Memembnose Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie)

Membranöse Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie) durch diffuse Verdickung der glomerulären Kapillarwand, assoziiert mit diffuser subepitheliale Immunkomplexablagerung, Spaltung und Verdopplungs GBM gekennzeichnet. Es gibt keine Zellproliferation oder es ist minimal. Das für die Bildung von Immunkomplexen in der primären membranösen Nephropathie verantwortliche Antigen ist nicht bekannt.

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Epidemiologie

Die Häufigkeit der membranösen Nephropathie bei allen morphologischen Nephritisarten liegt laut verschiedenen Autoren bei 3-15%. Laut P. Zucchelli und S. Pasquali (1998) wurde unter 4060 Biopsien, die 25 Jahre lang durchgeführt wurden, eine membranöse Nephropathie in 319 Fällen (7,8%) gefunden.

Die membranöse Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie) entwickelt sich in jedem Alter, häufiger bei Erwachsenen (besonders im Alter von 30-50 Jahren) als bei Kindern. Männer sind wahrscheinlicher als Frauen, und es ist schwieriger. Bei Erwachsenen ist die membranöse Nephropathie die häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms (20-40% der Fälle), bei Kindern mit nephrotischem Syndrom treten weniger als 1% der Fälle auf.

Bei den meisten Patienten sind die Hauptsymptome der membranösen Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie) ein nephrotisches Syndrom, seltener Proteinurie ohne nephrotisches Syndrom. Bei 25-40% der Patienten ist eine Mikrohämaturie möglich. Macrogematurie und Hypertonie zu Beginn der Erkrankung sind selten, in der Zukunft entwickelt Bluthochdruck in 20-50% der Patienten. Der Serum-Komplement-Gehalt ist fast immer normal, selten reduziert (z. B. In Fällen ätiologisch mit viraler Hepatitis B oder mit systemischem Lupus erythematodes assoziiert).

Bei dieser Art von Jade ist es häufig (bei 30-35% der Patienten) möglich, eine Verbindung mit den bekannten Antigenen - HBV, Tumor, Arzneimittel - herzustellen.

In diesem Zusammenhang sollten Patienten mit membranöser Nephropathie in der klinischen Praxis besonders sorgfältig auf den möglichen Nachweis von Tumoren (insbesondere Lunge, Niere), Infektion mit Hepatitisviren etc. Zunächst sorgfältig untersucht werden.

Ein weiteres Merkmal ist die häufige Assoziation mit verschiedenen systemischen und anderen Krankheiten:  systemischer Lupus erythematodes, autoimmune Thyreoiditis, Sjögren-Syndrom, Diabetes mellitus, Psoriasis usw.

Bei Patienten mit membranöser Nephropathie mit nephrotischem Syndrom entwickeln sich thrombotische Komplikationen häufiger als bei anderen morphologischen Varianten der Glomerulonephritis.

RC Atkins und R. Bellomo (1993) auf der Grundlage ihrer Beobachtungen und Literaturdaten geben die folgenden Zahlen Thromboserate bei Patienten mit membranöse Nephropathie: Nierenvenenthrombose - in 29%, Lungenembolie - in 17% und tiefer Venenthrombose Glied - bei 17%.

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Ursachen membranöse Glomerulonephritis (membranöse Nephropathien)

Infektionen	Tumore	Arzneimittel
Hepatitis B, C Malaria Tuberkulose Schistosomiasis Filleriose Syphilis Echinococcus	Krebs der Niere, Lunge, Darm Lymphome Chronische lymphatische Leukämie	D-Penicillamin Zubereitungen aus Gold Captopril NSAIDs

Der Verlauf der membranösen Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie) ist relativ günstig (vor allem bei Frauen), Spontanremissionen sind möglich. Die renale Mangelhaftigkeit entwickelt sich nur bei 50% der Patientinnen. S. Hoganet al. (1995), basierend auf einer Meta-Analyse von zahlreichen veröffentlichten Berichten, die folgende Häufigkeit der Re-Entwicklung von terminalen Nierenversagen Ergebnisse: 14% in 5 Jahren, 35% in 10 Jahren und 41% in 15 Jahren. Faktoren, die die Prognose beeinträchtigen, sind: männliches Geschlecht; Alter über 50 Jahre; ausgeprägtes nephrotisches Syndrom; Proteinurie mehr als 10 g / Tag; arterielle Hypertonie früher Anstieg des Serumkreatinins (in den ersten 3-5 Jahren); ausgeprägte tubulointerstitielle Veränderungen; keine Remissionen (spontan oder nach der Behandlung).

