Chronisches Aneurysma

Ein chronisches Aneurysma ist eine lang anhaltende und sich dynamisch entwickelnde, lokalisierte Vorwölbung eines dünner werdenden Gewebebereichs der Herz- oder Gefäßwand. In der Regel ist die Pathologie durch intensive Symptome einer Herz-Kreislauf-Insuffizienz gekennzeichnet, manchmal mit der Entwicklung eines thromboembolischen Syndroms, Schlaganfällen, Gangrän der Extremitäten, Herzinfarkten und anderen Komplikationen, von denen die Ruptur eines chronischen Aneurysmas als die gefährlichste gilt. Die Krankheit ist nicht mit konservativen Methoden behandelbar. Wenn Symptome einer Herzinsuffizienz oder andere Komplikationen auftreten, stellen Ärzte die Frage nach einer Operation. Im Allgemeinen ist die Prognose der Pathologie nicht optimistisch. [ 1 ]

Epidemiologie

Ein chronisches Aneurysma entsteht mehr als zwei Monate nach Einwirkung eines auslösenden Faktors wie einem Trauma oder einem Herzinfarkt. Oft wird das Problem zufällig bei einer Ultraschall- oder Röntgenuntersuchung entdeckt. Wird die Pathologie festgestellt, können dringende Behandlungsmaßnahmen verordnet werden, da eine komplizierte Ausbuchtung lebensbedrohlich sein kann.

Bei Männern treten chronische Aneurysmen etwa sechsmal häufiger auf als bei Frauen. Bei Patienten unter 40 Jahren tritt die Pathologie in 13 % der Fälle auf. Angeborene Herzaneurysmen, die aus ventrikulären Divertikeln entstehen, sowie posttraumatische chronische Aneurysmen sind selten.

Aortenaneurysmen kommen in folgenden Lokalisationen vor:

• 37 % der Fälle betreffen den Bauchabschnitt;
• In 23 % der Fälle ist der aufsteigende Ast betroffen;
• 19 % der Fälle betreffen den Aortenbogen;
• 19 % betreffen den Brustbereich.

Thorakale Aneurysmen sind in vielen Fällen mit anderen Fehlbildungen kombiniert, beispielsweise einer Aorteninsuffizienz oder einer Aortenisthmusstenose.

Ursachen chronisches Aneurysma

Ein chronisches Aneurysma ist eine Vergrößerung (Ausbeulung) der Wand eines arteriellen oder venösen Gefäßes oder des Herzens aufgrund ihrer Ausdünnung oder übermäßigen Dehnung. Durch pathologische Prozesse bildet sich ein Aneurysma-Schleimbeutel, der Druck auf benachbarte Strukturen ausübt. Aneurysmen können angeboren sein, obwohl diese Pathologie bei Neugeborenen oft unentdeckt bleibt und erst viele Jahre später entdeckt wird. Erworbene chronische Aneurysmen entstehen als Folge anderer Erkrankungen, die eine Ausdünnung der Gefäß- oder Herzwände verursachen. Dies können Infektionen, Bluthochdruck, atherosklerotische Prozesse, Traumata usw. sein.

Ein chronisches Aneurysma kann jahrelang unbemerkt bleiben, da der Patient sich dessen oft nicht bewusst ist. In der Zwischenzeit nimmt die pathologische Vergrößerung zu, der Zustand verschlechtert sich und das Risiko von Komplikationen steigt.

In den allermeisten Fällen ist die Ursache für die Bildung eines chronischen Herzaneurysmas ein transmuraler Myokardinfarkt, der die Struktur der Muskelfasern buchstäblich zerstört. Die Nichteinhaltung der Regeln für die Zeit nach dem Infarkt (strenge Bettruhe, Bewegungsmangel), erhöhter Blutdruck, Tachykardie und zunehmende Angina pectoris begünstigen die Entwicklung von Komplikationen. Weitere wahrscheinliche Ursachen sind Traumata und Infektionsprozesse (Syphilis usw.).

