Hyperosmolares Koma

Das hyperosmolare Koma ist eine Komplikation des Diabetes mellitus, die durch Hyperglykämie (mehr als 38,9 mmol/l), Hyperosmolarität des Blutes (mehr als 350 mosm/kg), schwere Dehydratation und das Fehlen einer Ketoazidose gekennzeichnet ist.

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Epidemiologie

Hyperosmolares Koma tritt 6-10 mal seltener auf als ketoazidotisches Koma. In den meisten Fällen tritt es bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auf, häufiger bei älteren Menschen. In 90 % der Fälle entwickelt es sich vor dem Hintergrund eines Nierenversagens.

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Ursachen hyperosmolares Koma

Ein hyperosmolares Koma kann sich infolge folgender Umstände entwickeln:

• schwere Dehydration (aufgrund von Erbrechen, Durchfall, Verbrennungen, Langzeitbehandlung mit Diuretika);
• Insuffizienz oder Fehlen von endogenem und/oder exogenem Insulin (z. B. aufgrund unzureichender Insulintherapie oder deren Fehlen);
• erhöhter Insulinbedarf (bei schwerer Diätverletzung oder Verabreichung konzentrierter Glukoselösungen sowie bei Infektionskrankheiten, insbesondere Lungenentzündung und Harnwegsinfektionen, anderen schweren Begleiterkrankungen, Verletzungen und Operationen, Dativtherapie mit Arzneimitteln mit insulinantagonistischen Eigenschaften – Glukokortikosteroide, Sexualhormonpräparate usw.).

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Pathogenese

Die Pathogenese des hyperosmolaren Komas ist nicht vollständig geklärt. Schwere Hyperglykämie entsteht durch übermäßige Glukoseaufnahme, erhöhte Glukoseproduktion in der Leber, Glukosetoxizität, Unterdrückung der Insulinsekretion und Glukoseverwertung durch periphere Gewebe sowie Dehydratation. Man ging davon aus, dass das Vorhandensein von endogenem Insulin die Lipolyse und Ketogenese verhindert, aber nicht ausreicht, um die Glukoseproduktion in der Leber zu unterdrücken.

So kommt es durch Gluconeogenese und Glykogenolyse zu einer ausgeprägten Hyperglykämie. Die Insulinkonzentration im Blut ist bei diabetischer Ketoazidose und hyperosmolarem Koma jedoch nahezu gleich.

Einer anderen Theorie zufolge sind die Konzentrationen des somatotropen Hormons und des Cortisols beim hyperosmolaren Koma niedriger als bei diabetischer Ketoazidose; zudem ist das Insulin/Glucagon-Verhältnis beim hyperosmolaren Koma höher als bei diabetischer Ketoazidose. Die Plasmahyperosmolarität führt zur Unterdrückung der Freisetzung von FFA aus dem Fettgewebe und hemmt Lipolyse und Ketogenese.

Der Mechanismus der Plasmahyperosmolarität umfasst eine erhöhte Produktion von Aldosteron und Cortisol als Reaktion auf eine Dehydratations-Hypovolämie; in der Folge entwickelt sich eine Hypernatriämie. Hohe Hyperglykämie und Hypernatriämie führen zu einer Plasmahyperosmolarität, die wiederum eine ausgeprägte intrazelluläre Dehydratation verursacht. Gleichzeitig steigt auch der Natriumgehalt im Liquor cerebrospinalis an. Eine Störung des Wasser- und Elektrolythaushalts in den Gehirnzellen führt zur Entwicklung neurologischer Symptome, Hirnödemen und Koma.

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Symptome hyperosmolares Koma

Ein hyperosmolares Koma entwickelt sich über mehrere Tage oder Wochen.

Der Patient weist zunehmende Symptome eines dekompensierten Diabetes mellitus auf, darunter:

• Polyurie;
• Durst;
• trockene Haut und Schleimhäute;
• Gewichtsverlust;
• Schwäche, Adynamie.

Darüber hinaus werden Symptome einer Dehydration festgestellt;

• verminderter Hautturgor;
• verminderter Tonus der Augäpfel;
• Senkung des Blutdrucks und der Körpertemperatur.

Charakteristische neurologische Symptome:

• Hemiparese;
• Hyperreflexie oder Areflexie;
• Bewusstseinsstörungen;
• Krämpfe (bei 5 % der Patienten).

