Speiseröhrenkrebs

Der häufigste bösartige Tumor der Speiseröhre ist das Plattenepithelkarzinom, gefolgt vom Adenokarzinom. Zu den Symptomen von Speiseröhrenkrebs gehören fortschreitende Dysphagie und Gewichtsverlust. Die Diagnose von Speiseröhrenkrebs erfolgt endoskopisch, gefolgt von CT und endoskopischem Ultraschall zur Bestimmung des Stadiums. Die Behandlung von Speiseröhrenkrebs richtet sich nach dem Stadium und umfasst in der Regel eine Operation mit oder ohne Chemotherapie und Strahlentherapie. Langzeitüberleben wird in wenigen Fällen beobachtet, mit Ausnahme von Patienten mit eingeschränkter Erkrankung.

Jedes Jahr werden in den Vereinigten Staaten etwa 13.500 Fälle von Speiseröhrenkrebs diagnostiziert und 12.500 Menschen sterben daran.

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Was verursacht Speiseröhrenkrebs?

Plattenepithelkarzinom der Speiseröhre

In den USA werden jährlich etwa 8.000 Fälle diagnostiziert. In Teilen Asiens und Südafrikas ist die Krankheit häufiger. In den USA tritt Plattenepithelkarzinom bei Schwarzen vier- bis fünfmal häufiger auf als bei Weißen und bei Männern zwei- bis dreimal häufiger als bei Frauen.

Die wichtigsten Risikofaktoren sind Alkoholmissbrauch und Tabakkonsum in jeglicher Form. Weitere Risikofaktoren sind Achalasie, humanes Papillomavirus, Verätzungen mit Alkali (mit der Folge einer Striktur), Sklerotherapie, Plummer-Vinson-Syndrom sowie Bestrahlung der Speiseröhre und der Speiseröhrenschleimhaut. Genetische Faktoren sind unklar, aber bei Patienten mit Keratodermie (palmare und plantare Hyperkeratose), einer autosomal-dominanten Erkrankung, tritt Speiseröhrenkrebs bei 50 % der Patienten im Alter von 45 Jahren und bei 95 % der Patienten im Alter von 55 Jahren auf.

Adenokarzinom der Speiseröhre

Adenokarzinome betreffen den distalen Ösophagus. Die Inzidenz nimmt zu; sie machen 50 % aller Speiseröhrenkrebserkrankungen bei Weißen aus und sind bei Weißen viermal häufiger als bei Schwarzen. Alkohol ist kein signifikanter Risikofaktor, aber Rauchen trägt zur Tumorentwicklung bei. Ein Adenokarzinom des distalen Ösophagus ist aufgrund der Tumorinvasion in den distalen Ösophagus schwer von einem Adenokarzinom des Magenkarzinoms zu unterscheiden.

Die meisten Adenokarzinome entwickeln sich im Barrett-Ösophagus, einer Folge der chronischen gastroösophagealen Refluxkrankheit und Refluxösophagitis. Im Barrett-Ösophagus ersetzt während der Heilungsphase einer akuten Ösophagitis eine säulenförmige, drüsige, magensaftresistente Schleimhaut das mehrschichtige Plattenepithel des distalen Ösophagus.

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Andere bösartige Tumoren der Speiseröhre

Zu den selteneren bösartigen Erkrankungen zählen das Spindelzellkarzinom (eine schlecht differenzierte Variante des Plattenepithelkarzinoms), das verruköse Karzinom (eine gut differenzierte Variante des Plattenepithelkarzinoms), das Pseudosarkom, das Mukoepidermoidkarzinom, das Adenosquamöszellkarzinom, das Zylindrom (adenozystisches Karzinom), das primäre Haferzellkarzinom, das Chorionkarzinom, der Karzinoidtumor, das Sarkom und das primäre maligne Melanom.

Metastasierter Speiseröhrenkrebs macht 3 % aller Speiseröhrenkrebserkrankungen aus. Melanome und Brustkrebs können in die Speiseröhre metastasieren; weitere Ursachen sind Krebserkrankungen des Kopfes und Halses, der Lunge, des Magens, der Leber, der Niere, der Prostata, der Hoden und der Knochen. Diese Tumoren befallen typischerweise das lockere Bindegewebsstroma um die Speiseröhre, während primäre Speiseröhrenkrebse in der Schleimhaut oder Submukosa beginnen.