Das Auftreten angeborener Aortenaneurysmen ist hauptsächlich mit Erbkrankheiten wie Marfan-, Erdheim- oder Ehlers-Danlos-Syndrom, fibröser Dysplasie, Elastinmangel usw. verbunden. Das Auftreten angeborener Aortenaneurysmen kann postinflammatorisch sein (aufgrund von Mykosen, Syphilis, postoperativen infektiösen Komplikationen usw.). Erworbenes chronisches Aortenaneurysma kann postinflammatorisch (aufgrund von Mykosen, Syphilis, postoperativen infektiösen Komplikationen), degenerativ (atherosklerotisch, postoperativ), traumatisch (aufgrund mechanischer Schäden am Gefäß) sein. In seltenen Fällen wird über den idiopathischen Ursprung eines chronischen Aneurysmas gesprochen: Eine solche Krankheit tritt als Folge einer Medionekrose der Aorta auf.

Risikofaktoren

Als gefährliche Faktoren, die die Entwicklung chronischer Aneurysmen provozieren, gelten:

• Atherosklerotische Prozesse;
• Altersbedingte Veränderungen;
• Rauchen und andere schlechte Gewohnheiten, Drogensucht;
• Erbliche Veranlagung;
• Infektions- und Entzündungskrankheiten, am häufigsten Tuberkulose, Syphilis;
• Regelmäßige schwere körperliche Aktivität;
• Brust-, Bauchverletzungen, Kopfverletzungen (insbesondere Verkehrsunfälle).

Chronisches Herzaneurysma entsteht in den allermeisten Fällen durch einen ausgedehnten transmuralen Infarkt des Herzmuskels. Weitere Faktoren sind:

• Nichteinhaltung der Bettruhe in der Zeit nach dem Infarkt;
• Arterielle Hypertonie;
• Arrhythmien und anhaltendes Herzklopfen;
• Wiederholte Herzinfarkte;
• Zunehmende Herzinsuffizienz.

Als häufige Ursache der chronischen Aneurysmabildung gilt die postinfarkte Kardiosklerose, bei der es unter dem Einfluss des Blutdrucks zu einer Ausdehnung der Herzwand im Bereich der gebildeten Bindegewebsnarbe kommt.

Pathogenese

Neben dem direkten Defekt der Gefäßwand sind mechanische und hämodynamische Faktoren an der Entstehung chronischer Aneurysmen beteiligt. So treten pathologische Ausbuchtungen vor allem in Bereichen mit funktioneller Belastung, erhöhter Belastung und hoher Blutflussgeschwindigkeit sowie bei Pulsschwankungen auf. Chronische Traumata und eine hohe Aktivität proteolytischer Enzyme führen zu destruktiven Veränderungen des elastischen Gerüsts und unspezifischer Degeneration der Gefäßwand.

Die gebildete Ausbuchtung vergrößert sich allmählich, da die Wandspannung entsprechend der Vergrößerung des Innendurchmessers zunimmt. Der Blutfluss im Lumen des Aneurysmas verlangsamt sich, und es entstehen Turbulenzen. Weniger als die Hälfte des Blutes, das den Aneurysmasack füllt, gelangt in den distalen arteriellen Blutkreislauf. Dies ist auf eingeschränkte Turbulenzmechanismen und das Vorhandensein multifokaler Thromben im Sack zurückzuführen. In der Folge verschlechtert sich der Blutfluss, und es besteht das Risiko einer Thromboembolie der distalen Arterienäste.

Bei chronischen Herzaneurysmen bildet sich zusätzlich eine fibröse Bursa mit drei Schichten: endokardial, intramural und epikardial. In der endokardialen Schicht finden sich fibröse und hyalinisierte Wucherungen. Die Wand des betroffenen Abschnitts wird dünner, es können sich Wandthromben bilden, die fragmentieren und das Risiko thromboembolischer Komplikationen deutlich erhöhen.

Symptome chronisches Aneurysma

Chronische Herzaneurysmen bilden sich häufiger in der Postinfarktphase: Patienten bemerken Beschwerden hinter dem Brustbein, das Herz scheint zu "frieren", "Flushs" stören sie regelmäßig. Es gibt starke Schwäche, Kurzatmigkeit, manchmal Schwindel. Ein paradoxes Pulsieren in der Brust ist deutlich erkennbar, es gibt ein "Kopfsymptom", das in der Nichtgleichzeitigkeit von Herz- und Spitzentremor in der präkardialen Zone besteht.