Die membranöse Nephropathie tritt bei etwa 10% der Patienten in der Transplantation auf und kann sich auch bei einer De-novo-Nierentransplantation entwickeln.

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Behandlung membranöse Glomerulonephritis (membranöse Nephropathien)

Die Behandlung der membranösen Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie) wird bei Patienten ohne und mit nephrotischem Syndrom unterschiedlich sein.

Patienten ohne nephrotisches Syndrom mit normaler Nierenfunktion benötigen keine immunsuppressive Therapie, da das Risiko, eine Niereninsuffizienz zu entwickeln, minimal ist und keine Gefahr von Komplikationen im Zusammenhang mit einem nephrotischen Syndrom besteht. Diese Patienten sollten unter ständiger Aufsicht sein, um einen erhöhten Blutdruck, Proteinurie und Kreatinin sofort zu erkennen.

Proteinurie mehr als 1,5-2,0 g / Tag zeigt ACE-Hemmer, die Proteinurie reduzieren und verlangsamen den Beruf der Krankheit, und mit erhöhten Cholesterin - Lipid-senkende Medikamente.

Bei Patienten mit nephrotischem Syndrom und erhaltener Nierenfunktion sind die therapeutischen Ansätze unterschiedlich.

Es ist allgemein anerkannt, dass die Patienten eine angemessene symptomatische Therapie tragen: Diuretika, ACE-Hemmer - Proteinurie und langsam professirovaniya zu reduzieren, falls erforderlich - andere Antihypertensiva, Lipidsenker, Antikoagulanzien zur Prävention von thrombotischen Ereignissen (für die Ansichten der letztgenannte Effekt ist nicht eindeutig).

Der Bedarf an Immunsuppressiva ist das umstrittenste Thema bei der Behandlung der membranösen Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie).

Eine Reihe von Forschern glaubt, dass der MN eine recht günstige Prognose hat, so sollten Sie nicht Patienten gefährlich Therapie aussetzen, mit Ausnahme von Situationen, in denen eine Nierenfunktionsstörung entwickeln, Proteinurie (> 10 g / Tag) oder schwere Manifestationen der Nationalversammlung, den Zustand des Patienten verschlechtert.

Die Befürworter der immunsuppressiven Therapie sind für eine frühzeitige Behandlung, da ein gewisser Anteil an Patienten mit Nierenversagen und schwere Komplikationen des nephrotischen Syndroms (insbesondere Thrombose und andere kardiovaskuläre Ereignisse) entwickeln können. Späte Einleitung der Therapie, wenn Nierenversagen und tubulointerstitielle Veränderungen auftreten, ist weniger wirksam; Darüber hinaus ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz das Risiko für Komplikationen einer immunsuppressiven Therapie höher. Wir betrachten aktive Therapie bei allen Patienten mit MN mit nephrotischem Syndrom.

Daten aus kürzlichen großen Studien zeigen, dass das 10-Jahres-Nierenüberleben von unbehandelten MH-Patienten mit nephrotischem Syndrom 60-65% beträgt. Spontane (vollständige oder partielle) Remissionen des nephrotischen Syndroms entwickeln sich bei 38% der unbehandelten Patienten, in den meisten Fällen treten sie jedoch erst nach 2 Jahren nephrotischem Syndrom auf und sind extrem instabil.

Die grundlegenden Faktoren, die zu einem gewissen Grad vorhersagen Nieren Prognose: das größte Risiko Nierenversagen entwickelt, hat professiruyuschey ältere Menschen, Patienten mit hohen und persistierende Proteinurie (> 1 g / Tag), die anfängliche Abnahme der Nierenfunktion, fokalen Glomerulosklerose und schweren tubulointerstitielle Veränderungen. Zur gleichen Zeit ist es unmöglich, mit Sicherheit, welche der Patienten vorherzusagen, Spontanremission entwickeln.

Die Ergebnisse verschiedener Behandlungen für membranöse Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie)

Im Hinblick auf die Methoden der aktiven (immunsuppressiven) Therapie sind Zytostatika (alkylierende Medikamente) oder eine Kombination von Glukokortikoiden und Zytostatika bevorzugt.

