Darmverschluss

Die Darmobstruktion ist eine ernste Pathologie, die darin besteht, den Durchgang des Inhalts durch den Darm vollständig zu verletzen. Symptome der Darmobstruktion sind krampfartige Schmerzen, Erbrechen, Blähungen und Gasretention. Die Diagnose ist klinisch, bestätigt durch Röntgenaufnahmen der Bauchorgane. Die Behandlung des Darmverschlusses besteht in einer intensiven Infusionstherapie, einer nasogastrischen Aspiration und in den meisten Fällen einer vollständigen Obturation, einem chirurgischen Eingriff.

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Ursachen darmverschluss

Lokalisierung	Ursachen
Dickdarm	Tumore (meist in der Milzecke oder im Sigma), Divertikulose (meist im Sigma), Sigmoid- oder Zökumkrümmung, Koprostase, Hirschsprung-Krankheit
Zwölffingerdarm
Erwachsene	Krebs des Zwölffingerdarms oder des Pankreaskopfes
Neugeborene	Atresie, Krümmung, Schnüre, ringförmige Bauchspeicheldrüse
Das Jejunum und Ileum
Erwachsene	Hernie, Verwachsungen (häufig), Tumoren, Fremdkörper, Meckel-Divertikel, Morbus Crohn (selten), invasion Ascaris, Darm volvulus, Invagination am Tumor (selten)
Neugeborene	Meconium Obstruktion, Krümmung oder Malrotation des Darms, Atresie, Invagination

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Pathogenese

Im Allgemeinen sind die Hauptursachen für mechanische Obturation der adhäsive Prozess der Bauchhöhle, Hernie und Tumor. Andere Gründe sind Divertikulitis, Fremdkörper (einschließlich Gallensteine), Erbrechen (Drehen des Darms um das Mesenterium), Invagination (Einsetzen eines Darms in einen anderen) und Koprostase. Bestimmte Bereiche des Darms sind differentiell betroffen.

Über den Mechanismus der intestinalen Obstruktion wird in zwei Typen unterteilt: dynamisch (und spastische Lähmung) und mechanische (obstruktive - mit Obstruktion des Lumens der Kolontumoren, fäkaler oder Gallensteine und Strangulation, Kompression von Blutgefäßen, Nerven, Darm Mesenterium wegen der Verletzung, das Wende-up, die Bildung von Knötchen). Bei adhäsiver Erkrankung und Invagination kommt es zu einer Darmobstruktion gemischter Art, da bei ihnen sowohl Obturation als auch Strangulation auftreten. Nach dem Grad - vollständig und teilweise.

Bei einfacher mechanischer Obstruktion tritt Obturation ohne eine vaskuläre Komponente auf. In die Darmflüssigkeit und Nahrung gelangen Verdauungsgeheimnisse und Gas über der Obturation. Das proximale Segment des Darms erweitert sich und der distale Teil kollabiert. Sekret- und Absorptionsfunktionen der Schleimhaut werden reduziert, die Darmwand wird ödematös und stagniert. Eine erhebliche Dehnung des Darms schreitet ständig voran, wodurch Störungen der Peristaltik und Sekretion zunehmen und das Risiko einer Dehydration und der Entwicklung einer Strangulationsobstruktion erhöht wird.

Strangulation Darmverschluss ist Obstruktion mit Kreislaufversagen; Dies wird bei fast 25% der Patienten mit Dünndarmobstruktion beobachtet. Dies ist in der Regel mit Hernien, Verstauchungen und Invaginationen verbunden. Strangulation Darmverschluss kann in weniger als 6 Stunden zur Entwicklung eines Herzinfarktes und Gangrän voranschreiten. Zu Beginn besteht eine Verletzung des venösen Blutflusses, gefolgt von einer Verletzung des arteriellen Blutflusses, was zu einer schnellen Ischämie der Darmwand führt. Der ischämische Darm wird geschwollen und gummiartig, was zu Gangrän und Perforation führt. Im Dickdarm Obstruktion tritt selten Strangulation (mit Ausnahme einer Krümmung).

