Peritonitis

Die Peritonitis ist gekennzeichnet durch schwere Allgemeinsymptome einschließlich endogener Intoxikation und multiplem Organversagen. Die Mortalität bei Peritonitis war immer eine der höchsten und erreichte 55-90% bei postoperativer chirurgischer Peritonitis. Trotz der Tatsache, dass eine solche schwerwiegende Komplikation wie nach Sectio Peritonitis, jetzt relativ selten ist (0,2-0,8%), Letalität in dieser Form von septischen Krankheit nach wie vor hoch und erreicht 26 bis 35%.

Peritonitis ist eine Entzündung des Bauchfells, begleitet von der Entwicklung einer schweren Vergiftung des Körpers. Unter Peritonitis versteht man die diffuse Ausbreitung von Entzündungen.

Lokale Entzündungen sind definiert als Abszesse der Bauchhöhle (Borderline-Peritonitis). Peritonitis ist ein sekundärer Prozess, der den Verlauf der Grunderkrankung erschwert. Eine idiopathische (primäre) Peritonitis, wenn in den letzten 20 Jahren keine Quelle entdeckt wurde, kommt überhaupt nicht vor und ist von der Klassifikation ausgeschlossen.

Bei diffuser Peritonitis, durch Prävalenz entlang des Peritoneums, wird unterschieden: lokale Peritonitis, wenn ein Teil oder eine anatomische Region der Höhle betroffen ist; gemeinsame Peritonitis, wenn der Prozess mehrere Bereiche erfasst, diffuse (gemeinsame), mit der Niederlage des gesamten Bauchfells. Die Schwere der Vergiftung erklärt sich durch die enorme Länge des Peritoneums von fast 10 Quadratkilometern. M mit hoher Exsudation viszeraler Blatt- und parietaler Resorption. Daher gelangen Toxine schnell und in großen Mengen in den Blutkreislauf.

Bei der Ätiologie wird die Peritonitis in bakterielle (infektiöse) unterteilt, die sich bei entzündlichen Erkrankungen der inneren Organe oder Perforationen von Hohlorganen sowie bei Traumata entwickeln; und aseptische Peritonitis, wenn der Entzündungsprozess des Peritoneums entweder irritierende Chemikalien oder biologische Flüssigkeiten - Galle, Urin, Blut - verursacht. Exsudat kann sein: serös, hämorrhagisch, fibrinös, eitrig, fäulniserregend. Der klinische Verlauf ist: akut, subakut und chronisch. Bei der akuten Peritonitis werden die reaktiven, toxischen und terminalen Flussstufen isoliert.

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Ursachen der Peritonitis

Primäre Peritonitis ist ein entzündlicher Prozess, der sich ohne Störung der Integrität von Hohlorganen entwickelt, das Ergebnis einer spontanen hämatogenen Ausbreitung von Mikroorganismen in die Peritonealdecke oder der Translokation einer spezifischen Monoinfektion aus anderen Organen.

Sorten der primären Peritonitis:

• Spontane Peritonitis bei Kindern.
• Spontane Peritonitis von Erwachsenen (Aszites-Peritonitis, Dialyse-Peritonitis, etc.).
• Tuberkulöse Peritonitis

Der Erreger ist in der Regel eine bestimmte Art von Mikroorganismen. Die sekundäre Peritonitis ist die häufigste Form der Erkrankung, sie kombiniert alle Formen der Entzündung des Peritoneums, die sich infolge der Zerstörung oder des Traumas der Organe der Bauchhöhle entwickelt haben.

Arten der sekundären Peritonitis:

• Peritonitis durch Perforation und Zerstörung der Bauchorgane verursacht.
• Postoperative Peritonitis.
• Posttraumatische Peritonitis:
  • mit geschlossener Bauchverletzung,
  • mit durchdringenden Wunden des Bauches

Tertiäre Peritonitis ist eine Entzündung des Peritoneums einer "wiederkehrenden" Natur ("persistierende" oder "rezidivierende" Peritonitis).

Es entwickelt sich in Abwesenheit von Infektionsquellen und / oder nach einer Operation für eine voll ausgeführte sekundäre Peritonitis, jedoch vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Erschöpfung der Mechanismen des Körperschutzes. Der Verlauf dieser Form zeichnet sich durch ein ausgelöschtes klinisches Bild, mögliche Multiorgandysfunktion und die Manifestation einer Endotoxikose aus, die gegenüber der verabreichten Behandlung refraktär ist. Die Quelle des pathologischen Prozesses wird selten festgestellt.

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Mikrobiologische Struktur

Trotz der Vielfalt der Mikroorganismen, die im Darm leben, können nur einige von ihnen eine Peritonitis verursachen. Dies ist aufgrund der Tatsache, dass ein erheblicher Teil der Darmbakterien - strenge Anaerobier (Sterben in Gegenwart von Sauerstoff), andere sind empfindlich auf bakterizide Faktoren des Peritoneums. In Verbindung mit den Unterschieden in der Quelle der bakteriellen Kontamination der Bauchhöhle und den Bedingungen für die Entwicklung des pathologischen Prozesses werden verschiedene Formen der Peritonitis (ambulant erworben oder Krankenhaus) isoliert.