Ein chronisches linksventrikuläres Aneurysma geht mit einer Ablagerung von bis zu 30 % des Schockvolumens im erweiterten Hohlraum einher. Im Anfangsstadium wird die unzureichende Herzaktivität durch Herzklopfen ausgeglichen. Allmählich dehnen sich die Ventrikelwände aus, alle Herzdimensionen nehmen zu. Etwas später treten Komplikationen auf, obwohl Rupturen bei chronischen Herzaneurysmen relativ selten sind.

Ein chronisches Aortenaneurysma geht mit Symptomen einher, die von der Lokalisation der pathologischen Erweiterung abhängen. Viele dieser Pathologien verlaufen zunächst latent oder weisen ein spärliches klinisches Bild auf, doch mit der Entwicklung einer Dissektion verschlechtert sich der Zustand schlagartig und es treten Symptome auf, die charakteristisch für einen Angina-Anfall sind. Die wichtigsten ersten Anzeichen sind akute Schmerzen, die mit einer Schädigung und Dehnung der Aortenwand und/oder einer Kompression anderer Organe einhergehen. Ist der Bauchabschnitt betroffen, können Verdauungsstörungen auftreten und manchmal ist ein erhöhter Puls in der Bauchhöhle tastbar. Ist der Brustabschnitt betroffen, sind Herz- oder Brustschmerzen, Kopfschmerzen, Schwellungen im Gesicht und der oberen Körperhälfte typisch. Bei einem Aortenbogenaneurysma werden eine Kompression der Speiseröhre, Heiserkeit und trockener Husten beobachtet.

Ein chronisches Postinfarktaneurysma entsteht durch ein lang anhaltendes akutes Aneurysma. Der Allgemeinzustand des Patienten ist unbefriedigend, es kommt zu Blutstauungen im Vorhof, der pulmonale und arterielle Druck steigt an, der kleine Kreislauf leidet. Typisch sind dumpfe Herzschmerzen, die sich bei körperlicher Anstrengung verstärken und durch Analgetika und Nitroglycerin nicht gelindert werden können. Schmerzlokalisation: hinter dem Brustbein, mit Ausbreitung auf die Vorderseite des Brustkorbs. Die Haut ist blassgrau, Husten und lautes Atmen treten auf.

Ein chronisches Herzaneurysma mit Wandthrombus äußert sich in zunehmender Schwäche, vermehrtem Schwitzen, häufigem Herzklopfen und leichtem Fieber. Im Blut kommt es zu einer neutrophilen Leukozytose und einer beschleunigten Sedimentation. Eine Thrombose ist gefährlich, da die Gefahr einer Embolie innerer Organe (Lunge, Milz, Nieren, Gehirnstrukturen usw.) besteht.

Bühnen

Die Entstehung eines arteriellen Aneurysmas erfolgt stufenweise:

• Es liegt ein Defekt in der Muskelschicht vor;
• Die innere elastische Membran ist beschädigt;
• Beginnt den Prozess der Intimahyperplasie;
• Die Kollagenfasern des arteriellen Gefäßes sind beschädigt;
• Die Steifigkeit der Gefäßwand nimmt zu, sie wird dünner.

Formen

Es gibt verschiedene Arten chronischer Herzaneurysmen:

• Muskulös;
• Faserig;
• Muskelfibrotisch.

Am häufigsten sind Herzaneurysmen einzeln, manchmal treten jedoch zwei oder mehr Erweiterungen auf.

Die Pathologie kann echt (alle drei Schichten betreffend), falsch (entstanden durch einen Riss der Myokardwand und begrenzt durch Perikardfusionen) oder funktionell (entstanden durch einen Bereich lebensfähigen Muskelgewebes mit geringer Kontraktilität und Ausbeulung in der Ventrikelsystole) sein.

