Alkoholische Leberzirrhose

Eine chronische Alkoholvergiftung ist die Ursache für 50 % aller Leberzirrhosen.

Die Krankheit entwickelt sich bei 10–30 % der Patienten mit Leberzirrhose 10–20 Jahre nach Beginn des Alkoholmissbrauchs.

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Symptome alkoholische Leberzirrhose

Die alkoholische Leberzirrhose ist durch folgende Besonderheiten gekennzeichnet:

• Im Frühstadium ist die alkoholische Leberzirrhose meist mikronodulärer Natur; die histologische Untersuchung von Leberbiopsien zeigt häufig eine Fetthepatose und Anzeichen einer akuten alkoholischen Hepatitis (Hepatozytennekrose, alkoholische hyaline, neutrophile Infiltration).
• in späteren Stadien entwickeln sich makronoduläre und gemischte Varianten der Leberzirrhose und die Symptome einer Fetthepatose nehmen ab;
• Im klinischen Bild überwiegen die Symptome einer portalen Hypertonie gegenüber den Symptomen einer hepatozellulären Insuffizienz.
• Grundlage für die Verschlimmerung einer Leberzirrhose sind in der Regel Episoden einer akuten alkoholischen Hepatitis, die bei anhaltendem Alkoholmissbrauch erneut auftreten.
• äußerst charakteristisch ist eine Verbesserung des Allgemeinzustandes sowie eine klinische und laborchemische Remission nach Beendigung des Alkoholkonsums;
• deutlich früher als bei einer viralen Leberzirrhose treten ausgeprägte Anzeichen eines Protein- und Vitaminmangels auf;
• Es gibt systemische Manifestationen einer chronischen Alkoholintoxikation (periphere Polyneuropathie, Muskelatrophie, Schäden des Herz-Kreislauf-Systems mit hyperdynamischem Syndrom – Tachykardie, Kurzatmigkeit, chronische Pankreatitis, Gesichtshyperämie mit Erweiterung der Hautkapillaren, insbesondere im Nasenbereich usw.).

Die klassische „Alkoholikerzirrhose“ ist mikronodulärer Natur. Die normale zonale Architektur der Leber ist nicht nachweisbar, und Venolen sind in Zone 3 schwer zu erkennen. Die Lymphknotenbildung erfolgt oft langsam, offenbar aufgrund der hemmenden Wirkung von Alkohol auf die Leberregeneration. Die Leber kann unterschiedliche Mengen an Fett ansammeln; bei Zirrhose kann eine akute alkoholische Hepatitis auftreten. Mit fortschreitender Nekrose und deren Ersatz durch Fibrose kann die Zirrhose von mikronodulärer zu makronodulärer Form fortschreiten, was jedoch meist mit einer Abnahme der Steatose einhergeht. Im Endstadium wird es schwierig, die alkoholische Ätiologie der Zirrhose anhand des histologischen Bildes zu bestätigen.

Eine Zirrhose kann sich vor dem Hintergrund einer perizellulären Fibrose entwickeln, ohne dass eine offensichtliche Zellnekrose und Entzündung vorliegt. In der Kette von Ereignissen, die zur Entstehung einer alkoholischen Leberzirrhose führen, können die ersten sichtbaren Veränderungen die Myofibroblastenproliferation und die Kollagenablagerung in Zone 3 sein.

Erhöhte Eisenwerte in der Leber können auf eine gesteigerte Eisenaufnahme, Eisen in Getränken (vor allem Wein), Hämolyse und portokavale Shunts zurückzuführen sein; die Eisenwerte in den Körperdepots steigen jedoch nur moderat an.

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Behandlung alkoholische Leberzirrhose

Leberzirrhose ist eine irreversible Erkrankung, daher sollte die Behandlung auf die Behebung von Komplikationen abzielen. Dazu gehören portale Hypertonie, Enzephalopathie und Aszites. Es kommt zu einer Störung des Arzneimittelstoffwechsels, insbesondere von Beruhigungsmitteln, die erhöhte Vorsicht erfordert. Diazepam scheint das sicherste Medikament zu sein.

Die orale Einnahme von gereinigten Sojabohnen, mehrfach ungesättigten Fettsäuren und Lecithinextrakt mit 94–98 % Phosphatidylcholin (dem Hauptwirkstoff von Essentiale) verhinderte die Entwicklung von Septumfibrose und Zirrhose bei Pavianen, die lange Zeit Alkohol ausgesetzt waren. Der Mechanismus dieses Effekts ist unbekannt, könnte aber mit der Stimulation der Lipozytenkollagenase zusammenhängen.

