Akute phlegmonöse Appendizitis: eitrig, ulzerativ, gangränös

Bei der phlegmonösen Appendizitis handelt es sich um eine akute Form der Entzündung des Blinddarms, die durch Fibrinablagerungen auf der Oberfläche, eine hohe Eiterkonzentration und deutlich ausgeprägte Ödeme gekennzeichnet ist.

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Epidemiologie

1. Frauen erkranken häufiger im Alter von 15–40 Jahren an der Krankheit, Männer im Alter von 12–20 Jahren.
2. Männer erkranken deutlich seltener an der Krankheit, Frauen haben jedoch eine deutlich bessere Prognose und ein geringeres Risiko, Komplikationen zu entwickeln.
3. Bei Säuglingen unter einem Jahr und bei älteren Menschen wird eine phlegmonöse Appendizitis am seltensten diagnostiziert.
4. Nach dem 50. Lebensjahr sinkt das Risiko, eine Blinddarmentzündung zu entwickeln, auf 2 Prozent;
5. Die Entfernung des Blinddarms macht 80 % aller einfachen Operationen aus.

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Ursachen phlegmonöse Appendizitis

Die Ätiologie der Krankheit ist nicht eindeutig geklärt.

Es gibt einige Gründe für das Auftreten einer phlegmonösen Appendizitis:

1. Thrombose der Blinddarmgefäße und in der Folge Ischämie des Blinddarmgewebes. Dadurch wird die Schutzfunktion des Lymphgewebes eingeschränkt, es kommt zu Entzündungen und die Aktivität der opportunistischen Flora im Darm nimmt zu.
2. Die Ursache einer phlegmonösen Blinddarmentzündung kann auch das Auftreten von Komplikationen der katarrhalischen Form der Erkrankung sein.
3. Mechanische Verschluss des Blinddarms.

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Risikofaktoren

Das größte Risiko für die Entwicklung einer phlegmonösen Blinddarmentzündung besteht im Alter zwischen zwanzig und dreißig Jahren. Obwohl die Krankheit auch in absolut jedem Alter auftreten kann.

Die häufigsten Risikofaktoren sind:

• endokrin – das Vorhandensein vieler Zellen im Blinddarm (der Schleimhaut) des Blinddarms, die das Hormon Serotonin produzieren.
• Kasuistisch – das Vorhandensein von Fremdkörpern (z. B. Traubenkernen, Samenschalen, Fischschuppen) im menschlichen Darm.
• Lebensmittel – wenn eine Person hauptsächlich Fleischprodukte oder Lebensmittel isst, die reich an tierischen Proteinen sind.

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Pathogenese

Der enterogene Infektionsweg wird am häufigsten zur Ursache der Krankheit. Gleichzeitig spielen die hämatogenen und lyphogenen Wege bei der Pathogenese der Krankheit praktisch keine entscheidende Rolle.

Verschiedene Mikroorganismen im Blinddarm (Protozoen, Viren und Bakterien) sind die Ursache der Entzündung. Grundsätzlich handelt es sich dabei um die anaerobe Form der Flora (anaerobe Kokken), seltener um aerobe (Enterokokken, E. coli).

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Symptome phlegmonöse Appendizitis

Die Manifestation einer phlegmonösen Appendizitis ist ziemlich ausgeprägt:

• Das erste Anzeichen ist ein stechender Schmerz, meist unklarer Lokalisation, der sich bei Bewegung verstärkt. Später verstärkt sich der Schmerz und nimmt eine genauere Lokalisation an.

Weitere Symptome sind:

1. allgemeine Vergiftung des Körpers und Lethargie,
2. gräulicher oder weißer Belag auf der Zunge,
3. Appetitlosigkeit,
4. Übelkeit, mögliches Erbrechen,
5. Blähungen, Durchfall oder umgekehrt Verstopfung,
6. Kopfschmerzen und leichtes Fieber.

Bei der Untersuchung eines Patienten erkennt ein medizinisches Fachpersonal die folgenden Anzeichen:

• an der Schmerzstelle wird eine Spannung im Bauchmuskelgewebe festgestellt;
• bestätigende Symptome des „Gleitens“ und der Reizung des Bauchfells.