Chronische Aneurysmen können hinsichtlich Konfiguration und Ausmaß der Läsion diffus (abgeflacht), sackförmig oder pilzförmig sein. Herzschäden können als „Aneurysma im Aneurysma“ auftreten: Es gibt mehrere ineinander eingeschlossene Aussackungen. Das Rupturrisiko einer solchen Pathologie ist besonders hoch.

Chronische Aortenaneurysmen werden nach ihrer Lokalisation unterteilt:

• Aneurysmen der aufsteigenden, absteigenden und Bauchaorta;
• Aneurysma des Sinus Valsalvae, Aortenbogen;
• Kombiniertes Aneurysma (thorakoabdominal).

Eine gesonderte Variante ist das dissezierende chronische Aneurysma, bei dem Blut durch eine Beschädigung der inneren Hülle zwischen die Schichten der Arterienwand eindringt und das Gefäß nach und nach zerlegt.

Einteilung der zerebralen Aneurysmen nach der Größe der pathologischen Vergrößerung:

• Miliareurysma (weniger als 3 mm);
• Normal (4 bis 15 mm);
• Groß (16 bis 25 mm);
• Riesig (größer als 25 mm).

Komplikationen und Konsequenzen

Ein chronisches Aortenaneurysma kann durch eine Ruptur der pathologischen Erweiterung mit anschließender Entwicklung massiver Blutungen, Kollaps, Schock und akutem Herzinfarkt kompliziert werden. Die Ruptur betrifft das System der oberen Hohlvene, die Perikard- oder Pleurahöhlen, die Speiseröhre und die Bauchhöhle. Die Folge sind das Auftreten eines oberen Hohlvenensyndroms, einer Herzbeuteltamponade, schwerer innerer Blutungen, eines Hämatothorax oder Hämoperikards.

Mit der Ablösung des Thrombus von der Aneurysmawand entwickelt sich ein akuter Verschluss peripherer Gefäße. Die Füße des Patienten verfärben sich blau und schmerzen stark. Bei einer Thrombose der Nierenarterien kommt es zu einem starken Blutdruckanstieg und Anzeichen eines Nierenversagens. Die Läsion der Hirnarterien äußert sich im Krankheitsbild eines Schlaganfalls.

Ein chronisches Herzaneurysma kann durch eine fibrinöse Perikarditis und die Entwicklung von Adhäsionen kompliziert werden. Bei der Bildung einer Thromboembolie kommt es zu einem akuten peripheren Gefäßverschluss: Betroffen sind der Truncus brachialis, die Hirnarterien, die Nierenarterien, die Lungen- und Darmgefäße. Es besteht die Möglichkeit von Komplikationen wie Beinbrand, Schlaganfällen, Niereninfarkten, wiederkehrenden Myokardinfarkten und Lungenembolien.

Der Riss eines chronischen Herzaneurysmas ist relativ selten; bei akuten Aneurysmen kommt diese Komplikation häufiger vor.

Diagnose chronisches Aneurysma

Nach der Erhebung von Beschwerden und anamnestischen Informationen sowie einer gründlichen Untersuchung kann der Arzt davon ausgehen, dass der Patient ein chronisches Aneurysma hat. Zur Bestätigung der Diagnose sollte jedoch eine vollständige Labor- und Instrumentendiagnostik durchgeführt werden.

Die Untersuchungen umfassen die Bestimmung des Kreatininspiegels im Blut mit Berechnung der Kreatinin-Clearance und der CKF, des Gesamthämoglobins, des Hämatokrits sowie der Thrombozyten- und Erythrozytenzahl. Niedrige Werte für Gesamthämoglobin, Thrombozyten und Erythrozyten weisen auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hin, und erhöhte Thrombozytenzahlen sind mit einem Thromboserisiko verbunden. Zusätzlich wird empfohlen, den Elektrolytgehalt im Blut (Kalium, Natrium, Magnesium) zu bestimmen, die Werte zu korrigieren und die Untersuchung zu wiederholen.

Die instrumentelle Diagnostik bei chronischem Herzaneurysma umfasst in erster Linie das EKG: Es zeichnet die Manifestationen eines Herzinfarkts auf. Das Echokardiogramm visualisiert die Aneurysmahöhle, ermöglicht die Beurteilung ihrer Größe, Form und das Erkennen von Blutgerinnseln. Stress-Echokardiogramm und PET ermöglichen die Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Herzmuskels.

