Behandlung von Störungen der sexuellen Entwicklung

Die Behandlung angeborener Pathologien der sexuellen Entwicklung umfasst mehrere Aspekte. Das Hauptproblem besteht darin, das bürgerliche Geschlecht des Patienten entsprechend seinen biologischen und funktionellen Daten unter Berücksichtigung der Prognose der Möglichkeit eines Sexuallebens festzustellen.

Bei geschlechtsspezifisch unterentwickelten Genitalien, fehlender oder chirurgischer Entfernung der Keimdrüsen sowie Wachstumsstörungen ist eine hormonelle Korrektur der Entwicklung erforderlich, um einen der Norm nahekommenden Phänotyp zu bilden und einen normalen Sexualhormonspiegel sicherzustellen.

Die chirurgische Geschlechtsumwandlung umfasst die Gestaltung der äußeren Genitalien je nach gewähltem Geschlecht (feminisierende oder maskulinisierende Rekonstruktion) sowie die Entscheidung über das Schicksal der Keimdrüsen (deren Entfernung, Entfernung aus der Bauchhöhle oder Verlagerung der Hoden in den Hodensack). Bei der Wahl des männlichen Geschlechts bei Patientinnen mit Hodendysgenesie ist aus unserer Sicht die Entfernung der rudimentären Gebärmutter nicht notwendig, da ihr Vorhandensein in Zukunft keine Komplikationen verursacht. Einige Patientinnen mit unvollständigem Maskulinisierungssyndrom und testikulärer Feminisierung benötigen die Schaffung einer künstlichen Vagina.

Die Wahl des Geschlechts hängt, wie bei allen Fällen von Hermaphroditismus, vom Grad der Maskulinisierung der äußeren Genitalien und der Androgenproduktionskapazität der Hoden ab. Aufgrund der verminderten Gewebeempfindlichkeit gegenüber Androgenen führt eine Androgenersatztherapie nicht immer zum gewünschten Effekt. Die chirurgische Korrektur in männlicher Richtung wird dadurch erleichtert, dass die Hoden meist extraabdominal liegen, sodass keine Laparotomie erforderlich ist. Eine Biopsie beider Hoden ist nicht nur bei onkologischen Indikationen, sondern auch zur Vorhersage ihrer funktionellen Fähigkeiten notwendig.

Die chirurgische Korrektur in Richtung Weiblichkeit wird durch die funktionelle Minderwertigkeit der Vagina erschwert: Neben der feminisierenden plastischen Chirurgie der äußeren Genitalien und der Entfernung der Hoden ist in den meisten Fällen eine Operation zur Schaffung einer künstlichen Vagina erforderlich. Die Arbeiten der letzten Jahre haben die Berechtigung einzeitiger Korrekturoperationen im Kindesalter gezeigt. Mit der Methode der Sigmakolpopoese bewiesen sie deren Wirksamkeit nicht nur im Hinblick auf die funktionellen Fähigkeiten für das zukünftige Sexualleben, sondern auch die enorme deontologische Bedeutung einer vollständigen Frühkorrektur.

Die Vorgehensweise bei Hoden vor der Pubertät ist einheitlich: Liegen keine Tumorveränderungen vor, werden sie ventrofixiert. Während der Pubertät können die Hoden eine unerwünschte androgene Aktivität aufweisen, die zu einer Vergröberung der Stimme und Hirsutismus führt. Anschließend werden sie unter der Bauchhaut entfernt, wo sie fixiert wurden.

Die hormonelle Korrektur bei der Wahl der weiblichen Entwicklungsrichtung ist substituierend, unterscheidet sich jedoch von der bei angeborenen Pathologien der sexuellen Entwicklung mit erhaltenen Müller-Derivaten. Aufgrund der fehlenden Gebärmutter ist die Menstruationsfunktion unersetzlich, sodass keine zyklische Gabe weiblicher Sexualhormone erforderlich ist. Diese werden kontinuierlich, täglich, über den gesamten Zeitraum des fruchtbaren Alters verabreicht. Dadurch wird die Entwicklung der sekundären weiblichen Geschlechtsmerkmale erreicht und die chirurgische Rehabilitation ergänzt.

