Panhypopituitarismus: ein Überblick über die Informationen

Pangipopituitarismus bezieht sich auf das Syndrom des endokrinen Mangels, das einen teilweisen oder vollständigen Funktionsverlust des Hypophysenvorderlappens verursacht. Die Patienten haben ein sehr unterschiedliches Krankheitsbild, dessen Auftreten auf einen Mangel an spezifischen tropischen Hormonen (Hypopituitarismus) zurückzuführen ist. Die Diagnose umfasst die Durchführung spezifischer Labortests mit Messung der basalen Spiegel der Hypophysenhormone und deren Spiegel nach verschiedenen provokativen Tests. Die Behandlung hängt von der Ursache der Pathologie ab, besteht aber in der Regel aus der operativen Entfernung des Tumors und der Ernennung der Substitutionstherapie.

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Ursachen für eine verminderte Hypophysenfunktion

Ursachen, die in direktem Zusammenhang mit der Hypophyse stehen (primärer Hypopituitarismus)

• Tumore:
  • Adenome der Hypophyse.
  • Kraniopharyngeome
• Infarkt oder ischämische Nekrose der Hypophyse:
• Hämorrhagischer Infarkt (Schlaganfall oder Hypophysenruptur) - postpartale (Shiena-Syndrom) oder entwickeln sich bei Diabetes mellitus oder Sichelzellenanämie.
• Vaskuläre Thrombose oder Aneurysma, insbesondere die Arteria carotis interna
• Infektiöse und entzündliche Prozesse: Meningitis (tuberkulöse Ätiologie verursacht durch andere Bakterien, Pilz oder Malaria Ätiologie). Abszesse der Hypophyse. Sarkoidose
• Infiltrative Prozesse: Hämochromatose.
• Granulomatose der Langerhans-Zellen (Histiozytose - Khand-Shuler-Christian-Krankheit)
• Idiopathisch, isoliert oder multipel, Mangel an Hypophysenhormonen
• Iatrogen:
• Strahlentherapie.
• Chirurgische Entfernung
• Autoimmunfunktionsstörung der Hypophyse (lymphozytische Hypophysitis)

Die Ursachen, die in direktem Zusammenhang mit der Pathologie des Hypothalamus stehen (sekundärer Hypopituitarismus)

• Tumore des Hypothalamus:
  • Epidendimomı.
  • Meningiom.
  • Tumormetastasen.
  • Pinealoma (Schwellung des Zirbeldrüse)
• Entzündungsprozesse, wie Sarkoidose
• Isolierte oder multiple Defizite in den Neurohormonen des Hypothalamus
• Chirurgie am Hypophysenfuß
• Trauma (manchmal verbunden mit Frakturen der Schädelbasis)

Andere Ursachen von Panhypopituitarismus

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Symptome von Panhypopituitarismus

Alle klinischen Anzeichen und Symptome stehen in direktem Zusammenhang mit der unmittelbaren Ursache, die diese Pathologie verursacht hat, und sind mit sich entwickelnden Defiziten oder dem vollständigen Fehlen von geeigneten Hypophysenhormonen verbunden. Manifestationen machen sich normalerweise allmählich bemerkbar und können vom Patienten nicht bemerkt werden; Gelegentlich ist die Krankheit durch akute und lebhafte Manifestationen gekennzeichnet.

In der Regel wird zuerst die Menge der Gonadotropine, dann GH und schließlich TTG und ACTH reduziert. Dennoch gibt es Fälle, in denen die Werte von TSH und ACTH zuerst abnehmen. Ein Mangel an ADH ist selten ein Ergebnis der primären Pathologie der Hypophyse und ist am charakteristischsten für eine Schädigung der Hypophysen- und Hypothalamusbeine. Die Funktion aller endokrinen Drüsenziele nimmt unter Bedingungen des totalen Mangels an Hypophysenhormonen ab (Panhypopituitarismus).

Der Mangel an Luteinisierung (LH) und follikelstimulierenden Hormonen der Hypophyse (FSH) bei Kindern führt zu einer Verzögerung der sexuellen Entwicklung. Frauen in der prämenopausalen Periode entwickeln Amenorrhoe, Libido nimmt ab, es gibt ein Verschwinden von sekundären Geschlechtsmerkmalen und Unfruchtbarkeit. Männer entwickeln erektile Dysfunktion, Hodenatrophie, verminderte Libido, sekundäre Geschlechtsmerkmale verschwinden und Spermatogenese nimmt mit nachfolgender Unfruchtbarkeit ab.