Primäre Peritonitis

Primäre Peritonitis - Infektionen durch eine Spezies von bakteriellem Mittel verursacht werden, bei Patienten mit Leberzirrhose entwickelt (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, Gruppe B Streptokokken, in seltenen Fällen schwerer .. - S. Aureus) oder bei Patienten mit Peritonealdialyse (Koagulase negative Staphylokokken, unter den schwersten Formen - S. Aureus (MRSA), bei nosokomialen Infektionen - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, selten -. Candida spp) ..

Sekundäre Peritonitis

Der primäre verursachende Agens in der sekundären Peritonitis - E. Coli (56-68%), weniger Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens und Morganella morganii. Häufig ist der Hauptpathogen mit Streptokokken (26-35%) und Enterokokken (10-50%) assoziiert. Fast immer bei Patienten mit sekundärer Peritonitis Exhibit gemischt (aerob-anaerob) Flora und Anaerobier Gruppe, dargestellt vor allem von Bacteroides spp., In geringerem Maße Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Ursachen der postoperativen intra-abdominale Infektionen mehrere andere, in erster Linie - Enterococcus spp, Koagulase-negative Staphylokokken, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Mit der Entwicklung von Komplikationen im Hintergrund Immunsuppression erhöht die Wahrscheinlichkeit von Pilzinfektionen, vor allem - C. Albicans.

Die Ursachen der Peritonitis bei Beckeninfektionen bei Frauen sind Streptokokken der Gruppe B, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Pathogene mit Lokalisation der Infektion im Gallentrakt - Enterobactenaceae und Enterococcus spp.

tertiären Peritonitis

Exciter mit tertiärem bestimmen Peritonitis oft nicht jedoch durch sorgfältige mikrobiologische Untersuchung in der Regel isoliert Enterokokken, koagulasenegativen Staphylokokken und C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa und weniger Enterobakterien mnozhestvennorezistentnye. Die Rolle von Anaerobiern bei tertiärer Peritonitis ist nicht vollständig geklärt.

Wie entwickelt sich die Peritonitis?

Die Pathogenese der Peritonitis ist sehr kompliziert, hängt von der Ursache, Virulenz, Mikroflora, dem Zustand reparativer Prozesse, dem Vorhandensein erschwerender Faktoren ab. Die wichtigsten Punkte, die den Schweregrad der aktuellen bestimmen, sind:

1. großer Verlust von Wasser, Salzen und Proteinen in der Bauchhöhle und im Darm, der bei der Parese liegt; ein Tag, der Verlust von Flüssigkeit ist bis zu 4-8 Liter, was zu Dehydration, Hypovolämie, die Entwicklung von Herz-und Atemversagen, Azidose führt;
2. Geschwindigkeit und Volumen der Absorption von Toxinen von der Oberfläche des Peritoneums, die durch die Prävalenz der Peritonitis und den Abgrenzungszustand bestimmt ist;
3. endointoxication anafilaksinom verursacht und ein nicht-bildender poliallergiyu Ausgangspunkt für die Entwicklung der Intoxikation (es durch Bindung von mikrobieller Lipopolysaccharide Blut mit Antikörper und Komplement gebildet wird).

Bei abgeschwächten reparativen Prozessen oder massiver Invasion entwickelt sich die Abgrenzung nicht und die Peritonitis nimmt die Form einer diffusen ein, mit der Verlangsamung der Operation schreitet der Prozess fort. Die Hyperperistaltik, die für die ersten Stunden der Peritonitis charakteristisch ist, das erschöpfte Netz, das Vorhandensein von Blut und Exsudat in der Bauchhöhle, behindert ebenfalls die Abgrenzung.

Symptome der Peritonitis

Die klinischen Symptome werden weitgehend durch die Ursache der Peritonitis, die Lokalisation ihrer Ursache und den Zeitpunkt der Erkrankung bestimmt. Ab dem Zeitpunkt der Diagnose und dem Zeitpunkt der Laparotomie hängt das Ergebnis von Behandlung und Ergebnis ab, daher ist es wichtig, die ersten Anzeichen dieser Erkrankung zu kennen.

Die frühesten und ständige Anzeichen von Peritonitis - Schmerzen im Bauch, kann es plötzlich auftreten, wie sie für die Perforation der Hohlorgane und Verletzung der mesenterialen Zirkulation typisch ist, oder nach und nach entwickeln, entsprechende Entzündungszerstörerischen Prozesse von jedem Organ im Bauch. Die Lokalisierung des Schmerzes hängt vom Ort und der Natur des pathologischen Prozesses (Ursachen der Peritonitis) ab, wird aber schnell verbreitet. Der Schmerz im Bauch ist intensiv, nimmt mit der Veränderung der Lage des Körpers zu, oft begleitet vom Erbrechen des Mageninhaltes, bringt die Erleichterung nicht. Die Position des Patienten ist gezwungenermaßen "eingeschränkt", der Magen nimmt nicht am Atemakt teil, seine Wand ist angespannt.