Hormontherapie für Patientinnen

Bei Agenesie oder in Fällen, in denen das weibliche Geschlecht bei testikulären Formen des Hermaphroditismus gewählt wird und die Hoden aus onkologischen Gründen oder zur Vermeidung einer unerwünschten Androgenisierung entfernt werden müssen, ist eine Therapie mit weiblichen Sexualhormonen erforderlich. Diese Behandlung hat Substitutionscharakter (sie gleicht den Mangel an endogenen Östrogenen aus). Daher wird die Behandlung ab der Pubertät während des gesamten Zeitraums fortgesetzt, der dem reproduktiven Alter entspricht. Ziel der Therapie mit weiblichen Sexualhormonen ist es, die korrekte Ausbildung des weiblichen Phänotyps zu fördern, die Entwicklung der sekundären weiblichen Geschlechtsmerkmale und Genitalien zu fördern und der Manifestation eines Kastrationssyndroms vorzubeugen. Bei Patienten mit fehlenden Gonaden steigt der Gonadotropinspiegel ab der Pubertät stark an, was eine Überlastung des Hypothalamus-Hypophysen-Systems widerspiegelt. Ein Hinweis darauf, dass die Ersatztherapie mit weiblichen Sexualhormonen ausreichend ist, ist ein Abfall des Gonadotropinspiegels im Blut auf den Normalwert.

Bei Patientinnen, die im vorpubertären Alter zur Beobachtung aufgenommen werden, wird empfohlen, die Östrogenbehandlung nicht früher als in der Periode zu beginnen, die der physiologischen Pubertät entspricht, unter Berücksichtigung des Wachstums des Kindes und des Ausmaßes der Verzögerung des Knochenalters gegenüber dem tatsächlichen. Bei großer Statur und einer starken Verzögerung des Knochenalters (was häufiger bei „reiner“ Gonadenagenesie und der eunuchoiden Form des unvollständigen Maskulinisierungssyndroms beobachtet wird) sollte die Östrogentherapie bereits im Alter von 11–12 Jahren begonnen werden. Dies fördert eine schnellere Reifung des Skeletts und beugt der Entwicklung von Untergigantismus und eunuchoiden Körperproportionen vor. Bei Kleinwuchs („turneroide“ Formen) und einer leichten Verzögerung des Knochenalters gegenüber dem tatsächlichen sollte die Behandlung vorzugsweise im Alter von 14–16 Jahren begonnen werden, damit die „Wachstumszonen“ so spät wie möglich geschlossen werden.

Da die Behandlung langfristig ist, ist die Verschreibung oraler Medikamente vorzuziehen. Nur in Fällen, in denen ihre Anwendung aus irgendeinem Grund unerwünscht ist (schlechte Verträglichkeit, geringe Wirksamkeit), muss auf die parenterale Verabreichung von Östrogenen mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (Östradioldipropionat, Östradiolbenzoat usw.) zurückgegriffen werden. Normalerweise versuchen sie während der Östrogentherapie, einen allmählichen Anstieg ihres Spiegels während der Pubertät zu simulieren. Die Behandlung kann entweder sofort nach einem zyklischen (intermittierenden) Schema oder zunächst kontinuierlich begonnen werden, bis die induzierte Menstruation eintritt. Wir bevorzugen die kontinuierliche Art der beginnenden Östrogentherapie, da vor diesem Hintergrund üblicherweise menstruationsähnliche Blutungen auftreten, die unserer Meinung nach die eigenen hypothalamischen Zyklen der Patientin widerspiegeln. In „Anpassung“ an die identifizierten Zyklen kann die weitere Behandlung nach einem zyklischen Schema vom 5. bis zum 26. Zyklus durchgeführt werden. Natürlich ist das Auftreten einer induzierten Menstruation nur bei Patienten mit erhaltenen Müller-Derivaten möglich, d. h. mit Gonadenagenesie und Hodendysgenesie-Syndrom. Bei anderen Patienten ist eine Umstellung auf dieses Therapieschema nicht erforderlich.

Die biohormonelle Behandlung mit Östrogenen und Gestagenen wird später durchgeführt, wenn die Entwicklung der östrogenabhängigen Zielorgane (Brustdrüsen, äußere und innere Geschlechtsorgane) ausreichend ist und natürliche Zweiphasenzyklen nachgeahmt werden. In Anbetracht der Psyche von Patientinnen, die sich jahrelanger Behandlung unterziehen müssen, sollten die Behandlungsschemata so weit wie möglich vereinfacht werden. Die beste Wirkung wird durch eine Substitutionstherapie mit biohormonellen Östrogen-Gestagen-Medikamenten erzielt, die bei gesunden Frauen häufig zur Empfängnisverhütung eingesetzt werden (Infecundin, Bisecurin, Non-Ovlon usw.). Ihr Östrogengehalt reicht aus, um die Menstruation auszulösen und die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale weiter zu fördern. Die Gestagenkomponente beugt pathologischen Manifestationen eines relativen Hyperöstrogenismus (hyperplastische Prozesse im Endometrium und den Brustdrüsen) vor.