Ein Mangel an GH kann zur Entwicklung einer erhöhten Müdigkeit beitragen, tritt jedoch gewöhnlich asymptomatisch auf und wird bei erwachsenen Patienten nicht klinisch nachgewiesen. Die Annahme, dass der Mangel an GH die Entwicklung von Atherosklerose beschleunigt, ist nicht belegt. Ein Mangel an TTG führt zu Hypothyreose mit Symptomen wie Schwellungen im Gesicht, Heiserkeit der Stimme, Bradykardie und erhöhte Kälteempfindlichkeit. Ein Mangel an ACTH führt zu einer Abnahme der Funktion der Nebennierenrinde und dem Auftreten der entsprechenden Symptome (erhöhte Müdigkeit, Impotenz, verminderte Resistenz gegen Stress und Resistenz gegen Infektionen). Eine Hyperpigmentierung, die für die primäre Nebenniereninsuffizienz charakteristisch ist, wird bei ACTH-Mangel nicht festgestellt.

Eine Schädigung des Hypothalamus, deren Folge ein Hypopituitarismus ist, kann auch zu einer Verletzung des Appetitzustandskontrollzentrums führen, was sich in einem Anorexia nervosa ähnlichen Syndrom manifestiert.

Das Shiena-Syndrom, das sich bei Frauen in der postpartalen Phase entwickelt, ist eine Folge von Nekrosen der Hypophyse, die als Folge von Hypovolämie und Schock auftraten, die sich plötzlich in der Zeit der Geburt entwickelten. Nach der Geburt haben Frauen keine Stillzeit, und Patienten können sich über erhöhte Müdigkeit und Haarausfall in der Schamgegend und in den Achselhöhlen beschweren.

Hypophysenapoplexie ist ein Symptom, oder als Folge des hämorrhagischen Infarkt Drüse oder Hypophyse Gewebe Hintergrund der Entwicklung intakt oder häufiger Kompression des Hypophysen-Tumorgewebe. Akute Symptome sind starke Kopfschmerzen, steifer Nacken, Fieber, Gesichtsfelddefekte und Lähmung der okulomotorischen Muskeln. In diesem Fall kann das Ödem den Hypothalamus quetschen, wodurch eine somnolente Störung des Bewusstseins oder Komas auftreten kann. Unterschiedliche Grade der gestörten Hypophysenfunktion können sich plötzlich entwickeln, und der Patient kann aufgrund eines Mangels an ACTH und Cortisol einen kollabierten Zustand entwickeln. In der Zerebrospinalflüssigkeit ist oft Blut vorhanden, und die MRT zeigt Anzeichen von Blutung.

Diagnose von Panhypopituitarismus

Die klinischen Symptome sind oft unspezifisch und die Diagnose muss bestätigt werden, bevor eine lebenslange Ersatztherapie für den Patienten empfohlen wird.

Hypophysen-Dysfunktion kann durch das Vorhandensein von klinischen Anzeichen des Patienten Anorexia nervosa, chronische Lebererkrankungen, Muskeldystrophie, Autoimmun- polyendocrine Krankheit-Syndrom und andere endokrine Organe anerkannt werden. Besonders kann ein verwirrendes Krankheitsbild sein, wenn die Funktion von mehr als einem endokrinen Organ gleichzeitig abnimmt. Es ist notwendig, das Vorhandensein der strukturellen Pathologie der Hypophyse und des neurohormonalen Mangels nachzuweisen.

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Proben für die Visualisierung erforderlich

Alle Patienten sollten positive CT-Ergebnisse (mit einem hohen Grad an Auflösung) oder MRT mit Kontrastmitteln in speziellen Techniken (um strukturelle Anomalien wie Hypophysenadenome auszuschließen) durchgeführt haben. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die in mehreren spezialisierten Zentren als Untersuchungsmethode eingesetzt wird, wird jedoch in der breiten klinischen Praxis äußerst selten durchgeführt. Für den Fall, dass keine neuroradiologische Untersuchung möglich ist, verwenden Sie eine einfache konische laterale Kraniographie des türkischen Sattels, mit der ein Hypophysenmakroadenom mit einem Durchmesser von mehr als 10 mm nachgewiesen werden kann. Eine zerebrale Angiographie wird nur verschrieben, wenn die Ergebnisse anderer diagnostischer Tests auf paraseläre Gefäßanomalien oder Aneurysmen hinweisen.