Mit Palpation, Schmerzen in allen Teilen des Bauches, stärker ausgeprägt in der Projektion des pathologischen Prozesses. Das positive Symptom von Shchetkin-Blumberg und die für die Krankheit charakteristischen Symptome sind die Ursachen der Peritonitis. Da der Verlauf des Prozesses zu spröder Sprache wachsen Tachykardie, Spannung und Bauchschmerzen verstärkt wird, Darm-Parese auftritt, und mögliche Verzögerung Stuhl flatus gibt es Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion, Dehydration und Endotoxämie.

Diffuse Peritonitis

Die Symptome der diffusen Peritonitis sind polymorph. Hängt vom primären Fokus und vom Stadium des Prozesses ab; Das Volumen und die Art des Exsudats (mit Ausnahme des Hämoperitoneums) haben keine signifikanten Auswirkungen auf die Klinik.

In den ersten 24 Stunden (reaktive Phase) sind die führenden Symptome wie folgt. Der Schmerz ist scharf, konstant, nimmt zu, wenn man versucht sich zu bewegen, Husten, tiefes Atmen, Palpation. Um den Bauch zu schütteln, nimmt der Patient eine Zwangshaltung ein: Mit lokalen Schmerzen drückt er die betroffene Abteilung mit den Händen; mit diffusen Schmerzen liegt er auf dem Rücken mit gestrafften Beinen, während er bei einem Husten seinen Bauch mit den Händen drückt. Dehydration: manifestiert sich durch Durst, Trockenheit der Zunge, Haut, Tachykardie. Symptome von Spannung und Irritation des Peritoneums: der Magen ist eingezogen, flach, nimmt am Atmen nicht teil, ist zu einem "schmerzhaften" Zustand angespannt; Palpation ist sehr schmerzhaft über das betroffene Organ oder im gesamten Abdomen mit diffuser Peritonitis; positive Symptome der Reizung des Peritoneums - ein Symptom von Shchetkin-Blumberg und anderen, spezifisch für jedes betroffene Organ. Hyperperistalität ist mit dem Auge sichtbar oder wird durch erhöhten Darmlärm bestimmt. Nicht obligatorisch, kann aber sein: Erbrechen, Durchfall, Tenesmus. In Bluttests, schnell, auf Stundenbasis, erhöhen: Leukozytose, Neutrophilie, ESR, LII, FSM. Diese Laborindikatoren werden für die Differentialdiagnose verwendet und führen in-hour-Studien durch.

Wenn eine Operation wird in den nächsten 2-3 Tagen entwickelt toxische Phase der Peritonitis nicht durchgeführt, die durch die Bildung von Rausch-Syndrom festgestellt wird, über lokale Manifestationen vorherrscht. Intoxikation entwickelt sich schnell und sehr ausgeprägt: geschärfte Merkmale, blasse Haut, mit einem erdigen Schatten, Zyanose der Lippen, tiefliegenden Augen (Hippocratic Gesicht), trockene Zunge, wie eine Bürste, lackiert werden können, nimmt zu Hypotension, Hypovolämie, Tachykardie, Hyperthermie.

Lokale Manifestationen nehmen an Schwere ab, aber der Prozess selbst wächst und breitet sich in der Bauchhöhle aus. Die Schmerzen im Unterleib klingen ab, werden schmerzhaft, sie sind dauerhaft, breiten sich aber über den ganzen Bauch aus. Die schützende Spannung der Bauchdecke ist geglättet, das Shchetkin-Blumberg-Symptom ist weniger ausgeprägt, aber im gesamten Abdomen üblich. Peristaltik verschwindet, Parese des Darms entwickelt, die in der Bauch Auskultation durch das Symptom der "Totenstille" offenbart wird, schwillt der Magen.

Im adynamischen Stadium ist der Kontakt mit dem Patienten aufgrund eines Stopfens schwierig oder aufgrund eines Komas nicht möglich. Die Intoxikation ist ausgeprägt, begleitet von der Entwicklung eines hypovolämischen Schocks. Der Bauch ist geschwollen, der Darm ist Parese, die Symptome der Bauchwandspannung und Bauchfellreizung sind nicht ausgeprägt, mit einer hohen Schwitzwasserschwankung wird festgestellt. Erbrechen unkontrollierbar, mit einem fäkalen Geruch.

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umschriebene Peritonitis

Wichtig in der Pathogenese ist der Zustand der reparativen Prozesse, von denen die Prozessabgrenzung abhängt. Entzündung des Peritoneums entwickelt eine vaskuläre Reaktion mit dem Schweiß von Plasma und Blutzellen. Aus dem Plasma fällt Fibrin heraus, das als Klebstoff dient und die Drüse um das betroffene Organ der Darmschlinge sichert. Spikes, anfangs lose, sind verdichtet, und in der Bauchhöhle bildet sich ein entzündliches Infiltrat, in dessen Mitte sich ein entzündetes Organ befindet. Wenn dieses Organ zerstört wird, bildet sich in der Bauchhöhle ein Abszess, die so genannte abgegrenzte Peritonitis. Häufigste Lokalisation von Abszessen: Douglas-Abszess, subhepatische und subdiaphragmatische Räume, interintestinale Abszesse. Wenn die Entzündung aufhört, löst sich das Infiltrat langsam auf.

