologie bestätigt. In ihrer körperlichen Entwicklung unterscheiden sich Kinder mit Extrasystole nicht von ihren Altersgenossen. Daher muss die klinische Beurteilung der Extrasystole umfassend erfolgen und Beschwerden, Anamnese, Zustand des Herz-Kreislauf-, Zentral- und vegetativen Nervensystems berücksichtigen.

Ein wichtiges Merkmal der Extrasystole bei vegetativer Dystonie ist eine Abnahme der Häufigkeit von Extrasystolen in orthostatischer Position, während körperlicher Anstrengung (Fahrradergometrie), während eines Tests mit Atropin, was die Abhängigkeit der Arrhythmie vom Zustand des parasympathischen Teils des ANS bestätigt (die sogenannten labilen Ruheextrasystolen). Kardiologen unterteilen Extrasystolen in seltene (bis zu 5 pro 1 Minute), mittelfrequente (6-15 pro 1 Minute) und häufige (mehr als 15 extrasystolische Komplexe pro 1 Minute). Es ist üblich, Extrasystolen pro 100 QRS-Komplexe zu zählen; häufig sind solche, die mehr als 10 % ausmachen. Bei der täglichen Herzrhythmusüberwachung wird ein klarer Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Extrasystolen und den Funktionszuständen des Körpers des Kindes festgestellt - eine Abnahme der Häufigkeit von Extrasystolen während der Zeit maximaler Aktivität, beim Spielen; eine Zunahme der Häufigkeit – während einer Phase relativer Ruhe, in den Tiefschlafphasen.

Im autonomen Nervensystem, das nach traditionellen Kriterien beurteilt wird, weisen Kinder mit Extrasystole eine Dominanz des parasympathischen Anteils – Vagotonie – oder eine Dystonie mit überwiegend vagotonen Symptomen (Marmorierung der Haut, vermehrtes Schwitzen, diffuser, roter, erhöhter Dermographismus usw.) auf. Diese Kinder leiden häufig an Vestibulopathie, erhöhter Meteosensitivität und Meteotropismus. Sie haben weitere viszerovegetative Manifestationen – Enuresis nächtlich, Gallendyskinesie, Gastroduodenitis.

Die vegetative Reaktivität ist in den meisten Fällen erhöht - hypersympathikoton. Kinder mit vegetativer Dystonie und Extrasystole haben in der Regel eine unzureichende vegetative Unterstützung für Aktivitäten (hyperdiastolische, asympathikotonische Varianten des Clinoorthotests werden bei 2/3 der Kinder registriert). Die Durchführung einer Fahrradergometrie bestätigt die Unzulänglichkeit der Reaktionen des Herz-Kreislauf-Systems, die sich in einem Anstieg der Pulsfrequenz bei unzureichendem Blutdruckanstieg äußert (bei Gesunden steigt der systolische Blutdruck proportional zum Anstieg der Herzfrequenz), bei Patienten sind die körperliche Leistungsfähigkeit und die Stresstoleranz reduziert. Diese Daten bestätigen die funktionelle Insuffizienz der ergotropen Geräte des autonomen Nervensystems, die sich in maladaptiven Reaktionen der sympathischen Abteilung manifestiert.

Die Untersuchung des zentralen Nervensystems von Kindern mit Extrasystole zeigt leichte Restsymptome in Form einzelner mikroorganischer Anzeichen. Ihre Kombination mit dem durch Kraniogramme und Echoenzephaloskopie diagnostizierten hypertensiv-hydrozephalen Syndrom weist auf eine Restnatur einer organischen zerebralen Insuffizienz hin, die aus einem ungünstigen Verlauf von Schwangerschaft und Geburt resultiert. Die Analyse des Zustands unspezifischer Systeme des Gehirns von Kindern mit Extrasystole, die mit der polygraphischen Methode in verschiedenen Funktionszuständen durchgeführt wird, zeigt eine Funktionsstörung der Strukturen des limbisch-retikulären Komplexes, die sich in einer Insuffizienz aktivierender und einem Übergewicht deaktivierender (hemmender) Apparate äußert. Zerebrale Veränderungen sind bei rechtsventrikulären Extrasystolen mit einem aberranten QRS-Komplex ausgeprägter. Lokale epileptische Aktivität im Elektroenzephalogramm wurde bei Patienten mit Extrasystole nicht festgestellt.

In psychologischer Hinsicht ähnelte diese Patientenkategorie weitgehend Kindern mit arterieller Hypotonie. Gleichzeitig äußerten sich Angstzustände und depressive Störungen mit Extrasystole deutlich milder, die hypochondrische Fixierung auf den eigenen Gesundheitszustand war geringer. Es ist anzumerken, dass Kinder mit Extrasystole trotz emotionaler Labilität und eines hohen Maßes an Neurotizismus in der Schule gute Leistungen zeigten und die Anzahl zwischenmenschlicher Konflikte deutlich geringer war als bei anderen Arten von Arrhythmien.

Klassifizierung der ventrikulären Extrasystole

Ventrikuläre Extrasystolen werden je nach Lokalisation in rechtsventrikulär (meist aus dem Ausflusstrakt bei Kindern) und linksventrikulär unterteilt. Je nach Häufigkeit werden ventrikuläre Extrasystolen wie folgt unterteilt: weniger als 30 pro Stunde, 30–100 pro Stunde, 100–600 pro Stunde, mehr als 600 pro Stunde (oder bis zu 5 pro Minute), 5–10 pro Minute, mehr als 10 pro Minute; oder bis zu 15.000 pro 24 Stunden und mehr als 15.000 pro 24 Stunden. Ventrikuläre Extrasystolen mit einer Häufigkeit von mehr als 5 pro Minute (laut EKG-Daten) oder mehr als 300 pro Stunde (laut Holter-Monitoring-Daten) gelten als häufig. Ventrikuläre Extrasystolen mit einer Registrierungshäufigkeit von mehr als 15.000 pro Tag gemäß Holter-Monitoring-Daten werden im Hinblick auf die Beurteilung der Wahrscheinlichkeit der Entwicklung sekundärer arrhythmogener Veränderungen im Myokard bei Kindern als kritisch angesehen.

