Pneumonitis bei Erwachsenen und Kindern

Lungenfachärzte klassifizieren die Pneumonitis als eine interstitielle Lungenerkrankung, deren charakteristisches Merkmal eine Schädigung der Gewebe ist, die den intralobulären Luftaustauschteil der Lunge unterstützen und ihre wichtigsten Strukturen bilden – die Alveolen.

Epidemiologie

Die tatsächlichen Statistiken zur Pneumonitis sind unbekannt. Einigen Daten zufolge wird die Prävalenz der idiopathischen interstitiellen Pneumonie (die viele als idiopathische Pneumonitis definieren) pro 100.000 Einwohner auf dem europäischen Kontinent und in Nordamerika auf 7–50 Fälle geschätzt, mit Tendenz zu stetigem Wachstum. [ 1 ]

Bei fast 5 % der Patienten mit dieser Erkrankung wird eine chronische Pneumonitis beobachtet.

Eine akute Lupuspneumonitis betrifft bis zu 10 % der Patienten mit SLE. Eine Strahlenpneumonitis nach Strahlentherapie bei fortgeschrittenem Lungenkrebs tritt bei drei von zehn Patienten auf. [ 2 ]

Laut WHO ist die Pneumonitis aufgrund von Atemversagen eine der drei häufigsten Todesursachen bei älteren Menschen. [ 3 ]

Ursachen Pneumonitis

Aufgrund mangelnder terminologischer Klarheit interpretieren einige Ärzte den Namen "Pneumonitis" weiterhin als allgemeine Bezeichnung für entzündliche Prozesse in der Lunge. Es sollte jedoch sofort erklärt werden, was der Unterschied zwischen Pneumonitis und Lungenentzündung ist. Dies sind zunächst ätiologische Unterschiede: Wenn die Entzündung bei einer Lungenentzündung durch eine Infektion verursacht wird - bakteriell, viral oder pilzartig -, sind die Ursachen der Pneumonitis nicht mit diesen Infektionen verbunden, und die Entzündung wird immunologisch vermittelt. Daher widerspricht die virale Pneumonitis als Diagnose dem pathogenetischen Wesen der von Forschern identifizierten Krankheit, und Veröffentlichungen über durch Viren (RSV, Varicella Zoster, HSV oder Cytomegalovirus) verursachte Pneumonitis stammen aus den 70er und 90er Jahren des letzten Jahrhunderts.

Es müssen auch die Besonderheiten der Veränderung des Lungengewebes berücksichtigt werden: Die Entzündung bei einer Lungenentzündung hat einen exsudativen Charakter mit Infiltration des Parenchyms, und eine Pneumonitis ist durch faserige Veränderungen im Gewebe des Alveolar- und intralobulären Interstitiums gekennzeichnet.

Je nach Ätiologie gibt es verschiedene Typen oder Arten dieser Lungenerkrankung, darunter auch die Pneumonitis bei Kindern, die aus denselben Gründen auftritt.

Eine Entzündung des Interstitiums, die durch eine Immunreaktion auf langfristig eingeatmete luftgetragene Stoffe (Aeroallergene) verursacht wird, wird als Hypersensitivitätspneumonitis oder Hypersensitivitätspneumonitis bezeichnet; eine einfachere Definition ist die allergische Pneumonitis, die oft als exogene allergische Alveolitis bezeichnet wird. Auslöser der Immunreaktion, die zu einer Schädigung des Lungeninterstitiums führt, kann Staub sein, der tierische oder pflanzliche Proteine enthält (eingeatmet bei landwirtschaftlichen und anderen Arbeiten). Zu diesem Typ gehört die sogenannte „Vogelzüchterlunge“ – das Ergebnis einer Immunreaktion auf Proteine in Vogelfedern und deren trockenem Kot. [ 4 ]

Wenn serologische Untersuchungen des peripheren Blutes erhöhte Werte von Eosinophilen zeigen, die an Überempfindlichkeitsreaktionen beteiligt sind, können Spezialisten eine eosinophile Pneumonitis (auch Löffler-Syndrom oder akute eosinophile Pneumonie genannt ) oder eine Überempfindlichkeits-reaktive Pneumonitis diagnostizieren. Wenn in der Luft vorhandene niedermolekulare Chemikalien in Form von Gasen oder wässrigen Dispersionen eingeatmet werden, wird eine chemische Pneumonitis diagnostiziert. Und wenn durch das Einatmen toxischer Substanzen eine Lungenschädigung verursacht wird, kann sich eine toxische Pneumonitis entwickeln. [ 5 ]

Was ist eine medikamenteninduzierte Pneumonitis? Weitere Einzelheiten finden Sie in der Veröffentlichung „ Medikamenteninduzierte Lungenläsionen“. Beispielsweise ist Pneumonitis eine der Nebenwirkungen von Antitumormitteln wie Azathioprin, Nivolumab, Cyclophosphamid, Tocilizumab, Procarbazin usw. Darüber hinaus weisen ausländische Spezialisten auf eine Immunpneumonitis hin – eine Nebenwirkung der Krebsimmuntherapie mit sogenannten Immun-Checkpoint-Inhibitoren: den Arzneimitteln Ipilimumab und Tremelimumab.

