Ventrikuläre Tachykardie

Bei einer ventrikulären Tachykardie handelt es sich um drei oder mehr aufeinanderfolgende ventrikuläre Impulse mit einer Frequenz von 120 pro Minute.

Die Symptome einer ventrikulären Tachykardie hängen von ihrer Dauer ab und reichen von fehlendem Herzschlaggefühl bis hin zu hämodynamischem Kollaps und Tod. Die Diagnose erfolgt durch EKG. Die Behandlung der ventrikulären Tachykardie umfasst, mit Ausnahme sehr kurzer Episoden, je nach Symptomatik eine Kardioversion und die Gabe antiarrhythmischer Medikamente. Bei Bedarf wird eine Langzeittherapie mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator verordnet.

Manche Experten legen 100 Schläge pro Minute als Grenzwert für eine ventrikuläre Tachykardie fest. Ein sich wiederholender ventrikulärer Rhythmus mit niedrigerer Frequenz wird als verstärkter idioventrikulärer Rhythmus oder langsame ventrikuläre Tachykardie bezeichnet. Dieser Zustand ist in der Regel harmlos und erfordert erst dann eine Behandlung, wenn hämodynamische Symptome auftreten.

Die meisten Patienten mit ventrikulärer Tachykardie haben eine signifikante Herzerkrankung, meist einen vorangegangenen Myokardinfarkt oder eine Kardiomyopathie. Elektrolytstörungen (insbesondere Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie), Azidose, Hypoxämie und Medikamentennebenwirkungen können ebenfalls zur Entwicklung einer ventrikulären Tachykardie beitragen. Das Long-QT-Syndrom (angeboren oder erworben) ist mit einer speziellen Form der ventrikulären Tachykardie, den sogenannten Torsades-dépointes-Syndromen, assoziiert.

Ventrikuläre Tachykardien können monomorph oder polymorph, anhaltend oder nicht anhaltend sein. Eine monomorphe ventrikuläre Tachykardie entsteht durch einen einzelnen pathologischen Fokus oder eine akzessorische Leitungsbahn und ist regelmäßig mit identischen QRS-Komplexen. Eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie entsteht durch mehrere verschiedene Fokusse oder Leitungsbahnen und ist unregelmäßig mit unterschiedlichen QRS-Komplexen. Eine nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie dauert < 30 s, eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie dauert 30 s oder endet aufgrund eines hämodynamischen Kollapses schneller. Eine ventrikuläre Tachykardie entwickelt sich häufig zu Kammerflimmern, gefolgt von einem Herzstillstand.

Symptome einer ventrikulären Tachykardie

Eine kurzzeitige oder niedrigfrequente ventrikuläre Tachykardie kann asymptomatisch sein. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie führt fast immer zur Entwicklung dramatischer Symptome wie Herzklopfen, Anzeichen eines hämodynamischen Versagens oder plötzlichem Herztod.

Diagnose einer ventrikulären Tachykardie

Die Diagnose wird anhand von EKG- Daten gestellt. Jede Tachykardie mit einem breiten ventrikulären Komplex (QRS 0,12 s) sollte bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardie betrachtet werden. Die Diagnose wird bestätigt, wenn im Elektrokardiogramm eine Dissoziation der P-Wellen, verlängerte oder gefangene Komplexe, eine Unidirektionalität des QRS-Komplexes in den Brustableitungen (Konkordanz) mit einer diskordanten T-Welle (gegen die Richtung des ventrikulären Komplexes gerichtet) und eine frontale Richtung der QRS-Achse im nordwestlichen Quadranten nachgewiesen werden. Die Differentialdiagnose wird bei supraventrikulärer Tachykardie in Kombination mit einem Schenkelblock oder einer zusätzlichen Reizleitung durchgeführt. Da manche Patienten ventrikuläre Tachykardien jedoch überraschend gut vertragen, ist die Schlussfolgerung, eine gut verträgliche Tachykardie mit breitem Komplex müsse supraventrikulär sein, ein Fehler. Die Anwendung von Arzneimitteln zur Behandlung einer supraventrikulären Tachykardie (z. B. Verapamil, Diltiazem) bei Patienten mit ventrikulärer Tachykardie kann zu einem hämodynamischen Kollaps und zum Tod führen.

