Diagnostische bronchoalveoläre Lavage

Die Idee, die Bronchien zu spülen, um ihren Inhalt zu entleeren, stammt von Klin und Winternitz (1915), die eine BAL bei experimenteller Pneumonie durchführten. In der Klinik wurde die bronchoalveoläre Lavage erstmals 1922 von Yale als therapeutische Maßnahme durchgeführt, und zwar zur Behandlung einer Phosgenvergiftung, um reichlich Sekrete zu entfernen. Vincente Garcia verwendete 1929 500 ml bis 2 Liter Flüssigkeit bei Bronchiektasien, Lungengangrän und Fremdkörpern in den Atemwegen. Galmay verwendete 1958 eine massive Lavage bei postoperativer Atelektase, Aspiration von Mageninhalt und bei Blut in den Atemwegen. Broom führte 1960 eine Bronchiallavage mittels eines Endotrachealtubus durch. Dann begann man, doppellumige Tuben zu verwenden.

1961 nutzten QN Myrvik et al. in einem Experiment die Atemwegslavage zur Gewinnung von Alveolarmakrophagen, was als Geburtsstunde einer wichtigen diagnostischen Methode gelten kann – der bronchoalveolären Lavage. Die erste Studie mit Lavageflüssigkeit, die durch ein starres Bronchoskop gewonnen wurde, wurde von RI Keimowitz (1964) zur Bestimmung von Immunglobulinen durchgeführt. TN Finley et al. (1967) verwendeten einen Meter-Ballonkatheter, um Sekrete zu gewinnen und diese bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung zu untersuchen. 1974 waren HJ Reynolds und HH Newball die ersten, die während einer unter örtlicher Betäubung durchgeführten Fibrobronchoskopie Flüssigkeit für Untersuchungen gewannen.

Die bronchoalveoläre Lavage ist eine zusätzliche Untersuchung zur Abklärung der Lungenerkrankung. Bei der bronchoalveolären Lavage wird der bronchoalveoläre Bereich der Atemwege mit isotonischer Natriumchloridlösung gespült. Sie dient der Gewinnung von Zellen und Flüssigkeit aus den Tiefen des Lungengewebes. Die bronchoalveoläre Lavage ist sowohl für die Grundlagenforschung als auch für klinische Zwecke notwendig.

In den letzten Jahren hat die Häufigkeit krankhafter Prozesse, deren Hauptsymptom eine zunehmende Atemnot ist, deutlich zugenommen.

Eine diagnostische bronchoalveoläre Lavage ist bei Patienten mit unklaren oder diffusen Lungenveränderungen im Röntgenthorax indiziert. Diffuse interstitielle Lungenerkrankungen stellen die größte Herausforderung für Kliniker dar, da ihre Ätiologie oft unbekannt ist.

Indikationen für eine bronchoalveoläre Lavage sind sowohl interstitielle Infiltrationen (Sarkoidose, allergische Alveolitis, idiopathische Fibrose, Histiozytose X, Pneumokoniose, Kollagenosen, karzinomatöse Lymphangitis) als auch alveoläre Infiltrationen (Pneumonie, Alveolarblutung, Alveolarproteinose, eosinophile Pulmonitis, obliterierende Bronchiolitis).

Unklare Veränderungen können infektiöser, nichtinfektiöser oder maligner Ätiologie sein. Selbst in Fällen, in denen die Lavage nicht diagnostisch ist, können ihre Ergebnisse eine Diagnose nahelegen, und dann konzentriert sich der Arzt auf die notwendigen weiteren Untersuchungen. Beispielsweise besteht selbst in normaler Lavageflüssigkeit eine hohe Wahrscheinlichkeit, verschiedene Erkrankungen zu erkennen. Zukünftig könnte die bronchoalveoläre Lavage eingesetzt werden, um den Grad der Krankheitsaktivität zu bestimmen, die Prognose und die notwendige Therapie festzulegen.

Jedes Jahr wird die bronchoalveoläre Lavage zunehmend zur Behandlung verschiedener Lungenerkrankungen eingesetzt, beispielsweise Mukoviszidose, alveoläre Mikrolithiasis, alveoläre Proteinose und Lipidpneumonie.