Formen

Es gibt verschiedene Arten der phlegmonösen Blinddarmentzündung:

1. Akute phlegmonöse Appendizitis – tritt innerhalb kürzester Zeit (mehrere Stunden) auf. Charakteristisch ist ein akuter Entzündungsbeginn mit eitrigen, nicht destruktiven Veränderungen.
2. Phlegmonös-ulzerative Blinddarmentzündung - Vor dem Hintergrund der Entwicklung einer Schädigung der Blinddarmschleimhaut durch ulzerative Prozesse kommt es zu einer eitrigen Entzündung.
3. Das eitrige Stadium der phlegmonösen Blinddarmentzündung ist der "Anstieg" der Körpertemperatur, die weitere Entwicklung von Intoxikationsprozessen, eine erhöhte Schmerzintensität - all dies deutet auf das Auftreten lokalisierter eitriger Herde an den Wänden des Blinddarms hin. Der Grund wird die weitere Entwicklung von Mikroorganismen sein.
4. Eine phlegmonöse Blinddarmentzündung bei einem Kind äußert sich in einer eitrigen Entzündung des gesamten Blinddarms. Die makroskopische Untersuchung zeigt, dass es verdickt, vollständig mit Fibrin bedeckt und intensiv rot ist. Mikroskopisch ist eine Infiltration aller Schichten des Blinddarms erkennbar, es gibt Anzeichen von Eiterung und leichter Abstoßung in der Schleimhaut.

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Komplikationen und Konsequenzen

Eine phlegmonöse Blinddarmentzündung kann sehr ungünstige Folgen haben, wenn Sie nicht rechtzeitig ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Diese sind:

• Darmverschluss;
• das Auftreten einer Blinddarmmasse oder eines Abszesses;
• Entzündung der Venenwand der Becken- oder Beckenvenen;
• Thrombose;
• Bauchfellentzündung infolge eines Blinddarmdurchbruchs;
• eitrige Entzündung der Lebervenen;
• Sepsis;
• Multiorganversagen;
• tödlicher Ausgang.

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Diagnose phlegmonöse Appendizitis

Eine Entzündung im Blinddarm kann weder durch eine Untersuchung der Bauchorgane noch durch Röntgenaufnahmen festgestellt werden.

Eine Röntgenuntersuchung hilft lediglich bei der Abgrenzung einer Blinddarmentzündung von einem perforierten Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür.

In diesem Fall kann mittels Ultraschalldiagnostik des Magen-Darm-Traktes eine phlegmonöse Appendizitis von einer Entzündung der Gallenblase oder Harnblase unterschieden werden.

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Differenzialdiagnose

Diese Art der Forschung wird durchgeführt, um eine ganze Gruppe von Krankheiten richtig zu diagnostizieren.

Cholezystitis. Ein angespanntes Hypochondrium auf der rechten Seite, in das Schulterblatt oder die Schulter "ausstrahlende" Schmerzen, frühere Anzeichen einer Gallensteinerkrankung in der Anamnese sowie die Ergebnisse einer Ultraschalluntersuchung weisen auf eine akute Gallenblasenentzündung hin und helfen, diese korrekt von einer Blinddarmentzündung zu unterscheiden. Oftmals sinkt die Gallenblase mit zunehmender Größe sehr tief (manchmal sogar unter den Nabelbereich), und es treten Schmerzen in der gesamten rechten Bauchhälfte auf. Oder der Blinddarm, der sich entzündet und unter der Leber liegt, kann die Entwicklung einer akuten Cholezystitis fördern. Daher kann es ohne zusätzliche Untersuchungen sehr schwierig sein, eine Diagnose zu stellen.

Pleuropneumonie oder Entzündung des rechten Unterlappens. Um diese Erkrankung von einer Blinddarmentzündung zu unterscheiden, müssen Sie die Lunge abhören. In diesem Fall hören Sie schwache Atmung und Keuchen. Bei einer Pleuropneumonie hören Sie außerdem, wie die Pleura beim Atmen reibt. Bei einer Flüssigkeitsansammlung aus den Blutgefäßen in der rechten Körperhöhle hören Sie einen dumpfen Schlagton und eine Abnahme der Atemgeräusche. Außerdem können bei dieser Erkrankung Husten, Fieber und Schmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Bauchhälfte auftreten.