Die Perforation kann im ischämischen Bereich des Dünndarms (typisch für den Dünndarm) oder mit einer signifikanten Vergrößerung auftreten. Das Perforationsrisiko ist sehr hoch, wenn der Blinddarm im Durchmesser> 13 cm erweitert ist, an der Stelle der Obturation kann eine Perforation des Tumors oder des Divertikels auftreten.

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Symptome darmverschluss

Symptome sind polymorph, sie hängen von der Art und Höhe des Darms ab (je höher, je heller das Bild und je schneller sich die Stadien verändern), das Stadium der Erkrankung.

Das Hauptsymptom ist der Schmerz: Kontraktionen, ziemlich scharf, ständig steigend, zuerst in der Zone der Darmobstruktion, aber möglicherweise keine dauerhafte Lokalisation, dann im ganzen Abdomen wird es konstant und stumpf, verschwindet praktisch in der terminalen Phase.

Flatulenz (Blähungen) sind in obstruktiver Form stärker ausgeprägt, obwohl in allen Formen auftritt, den Bauch Asymmetrie bei der Inspektion definiert: die dynamische Form des Dickdarms - einheitliche Schwellungen im Magen, Dünndarm - oft im gleichen Bauchbereich (hoch - in das obere Stockwerk, mit einer Drehung - im mittleren Teil, mit Invagination - in der rechten Hälfte). Latency Stuhl und Gas am Anfang der Krankheit können nicht bei hohen Ileus manifestieren, vor allem, da Stuhl und Gas aus dem distalen Darm abgehen, manchmal auf ihrem eigenen oder die Durchführung Einläufe. Umgekehrt ist das Erbrechen charakteristischer für die Obstruktion des Dickdarms, es erscheint schneller und intensiver. Erbrechen Sie zuerst im Mageninhalt mit einer Beimischung von Galle, dann erscheint der Inhalt, und schließlich bekommt das Erbrochene einen Kotgeruch. Das Auftreten von fortwährendem Erbrechen, das keine Erleichterung bringt, ist typischer für die Obturation und die adhäsive Form.

Die Peristaltik hängt von der Form und dem Stadium ab. In Obturation und Mischformen wird zunächst eine Hyperperistaltik beobachtet, die manchmal in der Ferne und für das Auge sichtbar ist, begleitet von verstärktem Schmerz. Wenn der Lokalisierungsprozess im Dünndarm es früh auftritt, zusammen mit Schmerzen, häufige, kurze, dicke - Peristaltik später erweitert wird und manchmal am zweiten Tag, sind Angriffe selten, lange oder eine wellenartige Natur haben. Besonders deutlich wird die Peristaltik bei der Auskultation des Abdomens bestimmt. Allmählich lässt die Peristaltik nach und mit dem Beginn der Intoxikation kommt nichts zustande und ist auch bei Auskultation nicht festzustellen. Ein Hinweis auf den Übergang des Neuro-Reflex-Stadiums in Intoxikation ist das Auftreten von Trockenheit der Zunge, manchmal mit einem "Lack" leuchtend roten Farbton aufgrund von Austrocknung und Chloropenie.

Kurz nach Krankheitsbeginn treten Symptome einer Darmverschlusskrankheit auf: Spastische Schmerzen treten im Bereich des Nabels oder Oberbauchs auf, Erbrechen und, bei völliger Obstruktion, Blähungen. Patienten mit einer teilweisen Obstruktion können Durchfall erleiden. Starker, stetiger Schmerz setzt die Entwicklung eines Strangulations-Syndroms voraus. In Ermangelung der Strangulation ist das Schmerzsyndrom nicht in Palpation ausgedrückt. Charakteristisch hyperaktive, hochfrequente Peristaltik mit Perioden, die mit spastischen Attacken übereinstimmen. Manchmal sind vergrößerte Darmschlingen fühlbar. Mit der Entwicklung eines Herzinfarktes wird der Unterleib schmerzhaft und wenn er auskultiert wird, werden peristaltische Geräusche nicht mitgehört oder sie werden stark geschwächt. Die Entwicklung von Schock und Oligurie ist ein ungünstiges Symptom für vernachlässigte obstruktive Obstruktion oder Strangulation.