Differentialdiagnose von generalisierten Hypopituitarismus mit anderen Krankheiten

Pathologie	Differentialdiagnostische Kriterien
Neurogene Anorexie	Die Vorherrschaft der Frauen, Kachexie, die pathologische Stimmung für das Essen und die unzureichende Bewertung ihres Körpers, die Sicherheit der sekundären Geschlechtsmerkmale, mit Ausnahme von Amenorrhoe, erhöhte Grundwerte von GH und Cortisol
Alkoholische Leberschädigung oder Hämochromatose	Überprüfte Lebererkrankung, geeignete Laborparameter
Dystrophische Myotonie	Progressive Schwäche, vorzeitige Kahlheit, Katarakt, äußere Zeichen beschleunigten Wachstums, geeignete Laborindikatoren
Polyendokrines Autoimmun-Syndrom	Angemessene Spiegel von Hypophysenhormonen

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Labordiagnostik

Zunächst sollten Tests in das diagnostische Arsenal aufgenommen werden, um den Mangel an TGG und ACTH zu bestimmen, da beide neurohormonellen Defizite während ihres gesamten Lebens eine Langzeittherapie benötigen. Tests zur Bestimmung anderer Hormone sind nachstehend aufgeführt.

Die Konzentrationen von CT4 und TSH sollten bestimmt werden. Im Falle eines generalisierten Hypopituitarismus sind die Spiegel beider Hormone gewöhnlich niedrig. Es kann Fälle geben, in denen der TGH-Spiegel normal ist und der T4-Spiegel niedrig ist. Im Gegensatz dazu weist ein hoher TSH-Spiegel mit einer niedrigen T4-Zahl auf eine primäre Pathologie der Schilddrüse hin.

Intravenöser Bolus des synthetischen Thyrotropin-Releasing-Hormons (TRH) in einer Dosis von 200 bis 500 × g für 15-30 Sekunden kann helfen, Patienten mit hypothalamischen Pathologie zu identifizieren Dysfunktion des Hypophyse verursacht, auch wenn dieser Test sehr häufig nicht in der klinischen Praxis verwendet. Der Plasma-TSH-Spiegel wird üblicherweise 0, 20 und 60 Minuten nach der Injektion bestimmt. Wenn Hypophysen-Funktion nicht beeinträchtigt wird, soll die Höhe des Plasma-TSH steigt mehr als 5 IU / L mit einer Spitzenkonzentration für 30 Minuten nach der Injektion. Eine Verzögerung des Anstiegs des TSH-Plasmaspiegels kann bei Patienten mit hypothalamischer Pathologie auftreten. Bei einigen Patienten mit primärer Hypophysenerkrankung wird jedoch auch eine Verzögerung bei der Erhöhung des TGH-Spiegels festgestellt.

Nur eine Stufe des Serumcortisols ist kein zuverlässiges Kriterium für die Erkennung einer gestörten Funktion der Hypophysen-Nebennieren-Achse. Daher sollte eine von mehreren provokativen Proben in Betracht gezogen werden. Ein Test, der verwendet wurde, um die Reserve von ACTH zu bestimmen (ebenso zuverlässig kann man über die Reserve von GR und Prolactin beurteilen), ist ein Test der Toleranz gegenüber Insulin. Insulin in einer Dosis von 0,1 U / kg Körpergewicht kurz wirkendes intravenös über 15-30 Sekunden und dann untersuchte die venösen Blutspiegel von GH, Cortisol und basalen Glucosespiegeln (Insulin) und durch 20,30,45, 60 zu bestimmen, und 90 Minuten nach der Injektion. Wenn die venösen Blutzuckerspiegel auf unter 40 mg / ml (weniger als 2,22 mmol / l) oder Hypoglykämie Symptome entwickeln, muß Hydrocortison auf ein Niveau steigen von etwa> 7 ug / ml oder bis> 20 Mikrogramm / ml.

(VORSICHT. Dieser Test wird durchgeführt riskant bei Patienten mit nachgewiesener oder Panhypopituitarismus mit Diabetes und ältere Menschen und hält sie in Gegenwart des Patienten koronare Herzkrankheit oder schwere Formen der Epilepsie kontraindiziert. Der Prozess muss notwendigerweise unter der Aufsicht eines Arztes durchgeführt werden.)