Mesadenitis. Aufgrund der Schmerzlokalisation auf der rechten Beckenseite kann es zu einer Desorientierung des Facharztes kommen. Das Vorhandensein einer kürzlich aufgetretenen Erkrankung der oberen Atemwege in der Anamnese und die Kombination mit vergrößerten Lymphknoten sowie in sechs Prozent Fällen auch mit Yersiniose lassen jedoch keinen Zweifel an der Diagnose.

Entzündung des Meckel-Divertikels ( Divertikulitis ). Wie bei der phlegmonösen Appendizitis ist ein dringender Krankenhausaufenthalt und ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Die Erkrankung wird selten vor einer Operation und einer Laparoskopie diagnostiziert, die zur Diagnosestellung durchgeführt wird. Zur Diagnosestellung ist eine intraoperative Revision von 100 cm des Ileums erforderlich.

Akute Pankreatitis. Ähnlich einer Blinddarmentzündung im Schtschetkin-Blumberg-Symptom. Häufig kommt es zu wiederholtem Erbrechen. Der Bauch ist im oberen Bereich leicht geschwollen. Der Patient fühlt sich unwohl, die Temperatur ist jedoch kaum erhöht. Untersuchungen zeigen erhöhte Verdauungsenzymwerte im Urin.

Akuter Darmverschluss. Die Diagnose kann insbesondere bei einem Neoplasma im Dickdarm recht schwierig sein. Krampfschmerzen, verstärkte Peristaltikgeräusche, Verstopfung und Blähungen tragen dazu bei. Kloibers „Cups“ sind auf dem Röntgenbild deutlich sichtbar.

Morbus Crohn. Charakteristisch sind starke Schmerzen im Unterbauch. In seltenen Fällen können Durchfall und Leukozytose auftreten. Rechtsseitig ist eine schmerzhafte Formation deutlich tastbar. Die Diagnose wird meist im Rahmen einer Appendektomie gestellt, da die Erkrankung fälschlicherweise als akute Blinddarmentzündung verkannt wird. Um die Diagnose korrekt zu stellen, hilft eine Laparoskopie dem medizinischen Personal. Vor einer Revision der Bauchhöhle ist außerdem auf Veränderungen im Blinddarm zu achten. Ist dieser nicht mehr so wie vor der Operation, sollte der ileale Teil des Darms untersucht werden.

Akute Gastroenterokolitis. Charakteristisch sind spastische, diffuse Schmerzen. Der Patient klagt über Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Stuhldrang. Häufig treten Blähungen und Bauchknurren auf. Blinddarmsymptome sind hier nicht charakteristisch.

Nierenkolik rechts. Häufiges Wasserlassen ist typisch. Bei der Urinprobenahme zeigt sich eine Makro- oder Mikrohämaturie. Auch ein Blähbauch kann auftreten. Das Hauptsymptom ist das Pasternatsky-Symptom, da es bei einer Blinddarmentzündung nicht zwingend erforderlich ist (außer bei retrozökaler Lage des Blinddarms). Bei Zweifeln an der Diagnose sollte eine Röntgenuntersuchung der Harnwege durchgeführt werden. Höchstwahrscheinlich werden Steine im rechten Harnleiter und Anzeichen einer Pyeloexkretion festgestellt. Ein Klopfen im Lendenbereich trägt zu einer absolut genauen Diagnose bei. Sie können auch eine Novocain-Blockade im rechten Samenstrang oder in der Gebärmutter durchführen. Bei einer Nierenkolik klingen die Schmerzen schnell ab, bei einer Blinddarmentzündung bleiben sie bestehen.

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Behandlung phlegmonöse Appendizitis

Wenn die Diagnose einer phlegmonösen Appendizitis gestellt wird, sollte umgehend eine operative Behandlung erfolgen.

Der Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt. Liegen keine Kontraindikationen vor, erfolgt er unter endotrachealer Anästhesie. Diese Anästhesie schränkt die Bewegungsfreiheit des Chirurgen nicht ein und ermöglicht bei Bedarf eine weite Resektion der Bauchhöhle. Bei individueller Unverträglichkeit kann eine Lokalanästhesie erfolgen.

Am häufigsten wird eine herkömmliche Blinddarmentfernung oder Laparoskopie durchgeführt.

Laparoskopie

Wird verwendet, wenn:

• es gibt keinen entzündlichen Prozess im Blinddarm;
• es gibt keine Verwachsungen am Darm;
• keine Komplikationen in Form von Peritonitis, entzündlichem Infiltrat oder retroperitonealer Phlegmone.

