Störung der Geschlechtsentwicklung - Informationsübersicht

Geschlecht ist ein komplexes Konzept, das aus mehreren miteinander verbundenen Gliedern des Fortpflanzungssystems besteht: der genetischen Struktur der Geschlechtszelle (genetisches Geschlecht), der Morphostruktur der Keimdrüsen (gonadales Geschlecht), dem Gleichgewicht der Sexualhormone (hormonelles Geschlecht), der Struktur der Genitalien und sekundären Geschlechtsmerkmale (somatisches Geschlecht), der psychosozialen und psychosexuellen Selbstbestimmung (mentales Geschlecht), einer bestimmten Rolle in Familie und Gesellschaft (soziales Geschlecht). Letztlich ist Geschlecht eine biologisch und sozial determinierte Rolle des Subjekts in Familie und Gesellschaft.

Die Bildung des menschlichen Geschlechts erfolgt während der Ontogenese in mehreren Stadien.

• Stadium I. Das Geschlecht des zukünftigen Organismus wird zum Zeitpunkt der Befruchtung bestimmt und hängt von der Kombination der Geschlechtschromosomen in der Zygote ab: XX entspricht dem weiblichen Geschlecht, XY dem männlichen Geschlecht. Die Aktivität des Genaktivators der HY-Gene, die die Entwicklung der primären Keimdrüsen in männlicher Richtung bestimmt, ist mit dem Y-Chromosom verbunden. Sie lösen die Synthese des HY-Antigens und der Rezeptorproteine dafür aus, deren Gene in anderen Chromosomen lokalisiert sind. Ein weiteres Gensystem des Y-Chromosoms sorgt für die Entwicklung von Nebenhoden, Samenbläschen, Samenleitern, Prostata, äußeren Geschlechtsorganen in männlicher Richtung sowie für die Rückbildung der Müller-Derivate.
• In den Keimzellen der primären Gonade (XY- und XX-Chromosomensatz) finden sich Rezeptoren für das HY-Antigen, während sie in somatischen Zellen nur im XY-Satz vorhanden sind. Die Struktur der somatischen Rezeptoren für das HY-Antigen umfasst einen speziellen Typ von Beta-Mikroglobulin, während die Rezeptoren der Keimzellen für das HY-Antigen (XY und XX) nicht mit diesem spezifischen Protein assoziiert sind. Dies erklärt wahrscheinlich die Bipotentialität der primären Gonade.
• Stadium II. Zwischen der 7. und 10. Woche der intrauterinen Entwicklung erfolgt die Ausbildung der Geschlechtsdrüsen entsprechend dem Geschlechtschromosomensatz.
• Stadium III. Zwischen der 10. und 12. Woche der Embryogenese bilden sich die inneren Geschlechtsorgane. Funktionell vollständige Hoden scheiden in dieser Phase ein spezielles Peptidhormon aus, das die Resorption von Müller-Derivaten bewirkt. Bei fehlenden Hoden oder bei einer Pathologie mit einer gestörten Produktion des Anti-Müller-Hormons entwickeln sich auch bei einem Embryo mit genetisch männlichem Geschlecht (46.XY) die inneren weiblichen Geschlechtsorgane (Gebärmutter, Eileiter, Vagina).
• Stadium IV. Zwischen der 12. und 20. Woche der Embryogenese bilden sich die äußeren Geschlechtsorgane. Die entscheidende Rolle in der männlichen Entwicklung spielen in diesem Stadium Androgene (unabhängig von ihrer Quelle) – Hoden-, Nebennieren- und mütterliche Androgene (bei Vorhandensein androgenproduzierender Tumoren der Mutter oder im Zusammenhang mit der Einnahme androgener Medikamente). In Abwesenheit von Androgenen und bei einer Verletzung der Rezeptorempfindlichkeit gegenüber diesen werden die äußeren Geschlechtsorgane nach dem weiblichen („neutralen“) Typ gebildet, selbst bei einem 46,XY-Karyotyp und normaler Funktion der embryonalen Hoden. Auch die Entwicklung von Zwischenvarianten (unvollständige Maskulinisierung) ist möglich.
• Stadium V. Abstieg der Hoden in den Hodensack. Tritt zwischen der 20. und 30. Woche der Embryogenese auf. Der Mechanismus, der die Hodenvorwärtsbewegung verursacht oder verhindert, ist nicht vollständig geklärt. Sicher ist jedoch, dass sowohl Testosteron als auch Gonadotropine an diesem Prozess beteiligt sind.
• Die sechste Phase der Geschlechtsdifferenzierung findet bereits in der Pubertät statt, wenn die Verbindungen im Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-System endgültig ausgebildet werden, die hormonelle und generative Funktion der Gonaden aktiviert wird und das soziale und sexuelle Selbstbewusstsein gefestigt wird, wodurch die Rolle des Subjekts in Familie und Gesellschaft bestimmt wird.

Ursachen und Pathogenese von Störungen der sexuellen Entwicklung. Angeborene Formen von Störungen der sexuellen Entwicklung können je nach Ätiologie und Pathogenese in gonadale, extragonadale und extrafetale unterteilt werden; unter den ersten beiden fällt ein großer Anteil auf genetische Pathologien. Die wichtigsten genetischen Faktoren der Ätiologie angeborener Pathologien der sexuellen Entwicklung sind das Fehlen von Geschlechtschromosomen, deren Überzahl oder deren morphologische Defekte, die als Folge von Störungen der meiotischen Chromosomenteilung (Oogenese und Spermatogenese) im Körper der Eltern oder durch einen Defekt bei der Teilung der befruchteten Eizelle (Zygote) in den ersten Stadien der Furchung auftreten können. Im letzteren Fall treten „Mosaik“-Varianten der Chromosomenpathologie auf. Bei einigen Patienten manifestieren sich genetische Defekte in Form autosomaler Genmutationen und werden durch Lichtmikroskopie der Chromosomen nicht erkannt. Bei gonadalen Formen ist die Morphogenese der Gonaden gestört, was sowohl mit einer Pathologie der Anti-Müller-Aktivität der Hoden als auch der hormonellen (androgenen oder östrogenen) Funktion der Gonaden einhergeht.