Nach der Untersuchung aller Bronchien wird das Bronchoskop in einen segmentalen oder subsegmentalen Bronchus eingeführt. Bei lokalisiertem Prozess werden die entsprechenden Segmente gespült; bei diffusen Erkrankungen wird die Flüssigkeit in die Bronchien des Mittellappens oder der lingualen Segmente eingebracht. Die Gesamtzahl der beim Spülen dieser Abschnitte gewonnenen Zellen ist höher als bei der Spülung des Unterlappens.

Der Eingriff wird wie folgt durchgeführt. Das Bronchoskop wird an die Mündung des subsegmentalen Bronchus herangeführt. Als Spülflüssigkeit wird sterile isotonische Natriumchloridlösung (36–37 °C) verwendet. Die Flüssigkeit wird über einen kurzen Katheter, der durch den Biopsiekanal des Bronchoskops eingeführt wird, instilliert und sofort in einen silikonisierten Behälter abgesaugt. Die Verwendung eines herkömmlichen Glasbechers wird nicht empfohlen, da Alveolarmakrophagen an dessen Wänden haften bleiben.

Üblicherweise werden 20–60 ml Flüssigkeit wiederholt verabreicht, insgesamt also 100–300 ml. Das Volumen der resultierenden Spülung beträgt 70–80 % des Volumens der verabreichten physiologischen Lösung. Die resultierende bronchoalveoläre Lavage wird umgehend ins Labor geschickt und dort 10 Minuten bei 1500 U/min zentrifugiert. Aus dem Sediment werden Ausstriche hergestellt, die nach dem Trocknen mit Methylalkohol oder Nikiforov-Mischung fixiert und anschließend nach Romanovsky gefärbt werden. Mindestens 500–600 Zellen werden unter einem Lichtmikroskop mittels Öltechnologie gezählt, wobei Alveolarmakrophagen, Lymphozyten, Neutrophile, Eosinophile und andere Zellen differenziert werden.

Bronchoalveoläre Lavage aus der Zerstörungsstelle eignet sich nicht zur Untersuchung der pathogenetischen Mechanismen der Erkrankung, da sie Zelltrümmer, eine große Anzahl Neutrophiler, intrazelluläre Enzyme und andere Elemente des Gewebezerfalls enthält. Um die zelluläre Zusammensetzung der BAL zu untersuchen, ist es daher notwendig, eine Spülung aus den an die Zerstörung angrenzenden Lungensegmenten zu entnehmen.

BAS mit mehr als 5 % Bronchialepithel und/oder 0,05 x 10 Zellen pro 1 ml wird nicht analysiert, da diese Indikatoren gemäß den Untersuchungen von W. Eschenbacher et al. (1992) charakteristisch für Spülungen sind, die aus den Bronchien und nicht aus dem bronchoalveolären Raum gewonnen werden.

Die bronchoalveoläre Lavage ist ein einfacher, nichtinvasiver und gut verträglicher Test. Bisher gibt es nur einen veröffentlichten Bericht über einen Patienten, der nach bronchoalveolärer Lavage an akutem Lungenödem und septischem Schock verstarb. Die Autoren vermuten, dass die rapide Verschlechterung des Zustands dieses Patienten auf eine massive Freisetzung von Entzündungsmediatoren zurückzuführen ist, die zu Lungenödem und Multiorganversagen führte.

Die meisten Berichte über Komplikationen der bronchoalveolären Lavage beziehen sich auf Komplikationen während der Bronchoskopie oder hängen von Volumen und Temperatur der injizierten Flüssigkeit ab. Zu den mit der BAL verbundenen Komplikationen zählen Husten während des Eingriffs und vorübergehendes Fieber einige Stunden nach der Untersuchung. Die Gesamtkomplikationsrate der bronchoalveolären Lavage liegt unter 3 %, steigt bei transbronchialer Biopsie auf 7 % und bei offener Lungenbiopsie auf 13 %.

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