Die senkrechte Infiltration und der Abszess - entwickelt sich mit der nicht operierten scharfen Wurmfortsatzentzündung, öfter mit der späten Behandlung der Patientinnen, der Anwendung der Wärmer, usw.

In diesem Fall wird die Entzündungszone zunächst durch das Omentum abgegrenzt, in den anschließenden Darmschlingen werden sie verlötet und bilden ein elastisches, dichtes, schmerzhaftes Infiltrat. Der Zustand der Patienten verbessert sich, der Schmerz wird geringer, die Symptome der Irritation des Peritoneums verschwinden. Solche Patienten sind konservativ: massive entzündungshemmende Therapie, kalt auf dem Bauch; Bei ständiger Überwachung des Prozessverlaufs werden die Grenzen des Infiltrats um den Marker gezogen. Wenn der Prozess nicht degeneriert und die Entzündung aufhört, löst sich das Infiltrat in 2-3 Wochen auf.

Wenn die Zerstörung der Anlage in der Mitte des infiltrieren gebildet Abszesses: Bauchschmerzen nicht nachlassen, und manchmal beginnen, um die Fortschritte Vergiftungsanzeichen zeigen, wird die Bauchmuskeln angespannt, schmerzhaft über die Infiltration, kann ein Symptom für Shchetkina-Blumberg sein, Größe steigt infiltrieren. In diesem Fall wird der operative Eingriff gezeigt, dessen Umfang von den Befunden abhängt

Douglas Abszess - eine begrenzte Ansammlung von Eiter in der Rektum-Vesikel (bei Männern) und rektal-vaginalen (bei Frauen) Vertiefung des Beckens.

Ein Abszess kann jeder Pathologie Bauchhöhle entwickeln, wenn Exsudat zu einem kleinen Becken verschoben wird, begrenzt und Abszesse, Abgrenzung, in der Regel ist sehr mächtig, aber der Durchbruch von Eiter in die Bauchhöhle mit Peritonitis sein kann. Das klinische Bild hat folgende Merkmale: hohe Körpertemperatur; der Unterschied zwischen der Temperatur in der Achselhöhle und im Rektum beträgt mehr als 1 Grad (Lennandersches Symptom); Schmerz im suprapubischen Bereich auf tiefe Palpation, das Rektums oder Ausbeulen hintere Scheidengewölbe überhängende Wand, durch Palpation dichter, schmerzhafte „fixed mit Erweichung in der Mitte infiltriert bestimmt. Charakteristisch sind Tenesmus, häufiges Wasserlassen. Radiographien im Beckengas, der mit dem Flüssigkeitsspiegel, Ultraschallflüssigkeit in dem Becken zu erfassen, in Zweifelsfall Einstich durch die Vagina oder das Rektum.

Mezhkishechny Abszess offenbaren ziemlich schwierig, Ausgangspunkte die Anwesenheit des Rausches sind, die trotz der aktiven Behandlung, lange Darmparese, Schmerzen bei Palpation des Bauches, der Gegenwart wird nicht reduziert Grad der Symptome der peritonealen Reizung in variiert. Angesichts der schwachen Abgrenzung dieser Abszesse entwickelt sich häufig eine diffuse Peritonitis, daher ist eine frühzeitige Relaparotomie vorzuziehen, statt abzuwarten.

Subdiaphragmatischer Abszess ist ein intraperitonealer Abszess, der im sub-diaphragmatischen Raum lokalisiert ist.

Der subdiaphragmatische Raum ist in 2 Teile - intraperitoneal und retroperitoneal geteilt.

Der Abszess wird am häufigsten im intraperitonealen Teil gebildet - links- und rechtsseitig, der mit dem subhepatischen Raum in Verbindung steht, wo sich auch ein Abszess bilden kann. Die Gründe sind vielfältig, sie lassen sich in 4 Gruppen einteilen:

1. die Pathologie der Bauchhöhle;
2. Pathologie der Pleurahöhle;
3. eitrige Nierenpathologie;
4. Mischform, hauptsächlich mit Thorakoabdominalverletzungen.

Das klinische Bild ist polymorph, hat eine gelöschte, atypische Form, besonders bei massiver antibakterieller Therapie. Aber einige Manifestationen sind charakteristisch: das bestehende Bauchtrauma, Operation oder akute Pathologie der inneren Organe der Bauchhöhle; persistierende Intoxikation, trotz aktiver entzündungsfördernder Behandlung; Schmerzen im rechten oberen Quadranten, die unteren Bereiche der Brust, Rücken, rechtse Seite des Bauches, verschlimmert durch Husten, Körperbewegung, tiefe Atmung, die durch einen trockenen Husten (Troyanova Symptom) begleitet wird. Die Patienten werden Zwangs Position polusidja, blasse Haut, Lederhaut subikterichnost, ICR am Boden der Zelle schwierig geglättet, pastöse Haut, verdickte Hautfalte kann Haut Hyperämie sein. Dasselbe wird in der retroperitonealen Lokalisation des Abszesses bemerkt, was oft das "Psoas-Syndrom" offenbart.