Symptome von Speiseröhrenkrebs

Die frühen Stadien von Speiseröhrenkrebs verlaufen meist asymptomatisch. Dysphagie tritt auf, wenn das Lumen der Speiseröhre kleiner als 14 mm wird. Der Patient hat zunächst Schwierigkeiten beim Schlucken von fester Nahrung, dann von halbfester Nahrung und schließlich von Flüssigkeiten und Speichel; diese stetige Progression deutet eher auf eine maligne Erkrankung als auf einen Krampf, einen benignen Schatzki-Ring oder eine peptische Striktur hin. Es können Brustschmerzen auftreten, die meist nach hinten ausstrahlen.

Gewichtsverlust, selbst bei Patienten mit gutem Appetit, ist ein nahezu universeller Befund. Eine Kompression des Nervus laryngeus recurrens kann zu Stimmbandlähmung und Heiserkeit führen. Eine Kompression der sympathischen Nerven kann zum Horner-Syndrom führen, und eine Kompression des Nervs an anderer Stelle kann Rückenschmerzen, Schluckauf oder Zwerchfelllähmung verursachen. Eine Pleurabeteiligung mit Pleuraerguss oder Lungenmetastasen kann Dyspnoe verursachen. Intraluminales Tumorwachstum kann Odynophagie, Erbrechen, Hämatemesis, Meläna, Eisenmangelanämie, Aspiration und Husten verursachen. Fisteln zwischen Speiseröhre und Tracheobronchialbaum können zu Lungenabszessen und Lungenentzündung führen. Weitere mögliche Anomalien sind das Vena-cava-superior-Syndrom, krebsartiger Aszites und Knochenschmerzen.

Charakteristisch sind lymphatische Metastasen in den Lymphknoten der inneren Drossel, der Hals-, Supraklavikular-, Mediastinal- und Zöliakieregion. Der Tumor metastasiert in der Regel in Lunge und Leber, gelegentlich auch in entferntere Regionen (z. B. Knochen, Herz, Gehirn, Nebennieren, Nieren, Peritoneum).

Diagnose von Speiseröhrenkrebs

Derzeit gibt es keine Screening-Tests. Patienten mit Verdacht auf Speiseröhrenkrebs sollten sich einer Endoskopie mit Zytologie und Biopsie unterziehen. Obwohl eine Bariumschluckuntersuchung eine obstruktive Läsion nachweisen kann, ist eine Endoskopie für die Biopsie und Gewebeuntersuchung notwendig.

Bei Patienten mit diagnostiziertem Krebs sollten eine Thorax- und eine Abdominal-CT durchgeführt werden, um das Ausmaß der Tumorausbreitung zu bestimmen. Liegen keine Anzeichen einer Metastasierung vor, sollte eine endoskopische Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um die Tiefe der Tumorinvasion in die Speiseröhrenwand und die regionalen Lymphknoten zu bestimmen. Die gewonnenen Daten helfen bei der Bestimmung von Therapie und Prognose.

Es sollten grundlegende Blutuntersuchungen durchgeführt werden, darunter ein großes Blutbild sowie Elektrolyt- und Leberfunktionstests.

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Behandlung von Speiseröhrenkrebs

Die Behandlung von Speiseröhrenkrebs hängt vom Stadium des Tumorwachstums, der Größe, der Lage und den Wünschen des Patienten ab (viele verzichten auf eine aggressive Behandlung).

Allgemeine Grundsätze der Behandlung von Speiseröhrenkrebs

Bei Patienten im Stadium 0,1 und B werden mit chirurgischer Resektion gute Ergebnisse erzielt; Chemotherapie und Strahlentherapie sind nicht erforderlich. In den Stadien IIb und III ist eine alleinige chirurgische Behandlung aufgrund der geringen Überlebenschancen nicht ausreichend; die Effektivität der Operation und die Überlebenschancen werden durch präoperative (zusätzliche) Strahlen- und Chemotherapie zur Reduktion des Tumorvolumens vor der Resektion erhöht. Eine palliative Kombinationsbehandlung des Speiseröhrenkrebses, bestehend aus Strahlen- und Chemotherapie, ist bei Patienten angezeigt, die eine Operation ablehnen oder bei denen Kontraindikationen vorliegen. Die Wirksamkeit einer alleinigen Strahlen- oder Chemotherapie ist sehr gering. Patienten im Stadium IV benötigen ausschließlich eine palliative Therapie und keine chirurgische Behandlung.