Bei schweren, nicht korrigierten hyperosmolaren Zuständen entwickeln sich Stupor und Koma. Zu den häufigsten Komplikationen eines hyperosmolaren Komas gehören:

• epileptische Anfälle;
• tiefe Venenthrombose;
• Pankreatitis;
• Nierenversagen.

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Diagnose hyperosmolares Koma

Die Diagnose eines hyperosmolaren Komas basiert auf der Vorgeschichte eines Diabetes mellitus, in der Regel Typ 2 (es sollte jedoch daran erinnert werden, dass sich ein hyperosmolares Koma auch bei Personen mit zuvor nicht diagnostiziertem Diabetes mellitus entwickeln kann; in 30 % der Fälle ist das hyperosmolare Koma die erste Manifestation von Diabetes mellitus), charakteristischen klinischen Manifestationen von Labordiagnostikdaten (hauptsächlich schwere Hyperglykämie, Hypernatriämie und Plasmahyperosmolarität in Abwesenheit von Azidose und Ketonkörpern. Ähnlich wie bei der diabetischen Ketoazidose kann das EKG Anzeichen von Hypokaliämie und Herzrhythmusstörungen aufzeigen.

Zu den Labormanifestationen des hyperosmolaren Zustands gehören:

• Hyperglykämie und Glukosurie (der Blutzuckerspiegel liegt normalerweise bei 30–110 mmol/l);
• stark erhöhte Plasmaosmolarität (normalerweise > 350 mOsm/kg bei einem Normalwert von 280–296 mOsm/kg); die Osmolalität kann mit der Formel berechnet werden: 2 x ((Na) (K)) + Blutzuckerspiegel / 18 Blut-Harnstoff-Stickstoffspiegel / 2,8.
• Hypernatriämie (aufgrund der Freisetzung von Wasser aus dem Intrazellulärraum in den Extrazellulärraum ist auch eine niedrige oder normale Natriumkonzentration im Blut möglich);
• Fehlen einer Azidose und von Ketonkörpern im Blut und Urin;
• andere Veränderungen (mögliche Leukozytose bis 15.000–20.000/µl, nicht unbedingt in Verbindung mit einer Infektion, erhöhte Hämoglobin- und Hämatokritwerte, mäßiger Anstieg der Harnstoffstickstoffkonzentration im Blut).

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Differenzialdiagnose

Das hyperosmolare Koma ist von anderen möglichen Ursachen einer Bewusstseinsstörung abzugrenzen.

Angesichts des hohen Alters der Patienten wird die Differentialdiagnose am häufigsten auf einen Schlaganfall und ein subdurales Hämatom gestellt.

Eine äußerst wichtige Aufgabe ist die Differentialdiagnose des hyperosmolaren Komas mit dem diabetischen ketoazidotischen und insbesondere dem hypoglykämischen Koma.

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Behandlung hyperosmolares Koma

Patienten mit hyperosmolarem Koma sollten auf der Intensivstation stationär behandelt werden. Sobald die Diagnose gestellt und die Therapie eingeleitet ist, ist eine ständige Überwachung des Zustands der Patienten erforderlich, einschließlich der Überwachung der wichtigsten hämodynamischen Parameter, der Körpertemperatur und der Laborparameter.

Bei Bedarf werden die Patienten künstlich beatmet, erhalten eine Blasenkatheterisierung, einen zentralen Venenkatheter und eine parenterale Ernährung. Die Intensivstation bietet:

• Express-Blutzuckeranalyse einmal pro Stunde bei intravenöser Glukosegabe oder einmal alle 3 Stunden bei Umstellung auf subkutane Gabe;
• Bestimmung der Ketonkörper im Blutserum 2-mal täglich (falls nicht möglich, Bestimmung der Ketonkörper im Urin 2-mal täglich);
• Bestimmung des K- und Na-Spiegels im Blut 3-4 mal täglich;
• Untersuchung des Säure-Basen-Haushalts 2-3 mal täglich bis zur stabilen Normalisierung des pH-Werts;
• stündliche Überwachung der Diurese, bis die Dehydration beseitigt ist;
• EKG-Überwachung,
• Überwachung von Blutdruck, Herzfrequenz und Körpertemperatur alle 2 Stunden;
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs,
• allgemeine Blut- und Urinuntersuchungen alle 2-3 Tage.