Die vordere Bauchdecke hinkt beim Atmen hinterher, ist bei Palpation schmerzhaft, das Stehen des Zwerchfells ist hoch, seine Beweglichkeit ist begrenzt. Die Palpation der XI-XII-Rippen rechts, besonders am Punkt ihrer Fusion am Rippenbogen, ist schmerzhaft (Kryukov-Symptom). Auf Röntgenbildern ist auf dem Hintergrund einer hochstehenden Kuppel des Diaphragmas manchmal ein Gas mit einer horizontalen Begrenzung der Flüssigkeit sichtbar. Eine frühzeitige Diagnose ermöglicht die Durchführung von Ultraschalluntersuchungen. Die Behandlung ist schnell, die Methode hängt von der Art des Abszesses ab.

Die Diagnose der peritonealen Pathologie zu Hause basiert auf dem Vorhandensein von: permanenten Schmerzen im Bauchraum, maximal im Bereich des betroffenen Organs oder gleichmäßig im Bauchraum, Trockenheit der Zunge, Tachykardie. In allen Fällen muss der Patient in ein chirurgisches Krankenhaus in der Reihenfolge der Notfallversorgung gebracht werden.

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Klassifikation der Peritonitis

Es gibt primäre und sekundäre Peritonitis.

Primäre (idiopathische) Peritonitis - Infektion des Peritoneums mit hämatogenen oder lymphogenen Bahnen (ohne die Anwesenheit eines eitrigen Fokus in der Bauchhöhle).

Sekundäre Peritonitis ist die Ausbreitung der Infektion auf das Peritoneum aus eitrig-destruktiven Brennpunkten der Bauchhöhle.

In Abhängigkeit von der Größe der peritonealen Läsion bei Peritonitis und dem Ausmaß der Beteiligung der anatomischen Bereiche werden die folgenden Arten von Peritonitis unterschieden:

• lokal (Läsion eines anatomischen Bereichs);
• weit verbreitet (Läsion mehrerer anatomischer Regionen);
• Allgemein (diffuse) - die Niederlage aller Teile der Bauchhöhle.

Nach einer anderen Klassifikation in Abhängigkeit von den Merkmalen der Ausbreitung des Entzündungsprozesses (die Virulenz des Pathogens Organismus Fähigkeit eitrige Fokus aufgrund des Immunsystems benachbarte Organe, Peritoneum, Omentum, Fibrinablagerungen zur Abgrenzung) nicht unterscheiden, die eine Tendenz zur Abgrenzung der diffusen Peritonitis (auch bekannt als allgemeine oder diffus) und begrenzte Peritonitis (im Wesentlichen - encysted Abszesse der Bauchhöhle). Beispiele für abgegrenzte chirurgische Peritonitis sind appendikuläre, subdiaphragmatische, subhepatische, interintestinale Abszesse.

In der Gynäkologie Peritonitis Beispiele begrenzt sind folgende Erkrankungen: piosalpinks, piovar, eitrige tubo-Ovar-Bildung (tubo-Eierstock- Abszess), Abszess Douglas Raum und Uterus bei der Entwicklung von Abszess panmetrita. Symptome, Diagnose und Behandlung dieser Krankheiten sowie extragenitale eitrige Herde.

In der klinischen Praxis bedeutet der Begriff Peritonitis meist eine diffuse Läsion des Peritoneums, und mit diesem Begriff werden wir in Zukunft genau die diffuse Peritonitis berücksichtigen.

Nach der Art des klinischen Verlaufs unterscheiden akute, subakute (chronische) und chronische Peritonitis, einige Autoren unterscheiden die fulminante Form der Erkrankung.

Akute Peritonitis ist eine schnell fortschreitende schwere Erkrankung, meist mit einem typischen Krankheitsbild, wechselnden Krankheitsphasen und ohne chirurgische Behandlung rasch zum Tod.

Die subakute (lethargische) Peritonitis ist gekennzeichnet durch einen längeren Verlauf, eine häufigere Abgrenzung des eitrigen Prozesses und die Bildung von encystierten Abszessen, oft mit anschließender Perforation in benachbarte Hohlorgane.

Eine chronische Peritonitis ist äußerst selten, hauptsächlich bei einer spezifischen Peritoneumläsion (zB Karzinomatose oder Tuberkulose).

Die Blitzperitonitis ist tatsächlich eine Peritonitis, die durch einen septischen Schock kompliziert wird.

Im Verlauf der Peritonitis werden drei Stadien (Phasen) identifiziert: reaktiv, toxisch und terminal. Reactive Schritt bei akuten Peritonitis im Durchschnitt dauert etwa einen Tag, wobei die Dauer von toxischen und Endstadien ist variabel und hängt von vielen Faktoren ab (massive bakterielle Invasion und Charakter, „Volumen“ des primären eitrige immunokompetenten Patienten konzentrieren, die Art der Behandlung). Durch die Art der Exsudatperitonitis ist unterteilt in:

• serös;
• fibrinöses;
• eitrig;
• hämorrhagisch;
• Urinieren;
• Kot.

Es ist unmöglich, die postoperative Bauchfellentzündung nicht zu unterscheiden.

NA Efimenko (1999) ist der Ansicht, dass die primäre postoperative Peritonitis nach geplanten chirurgischen Eingriffen aus drei Hauptgründen auftritt:

• Unzulänglichkeit der Nähte von Anastomosen,
• intraoperative Infektion der Bauchhöhle,
• technische Fehler oder Fehler in der Operation.