Bei Patienten mit Alkoholismus ist der portokavale Shunt, einschließlich des transjugulären intrahepatischen Shunts mit Stents, mit einer Reduktion der Varizenblutung verbunden, jedoch tritt in 30 % der Fälle eine hepatische Enzephalopathie auf, und die Überlebensrate erhöht sich nur geringfügig. Die Ergebnisse des selektiven splenorenalen Shunts sind bei Patienten mit Alkoholismus schlechter als bei Patienten ohne Alkoholkonsum. Im Allgemeinen vertragen Patienten mit Alkoholismus, insbesondere wenn sie weiterhin Alkohol trinken, chirurgische Eingriffe nicht gut.

Lebertransplantation bei alkoholischer Leberzirrhose

In den USA sterben jährlich 20.000 Patienten an Leberversagen im Endstadium einer alkoholbedingten Lebererkrankung. Die Frühmortalität bei Lebertransplantationen ist bei Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung die gleiche wie bei Patienten mit anderen Lebererkrankungen. Die Auswahl der Transplantationspatienten ist schwierig.

Alkoholiker selbst sind für die Entstehung einer Leberzirrhose verantwortlich. Nach der Transplantation kann der Patient wieder mit dem Trinken beginnen, was die immunsuppressive Therapie erschwert. Sollten Alkoholiker mit anderen Patienten konkurrieren, wenn die Anzahl der Spenderorgane begrenzt ist? Patienten, die für eine Lebertransplantation ausgewählt werden, sollten einen stabilen psychischen Zustand und die notwendigen sozioökonomischen Voraussetzungen aufweisen, einen Arbeitsplatz haben, in den sie nach der Operation zurückkehren können, und keine extrahepatischen, wie z. B. zerebralen, alkoholbedingten Läsionen aufweisen. Sie sollten mindestens sechs Monate lang auf Alkohol verzichten, was der wichtigste prognostische Faktor für einen Rückfall nach der Transplantation ist. Der Patient sollte von einem Psychiater konsultiert werden, einen „Anti-Alkohol-Vertrag“ unterzeichnen, in dem er sich verpflichtet, auf Alkohol zu verzichten, und vor und nach der Operation eine Rehabilitation absolvieren. Je länger die Nachsorge, desto schwerer die Rückfälle. In der „neuen“ Leber kann sich schnell eine alkoholische Hepatitis entwickeln. Bei 22 von 23 Lebertransplantationsempfängern, die ihren Alkoholmissbrauch wieder aufnahmen, wurde innerhalb von 177–711 Tagen bei der Leberbiopsie eine alkoholbedingte Hepatitis festgestellt, und bei 4 lag eine Leberzirrhose vor.

Die Patientenauswahl ist äußerst wichtig. Patienten, denen eine Transplantation mit der Begründung verweigert wird, ihr Zustand sei noch gut genug, sollten nachbeobachtet werden, da sich ihr Zustand später verschlechtern kann. Patienten, die aufgrund eines zu schweren Zustands oder einer instabilen psychischen Verfassung nicht transplantiert werden, haben eine deutlich kürzere Überlebensdauer als Transplantatempfänger. Bei Patienten mit akuter alkoholischer Hepatitis, bei denen eine nüchterne Phase vor der Operation unwahrscheinlicher ist, ist eine Lebertransplantation deutlich schwieriger zu rechtfertigen als bei Patienten mit terminaler alkoholischer Zirrhose, die die Behandlung einhalten. Eine Lebertransplantation sollte bei akuter alkoholischer Hepatitis erst durchgeführt werden, wenn zuverlässige Methoden zur Vorhersage von Rückfällen und insbesondere eines möglichen Rückfalls in den Alkoholismus verfügbar sind. Die Untersuchung dieser Fragen erfordert gut konzipierte kontrollierte Studien.

Auswahlkriterien für Patienten mit alkoholischer Lebererkrankung zur Lebertransplantation

• Abstinenz vom Alkoholkonsum für 6 Monate
• Kindergruppe C
• Stabile sozioökonomische Situation
• Die Arbeit, zu der der Patient nach der Operation zurückkehren wird
• Fehlen alkoholbedingter Schäden an anderen Organen