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Behandlung der ventrikulären Tachykardie

Notfallbehandlung einer ventrikulären Tachykardie. Die Behandlung richtet sich nach den Symptomen und der Dauer der ventrikulären Tachykardie. Eine ventrikuläre Tachykardie mit Hypertonie erfordert eine synchronisierte direkte Kardioversion mit 100 J. Eine stabile, anhaltende ventrikuläre Tachykardie kann auf intravenöse Therapien ansprechen, üblicherweise auf Lidocain, das schnell wirkt, aber schnell inaktiviert wird. Ist Lidocain unwirksam, kann intravenös Procainamid verabreicht werden. Die Verabreichung kann jedoch bis zu einer Stunde dauern. Ein Versagen von Procainamid ist eine Indikation für eine Kardioversion.

Eine nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie erfordert keine Notfallbehandlung, es sei denn, die Schläge treten sehr häufig auf oder die Episoden sind so lang, dass Symptome auftreten. In solchen Fällen werden wie bei einer anhaltenden ventrikulären Tachykardie Antiarrhythmika verschrieben.

Langzeitbehandlung der ventrikulären Tachykardie

Das primäre Ziel ist die Verhinderung eines plötzlichen Herztodes und nicht die bloße Unterdrückung von Herzrhythmusstörungen. Dies lässt sich am besten durch die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators erreichen. Die Entscheidung, wer behandelt werden soll, ist jedoch immer schwierig und hängt von der Identifizierung potenziell lebensbedrohlicher ventrikulärer Tachykardien und der Schwere der zugrunde liegenden Herzerkrankung ab.

Eine Langzeitbehandlung wird nicht angewendet, wenn der festgestellte Anfall einer ventrikulären Tachykardie eine Folge einer vorübergehenden (z. B. innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten eines Herzinfarkts) oder reversiblen (Störungen im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Azidose, Elektrolytstörungen, paraarrhythmischer Wirkung von Antiarrhythmika) Ursache ist.

Sofern keine vorübergehende oder reversible Ursache vorliegt, benötigen Patienten mit einer Episode anhaltender ventrikulärer Tachykardie in der Regel eine intraventrikuläre Tachykardie (ICDF). Die meisten Patienten mit anhaltender ventrikulärer Tachykardie und signifikanter struktureller Herzerkrankung sollten zusätzlich Betablocker erhalten. Ist eine ICDF nicht möglich, sollte Amiodaron das Antiarrhythmikum der Wahl sein, um einen plötzlichen Herztod zu verhindern.

Da eine nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen darstellt, müssen diese Patienten (insbesondere mit einer Ejektionsfraktion unter 0,35) weiter untersucht werden. Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass bei solchen Patienten die Implantation eines ICD notwendig ist.

Wenn eine VT-Prävention erforderlich ist (üblicherweise bei Patienten mit ICD, die unter häufigen Episoden ventrikulärer Tachykardie leiden), werden Antiarrhythmika, Radiofrequenz oder chirurgische Ablation arrhythmogener Substrate eingesetzt. Jedes Antiarrhythmikum der Klassen Ia, Ib, Ic, II und III kann verwendet werden. Da Betablocker sicher sind, werden sie bei fehlenden Kontraindikationen zum Mittel der Wahl. Wenn ein anderes Medikament benötigt wird, wird Sotalol und anschließend Amiodaron verschrieben.

Eine Katheter-Radiofrequenzablation wird häufiger bei Patienten mit ventrikulärer Tachykardie mit klar identifizierbaren Ursachen (z. B. ventrikuläre Tachykardie des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, linksseptale ventrikuläre Tachykardie (Belassen-ventrikuläre Tachykardie, Verapamil-sensitive ventrikuläre Tachykardie)) und ansonsten gesundem Herzen durchgeführt.

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