Kontraindikationen für die Durchführung sind: Schwangerschaft im dritten Trimester, Fettleibigkeit, verstärkte Blutung sowie eine atypische Lage des Blinddarms.

Die Blinddarmentfernung wird unter Vollnarkose durchgeführt.

Phasen der Operation:

1. Es müssen drei Einstiche an der Bauchdecke (5 bis 10 cm lang) vorgenommen werden, wobei einer davon auf Höhe des Nabels liegt.
2. Führen Sie eine Videokamera und spezielle Instrumente ein, um den Blinddarm zu entfernen.
3. Führen Sie eine Intervention durch.

Diese Art der Operation verkürzt den Krankenhausaufenthalt des Patienten, verringert die Schmerzintensität in der postoperativen Phase, die Darmerholung erfolgt schneller und die Narbe erhält ein kosmetisches Erscheinungsbild.

Routinemäßige Blinddarmoperation

Phasen der Intervention:

• Das Operationsfeld wird behandelt und mit sterilen Mullkompressen abgedeckt.
• Der Chirurg macht einen schrägen Hautschnitt (10–12 cm lang) im rechten Beckenbereich.
• Nach dem Durchtrennen des Unterhautfettgewebes durchtrennt der Arzt mit einem Skalpell und einer speziellen chirurgischen Schere die Sehne des schrägen Bauchmuskels. Anschließend wird der Muskel im oberen Bereich der Wundfläche durchtrennt und das Bauchfell mit stumpfen Haken geöffnet.
• Die Wunde wird mit einer Serviette getrocknet. Zur Identifizierung der Bakterienflora ist eine Analyse erforderlich.
• Anschließend findet der Arzt den Blinddarm und entfernt ihn in die Wundhöhle. Eventuelle Verwachsungen werden durchtrennt. Um den Seitenkanal und die Fossa iliaca sorgfältig untersuchen zu können, sollten die Dünndarmschlingen, falls sie stören, entfernt werden. Dies ist einfach, da sich der Blinddarm höchstwahrscheinlich auf der Kuppel des Blinddarms befindet. Der Chirurg berücksichtigt, dass er den distalen Teil des Blinddarms fixieren muss, führt eine Ligatur darunter durch und senkt die Spitze in die Bauchhöhle ab.
• Eine Ligatur wird am Mesenterium des Blinddarms angelegt, so dass die Arterie des Wurmfortsatzes abgebunden wird. Um ein Verrutschen des Fadens zu vermeiden, wird die Ligatur bei lockerem Mesenterium vernäht.
• Anschließend wird unbedingt die Bauchfellfalte durchtrennt. Der Blinddarm wird an der Basis abgeklemmt und abgebunden.
• Mit einer atraumatischen Nadel führt der Arzt nach einem Rückzug von 1,5 cm eine zirkuläre Naht durch.
• 0,5 cm von der Naht entfernt wird die Klammer erneut angelegt und der Blinddarm abgeschnitten.
• Der Assistent des Operationsarztes behandelt den Stumpf mit Jodlösung und führt ihn, nachdem er ihn mit einer speziellen Pinzette gegriffen hat, in eine kreisförmige Naht ein. Der Chirurg zieht sie fest.
• Vor dem Wiedereinsetzen der Kuppel muss erneut eine Z-Naht angelegt und die Spitze des Blinddarms wieder in die Bauchhöhle zurückgeführt werden.
• Der Chirurg muss die Blutung stoppen, indem er die Höhle mit einer Serviette vom gebildeten Exsudat trocknet.
• Um mögliche Komplikationen durch Geweberückstände, Blut oder infizierte Ergüsse auszuschließen, wird die Wunde mit Kochsalzlösung gespült.
• Der Arzt vernäht die Muskeln mit 2–3 Stichen. Anschließend vernäht er mit synthetischen Fäden die äußere Aponeurose des schrägen Muskels.

Diese Art von Operation ist durch eine lange postoperative Rehabilitationsphase gekennzeichnet.

Retrograde Appendektomie

Sie wird in Fällen durchgeführt, in denen es nicht möglich ist, den Blinddarm in der Wundhöhle zu isolieren. Der Unterschied zur regulären Appendektomie besteht darin, dass hier das Mesenterium nicht sofort durchtrennt wird, sondern unter Beibehaltung der Blutversorgung der Stumpf behandelt und anschließend der Blinddarm entfernt wird.