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs helfen, Stauungen des kleinen Blutkreislaufs und Anzeichen einer Kardiomegalie zu erkennen. Darüber hinaus können Röntgenkontrastventrikulographie, Magnetresonanztomographie und multispirale Computertomographie eingesetzt werden. Bei Bedarf werden eine Herzhöhlensondierung, eine Koronarographie und eine elektrophysiologische Untersuchung verordnet.

Die Diagnose eines chronischen zerebralen Gefäßaneurysmas erfolgt wie folgt:

• Angiographie – eine Röntgenaufnahme der Blutgefäße mit einem Kontrastmittel;
• Computertomographie und/oder Magnetresonanztomographie.

Zur Diagnose von Erkrankungen der Aorta werden am häufigsten Ultraschall und Echokardiographie eingesetzt, um selbst kleine morphologische und funktionelle Störungen der Hauptschlagader und des Herzens zu erkennen.

Differenzialdiagnose

Chronische Herzaneurysmen werden in folgende Pathologien unterteilt:

• Perikardzölomzyste (ein dünnwandiges Flüssigkeitselement, das mit dem Perikard verbunden ist);
• Mitralherzfehler (Stenose oder unzureichende Mitralklappenfunktion);
• Mediastinaler Tumorprozess (im mediastinalen Teil der Brust lokalisierte Tumoren).

Ein chronisches Aortenaneurysma zeichnet sich aus durch:

• Von Angina-Anfall, Herzinfarkt (EKG, Echokardiogramm, Blutuntersuchungen durchführen);
• Von einem Herzfehler (EKG, Echo machen);
• Von Anfällen von Muskel-Skelett-Schmerzen (Elektrokardiographie, Ultraschall der Bauchaorta, Konsultation eines Kardiologen verschreiben);
• Bei Perikarditis (EKG, Echo);
• Bei Pankreatitis, Gallenkolik (Bauch-Ultraschall, Blutuntersuchungen);
• Bei Lungenembolie (EKG, Echo, Blutuntersuchung).

Behandlung chronisches Aneurysma

Experten empfehlen heute dringend die chirurgische Behandlung chronischer Aneurysmen. Dieser Ansatz ermöglicht es, die Prognose zu optimieren und die Entwicklung von Komplikationen der Krankheit zu verhindern.

Gleichzeitig wird die therapeutische Taktik nach Durchführung des gesamten Diagnosekomplexes festgelegt, wobei das Ausmaß der pathologischen Dilatation und das Vorhandensein von Komplikationen (Klappeninsuffizienz, Dissektion, Kompression benachbarter Organe usw.) bestimmt werden. Eine mögliche konservative Behandlung kann in der Kontrolle der Blutdruckwerte, der Senkung des Cholesterinspiegels im Blut und der dynamischen Überwachung durch Gefäßchirurgen bestehen. Es wird empfohlen, alle 6 Monate diagnostische Kontrolluntersuchungen (CT, Ultraschall) durchzuführen.

Wenn die pathologische Dilatation schnell zunimmt und die Gefahr eines Bruchs besteht, wird der Arzt dringend zu einer chirurgischen Behandlung raten. Im Wesentlichen wird dabei der problematische Arterienabschnitt entfernt und stattdessen ein synthetisches Implantat eingesetzt. Möglich sind sowohl traditionelle als auch endovaskuläre Eingriffe. Das Recht, die Operationsmethode zu wählen, verbleibt beim Arzt, nachdem alle diagnostischen Ergebnisse ausgewertet wurden.

Chirurgische Behandlung

Bei Herzaneurysmen wird dringend ein chirurgischer Eingriff empfohlen. Derzeit gibt es keinen einheitlichen Ansatz für die effektivste Operationsmethode bei Ventrikelerkrankungen. Präoperativ berechnet der Chirurg den zulässigen Diskonnektionsbereich des erweiterten Bereichs. Bei der präoperativen Modellierung des betroffenen Ventrikels wird der geschätzte Diskonnektionsbereich anhand der Ergebnisse der Echokardiographie bestimmt. Zu den möglichen Operationsmethoden gehören:

• Palliativchirurgie (Mitralklappen-Stützringplastik nach Carpentier).
• Radikale Operationen (Aneurysmaresektion, Septumplastik bei Aneurysma des interventrikulären Septums, Resektion mit Rekonstruktion nach Jaten-Dohr bei großem Aneurysma, Naht bei Ruptur der geschädigten Ventrikelwand, Koronarbypass).