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Prognose

Die Prognose der alkoholbedingten Leberzirrhose ist wesentlich besser als die anderer Formen und hängt weitgehend davon ab, ob der Patient seine Alkoholabhängigkeit überwinden kann. Dies wiederum hängt von der Unterstützung durch die Familie, den finanziellen Mitteln und dem sozioökonomischen Status ab. In Boston wurde eine große Gruppe von Arbeitern mit alkoholbedingter Leberzirrhose untersucht; viele von ihnen lebten in Slums. Die durchschnittliche Überlebenszeit dieser Gruppe betrug 33 Monate ab der Diagnose, verglichen mit 16 Monaten bei Patienten mit nichtalkoholischer Leberzirrhose. Eine Studie in Yale umfasste Patienten aus einer höheren sozioökonomischen Gruppe, die an einer Leberzirrhose mit den Komplikationen Aszites, Gelbsucht und Erbrechen durch Schlundsonde litten. In über 50 % der Fälle betrug ihre Überlebenszeit mehr als 60 Monate. Wenn die Patienten weiterhin Alkohol tranken, sank diese Zahl auf 40 %, während sie auf 60 % stieg, wenn sie keinen Alkohol mehr tranken. Ähnliche Daten wurden in England erhoben. Anhaltender hoher Alkoholkonsum war mit einer schlechten Überlebensrate verbunden.

Frauen mit alkoholbedingter Leberzirrhose leben kürzer als Männer.

Die Leberbiopsie liefert den besten Prognoseindikator. Eine Zone-3-Fibrose und eine perivenuläre Sklerose sind äußerst ungünstige prognostische Merkmale. Derzeit können derartige Veränderungen nur durch eine Leberbiopsie mit entsprechender Bindegewebsfärbung nachgewiesen werden.

Bei alkoholischer Hepatitis stellt das Vorhandensein histologischer Anzeichen einer Cholestase ein ungünstiges prognostisches Zeichen dar. Bei Patienten, die eine akute alkoholische Hepatitis überlebt haben, zeigen Leberbiopsien eine erhöhte Anzahl von Hepatozytenproliferationsfaktoren, TGF-α und Hepatozytenwachstumsfaktor.

Eine Studie ergab, dass 50 % der Patienten mit alkoholischer Hepatitis nach 10 bis 13 Jahren eine Leberzirrhose entwickelten. In einer anderen Studie entwickelten 23 % der Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung, aber ohne Leberzirrhose, nach durchschnittlich 8,1 Jahren eine Leberzirrhose. Eine Fettleber trägt wahrscheinlich nicht zur Entstehung einer Leberzirrhose bei.

Bei Patienten, die nur eine Fibrose und Knoten in der Leber ohne Anzeichen einer Hepatitis aufweisen, ist die Prognose dieselbe, die normalerweise bei Patienten mit einer Fettleber ohne Zirrhose und Hepatitis beobachtet wird.

Unabhängig davon scheinen Enzephalopathie, niedriges Serumalbumin, erhöhte Prothrombinzeit und niedriges Hämoglobin ungünstige Prognosefaktoren zu sein. Patienten mit persistierender Gelbsucht und Azotämie, die sich im Präkoma befinden, haben ein hohes Risiko, ein hepatorenales Syndrom zu entwickeln.

Bei Patienten im Zustand der Dekompensation tritt die Besserung langsam ein. Deutliche Gelbsucht und Aszites über mindestens drei Monate deuten auf eine schlechte Prognose hin. Im Spätstadium ist nicht mehr zu erwarten, dass Alkoholabstinenz die Prognose beeinflussen kann. Der Schaden ist irreversibel. Die höchste Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Leberzirrhose oder alkoholischer Hepatitis sowie deren Kombination wird im ersten Beobachtungsjahr beobachtet.

Der Nachweis von Riesenmitochondrien in einer Leberbiopsie weist auf eine „milde“ Erkrankung und eine höhere Überlebensrate hin.

Bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis verschlimmern sich die Symptome häufig in den ersten Wochen des Krankenhausaufenthalts. Die Abheilung des Entzündungsprozesses kann 1–6 Monate dauern, wobei 20–50 % der Patienten versterben. Patienten mit deutlich erhöhtem PV, die nicht auf intramuskuläre Vitamin-K-Gabe ansprechen und deren Serumbilirubinspiegel 340 μmol (20 mg%) übersteigt, haben eine besonders schlechte Prognose. Selbst bei Patienten, die auf Alkohol verzichten, heilt die alkoholische Hepatitis langsam aus.

Eine multizentrische Studie in einem Veteranenkrankenhaus zeigte, dass Patienten mit alkoholischer Hepatitis und Leberzirrhose die schlechteste Prognose hatten. Prognosefaktoren für das Überleben waren Alter, konsumierte Alkoholmenge, AST/ALT-Verhältnis und Schwere der Erkrankung basierend auf morphologischen und klinischen Befunden. Eine hohe Sterblichkeitsrate wurde bei unterernährten Patienten beobachtet, die kurz vor der Aufnahme gefastet hatten. Serumbilirubin und PT wurden verwendet, um eine Diskriminanzfunktion zur Beurteilung der Prognose bei alkoholischer Hepatitis zu bestimmen.

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