Wir beobachteten eine gute Wirkung der Kombination synthetischer Östrogene mit der intramuskulären Gabe einer 12,5%igen Oxyprogesteroncapronat-Lösung (1 ml) am 17. Tag des induzierten Zyklus. Wir halten Unterbrechungen der Substitutionstherapie mit weiblichen Sexualhormonen bei Patientinnen mit Gonadenagenesie und nach Kastration für kategorisch kontraindiziert: Ein Absetzen der Hormontherapie führt unmittelbar zu einem Anstieg der gonadotropen Aktivität der Hypophyse entsprechend dem Typ des Postkastrationssyndroms und trägt zur Entwicklung der dafür charakteristischen endokrinen Stoffwechsel- und Gefäßerkrankungen bei. Ein hoher Gonadotropinspiegel kann die Metastasierung von Gonadentumoren fördern. Gleichzeitig führt die Östrogenersatztherapie bei Gonadenagenesie und Kastration im Gegensatz zur Anwendung dieser Hormone bei erhaltenen Eierstöcken (z. B. als Verhütungsmittel oder bei klimakterischen Störungen) nicht zu einem Risiko für die Entwicklung von Gebärmutterkrebs oder Brustkrebs, da die Dosierungen der Östrogenmedikamente nicht mit endogenen Östrogenen kombiniert werden und keine hohe Sättigung des Körpers mit diesen Hormonen gewährleisten.

Bei unzureichender Entwicklung der Schambehaarung ist in manchen Fällen die zusätzliche Gabe von Androgenen wie Methyltestosteron (5–10 mg sublingual über 3–4 Monate vom 5. bis 26. Zyklus, nachgeahmt durch Östrogenpräparate) gerechtfertigt. Bei erhaltener Androgenempfindlichkeit entwickelt sich in dieser Zeit eine zufriedenstellende Schambehaarung, die Entwicklung der Brustdrüsen kann jedoch gehemmt sein. Unsere Beobachtungen dieser Gruppe dauern etwa 30 Jahre. Sie umfassen mehrere hundert Patientinnen mit verschiedenen Formen präpubertärer Ovarialfehlbildung und im postkastrierten Stadium.

Die erzielten Ergebnisse sprechen für eine hohe Wirksamkeit des Prinzips der Substitutionstherapie mit den von uns ausgewählten Präparaten weiblicher Sexualhormone. In der Regel wird eine vollständige Feminisierung des Phänotyps erreicht: Die für das Kastrationssyndrom charakteristischen vegetativen Störungen werden eliminiert; der durch die fehlende sexuelle Entwicklung bedingte Minderwertigkeitskomplex verschwindet; die Patientin kann eine Familie gründen.

Kontraindikationen für eine Ersatztherapie mit solchen Arzneimitteln sind bei dieser Patientengruppe sehr begrenzt: individuelle Unverträglichkeit und schwere Lebererkrankung.

Nach Entfernung der Gonaden aufgrund eines Gonozytoms oder Dysgerminoms gibt es keine Kontraindikationen für eine postoperative Substitutionstherapie mit weiblichen Sexualhormonen. Im Gegenteil, diese Bedingungen bilden die Grundlage für eine verstärkte Behandlung, da Gonadentumoren hormonabhängig sind und eine erhöhte gonadotrope Aktivität nach der Kastration unerwünscht ist.

Komplikationen während der Hormonersatztherapie beschränkten sich auf eine individuelle Unverträglichkeit des Arzneimittels, die dessen Ersatz oder die Umstellung auf parenterale Östrogengabe erforderte. Seltene Phänomene einer relativen Hyperöstrogenisierung (Mastopathie, verlängerte Menorrhagie) wurden beobachtet. In der Regel beseitigte die Zugabe von Gestagenen diese Phänomene.