Zu den wahrscheinlichsten postoperativen Komplikationen zählen:

• Arrhythmien;
• Niedriges Auswurfsyndrom;
• Versagen der Atemfunktion;
• Blutung;
• Akute Durchblutungsstörungen im Gehirn, akute Gefäßinsuffizienz.

Bei asymptomatischen chronischen Aneurysmen, hohem Narkoserisiko, fehlender Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des Herzmuskels nach Resektion sowie zunehmender Mitralinsuffizienz kann ein Eingriff verschoben werden.

Die chirurgische Behandlung chronischer Aortenaneurysmen kann wie folgt erfolgen:

• Aneurysmektomie mit bifemoraler Aortoprothese;
• Mit einem aortofemoralen Bypass;
• Bifurkation des aortofemoralen Bypass.

Handelt es sich um ein erkanntes, aber potenziell ungefährliches chronisches Aneurysma der peripheren Arterien oder der Aorta, wird dem Patienten eine geplante Operation angeboten oder eine dynamische Überwachung des problematischen Gefäßes eingerichtet. Zerebrale Aneurysmen stellen in der Regel eine direkte Indikation für eine Notfalloperation dar.

Verhütung

Ärzte geben einige Tipps, die in vielen Fällen dazu beitragen können, die Entstehung eines chronischen Aneurysmas zu verhindern:

• Die Blutdruckwerte müssen überwacht werden;
• Wenn der Arzt Ihnen blutdrucksenkende Medikamente verschrieben hat, sollten Sie deren Einnahme nicht vernachlässigen.
• Es ist zwingend erforderlich, dass Sie mit dem Rauchen aufhören und Alkohol und Drogen aus Ihrem Leben verbannen.
• Es ist notwendig, sich gesund zu ernähren und fettes Fleisch, Schmalz, geräucherte Produkte und große Mengen Salz zu vermeiden.
• Es ist wichtig, den Cholesterin- und Blutzuckerspiegel zu überwachen.
• Die körperliche Aktivität sollte aufrechterhalten werden und sowohl Hypodynamie als auch übermäßige Überlastung des Körpers sollten vermieden werden;
• Es ist notwendig, Stresssituationen auf jede mögliche Weise zu vermeiden, um Stressresistenz zu entwickeln.

Versuchen Sie außerdem nicht, sich bei verdächtigen Symptomen einer Pathologie mit Hausmitteln oder rezeptfreien Medikamenten selbst zu behandeln. Es ist wichtig, rechtzeitig einen Arzt aufzusuchen, sich einer vollständigen Diagnose zu unterziehen und gegebenenfalls die von einem Facharzt verordnete Behandlung durchzuführen.

Prognose

Ein chronisches Aneurysma kann fast jederzeit zum plötzlichen Tod des Patienten führen. Die Pathologie ist auch deshalb gefährlich, weil sie oft ohne ausgeprägte klinische Symptome verläuft, bis Komplikationen auftreten. Patienten klagen nur gelegentlich über Schmerzen und ein Schweregefühl im Bereich der pathologischen Gefäßerweiterung. Meistens erfahren sie jedoch zufällig von dem Problem, beispielsweise bei Routine- oder Hintergrund-Röntgen- oder Ultraschalluntersuchungen.

Verschiedene Orte chronischer Pathologien sind möglich – von den Arterien des Gehirns und peripheren Gefäßen bis hin zur Aorta und zum Herzen. Unabhängig vom Standort ist die Gefahr für Gesundheit und Leben des Patienten jedoch ungefähr gleich.

Chronisches Aneurysma ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Eine rechtzeitige Diagnose bietet die Chance, das Problem zu beheben und ein normales Leben ohne Nebenwirkungen und Rückfälle zu führen.