Merkmale der Durchführung einer Operation bei phlegmonöser Blinddarmentzündung:

1. Aufgrund einer Entzündung der Blinddarmschleimhaut besteht die Möglichkeit eines Ergusses im rechten Lungenflügel. Daher muss der Arzt die Grube, den rechten Seitenkanal und die Beckenhöhle trocknen und unbedingt Exsudat zur Analyse entnehmen. Bei Trübung müssen parallel Antibiotika verabreicht werden.
2. Wenn der Chirurg Zweifel an der vollständigen Entfernung des entzündeten, phlegmonösen Blinddarms hat, ist die Anlage einer Drainage für drei bis vier Tage obligatorisch.
3. Bei Komplikationen in Form einer Perforation wird eine Appendektomie mit absolutem Zugang durchgeführt, wodurch die Sanierung und Entfernung des pathologischen Gewebes erleichtert wird.

Postoperative Phase

Um das Risiko postoperativer Komplikationen zu verringern, sollte der Patient ein schonendes Regime einhalten. So ist das Aufstehen nach der Operation frühestens sechs bis acht Stunden später möglich, jedoch nur, wenn Bewusstsein und Atmung vollständig wiederhergestellt sind.

Bei Patienten mit dem Risiko einer postoperativen Hernie kann das Tragen eines speziellen postoperativen Verbandes erforderlich sein.

Der Patient muss täglich Verbände angelegt bekommen, den Wundheilungszustand beurteilen und Antiseptika verwenden. Je nach Schmerzintensität werden Schmerzmittel eingesetzt.

In Fällen, in denen zur Vorbeugung eitriger Komplikationen eine Drainage erforderlich war, ist in der postoperativen Phase die Gabe antibakterieller Medikamente aus der Klasse der Cephalosporine oder Makrolide erforderlich.

Bei problemloser Wundheilung werden die Fäden sieben bis acht Tage nach der Operation entfernt.

Nach einer Operation wegen einer phlegmonösen Blinddarmentzündung wird für etwa drei Monate keine schwere körperliche Aktivität empfohlen. Der Arzt kann nur Bewegungstherapie oder Atemübungen verschreiben.

Diät nach der Operation bei phlegmonöser Blinddarmentzündung

Um Verstopfung vorzubeugen, müssen Sie zwei bis vier Wochen nach der Operation und der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Diät einhalten. Sie können nur Lebensmittel essen, die vom Arzt empfohlen werden.

In den ersten beiden Tagen sollten Sie ausschließlich flüssigen Brei und Gemüsepüree zu sich nehmen. Ergänzen Sie Ihre Ernährung zusätzlich mit Gelee oder fettarmem Kefir. Anschließend führen Sie schrittweise Schwarzbrot mit etwas Butter ein. Die Umstellung auf gewohnte Kost ist nur möglich, wenn Sie sich wohlfühlen und einen normalen Stuhlgang haben. Vergessen Sie jedoch nicht, dass das Essen nicht scharf, eingelegt, geräuchert, fettig, frittiert oder hart sein sollte. Verzichten Sie außerdem auf Kaffee und starken Tee, Limonade und Gebäck aus reichhaltigem Teig. Alle Speisen werden durch Backen oder Kochen zubereitet.

Sie müssen etwa fünf- bis sechsmal am Tag kleine Portionen essen.

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Verhütung

Es gibt keine besonderen vorbeugenden Maßnahmen zur Vorbeugung einer phlegmonösen Blinddarmentzündung. Das Wichtigste ist, rechtzeitig medizinisches Personal zu kontaktieren, um qualifizierte Hilfe zu erhalten.

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Prognose

Bei rechtzeitigem Behandlungsbeginn ist die Prognose günstig. Die Sterblichkeitsrate liegt bei höchstens 0,03 %, das Risiko für Komplikationen, meist eine Peritonitis bei geschwächten Personen, bei höchstens 9 %. Häufig kommt es zu einer Entzündung des Bauchfells, die sich jedoch schnell auf das Netz oder die Wände benachbarter innerer Organe beschränkt.

In seltenen Fällen kann es zur Bildung eines Infiltrats kommen, aus dem sich nach einiger Zeit Verwachsungen bilden.

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