Stadien von Speiseröhrenkrebs

Bühne	Tumor (maximale Invasion)	Metastasen in regionalen Lymphknoten	Fernmetastasen
0	Das	Nr.	M0
ICH	T1	Nr.	M0
IIa, b	T2 oder T3	Nr.	M0
III	T3 oder T4	N1	M0
IV	Jedes T	Beliebiges N	M1

¹ TNM-Klassifikation: Tis – Carcinoma in situ; T1 – Lamina propria oder Submukosa; T2 – Muscularis propria; T3 – Adventitia; T4 - angrenzende Strukturen. N0 – keine; N1 – vorhanden. M0 – keine; M1 - vorhanden.

Nach der Behandlung werden den Patienten drei Jahre lang alle sechs Monate und danach einmal jährlich endoskopische und CT-Untersuchungen von Hals, Brust und Bauch gezeigt.

Patienten mit Barrett-Ösophagus benötigen eine intensive Langzeitbehandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit und eine endoskopische Überwachung auf maligne Transformation über einen Zeitraum von 3 bis 12 Monaten, abhängig vom Grad der Metaplasie.

Chirurgische Behandlung von Speiseröhrenkrebs

Die Behandlung erfordert eine En-bloc-Resektion mit Entfernung des gesamten Tumors auf Höhe des normalen Gewebes distal und proximal des Tumors sowie aller potenziell betroffenen Lymphknoten und eines Teils des proximalen Magens, der den distalen Lymphabflussweg enthält. Die Operation erfordert eine zusätzliche Mobilisierung des Magens nach oben mit der Bildung einer Ösophagogastrostomie sowie der Mobilisierung des Dünn- oder Dickdarms. Eine Pyloroplastik gewährleistet die obligatorische Drainage des Magens, da die Entfernung der Speiseröhre notwendigerweise mit einer beidseitigen Vagotomie einhergeht. Ein derart umfangreicher chirurgischer Eingriff wird von Patienten über 75 Jahren schlecht vertragen, insbesondere bei gleichzeitiger zugrunde liegender Herz- oder Lungenerkrankung [Auswurffraktion unter 40 % oder FE^ (forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde) < 1,5 l/min]. Insgesamt liegt die Operationsmortalität bei etwa 5 %.

Zu den Komplikationen des Eingriffs zählen Anastomoseninsuffizienz, Fisteln und Strikturen, biliärer gastroösophagealer Reflux und Dumping-Syndrom. Brennende retrosternale Schmerzen aufgrund des Gallenrefluxes nach distaler Ösophagektomie können stärker sein als die üblichen Dysphagiesymptome und eine rekonstruktive Operation mit Roux-en-Y-Jejunostomie zur Gallenableitung erforderlich machen. Die Interposition eines Dünn- oder Dickdarmabschnitts in den Brustkorb kann zu Blutversorgungsstörungen, Torsion, Ischämie und Gangrän des Darms führen.

Externe Strahlentherapie

Strahlentherapie wird üblicherweise in Kombination mit Chemotherapie bei Patienten mit fraglicher chirurgischer Wirksamkeit oder mit Komorbiditäten angewendet. Bei Patienten mit tracheoösophagealen Fisteln ist Strahlentherapie kontraindiziert, da ein Tumorschrumpfen zu einer Fistelvergrößerung führt. Ebenso kann bei Patienten mit Gefäßinvasion ein Tumorschrumpfen zu massiven Blutungen führen. In den frühen Stadien der Strahlentherapie können Ödeme zu einer Verschlechterung der Durchgängigkeit der Speiseröhre, Dysphagie und Schmerzen beim Schlucken führen. Dieses Problem kann eine Dilatation der Speiseröhre oder die vorläufige Platzierung einer perkutanen Gastrostomiesonde zur Ernährung erforderlich machen. Weitere Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Unwohlsein, Ösophagitis, übermäßige Schleimproduktion in der Speiseröhre, Xerostomie (Mundtrockenheit), Strikturen, Strahlenpneumonitis, Strahlenperikarditis, Myokarditis und Myelitis (Entzündung des Rückenmarks).