Die sekundäre postoperative Peritonitis ist die Progression der Peritonitis während der ersten Notfallintervention.

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Diagnose von Peritonitis

In der Geschichte von Patienten mit Peritonitis beachten häufig entzündliche Erkrankungen der Bauchhöhle und kleine Becken, Bauchtrauma, Magen-Darm-Geschwür verschiedener Lokalisation, Cholelithiasis, Vortrag von Laparotomie neoplastische Prozessen.

Bei der Befragung eines Patienten ist es notwendig, die Verschreibung der Krankheit, die Veränderung der Art und Lokalisation des Schmerzes, die Dynamik der Manifestationen, die Anzeichen von Komplikationen herauszufinden.

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Körperliche Untersuchung

Es ist nötig, auf die Schwere der Merkmale der systemischen entzündlichen Reaktion und der Organfunktionsstörungen die Temperatur, die Herzfrequenz, den Blutdruck, die Frequenz und die Tiefe der Atmung, auf der Stufe des Bewusstseins, den Zustand der Schleimhäute zu beachten. Bei Patienten mit Peritonitis Tachykardie ist mehr als 100-120 pro Minute, BP kann erhöht oder verringert werden, Atemfrequenz mehr als 20 pro Minute. Die Manifestation der toxischen Enzephalopathie ist Hemmung, Erregung des Patienten oder Delirium.

Das Abdomen ist symmetrisch, nimmt nicht am Atmen teil, ist bei Palpation stark schmerzhaft.

Bei rektaler und vaginaler Untersuchung - überhängende Bögen und Schmerzen aufgrund der Ansammlung von entzündlichen Exsudaten

Laborforschung

In einer Laboruntersuchung ist die Peritonitis durch Anzeichen eines zunehmenden Leber-Nierenversagens, unkontrollierten Rückgang der Proteinspiegel, Zeichen von Azotämie, entzündlichen Veränderungen des weißen Blutes, Anämie gekennzeichnet.

Die einfachste und zuverlässigste Methode für die Labordiagnostik gnoynovospalitelnyh abdominale Erkrankungen - Bestimmung des Leukozyten-Intoxikation Index (LII) (ursprünglich Formel wurde für die Diagnose von Appendizitis vorgeschlagen), die verwendet werden, wenn die modifizierte Formel YY-Kalif Kalf berechnen.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (Norm 1,08 ± 0,45),

Wo Pl - Plasmazellen, Mi - Myelozyten, Yu - junge Neutrophilen, P - stab Neutrophilen, C - segmentierte Neutrophile, E - eozinofi- ly, B - Basophilen, Mo - Monozyten, A - B-Lymphozyten.

Ein vielversprechender zusätzlicher Laborindikator für die Diagnose einer abdominalen Sepsis und Peritonitis ist die Konzentration von Procalcitonin im Blutplasma. Diese Zahl - eine Markierung in der Differentialdiagnose von SIRS und septischem abacterial Ursprungs, insbesondere sterile und infizierten Formen Pankreasnekrose, acute respiratory distress syndrome, infizierte und nicht-infizierte intraabdominalen Flüssigkeitsansammlungen. Eine Überschreitung der Konzentration von Procalcitonin im Plasma über 2 ng / ml ist das Kriterium für die Entwicklung des septischen Prozesses. Der Index ist eine wertvolle Hilfe bei der Entscheidung über die Taktik der chirurgischen oder intensiven konservativen Behandlung von eitrig-septischen Komplikationen in der Bauchchirurgie.

Instrumentelle Forschung

Instrumentelle Methoden der Forschung können die Ursachen identifizieren, die Peritonitis verursacht haben. Somit wird, wenn Hohlkörper auf Normalfilmstreifen Perforieren sichtbar freies Gas unterhalb des Zwerchfells, akute Cholecystitis mit Ultraschall - Zunahme Gallenblase inhomogenen Inhalte Konkrementen Verdopplungsschaltung und dessen Wand. Die gleiche Studie ermöglicht es Ihnen, freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle zu identifizieren oder in der Ileozökalregion mit akuter Appendizitis zu infiltrieren.

Die Zunahme der Endotoxikose, Spannung und Druckschmerzhaftigkeit der vorderen Bauchwand während der Palpation, ausgedrückt durch das Shtetkin-Blumberg-Symptom, erfordert keine zusätzlichen Untersuchungsmethoden. Bei einem gelöschten klinischen Bild, insbesondere bei älteren Patienten, sollte eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt werden, um die Diagnose und das Ausmaß des pathologischen Prozesses zu klären. Sichtbares Exsudat in der Bauchhöhle, das Einbringen von Filamenten aus Fibrin auf das viszerale Peritoneum, der Gallenfluss, Perforation oder Magen- oder Darminhalt in der freien Bauchhöhle und andere pathologische Veränderungen.

Frühe Anzeichen von sekundären Peritonitis (Basiskrankheitssymptome) diagnostiziert durch Abdomensonographie und Retroperitoneums, Röntgenuntersuchung des Bauches und des Thorax, CT, und als letzte Stufe der Diagnose wurde eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt.