Die Aspirationspneumonitis, die durch das Eindringen von Mageninhalt in die unteren Atemwege verursacht wird (Mendelson-Syndrom oder durch Nahrungsmittel verursachte Säureaspirationspneumonitis, die häufig mit Myasthenia gravis einhergeht), wird gesondert hervorgehoben, ebenso wie die Pneumonitis, die nach einer nasogastralen Intubation oder unter Vollnarkose auftritt und Erbrechen verursacht. [ 6 ]

Eine obstruktive Pneumonitis ist am häufigsten mit einer Verlegung der Atemwege durch einen Tumor verbunden, wie zum Beispiel bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom der Lunge.

Als Folge der Einwirkung ionisierender Strahlung auf die Lunge – bei der Strahlentherapie bösartiger Neubildungen im Mediastinalbereich – entsteht eine Strahlenpneumonitis; andere Definitionen sind Postradiographie- oder Strahlenpneumonitis.

Eine desquamative oder destruktive Pneumonitis – mit Störung der interstitiellen Struktur – kann jede Ätiologie haben, einschließlich Langzeitrauchen. [ 7 ]

Bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen wird eine unspezifische Pneumonitis beobachtet. So wird bei einer diffusen Autoimmunerkrankung des Bindegewebes – systemischem Lupus erythematodes – in fast der Hälfte der Fälle eine akute oder chronische Lupuspneumonitis oder Lupuspneumonitis beobachtet. [ 8 ]

Eine solche Komplikation des Endstadiums des fortschreitenden Nierenversagens wie die urämische Pneumonitis ist mit diffusen Störungen der Durchlässigkeit der Alveolarkapillarmembranen sowie interstitiellen und intraalveolären Ödemen vor dem Hintergrund einer Abnahme der Blutgerinnungsfaktoren aufgrund des hohen Gehalts an Aminosäuren und Proteinstoffwechselprodukten darin - Harnstoffstickstoff - verbunden.

Sehr häufig können die Ursachen einer Pneumonitis nicht ermittelt werden und dann wird eine idiopathische Pneumonitis diagnostiziert, die auch als idiopathische fibrosierende Alveolitis bezeichnet werden kann.

Risikofaktoren

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pneumonitis zählen:

• Rauchen;
• Berufe im Zusammenhang mit der Landwirtschaft (Getreideernte, Heuernte, Geflügelzucht);
• Neigung zu allergischen Reaktionen;
• Exposition gegenüber verschiedenen Stoffen in der Luft (am Arbeitsplatz oder in der Umwelt);
• Langzeiteinnahme bestimmter Medikamente;
• Chemotherapie, Immuntherapie und Strahlentherapie bei Krebs;
• das Vorhandensein systemischer Autoimmunerkrankungen.

Das Risiko einer Magenaspiration in die Lunge und der Entwicklung einer Aspirationspneumonitis ist bei Traumata, epileptischen Anfällen, Motilitätsstörungen der Speiseröhre und schwerem gastroösophagealen Reflux erhöht. [ 9 ]

Pathogenese

Bei einer Pneumonitis beruht die Pathogenese der Schädigung des Bindegewebsinterstitiums, der elastischen Wände der Alveolen und der Interalveolarsepten auf einer Störung ihrer Struktur auf zellulärer Ebene und einer fortschreitenden Fibrose.

Das Interstitium besteht aus Fasern (elastischen und kollagenen), Fibroblasten, Bindegewebsmakrophagen (Histiozyten), Neutrophilen und einigen anderen Zellkomponenten.

Die Reaktion von Autoimmunantikörpern auf ein Antigen führt zu einer erhöhten Teilung von Effektor-T-Zellen – T-Helfer-Lymphozyten des zweiten Typs (Th2), die die zelluläre Immunantwort auf nicht-mikrobielle Fremdstoffe, die Allergene sind, stimulieren.