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Chemotherapie

Tumore sprechen nur schlecht auf Chemotherapie an. Der Effekt (definiert als Tumorverkleinerung um >50 %) wird bei 10–40 % beobachtet, insgesamt ist die Wirksamkeit jedoch unbedeutend (leichte Tumorverkleinerung) und vorübergehend. Es wurden keine Unterschiede in der Wirksamkeit der Medikamente festgestellt.

Cisplatin und 5-Fluorouracil werden häufig in Kombination verwendet, obwohl mehrere andere Medikamente, darunter Mitomycin, Doxorubicin, Vindesin, Bleomycin und Methotrexat, ebenfalls recht wirksam gegen Plattenepithelkarzinome sind.

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Palliative Behandlung von Speiseröhrenkrebs

Die palliative Behandlung von Speiseröhrenkrebs zielt darauf ab, die Speiseröhrenobstruktion so weit zu reduzieren, dass eine orale Nahrungsaufnahme möglich ist. Die Symptome einer Speiseröhrenobstruktion können erheblich sein und umfassen Speichelfluss und wiederkehrende Aspiration. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Dilatationsverfahren (Bougierung), orale Stentimplantation, Strahlentherapie, Laserphotokoagulation und photodynamische Therapie. In manchen Fällen ist eine zervikale Ösophagostomie mit Jejunostomie zur Nahrungsaufnahme erforderlich.

Die Wirksamkeit der Ösophagusdilatation hält kaum länger als ein paar Tage an. Eine flexible Metallstentschlaufe ist wirksamer, um die Durchgängigkeit der Speiseröhre zu erhalten. Einige kunststoffbeschichtete Modelle können zum Verschluss tracheoösophagealer Fisteln verwendet werden. Einige Modelle verfügen über ein Ventil zur Verhinderung eines Refluxes, wenn der Stent in der Nähe des unteren Ösophagussphinkters platziert werden muss.

Die endoskopische Laserphotokoagulation kann bei Dysphagie wirksam sein, da sie einen zentralen Kanal durch den Tumor brennt und bei Bedarf wiederholt werden kann. Bei der photodynamischen Therapie wird Natriumporfimer verabreicht, ein Hämatoporphyrin-Derivat, das vom Gewebe aufgenommen wird und als optischer Sensibilisator wirkt. Bei Aktivierung durch einen auf den Tumor gerichteten Laserstrahl setzt diese Substanz zytotoxischen Singulett-Sauerstoff frei, der die Tumorzellen zerstört. Patienten, die diese Behandlung erhalten, müssen bis zu sechs Wochen nach der Behandlung Sonneneinstrahlung meiden, da die Haut ebenfalls lichtempfindlich wird.

Unterstützende Behandlung bei Speiseröhrenkrebs

Eine Ernährungsunterstützung mit enteraler oder parenteraler Ernährung erhöht die Nachhaltigkeit und Durchführbarkeit aller Behandlungsoptionen. Eine endoskopische oder chirurgische Intubation zur Ernährung ermöglicht eine längerfristige Ernährung bei einer Ösophagusobstruktion.

Da Speiseröhrenkrebs fast immer tödlich verläuft, sollte sich die Sterbebegleitung auf die Linderung der Krankheitsfolgen, insbesondere von Schmerzen und Schluckbeschwerden, konzentrieren. Die meisten Patienten benötigen irgendwann hohe Dosen Opiate. Patienten sollten angewiesen werden, im Verlauf der Erkrankung selbst über die Behandlung zu entscheiden und ihre Wünsche für den Fall eines Fortschreitens der Erkrankung schriftlich festzuhalten.

Wie ist die Prognose bei Speiseröhrenkrebs?

Die Prognose von Speiseröhrenkrebs ist variabel. Sie hängt vom Stadium der Erkrankung ab, ist aber im Allgemeinen nicht sehr gut (5-Jahres-Überlebensrate: weniger als 5 %), da die Patienten bereits im fortgeschrittenen Stadium sind. Bei Patienten mit auf die Schleimhaut beschränktem Krebs beträgt die Überlebensrate etwa 80 %, bei submukösem Befall weniger als 50 %, bei Ausbreitung des Prozesses auf die Muskularis propria 20 %, bei Befall benachbarter Strukturen 7 % und bei Fernmetastasen weniger als 3 %.