Hormontherapie bei Patienten mit männlichem Geschlecht. Wenn Patienten mit verschiedenen Formen des Hermaphroditismus männliches Geschlecht wählen und die Entwicklung der männlichen sekundären Geschlechtsmerkmale langsam oder unzureichend verläuft, das „Knochenalter“ gegenüber dem tatsächlichen verzögert ist, das Risiko von Eunuchoidismus und Störungen wie dem Kastrationssyndrom besteht und Beschwerden über sexuelle Schwäche vorliegen, ist eine Behandlung mit androgenen Medikamenten erforderlich.

Im Gegensatz zu Patientinnen mit Gonadendysgenesie mit weiblichem Phänotyp, die aufgrund fehlender Gonaden eine konstante Östrogenersatztherapie benötigen, wird das männliche Geschlecht in der Regel dann gewählt, wenn Grund zur Annahme besteht, dass die eigenen Hoden eine androgene Aktivität aufweisen. Die Therapie dieser Patientinnen beschränkt sich nicht nur auf eine Substitution. Manchmal ist es notwendig, die Funktion der eigenen Gonaden mit Gonadotropinen zu stimulieren. Es ist zu beachten, dass eine übermäßig aktive Androgentherapie zu einer unerwünschten Unterdrückung der endogenen gonadotropen Aktivität und in der Folge zu einer Funktionsminderung bereits defekter Hoden führen kann. Daher ist es besser, sich auf die für eine bestimmte Patientin erforderlichen Mindestdosen von Androgenen zu beschränken und diese in intermittierenden Zyklen zu verabreichen. In manchen Fällen ist eine abwechselnde Behandlung mit Androgenen und Gonadotropinpräparaten gerechtfertigt. Laut Literatur und unseren Beobachtungen stimuliert Choriongonadotropin nicht nur die Leydig-Zellen, sondern erhöht auch die Empfindlichkeit der Zielgewebe gegenüber Androgenen. Hohe Dosen von Gonadotropinen können jedoch zur Entwicklung einer Hyalinose der Samenkanälchen beitragen.

Ungefähre Schemata der Hormontherapie.

• Kontinuierliche Substitutionstherapie (für weiblichen Phänotyp):
  • a) Sinestrol 0,001 g (1 Tablette) pro Tag für 3-6-12 Monate;
  • b) Microfollin-forte 0,05 mg (1 Tablette) pro Tag kontinuierlich;
  • c) Microfollin-forte 0,05 mg (1 Tablette) pro Tag ständig, 12,5%ige Lösung von Oxyprogesteroncapronat 1 ml intramuskulär alle 10 Tage für 3-6 Monate (wenn bei Patienten ohne abgeleitete Müller-Strukturen eine Mastopathie auftritt).
• Zyklische Substitutionstherapie (für weiblichen Phänotyp):
  • a) Microfollin-forte 0,05 mg (1 Tablette) pro Tag vom 1. bis zum 20. Tag eines jeden Monats oder vom 5. bis zum 26. Tag des Zyklus;
  • b) Microfollin-forte 0,05 mg (1 Tablette) täglich vom 1. bis 15. Tag eines jeden Monats bzw. vom 5. bis 20. Tag des Zyklus, Pregnin 0,01 g (1 Tablette) 3-mal täglich sublingual vom 16. bis 21. Tag bzw. vom 21. bis 26. Tag des Zyklus;
  • c) Infekundin (Bisecurin, Non-Ovlon usw.), 1 Tablette pro Tag vom 1. bis zum 21. Tag jedes Monats oder vom 5. bis zum 26. Tag des Zyklus;
  • d) Infekundin (Bisecurin, Non-Ovlon), 1 Tablette pro Tag vom 1. bis 21. jedes Monats oder vom 5. bis 26. Tag des Zyklus, 12,5%ige Lösung von Oxyprogesteroncapronat, 1 ml intramuskulär am 16. Tag der Infekundin-Gabe;
  • d) Methyltestosteron 0,005 g 1-2 mal täglich vom 1. bis 21. oder vom 5. bis 26. Tag des Zyklus für 3-4 Monate unter die Zunge (zur Entwicklung des sekundären Haarwuchses).
• Androgenisierung (beim männlichen Phänotyp):
  • a) Methyltestosteron 0,005–0,01 g 2–3 mal täglich sublingual für 1 Monat. Pausen zwischen den Kursen - 2–4 Wochen;
  • b) humanes Choriongonadotropin (Choriogonin) 500–1500 IE intramuskulär 2–3 Mal pro Woche, für eine Kur von 10–20 Injektionen, 2–3 Kuren pro Jahr;
  • c) Sustanon-250 (Omnadren-250) 1 ml intramuskulär einmal im Monat, ständig (bei schwerer Hodeninsuffizienz als Ersatztherapie);
  • d) 10 %ige Testsatlösung, 1 ml intramuskulär einmal alle 10–15 Tage kontinuierlich (Ersatztherapie).