Die Zeichen der Darmobstruktion des Dickdarms sind weniger ausgeprägt und entwickeln sich im Vergleich zur Darmobstruktion allmählich. Typische allmähliche Stuhlretention, die zu einer vollständigen Verzögerung und Blähungen führt. Es kann Erbrechen geben, aber es ist nicht typisch (normalerweise mehrere Stunden nach dem Auftreten anderer Symptome). Spastische Bauchschmerzen sind Reflex und werden durch Ansammlung von Stuhlmassen verursacht. Bei einer körperlichen Untersuchung wird ein charakteristischer geschwollener Bauch mit lautem Grollen festgestellt. Bei der Palpation fehlt die Morbidität, und das Rektum ist gewöhnlich leer. Sie können die volumetrische Ausbildung im Abdomen ertasten, die der Tumor-Obturationszone entspricht. Die allgemeinen Symptome sind mäßig ausgeprägt und der Mangel an Flüssigkeit und Elektrolyten ist unbedeutend.

Der Twist hat oft einen scharfen Anfang. Der Schmerz ist kontinuierlich, manchmal als eine Art von Koliken wellig.

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Bühnen

In der Dynamik werden drei Stadien unterschieden: der Neuro-Reflex, der sich durch das Syndrom des "akuten Bauches" manifestiert; Intoxikation, begleitet von einer Verletzung von Wasser-Elektrolyt, Säure-Basen-Zuständen, Chloropenie, eine Verletzung der Mikrozirkulation durch eine stärkere Verdickung des Blutes im Portalblutfluss-System; Peritonitis.

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Formen

Obturation Darmverschluss ist in eine Dünndarm Obturation (einschließlich der Zwölffingerdarm) und Kolon Obturation unterteilt. Obturation kann teilweise oder vollständig sein. Ungefähr 85% der Fälle von partiellem Darmverschluss werden durch konservative Maßnahmen gelöst, während etwa 85% der Fälle einer vollständigen Darmobstruktion operiert werden müssen.

Entsprechend dem klinischen Verlauf unterscheiden sich akute, subakute und chronische Formen.

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Diagnose darmverschluss

Eine obligatorische Radiographie in der Position des Patienten auf der Rückseite und in der vertikalen Position ermöglicht normalerweise die Diagnose einer Obturation. Jedoch kann nur mit Laparotomie endlich Strangulation diagnostizieren; Eine vollständige konsistente klinische und Laboruntersuchung (z. B. Ein allgemeiner Bluttest und eine biochemische Analyse, einschließlich Laktatspiegel) ermöglicht eine rechtzeitige Diagnose.

Bei der Diagnose spielen spezifische Symptome eine große Rolle.

• Das Mathieu-Sklyarov-Symptom ist fühlbar, mit einer leichten Gehirnerschütterung der Bauchdecke wird Lärm festgestellt, der in der gestreckten Darmschlinge angesammelte Flüssigkeitsschwall ist charakteristisch für die Obstruktion des Darmverschlusses.
• Symptom Shimana-Dansa - ist typisch für Ileozökale Invagination - mit Palpation wird die rechte Fossa iliaca leer.
• Chugaev-Symptom - beim Sitzen auf dem Rücken mit auf dem Bauch liegenden Beinen wird ein tiefes transversales Band auf dem Bauch sichtbar - typisch für die Strangulationsform.
• Symptom Schlange - mit Palpation des Abdomens markiert einen starken Anstieg der Peristaltik im Anfangsstadium der Obturation und Mischformen.
• Auskultation des Bauches bei gleichzeitiger percussion können Symptome Kivulya (Metallic-Ton) Spasokukotsky (Rauschen des Fallens Tropfen), VILSA (noise bubble burst) erfassen.