Die Antwort liegt in der Stimulation proinflammatorischer Zytokine, Chemokine, NK- und B-Lymphozyten des Alveolarinterstitiumgewebes sowie in einer erhöhten Aktivität des transformierenden Wachstumsfaktors (TGF-β) und des Fibroblasten-Wachstumsfaktors (FGFR1-3). Dies führt zu einer intensiven Proliferation normaler Fibroblasten sowie zu einer vielfachen Erhöhung der Anzahl der im Lungengewebe vorhandenen Myofibroblasten (Glattmuskelfibroblasten), die Proteine und Proteasen der extrazellulären Matrix produzieren. [ 10 ]

Symptome Pneumonitis

Anhand der Symptome und der instrumentellen Diagnosedaten wird zwischen akuter, subakuter und chronischer Pneumonitis unterschieden.

Typischerweise sind die ersten Anzeichen einer Pneumonitis Dyspnoe (Kurzatmigkeit) und ein trockener, bellender Husten.

Eine Pneumonitis kann bei verschiedenen Patienten unterschiedlich verlaufen, zu den häufigsten Symptomen zählen jedoch:

• Atembeschwerden;
• Beschwerden im Mediastinalbereich;
• allgemeine Schwäche und erhöhte Müdigkeit;
• Appetitlosigkeit und unerklärlicher Gewichtsverlust;
• Lungenblutung.

Bei einer akuten interstitiellen Pneumonitis kann es durch Husten zu zähem, schleimigem Auswurf kommen, und die Atembeschwerden verschlimmern sich in vielen Fällen rasch, was in einem späteren Stadium zu einer schweren Ateminsuffizienz führen kann.

Eine bilaterale oder beidseitige Pneumonitis entsteht, wenn das Alveolarinterstitium beider Lungen geschädigt ist.

Zu den Symptomen einer Strahlenpneumonitis zählen neben Kurzatmigkeit und Husten auch Fieber, Schweregefühl und Schmerzen in der Brust.

Bei einer Lupus-Pneumonitis kommt es zu einem unproduktiven Husten mit Blutung.

Eine Pneumonitis bei Lungenkrebs äußert sich in anhaltendem Husten mit Kurzatmigkeit und Heiserkeit sowie Brustschmerzen (besonders stark bei tiefem Einatmen). Und bei einer bestimmten Lokalisation des Primärtumors oder seines Wachstums kann sich eine obstruktive Pneumonitis bei Lungenkrebs mit einer Volumenabnahme entwickeln - eine Atelektase der Lunge, die zur Entwicklung eines Atemnotsyndroms führt. [ 11 ]

Komplikationen und Konsequenzen

Welche Gefahren birgt eine Pneumonitis? Unbehandelt oder zu spät begonnen, kann eine Pneumonitis Komplikationen und Folgen haben, wie zum Beispiel:

• irreversible Schäden an den Lungenbläschen in Form einer Lungenfibrose sowie einer Pneumosklerose;
• pulmonale Hypertonie;
• Rechtsherzinsuffizienz (pulmonale Herzerkrankung);
• Atemstillstand, Lungenversagen und Tod.

Diagnose Pneumonitis

Zur klinischen Diagnose einer Pneumonitis gehören die Erhebung einer vollständigen Anamnese und eine umfassende Untersuchung der Atmungsorgane.

Zu den notwendigen Untersuchungen gehören eine allgemeine und biochemische Blutuntersuchung sowie eine immunologische Blutuntersuchung – auf antigenspezifische IgG-Antikörper und andere zirkulierende Immunkomplexe im Blut.

Es werden eine diagnostische bronchoalveoläre Lavage (Spülung) und eine Laboruntersuchung der entstehenden Flüssigkeit durchgeführt.

Die instrumentelle Diagnostik umfasst funktionelle Lungenuntersuchungen (Spirometrie und Oximetrie), Röntgenaufnahmen und eine Computertomographie des Brustkorbs (CT). In Zweifelsfällen ist eine endoskopische Bronchoskopie mit Lungenbiopsie erforderlich. [ 12 ]

Die Computertomographie liefert wesentlich detailliertere Informationen über Veränderungen in der Lunge als die konventionelle Röntgenaufnahme, und eine Pneumonitis wird in der CT der Lunge als unterschiedlich starke Zunahme der Dicke der Alveolarwände und der Trennwände zwischen ihnen dargestellt. Gleichzeitig ähnelt die Opazität und Verdichtung des Interstitiums Milchglas, und das Muster der Lunge ähnelt Wabenzellen (aufgrund kleiner Fibroseherde).