Objektive Beurteilung der Schwere des Zustands und der Prognose bei Patienten mit Peritonitis

Eine objektive Beurteilung der Schwere des Patientenzustandes berücksichtigt eine Vielzahl von Faktoren.

Verbreitet integrierte Beurteilung der Schwere (APACHE, APACHE II, III APACHE, SAPS, Simplified Acute Physiology Score, SOFA, MODS), Waagen, unter Berücksichtigung kennzeichnet Peritonitis (Mannheim Peritonitis index - PIR - MPI, relaparotomies prognostischer Index).

Individuelle Indizes der Homöostase werden als unabhängige Prädiktoren für ein ungünstiges Ergebnis verwendet.

Das Syndrom der systemischen entzündlichen Reaktion und die objektive Einschätzung der Schwere der Erkrankung mit der Bauchfellentzündung

Basisstrom Verständnis Antwort auf eine Infektion - Konzept abdominalen Sepsis (pathologischen Prozess, basierend auf der Reaktion des Organismus in Form von allgemeinen Entzündung in Reaktion auf eine Infektion in der Chirurgie der Bauchhöhle). Die klinische Interpretation dieser Ansicht der Pathogenese der Sepsis (einschließlich Bauch) - die Kriterien für die Diagnose von SIRS und Sepsis Klassifizierung durch die Schlichtung Treffen der American College of Chest Physicians und der Society of Critical Medicine Spezialisten vorgeschlagen - ACCP / SCCM.

Bei abdominalen Sepsis, generalisiert Peritonitis verursacht, gibt es eine Korrelation zwischen der Schwere des SIRS (drei Spiel SIRS - SIRS-3, vier Feature SIRS - SIRS-4, schwere Sepsis, septischer Schock) und die Schwere des Patienten auf einer Skala von Schwere - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimer Peritonitis-Index (IIP / MP1)

M. Linder und eine Gruppe von deutschen Chirurgen in Mannheim entwickelten einen Index für die Vorhersage und das Ergebnis der eitrigen Peritonitis, einschließlich 8 Risikofaktoren:

1. Alter des Patienten,
2. Stock,
3. Organversagen,
4. das Vorhandensein von malignem Neoplasma,
5. Dauer der Peritonitis vor der Operation mehr als 24 Stunden,
6. gewöhnliche Bauchfellentzündung,
7. Ort des primären Fokus,
8. Art des peritonealen Exsudats.

Die IIP-Werte können von 0 bis 47 IIP reichen.Das IIP sieht drei Schweregrade von Peritonitis vor. Bei einem Index von weniger als 21 Punkten (I Schweregrad) beträgt die Letalität 2,3%, von 21 bis 29 Punkte (Grad II) - 22,3%, mehr als 29 Punkte (III Schweregrad) - 59,1%. Eine Formel wird auch für die Berechnung der vorhergesagten Letalität basierend auf MPI vorgeschlagen.

Letalität (%) = 0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Aber selbst mit Hilfe dieser speziell entwickelten Skala war es unmöglich, das Ergebnis eines bestimmten Patienten vorherzusagen und die Behandlungstaktik zu bestimmen.

Mannheims Peritonitis-Index

Alter über 50 Jahre	1
Weiblich	5
Das Vorhandensein von Organversagen	7.
Das Vorhandensein eines bösartigen Tumors	4
Dauer der Peritonitis mehr als 24 Stunden	4
Dickdarm als Quelle der Peritonitis	4
Peritonitis diffus	6.
Exsudat (nur eine Antwort)
Transparent	0
Mutno-gnusnoy	6.
Kaliko-Fäulnismittel	12.

Zur Beurteilung des Zustands der Objektivierung Bauch Peritonealdialyse verwendeten Altona-Index (PIA) und PIA II, aber an der Universitätsklinik für Chirurgie SMU führte Acad VS Savelieva ähnliche Systeme entwickelt zur Optimierung der Wahl der Behandlung Taktik einen geringeren prädiktiven Wert im Vergleich mit dem MPI mit mit weit verbreiteter Peritonitis und Pankreasnekrose (Bauchindex - UPS).

Bauchhöhlenindex für Peritonitis

Prävalenz der Peritonitis	Lokal (oder Abszess)	1
	Verschüttet	3
Die Art des Exsudats	Serous	1
	Eitrig	3
	Hämorrhagisch	4
	Kot	4
Das auferlegte Fibrin	In Form von Shell	1
	In Form von losen Massen	4
Zustand des Darms	Infiltration der Mauer	3
	Fehlen von spontaner und stimulierter Peristaltik	3
	Darmfistel oder Inkonsistenz der Anastomose	4
Zustand der Bauchdecke	Eiterung oder Nekrose der Wunde	4
	Vielseitigkeit	3
	Undefiniertes devitalisiertes Gewebe	3
Die Gesamtzahl der Punkte ist der Bauchhöhlenindex (UPS)

Behandlung von Peritonitis

Die Behandlung von Patienten mit Peritonitis wird nur unter den Bedingungen eines chirurgischen Krankenhauses durchgeführt. Aufgaben der Behandlung:

• Sanierung / Beseitigung eines eitrig-entzündlichen Herds.
• Angemessene antibakterielle Therapie.
• Optimierung der Gewebedurchblutung und des Sauerstofftransports
• Ernährungsunterstützung.
• Immunokorrektur.
• Prävention von Komplikationen.
• Eine effektive Intensivtherapie der Sepsis ist nur möglich, wenn der Infektionsherd desinfiziert und eine adäquate antimikrobielle Therapie zur Verfügung gestellt wird.