Die besten Ergebnisse wurden in einer 10-jährigen multizentrische italienischen Studie erhalten: 6-monatige Behandlung mit monatlichem Wechsel Methyl-Prednisolon und Chlorambucil (Schema C. Ponticelli) im Vergleich zu einem symptomatischen Behandlung 2mal erhöhte Frequenz Erlass von nephrotischem Syndrom (62% bzw. 33%) und reduziert das Auftreten von chronischem Nierenversagen (in 10 Jahren 8% und 40%).

Mit Ausnahme von zwei unkontrollierten Studien an einer kleinen Anzahl von Patienten gibt es keine Belege für die Wirksamkeit von Azathioprin.

Eine mögliche Alternative zur Kombination von Prednisolon und Chlorbutin ist die Behandlung der membranösen Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie) mit nur Corticosteroiden oder Cyclosporin.

Kortikosteroide  als Monotherapie werden seltener angewendet. Bei 5-10% der Patienten kann sich innerhalb kurzer Zeit eine Remission entwickeln, aber für die meisten Patienten sollten Kortikosteroide lange Zeit in hohen Dosen eingenommen werden.

Die Anwendung von Prednisolon jeden zweiten Tag (200 mg alle 48 Stunden) für 6-12 Monate anbieten.

Pulse intravenöse Methylprednisolon (1 g für 3 Tage - 1., 3. Und 5. Monat) bei Patienten Prednison jeden zweiten Tag erhielten (0,5 mg / kg alle 48 Stunden) - andere gut verträgliche Therapie, wenn auch weniger effektiver als die Kombination von Prednisolon mit Chlorbutin.

Cyclosporin in unkontrollierten klinischen Studien in 20% der Fälle verursacht komplette Remission des nephrotischen Syndroms und weitere 25% - teilweise, aber nach der Abschaffung von Cyclosporin bei den meisten Patienten schnell Rückfälle entwickelt. Bei einigen Patienten kann die Remission lange Zeit bei relativ niedrigen Dosen aufrechterhalten werden [3,0-3,5 mg Dkgsut], und bei einem langsamen Entzug des Arzneimittels ist das Risiko einer Exazerbation signifikant reduziert.

Behandlung der membranösen Glomerulonephritis (membranöse Nephropathie) bei älteren Patienten

Die Nierenprognose bei Menschen über 65 Jahren ist meist schlechter als bei jüngeren Patienten. In den Beobachtungen von P. Passerini (1993) und S. Rollino (1995) unterschieden sich die Ergebnisse einer 6-monatigen Therapie mit MP und Chlorbutin bei Personen, die älter und jünger als 65 Jahre waren, nicht signifikant. Gleichzeitig waren die Nebenwirkungen bei älteren Menschen häufiger und schwerer, so dass bei einer immunsuppressiven Therapie die Dosierung von Medikamenten bei älteren Patienten geringer sein sollte als bei jüngeren.

Ansätze zur Behandlung von Patienten mit Niereninsuffizienz sind die gleichen wie bei Patienten mit normaler Nierenfunktion. Aufgrund der hohen Empfindlichkeit dieser Patienten gegenüber der Nebenwirkung von Immunsuppressiva sollte die Behandlung jedoch nur mit echten Erfolgschancen begonnen werden.

Methylprednisolon Impulse gefolgt von der oralen Einnahme von Prednisolon in moderaten Dosen bei einigen Patienten mit Niereninsuffizienz fördern vorübergehende Abnahme der Kreatinin-Spiegel. Weitere ermutigende Ergebnisse wurden mit den langfristigen (1-2 Jahren) Empfang Cyclophosphamid oder 6-monatiger Behandlung mit Methylprednisolon und Chlorambucil erhalten, aber MP-Dosis auf 0,5 g intravenös reduziert werden soll, und Chlorambucil Toxizität zu reduzieren - 0,1 mg / kghsut).

Bei Kontraindikationen für eine aktive immunsuppressive Therapie oder wenn diese unwirksam ist, ist eine Behandlung mit ACE-Hemmern, hypolipidämischen Arzneimitteln, Dipyridamol indiziert; möglicherweise, Heparin.

Indikationen zur Behandlung von Patienten mit membranöser Nephropathie mit langsam fortschreitendem Nierenversagen

Indikator	Behandeln	Nicht behandeln
Kreatinin	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Nieren-Ultraschall:
Größe	Subnormal	Reduziert
Erhöhte Echogenität	Moderat	Expressiv
Nierenbiopsie:
Mesangialsklerose	Moderat	Ausgedrückt
interstitielle Fibrose	Moderat	Ausgedrückt
Immunablagerungen	Frisch	Keine