Normalerweise werden während des Tests nur vorübergehende Dyspnoe, Tachykardie und Angstzustände beobachtet. Wenn Patienten über Herzklopfen, Bewusstlosigkeit oder einen Anfall klagen, sollten die Proben sofort gestoppt werden, indem dem Patienten schnell 50 ml 50% ige Glucoselösung intravenös injiziert werden. Die Ergebnisse von nur einem Test auf Toleranz gegenüber Insulin bieten nicht die Möglichkeit, die primäre (Addison-Krankheit) und sekundäre (Hypopituitarismus) Nebenniereninsuffizienz zu unterscheiden. Diagnostische Tests, die eine solche Differentialdiagnose erlauben und die Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse beurteilen, werden nachstehend nach der Beschreibung der Addison-Krankheit beschrieben. Eine Alternative zu dem obigen provokativen Test ist ein Versuch mit Corticotropin-Releasing-Hormon (CRF). CRF wird intravenös in einer Dosis von 1 μg / kg injiziert. Die ACTH- und Plasma-Cortisolspiegel werden 15 Minuten vor der Injektion und 15, 30.60.90 und 120 Minuten nach der Injektion gemessen. Nebenwirkungen schließen das Auftreten von vorübergehender Hyperämie der Gesichtshaut, metallischem Geschmack im Mund und kurzfristiger Hypotonie ein.

Üblicherweise wird immer der Prolaktinspiegel gemessen, der bei Vorliegen eines großen Hypophysentumors oft um das 5-fache gegenüber Normalwerten erhöht ist, auch wenn Tumorzellen kein Prolaktin produzieren. Der Tumor komprimiert mechanisch den Hypophysenfuß und verhindert die Freisetzung von Dopamin, was die Produktion und Freisetzung von Prolaktin durch die Hypophyse hemmt. Patienten mit einer solchen Hyperprolaktinämie haben oft einen sekundären Hypogonadismus.

Messung der basalen Niveaus von LH und FSH ist die optimale Art und Weise der Anwesenheit gipopituitarnyh Störungen bei postmenopausalen Frauen zu beurteilen, ohne exogene Östrogen Anwendung, in denen die Konzentration von zirkulierendem Gonadotropine im allgemeinen hoch (mehr als 30 mIU / ml). Obwohl Ebene von Gonadotropinen und mit Panhypopituitarismus bei anderen Patienten zu verringern, neigen dazu, ihre Ebene immer noch überlappen scatter (m. E. Overlap) des Normalwertes. Die Pegel der beiden Hormone haben als Reaktion auf die intravenöse Verabreichung von Gonadotropin-Releasing-Hormone (GnRH) in einer Dosis von 100 mg erhöht werden, mit einem Spitzenwert von LH in etwa 30 Minuten und FSH-Peak bei 40 Minuten nach Verabreichung von GnRH. Dennoch, für den Fall der Hypothalamus-Hypophysen-Dysfunktion kann ein normales oder vermindertes Ansprechen oder das Fehlen einer Reaktion auf die Einführung von GnRH sein. Die Mittelwerte der erhöhten Spiegel von LH und FSH als Reaktion auf die Stimulation mit Gonadoliberin variieren stark. Daher kann die Verabreichung von exogenen Stimulus Tests mit GnRH nicht genau primäre Hypothalamus-Hypophysen-Störungen der primären Pathologie unterscheiden.

Screening für GH-Mangel ist nicht im Erwachsenen empfohlen, wenn es keine Absicht GH-Therapie zu benennen (zum Beispiel im Falle eines unerklärlichen Rückgang der Muskelkraft und der Lebensqualität bei Patienten mit Hypopituitarismus, die eine volle Ersatztherapie zugeordnet ist). GH-Mangel wird vermutet, wenn der Patient einen Mangel an zwei oder mehr Hypophysenhormonen hat. Aufgrund der Tatsache, dass die Blutspiegel GH variieren je nach Tageszeit stark abhängig und anderen Faktoren, gibt es bestimmte Schwierigkeiten bei der Interpretation, in dem Labor die Definition von Insulin-ähnlichem Wachstumsfaktor verwendet (IGF-1) -Spiegel, die den Inhalt von GH im Blut spiegelt . Niedrige IGF-1 Spiegel sprechen für einen Mangel an GH, aber seine normalen Werte schließen dies nicht aus. In diesem Fall kann es notwendig sein, einen provokativen Test für die Freisetzung von GH durchzuführen.