Ursachen und Pathogenese von Störungen der sexuellen Entwicklung

Klinische Merkmale der wichtigsten Formen der angeborenen Pathologie der sexuellen Entwicklung

Bei der Unterscheidung einer klinischen Form als spezifische nosologische Einheit sollte immer berücksichtigt werden, dass es zwischen Pathologietypen, die auf der Skala der Embryogenesestadien eng beieinander liegen, Zwischentypen geben kann, die in einigen Merkmalen die Merkmale benachbarter Formen aufweisen.

Die wichtigsten klinischen Anzeichen einer angeborenen Pathologie.

1. Pathologie der Gonadenbildung: vollständiges oder einseitiges Fehlen, Störung ihrer Differenzierung, Vorhandensein von Gonadenstrukturen beider Geschlechter bei einem Individuum, degenerative Veränderungen der Gonaden, Hodenhochstand.
2. Pathologie der Bildung der inneren Genitalien: gleichzeitiges Vorhandensein von Abkömmlingen der Müller- und Wolff-Gänge, Fehlen innerer Genitalien, Diskrepanz zwischen dem Geschlecht der Gonaden und der Struktur der inneren Genitalien.
3. Pathologie der Bildung der äußeren Genitalien: Diskrepanz zwischen ihrer Struktur und dem genetischen und gonadalen Geschlecht, geschlechtsneutrale Struktur oder Unterentwicklung der äußeren Genitalien.
4. Störung der Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale: Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale, die nicht dem genetischen, gonadalen oder bürgerlichen Geschlecht entspricht; Fehlen, Unzulänglichkeit oder Frühentwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale; Ausbleiben oder Verzögerung der Menarche.

Symptome von Störungen der sexuellen Entwicklung

Diagnostik verschiedener Formen angeborener Pathologie der sexuellen Entwicklung

Das Hauptprinzip diagnostischer Untersuchungen angeborener Pathologien der sexuellen Entwicklung besteht darin, den anatomischen und funktionellen Zustand aller Glieder zu bestimmen, die das Konzept des Geschlechts ausmachen.

Untersuchung der Geschlechtsorgane. Bei der Geburt bestimmt der Arzt das Geschlecht des Kindes anhand der Struktur der äußeren Geschlechtsorgane („geburtshilfliches Geschlecht“). Bei Gonadenagenesie und vollständiger testikulärer Feminisierung ist die Struktur der äußeren Geschlechtsorgane stets weiblich, sodass die Frage der Wahl des weiblichen Geschlechts eindeutig entschieden ist, ungeachtet des genetischen und gonadalen Geschlechts, das im letzteren Fall männlich sein wird. Beim testikulären Feminisierungssyndrom kann die Diagnose in einigen Fällen bereits im präpubertären Alter bei Vorhandensein von Hoden in den „großen Schamlippen“ oder Leistenbrüchen gestellt werden. Die Palpation der extraabdominalen Hoden ermöglicht es, deren Größe und Konsistenz zu bestimmen und mögliche Tumorveränderungen zu vermuten.

Bei abdominalem Kryptorchismus bei Jungen und schweren Formen angeborener Funktionsstörungen der Nebennierenrinde bei Kindern mit weiblichem genetischem und gonadalem Geschlecht kann die Penisstruktur normal sein, was häufig zu einer irrtümlichen Beurteilung eines neugeborenen Mädchens als Jungen mit Kryptorchismus führt. Beim Klinefelter-Syndrom ist die Struktur der äußeren Genitalien bei der Geburt normal männlich, was eine Diagnose anhand einer Routineuntersuchung nicht zulässt.

Diagnostik von Störungen der sexuellen Entwicklung

Die Behandlung angeborener Pathologien der sexuellen Entwicklung umfasst mehrere Aspekte. Das Hauptproblem besteht darin, das bürgerliche Geschlecht des Patienten entsprechend seinen biologischen und funktionellen Daten unter Berücksichtigung der Prognose der Möglichkeit eines Sexuallebens festzustellen.

Bei geschlechtsspezifisch unterentwickelten Genitalien, fehlender oder chirurgischer Entfernung der Keimdrüsen sowie Wachstumsstörungen ist eine hormonelle Korrektur der Entwicklung erforderlich, um einen der Norm nahekommenden Phänotyp zu bilden und einen normalen Sexualhormonspiegel sicherzustellen.

Die chirurgische Geschlechtsumwandlung umfasst die Gestaltung der äußeren Genitalien je nach gewähltem Geschlecht (feminisierende oder maskulinisierende Rekonstruktion) sowie die Entscheidung über das Schicksal der Keimdrüsen (deren Entfernung, Entfernung aus der Bauchhöhle oder Verlagerung der Hoden in den Hodensack). Bei der Wahl des männlichen Geschlechts bei Patientinnen mit Hodendysgenesie ist aus unserer Sicht die Entfernung der rudimentären Gebärmutter nicht notwendig, da ihr Vorhandensein in Zukunft keine Komplikationen verursacht. Einige Patientinnen mit unvollständigem Maskulinisierungssyndrom und testikulärer Feminisierung benötigen die Schaffung einer künstlichen Vagina.

Behandlung von Störungen der sexuellen Entwicklung