Eine ärztliche Untersuchung von Patienten mit angeborenen Pathologien der sexuellen Entwicklung ist eine notwendige Voraussetzung für die Behandlung. Im vorpubertären Alter dürfen die Arztbesuche nicht häufiger als einmal pro Jahr erfolgen. Die ärztliche Beobachtung ist in der Vorpubertät und Pubertät von besonderer Bedeutung, wenn sich die Frage der hormonellen Korrektur der körperlichen und sexuellen Entwicklung stellt. Ab dem Alter von 7-8 Jahren sind jährliche Röntgenaufnahmen der Hände und Handgelenke erforderlich, um die Dynamik der Skelettreifung zu beurteilen. Wenn das Knochenalter deutlich hinter dem tatsächlichen Alter zurückbleibt, sollte die Hormontherapie früher begonnen werden. Die Dynamik des Knochenalters ist von besonderer Bedeutung bei Patienten mit Wachstumsverzögerung, die Anabolika oder Sexualmedikamente erhalten: Bei schneller Reifung des Skeletts ist eine Dosisreduktion oder ein Abbruch der Behandlung erforderlich. Vor dem Hintergrund der Einnahme von Sexualhormonen in der Pubertät sollten Patienten mindestens 3-4 Mal pro Jahr untersucht werden, in der Postpubertät und im Erwachsenenalter 2-3 Mal pro Jahr.

Psychologische und sexualmedizinische Beobachtung spielt eine wichtige Rolle in der ärztlichen Betreuung. Solche Patienten haben Schwierigkeiten, den Arzt zu wechseln und mit anderen Spezialisten zu kommunizieren. Der vertrauliche Kontakt mit ihrem behandelnden Arzt ist ihnen besonders wichtig. Es ist zu betonen, dass die ärztliche Schweigepflicht hinsichtlich der Diagnose strikt gewahrt werden muss: Eine unfreiwillige Offenlegung kann zu schweren Exzessen der Patienten, einschließlich Selbstmord, führen.

Die ambulante Überwachung sollte durch einen Endokrinologen unter Beteiligung eines Gynäkologen, Urologen und Neuropsychiaters erfolgen.

Die Lebensprognose ist günstig. Im Hinblick auf die soziale Anpassung wird sie durch die richtige Geschlechtswahl (bei intersexuellen Verhältnissen), die Angemessenheit der Substitutions- und/oder stimulierenden Hormontherapie, die die Entwicklung des dem gewählten Geschlecht entsprechenden Phänotyps, die Möglichkeit der gesellschaftlichen Anpassung, ein normales Sexualleben und die Familiengründung gewährleistet, bestimmt. Die Prognose zur Stimulierung der Fruchtbarkeit ist bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ungünstig. Patienten, die ihre Fruchtbarkeit behalten, sind eine seltene Ausnahme.

Die Arbeitsfähigkeit von Patienten mit angeborenen Pathologien der sexuellen Entwicklung ist zweifellos aufgrund der absoluten oder relativen Insuffizienz der anabolen Wirkung von Sexualhormonen eingeschränkt. Mit systematischer angemessener Behandlung verbessert sie sich. Signifikantere Einschränkungen werden manchmal bei Chromosomenerkrankungen, dem Shereshevsky-Turner- und Klinefelter- Syndrom sowie der „Turneroid“-Form des Hodendysgenesie-Syndroms beobachtet. Einige dieser Patienten haben Defekte nicht nur in der somatischen, sondern auch in der geistigen Entwicklung, was die Auswahl einer ihren Fähigkeiten entsprechenden Fachrichtung erfordert. Disziplin, Fleiß und Gewissenhaftigkeit, die für die meisten dieser Patienten charakteristisch sind, gewährleisten jedoch in der Regel ihre Anpassung an die Arbeit. Nur einzelne Patienten müssen aufgrund der Besonderheiten ihres psychischen Zustands in die Invaliditätsklasse überführt werden.