Wie bei der diabetischen Ketoazidose sind die wichtigsten Behandlungsmethoden für Patienten mit hyperosmolarem Koma Rehydratation, Insulintherapie (zur Senkung der Glykämie und der Plasmahyperosmolarität), Korrektur von Elektrolytstörungen und Störungen des Säure-Basen-Haushalts.

Rehydratation

Eingeben:

Natriumchlorid, 0,45 oder 0,9%ige Lösung, intravenös per Infusion 1–1,5 l während der 1. Stunde der Infusion, 0,5–1 l während der 2. und 3. Stunde, 300–500 ml in den folgenden Stunden. Die Konzentration der Natriumchloridlösung wird durch den Natriumspiegel im Blut bestimmt. Bei einem Na ⁺ -Spiegel von 145–165 mval/l wird eine Natriumchloridlösung in einer Konzentration von 0,45 % verabreicht; bei einem Na ⁺ -Spiegel < 145 mval/l – in einer Konzentration von 0,9 %; bei einem Na ⁺ -Spiegel > 165 mval/l ist die Gabe von Kochsalzlösungen kontraindiziert; bei solchen Patienten wird zur Rehydratation eine Glukoselösung verwendet.

Dextrose, 5%ige Lösung, intravenös per Tropf 1–1,5 l während der 1. Infusionsstunde, 0,5–1 l während der 2. und 3. Stunde, 300–500 ml – in den folgenden Stunden. Osmolalität der Infusionslösungen:

• 0,9 % Natriumchlorid – 308 mosm/kg;
• 0,45 % Natriumchlorid – 154 mosm/kg,
• 5 % Dextrose – 250 mOsm/kg.

Eine ausreichende Rehydratation trägt dazu bei, Hypoglykämie zu reduzieren.

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Insulintherapie

Als kurzwirksame Medikamente kommen zum Einsatz:

Lösliches Insulin (menschliches, gentechnisch verändertes oder halbsynthetisches) intravenös per Tropf in einer Natriumchlorid-/Dextroselösung mit einer Rate von 0,05–0,1 U/kg/h (wobei der Blutzuckerspiegel um nicht mehr als 10 mosm/kg/h sinken sollte).

Bei einer Kombination aus Ketoazidose und hyperosmolarem Syndrom erfolgt die Behandlung gemäß den allgemeinen Grundsätzen zur Behandlung der diabetischen Ketoazidose.

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Bewertung der Behandlungswirksamkeit

Zu den Anzeichen einer wirksamen Therapie des hyperosmolaren Komas zählen die Wiederherstellung des Bewusstseins, die Beseitigung der klinischen Manifestationen der Hyperglykämie, das Erreichen der Zielwerte für den Blutzuckerspiegel und die normale Plasmaosmolalität sowie das Verschwinden von Azidose und Elektrolytstörungen.

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Fehler und ungerechtfertigte Ernennungen

Eine schnelle Rehydratation und ein starker Abfall des Blutzuckerspiegels können zu einer schnellen Abnahme der Plasmaosmolarität und zur Entwicklung eines Hirnödems (insbesondere bei Kindern) führen.

Angesichts des hohen Alters der Patienten und des Vorliegens von Begleiterkrankungen kann selbst eine ausreichende Rehydratation häufig zu einer Dekompensation der Herzinsuffizienz und des Lungenödems führen.

Ein schneller Abfall des Blutzuckerspiegels kann dazu führen, dass extrazelluläre Flüssigkeit in die Zellen gelangt und die arterielle Hypotonie und Oligurie verschlimmert.

Die Verabreichung von Kalium kann selbst bei mäßiger Hypokaliämie bei Personen mit Oligo- oder Anurie zu einer lebensbedrohlichen Hyperkaliämie führen.

Die Gabe von Phosphat ist bei Nierenversagen kontraindiziert.

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Prognose

Die Prognose des hyperosmolaren Komas hängt von der Wirksamkeit der Behandlung und der Entwicklung von Komplikationen ab. Die Mortalität beim hyperosmolaren Koma beträgt 50-60% und wird hauptsächlich durch schwere Begleiterkrankungen bestimmt.

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