Wenn das Rektum Untersuchung und dies notwendigerweise alle Fälle von Bauch Pathologie ist es möglich, Tumor Vorhandensein von Flüssigkeit im Becken, Symptom Obukhovskoy Krankenhaus (Ampulla Rektum erweitert Anus klafft - charakteristische obstruktive oder Strangulation Form) zu identifizieren, Gold Symptom (Palpation Definition aufgebläht Schlingen des Dünndarms). Bei der Durchführung von Einläufen können Symptom Tsege-Manteifel identifizieren - wenn Ileus Sigmas in die direkten mehr als 500 ml Wasser geben versagt; Granny Symptom - typisch für intussusception - mit primärem Blut Einlauf in dem Waschwässer hat, nach fünf Minuten Abtasten des Bauch nach wiederholtem Waschen Siphon Einlauf in Form von „Fleisch schwappt“ hat.

Wenn Verdacht auf Darmverschluss besteht, ist es notwendig, den Zustand aller Bruchpforten zu überprüfen, um eine Verletzung zu verhindern. Die zweite obligatorische Studie, noch vor dem Einlauf, ist eine Untersuchung der Bauchhöhle. Pathognomonische für Ileus umfassen: Klojber bowl, Bögen, Querstreifung Gase Dünndarm ausgeblasen (am besten in der Rückenlage als Symptom erkannt Casey - eine kreisförmige Verrippung bilden ähnelnd „Herings Skelett“). In vagen Fällen wird eine Kontrastmittel-Röntgenuntersuchung des Darms durchgeführt (der Patient erhält 100 ml Bariumsuspension) mit wiederholten Untersuchungen der Kontrastpassage alle 2 Stunden. Zeichen sind: eine Kontrastverzögerung im Magen oder Dünndarm mehr als 4 Stunden. Bei unvollständiger Darmobstruktion wird der Kontrastverlauf zurückverfolgt, bevor er über die Hindernisstelle in das Depot gebracht wird - dies kann bis zu zwei Tage dauern. Bei Darmverschluss des Dickdarms ist es wünschenswert, eine Koloskopie durchzuführen. Wenn es ein dynamischer Darmverschluss ist, ist es notwendig, die Ursache für einen Krampf oder Parese zu identifizieren: Appendizitis, Pankreatitis, Gekröse, mesenterialen Thrombose oder Embolie, Blutgefäße und andere akute Bauch Pathologie.

In herkömmlichen Röntgen Zuordnung einer Anzahl von geschwollenen Darmschlingen, ähnlich eine Leiter, die typisch für die Dünndarmobstruktion, aber das Muster kann auch an der Obstruktion der rechten Seite des Dickdarms beobachtet werden. Horizontale Flüssigkeitsspiegel in den Darmschlingen können mit der vertikalen Position des Patienten erfasst werden. Ähnliche, aber weniger ausgeprägte radiologische Zeichen können auch bei einer paralytischen Darmobstruktion ( Darmparese ohne Obturation) beobachtet werden; Differentialdiagnose der Darmobstruktion kann schwierig sein. Geschwollene Darmschlingen und Flüssigkeitsspiegel können bei hoher Jejunum-Obturation oder bei geschlossener Strangulationsöffnung (die beim Drehen auftreten kann) fehlen. Ein durch einen Herzinfarkt veränderter Darm kann einen Volumeneffekt auf dem Röntgenbild erzeugen. Gas in der Darmwand (Pneumatosis der Darmwand) weist auf Gangrän hin.

Bei Darmverschluss im Dickdarm zeigt die Radiographie der Bauchhöhle die Ausdehnung des Dickdarms in der Nähe der Obstruktionszone. Beim Drehen des Zökums kann eine große Gasblase identifiziert werden, die die Mitte der Bauchhöhle oder den linken oberen Quadranten des Abdomens einnimmt. Beim Drehen des Blind- und Sigma mit einem Röntgenkontrasteinlauf kann man die verformte Obturationszone in Form einer Verdrillungsstelle wie "Vogelschnabel" visualisieren; Diese Prozedur kann manchmal die Sigmoid-Drehung tatsächlich auflösen. Wenn das Kontrastmitteleinlaufverfahren nicht durchführbar ist, kann die Darmspiegelung verwendet werden, um das Sigma beim Drehen zu dekomprimieren, aber dieses Verfahren ist beim Drehen des Blinddarms selten wirksam.

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Behandlung darmverschluss

Patienten mit Verdacht auf Darmobstruktion sollten ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die Behandlung von Darmverschluss sollte gleichzeitig mit der Diagnose durchgeführt werden. Der Chirurg muss immer an diesem Prozess beteiligt sein.