Nach der Morphologie gibt es monomorphe ventrikuläre Extrasystolen (eine Morphologie des Ventrikelkomplexes) und polymorphe (mehr als eine Morphologie des Ventrikelkomplexes); nach der Dichte der Extrasystolen - einzelne ventrikuläre Extrasystolen und gepaart (gepaart); nach Periodizität - sporadisch und regelmäßig; nach Zeitpunkt des Auftretens und Frühgeburtsgrad - früh, spät und interpoliert. Unter Berücksichtigung der zirkadianen Darstellung werden ventrikuläre Extrasystolen als Tag-, Nacht- und gemischt klassifiziert.

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Behandlung der ventrikulären Extrasystole bei Kindern

Die Behandlung von Extrasystolen ist bisher nicht ausreichend entwickelt und enthält viele kontroverse Fragen, offenbar aufgrund unterschiedlicher Einschätzungen des Ausmaßes der organischen Beteiligung des Herzens an Extrasystolen. Kindern müssen in der Regel keine Antiarrhythmika verschrieben werden. Die Therapie sollte komplex und langfristig sein. Die Fragen der medikamentösen Behandlung von Extrasystolen werden in speziellen Leitlinien zur Kinderkardiologie ausreichend detailliert beschrieben. Es ist notwendig, die Hauptbehandlung gemäß den Therapieregeln der entsprechenden Form der vegetativen Dystonie unter Verwendung des gesamten Arsenals nichtmedikamentöser Mittel (Akupunktur, Physiotherapie usw.), psychotroper und allgemeiner Stärkungsmittel sowie Psychotherapie durchzuführen.

Kinder mit ventrikulären Extrasystolen benötigen in der Regel keine Notfalltherapie. Kinder mit seltenen ventrikulären Extrasystolen benötigen keine Behandlung, da keine Daten zu organischen Herzerkrankungen und zentralen hämodynamischen Störungen vorliegen. Sie benötigen mindestens einmal jährlich eine dynamische Beobachtung. Bei klinischen Symptomen wird ein jährliches Holter-Monitoring empfohlen. Eine interventionelle Behandlung ist nicht indiziert.

Bei häufigen idiopathischen ventrikulären Extrasystolen ist eine Überwachung des Zustands der zentralen Hämodynamik erforderlich, wobei eine Veränderung in Form einer Abnahme der Auswurffraktion und einer Zunahme der Dilatation der Herzhöhlen als Indikation für eine interventionelle Behandlung gilt.

Die medikamentöse Behandlung vagusabhängiger ventrikulärer Extrasystolen umfasst die Korrektur neurovegetativer Störungen. Wenn Anzeichen einer diastolischen Dysfunktion des Myokards gemäß Echokardiographiedaten, Störungen des Repolarisationsprozesses gemäß EKG oder Stresstests festgestellt werden, wird eine metabolische und antioxidative Therapie empfohlen. Kindern mit ventrikulären Extrasystolen vor dem Hintergrund von Herzerkrankungen wird die Behandlung der Grunderkrankung, die Korrektur von Stoffwechselstörungen im Myokard, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie gezeigt.

Die Indikation für eine interventionelle Behandlung (Radiofrequenzkatheterablation) oder eine antiarrhythmische Therapie (falls eine Radiofrequenzkatheterablation nicht möglich ist) bei Kindern mit ventrikulären Extrasystolen sind häufige Extrasystolen (mehr als 15.000 ventrikuläre Extrasystolen pro Tag), die mit der Entwicklung einer arrhythmogenen Dysfunktion einhergehen. Es ist wichtig, bei Kindern das schonendste Protokoll für die Wirkung von Radiofrequenz anzuwenden. Unmittelbar postoperativ wird empfohlen, eine echokardiographische Kontrolluntersuchung und ein Holter-Monitoring durchzuführen. Bei der Verschreibung einer antiarrhythmischen Therapie werden Betablocker bevorzugt, da sie das Risiko einer ventrikulären Tachykardie und eines Kammerflimmerns verringern und die Myokardfunktion bei Kreislaufversagen nicht verschlechtern. Die Auswahl der Antiarrhythmika erfolgt unter Kontrolle der EKG-Daten und des Holter-Monitorings, wobei die Sättigungsdosen und die zirkadiane Natur der Arrhythmie berücksichtigt werden. Es empfiehlt sich, die maximale therapeutische Wirkung des Arzneimittels unter Berücksichtigung der Tageszeiten zu berechnen, in denen die ventrikuläre Extrasystole am stärksten ausgeprägt ist. Ausnahmen bilden langwirksame Medikamente und Amiodaron. Liegen in der Anamnese Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen Arrhythmie und einer Infektionskrankheit vor, wird eine einmalige Behandlung mit NSAR durchgeführt. Bei zusätzlichen Symptomen eines Kreislaufversagens werden ACE-Hemmer verschrieben.

Die Prognose bei Kindern mit ventrikulären Extrasystolen vor dem Hintergrund einer organischen Herzerkrankung hängt von der Wirksamkeit der Behandlung der Grunderkrankung und dem Grad der Arrhythmiekontrolle ab. Kriterien für eine günstige Prognose: monomorphe ventrikuläre Extrasystole, unterdrückt durch körperliche Anstrengung, hämodynamisch stabil (wirksam), nicht mit einer organischen Herzerkrankung assoziiert.