Differenzialdiagnose

Eine Hypersensitivitätspneumonitis kann einigen infektiösen und fibrotischen Lungenerkrankungen ähneln. Daher wird die Differentialdiagnose der Pneumonitis mit obliterierender Bronchiolitis, Asthma bronchiale und Bronchiektasie; infektiöser interstitieller Pneumonie und Pneumokoniose; idiopathischer Fibrose, Hämosiderose und Alveolarproteinose der Lunge; granulomatösen Lungenerkrankungen (Sarkoidose, Berylliose, mykobakterielle Infektionen), Churg-Strauss-Syndrom; karzinomatöser Lymphangitis und Sarkoidose durchgeführt. [ 13 ], [ 14 ]

In vielen Fällen werden Pneumonitis und Alveolitis als Synonyme betrachtet. So handelt es sich beispielsweise bei allergischer Alveolitis und Hypersensitivitätspneumonitis (allergische Pneumonitis) nach allen Parametern um dieselbe Erkrankung. [ 15 ]

Lungenentzündung oder Pneumonitis bei Coronavirus-Covid?

Die Ursache von COVID-19 ist eine Infektionskrankheit, die durch das SARS-CoV-2-Virus verursacht wird. Die häufigste Komplikation ist eine virale interstitielle Pneumonie mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines akuten Atemnotsyndroms und anschließendem Atemversagen.

Gleichzeitig weist eine Lungenentzündung bei Coronavirus-Covid ähnliche Symptome und CT-Ergebnisse der Lunge auf wie eine akute Überempfindlichkeitspneumonitis und eine Immunpneumonitis (im Zusammenhang mit einer Krebsbehandlung mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren), was die Diagnose ohne gründliche Tests auf das CoV-2-Virus erschwert.

Eine Lungenentzündung bei COVID-19 ist durch Fieber und Husten gekennzeichnet. Später entwickelt sich ein Atemnotsyndrom. Bei einer Pneumonitis treten sofort Atemnot und Husten auf, Fieber ist jedoch äußerst selten.

Weitere Informationen im Material - Coronavirus-Infektion (atypische Lungenentzündung): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Behandlung Pneumonitis

Die Behandlung einer Pneumonitis erfolgt meist mit systemischen Kortikosteroiden, die die Immunsuppression fördern. Es werden orale Kortikosteroide (Prednisolon oder Methylprednisolon) verschrieben (Standarddosis: 0,5 mg/kg Körpergewicht für zwei bis vier Wochen). Die langfristige Einnahme von Kortikosteroiden erhöht das Infektionsrisiko und kann zu Osteoporose führen.

Die Immunsuppressiva Mycophenolatmofetil (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kineret) und Pirfenidon (Esbriet) reduzieren die Antikörperbildung. Nebenwirkungen von Anakinra sind Kopfschmerzen, Leukopenie und Thrombozytopenie. Das immunsuppressive Medikament Pirfenidon ist bei Leber- und Nierenversagen kontraindiziert. Zu den Nebenwirkungen zählen Kopfschmerzen und Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall/Verstopfung, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust, Schmerzen im Hypochondrium, in den Gelenken und Muskeln sowie Hautrötung mit Hautausschlag und Juckreiz. [ 16 ]

Es werden auch andere Medikamente eingesetzt, darunter der Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptor- und Transforming-Growth-Factor-Rezeptor-Hemmer Nintedanib (Vargatef, Ofev) in Kapseln zur oralen Einnahme. Dieses Medikament kann Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, verminderten Appetit und erhöhte Lebertransaminasen verursachen.

Die Behandlung einer Strahlenpneumonitis erfolgt mit Kortikosteroiden, abschwellenden Mitteln und Medikamenten, die die Bronchien erweitern.

Bei Atemproblemen ist eine Sauerstofftherapie und in schweren Fällen eine künstliche Beatmung erforderlich. [ 17 ]

Bei Patienten mit progressiver Hypersensitivitätspneumonitis ist eine chirurgische Behandlung – eine Lungentransplantation – angezeigt, wenn eine konservative Therapie wirkungslos ist und das Risiko eines tödlichen Atemversagens besteht.

Verhütung

Einer Hypersensitivitätspneumonitis kann durch die Vermeidung bekannter Reizstoffe vorgebeugt werden – Schutz der Atemwege vor Staub während der Arbeit durch die Verwendung einer Atemschutzmaske.

Wenn das Antigen jedoch nicht identifiziert wird, ist die Prävention einer Atemwegsexposition in vielen Fällen problematisch.

Prognose

Stadium und Schweregrad der Pneumonitis bestimmen ihre Prognose. Bei der leichten Form der akuten Hypersensitivitätspneumonitis wird die Lungenfunktion nach der Behandlung meist wiederhergestellt. Die chronische Form der Erkrankung führt zu einer Fibrose, deren Endstadium zu schwerem Atemversagen und schließlich zum Tod führen kann (in fast 60 % der Fälle).