Metabolic Therapie erforderlich ist, und ist ähnlich wie in Dünnschicht- oder obstruktiven Kolonobstruktion: nasogastric absaugen, intravenöse Transfusionsflüssigkeit (0,9% ige Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat-Lösung intravasale Volumen wiederherzustellen) zur Steuerung Diurese und Blasenkatheterisierung. Elektrolyte Transfusions sollten durch Labortests überwacht werden, obwohl im Fall von wiederholtem Erbrechen, Na und K Serum wahrscheinlich ist, reduziert werden. Wenn der Verdacht auf intestinale Ischämie oder Infarkt, müssen Antibiotika (z. B. Cephalosporin der 3. Generation Typ tsefotetan 2 g / in).

Spezifische Aktivitäten

Bei Obturation des Zwölffingerdarms bei Erwachsenen, Resektion durchgeführt wird, oder, wenn die Läsion nicht entfernt werden kann, palliative gastroeurostonomy.

Bei vollständiger Obturation des Dünndarms wird eine frühe Laparotomie bevorzugt, obwohl im Fall von Dehydration und Oligurie die Operation um 2 oder 3 Stunden verzögert werden kann, um das Wasser-Elektrolyt-Gleichgewicht und die Diurese zu korrigieren. Zonen spezifischer Darmläsionen sollten entfernt werden.

Wenn die Ursache der Obturation Gallensteine waren, kann Cholezystektomie gleichzeitig oder später durchgeführt werden. Chirurgische Nutzen für die Verhütung des erneuten Auftretens der Behinderung müssen erfüllt werden, einschließlich Kunststoff Hernien, Entfernung von Fremdkörpern und die Entfernung von Adhäsionen. Einige Patienten mit Symptomen einer Behinderung oder früher postoperativer wiederkehrender Behinderung verursacht durch Adhäsion Prozess, in Abwesenheit von Bauchbeschwerden statt einfachen Operationen Darm-Intubation lange Darmrohr (Standard viele glauben , können durchgeführt werden , Nasen - Magen - Intubation Darm als die effektivste).

Disseminierte Karzinome der Bauchhöhle, die den Dünndarm umgeben, sind die Haupttodesursache bei erwachsenen Patienten mit malignen Magen-Darm-Erkrankungen. Bypass-Anastomosen, chirurgische oder endoskopische Stents können kurzfristig den Krankheitsverlauf verbessern.

Krebserkrankungen, die den Dickdarm umgeben, werden am häufigsten einer einzeitigen Resektion mit der Einführung einer primären Anastomose unterzogen. Weitere Optionen sind die Entlastung der Ileostomie und die distale Anastomose. Manchmal ist das Entladen der Kolostomie mit verzögerter Resektion notwendig.

Wenn die Obturation durch eine Divertikulose verursacht wird, kommt es oft zu einer Perforation. Die Entfernung der betroffenen Stelle kann ziemlich schwierig sein, ist aber bei Perforation und allgemeiner Peritonitis indiziert. Resektion des Darms und Kolostomie ohne Anastomose durchgeführt.

Die Koprostase entwickelt sich normalerweise im Rektum und kann durch Fingeruntersuchungen und Einläufe aufgelöst werden. Die Bildung von Einzel- oder Multikomponentenkotsteinen (d. H. Mit Barium oder Antazida), die eine vollständige Obturation (üblicherweise im Sigma-Kolon) verursachen, erfordert jedoch eine Laparotomie.

Die Behandlung der Blindheit des Blinddarms besteht in der Resektion der betroffenen Stelle und der Bildung einer Anastomose oder in der Fixierung des Blinddarms in seiner normalen Position mit Zäkostomie bei geschwächten Patienten. Wenn das Sigma mit einem Endoskop oder einem langen Rektalrohr gedreht wird, kann es häufig zur Dekompression der Schlinge kommen, und die Resektion und Anastomose sollte in einer verzögerten Periode für mehrere Tage durchgeführt werden. Ohne Resektion kommt es fast zwangsläufig zu einem Darmverschluss.