Die Auswertung der Reaktion des Labors auf die gleichzeitige Verabreichung mehrerer Hormone ist die effektivste Methode zur Beurteilung der Funktion der Hypophyse. GH - Releasing-Hormon (1 mg / kg), Corticotropin-Releasing-Hormon (1 mg / kg), Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH) (200 ug / kg) und Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) (100 ug / kg) werden intravenös in 15 bis 30 Sekunden injiziert. Dann wird in bestimmten regelmäßigen Abständen, während 180 Minuten gemessen Glukosespiegel in venösem Blut Cortisol, GR, HBG, Prolaktin, LH, FSH und ACTH. Die endgültige Rolle dieser freisetzenden Faktoren (Hormone) bei der Beurteilung der Funktion der Hypophyse ist noch festgelegt. Die Interpretation der Werte der Spiegel aller Hormone in dieser Probe ist die gleiche wie zuvor für jede von ihnen beschrieben.

Behandlung von Panhypopituitarismus

Die Behandlung besteht in der Ersatztherapie mit Hormonen der entsprechenden endokrinen Drüsen, deren Funktion reduziert ist. Bei Erwachsenen bis zum Alter von 50 Jahren behandelt die Inzidenz von GH manchmal GH in einer Dosis von 0,002-0,012 mg / kg Körpergewicht, subkutan einmal täglich. Eine besondere Rolle bei der Behandlung spielt die Verbesserung der Ernährung und Steigerung der Muskelmasse sowie die Bekämpfung von Fettleibigkeit. Die Hypothese, dass die Substitutionstherapie von GH die Beschleunigung der durch GH-Mangel induzierten systemischen Atherosklerose verhindert, wurde nicht bestätigt.

In Fällen, in denen Hypophyseninsuffizienz durch einen Hypophysentumor verursacht wird, sollte zusammen mit einer Substitutionstherapie eine adäquate spezielle Tumortherapie verordnet werden. Therapeutische Taktiken im Falle der Entwicklung solcher Tumore sind umstritten. Wenn der Tumor klein ist und nicht Prolaktin-sezernierend ist, empfehlen die meisten anerkannten Endokrinologen die transsphenoidale Entfernung. Die meisten Endokrinologen glauben, dass Dopamin-Agonisten wie Bromocriptin, Pergolid oder Cabergolin lang wirkenden ist, durchaus akzeptabel für die medikamentöse Therapie Prolaktin initiieren, unabhängig von ihrer Größe. Patienten mit Hypophysen Makroadenome (> 2 cm) und einer signifikanten Erhöhung der Prolaktinspiegel im Blut zirkulierenden können eine chirurgische Behandlung oder Bestrahlung zusätzlich zu Dopaminagonisten-Therapie erfordern. Eine Hochspannungsbestrahlung der Hirnanhangsdrüse kann in eine komplexe Therapie eingeschlossen oder allein verwendet werden. Im Fall von großen Tumoren mit suprasellären Wachstum, vollständiger chirurgischer Entfernung des Tumors als Transsphenoidal transfrontal und kann nicht möglich sein; in diesem Fall ist die Ernennung der Hochspannungs-Strahlentherapie gerechtfertigt. Im Fall von Hypophysenapoplexie gerechtfertigt dringende chirurgische Behandlung halten, wenn pathologische Bereiche gemacht oder entwickelt plötzlich Lähmung der Augenmuskeln oder wenn Somnolenz erhöht, bis die Entwicklung eines Komas, weil die Hypothalamus-Kompression. Obwohl die therapeutische Strategie hohe Dosen von Glukokortikoiden und Füllungstherapie in einigen Fällen verwendet wird, ausreichend sein kann, ist es immer noch empfohlen, sofort transsphenoidalen Dekompression des Tumors zu erzeugen.

Bei niedrigem Gehalt an Hypophysenhormonen im Blut kann eine chirurgische Behandlung und Strahlentherapie eingesetzt werden. Im Fall der Strahlentherapie bei Patienten kann die Abnahme der endokrinen Funktion der betroffenen Bereiche der Hypophyse für viele Jahre auftreten. Nach einer solchen Behandlung ist es oft notwendig, den Hormonstatus zu beurteilen, vorzugsweise unmittelbar nach 3 Monaten, dann 6 Monaten und dann jährlich. Eine solche Überwachung sollte zumindest eine Untersuchung der Funktion der Schilddrüse und der Nebennieren umfassen. Patienten können auch visuelle Defekte entwickeln, die mit einer Fibrose des Sehnerv-Kreuzbereichs assoziiert sind. Bilder des Bereichs des türkischen Sattels und Visualisierung der betroffenen Bereiche der Hypophyse sollten mindestens alle 2 Jahre während eines Zeitraums von 10 Jahren gemacht werden, insbesondere wenn Resttumorgewebe vorhanden ist.