Chirurgische Behandlung

Stadien der chirurgischen Behandlung:

• Rationaler Zugang.
• Entfernung von pathologischen Inhalten.
• Revision der Bauchhöhlenorgane, Eliminierung oder Lokalisation der Quelle der Peritonitis (beinhaltet die Wahl weiterer Taktiken für den Patienten - die Festlegung von Indikationen für die terminale Behandlung der Peritonitis).
• Sanierung der Bauchhöhle.
• Drainage des Dünndarms.
• Abdominaldrainage

Varianten des Endstadiums der Operation mit fortgeschrittener Bauchfellentzündung hängen von der weiteren Taktik der chirurgischen Behandlung im Modus "auf Anfrage" oder "nach dem Programm" ab.

In einigen Fällen wird die Operation durch ein schichtweises Vernähen der vorderen Bauchwand abgeschlossen. Indikationen für eine Re-Laparotomie treten mit dem Fortschreiten des intraabdominalen Entzündungsprozesses oder dessen Komplikationen auf. Bei ausgeprägter Darmparese oder Entzündungszeichen des viszeralen und parietalen Peritoneums ist es möglich, nur das Unterhautgewebe und die Haut zu vernähen. Mit dieser Operationstechnik wird eine Bauchhernie gebildet, aber der Tod des Patienten durch progressive Peritonitis oder das Syndrom der intraabdominellen Hypertonie wird verhindert.

Indikationen für die Auswahl der terminalen Behandlungsmethode:

• diffuse fibrinös-eitrige oder fäkale Peritonitis,
• Anzeichen einer anaeroben Infektion der Bauchhöhle,
• die Unmöglichkeit der sofortigen Beseitigung oder zuverlässigen Lokalisierung der Quelle der Bauchfellentzündung,
• der Zustand der laparotomischen Wunde, der es nicht erlaubt, den Defekt der vorderen Bauchwand zu schließen,
• ein Syndrom der intraabdominalen Hypertonie,
• Stadium der Peritonitis, entsprechend schwerer Sepsis oder septischem Schock.

Postoperative intraabdominale Komplikationen der Peritonitis und Zustände, die eine wiederholte chirurgische Behandlung erfordern.

Zu diesen Zuständen gehören:

• Abszesse der Bauchhöhle,
• ZNS -,
• Ereignis,
• Inkonsistenz der Hohlräume von Hohlorganen, Anastomosen und Stoma, Bildung von Darmfisteln,
• postoperative Blutung,
• Syndrom der intraabdominalen Hypertonie.

Vor dem Training

Patienten mit hohem Risiko:

• Alter über 60 Jahre,
• die Schätzung für ABA ist 3-4,

Akute Myokardischämie, erlitt im letzten Jahr. Die standardmäßige präoperative Vorbereitung bei Patienten mit Peritonitis sollte 2-3 Stunden nicht überschreiten, in besonderen Fällen (schwere Hypovolämie, schweres kardiovaskuläres Versagen) kann die präoperative Vorbereitung auf 4-5 Stunden ausgedehnt werden.

Die Unfähigkeit, das erforderliche Korrekturniveau für den angegebenen Zeitraum zu erreichen, ist keine Grundlage für eine weitere Verschiebung des chirurgischen Eingriffs.

Die Hauptaufgabe der präoperativen Vorbereitung besteht darin, eine mögliche Verschlechterung der Patienten während der Anästhesie vorherzusagen und zu verhindern.

Eine Anästhesie kann aufgrund der gefäßerweiternden und negativ inotropen Wirkungen der verwendeten Arzneimittel zu Störungen der hämodynamischen Kompensationsmechanismen führen. In dieser Hinsicht ist eine sorgfältige präoperative Korrektur des vollen Status des Patienten ein äußerst wichtiger Faktor für die Prognose der gesamten chirurgischen Behandlung.

Die klinische Beurteilung des Mangels an extrazellulärer Flüssigkeit weist gewisse Schwierigkeiten auf. Wenn intestinales Parese in seinem Lumen 1500-3000 ml und mehr Flüssigkeit. Bei Patienten mit guter Kompensationsfähigkeit des kardiovaskulären Systems von BP und der Herzfrequenz - unzureichender Kriterien des Zustandes der Lungendurchblutung. Patienten, ältere Menschen mit verringerten Ausgleichskapazität Infarkt und peripherem Gefäßwiderstand erhöhten klinische Anzeichen von Hypovolämie auftreten können, wenn das umlaufende Fluidvolumendefizit von mindestens 15-20% aufgrund von altersbedingten Abnahme der Empfindlichkeit des Barorezeptors kompensatorische Tachykardie nicht die Schwere der Hypovolämie gelegt werden muss. Zur gleichen Zeit, orthostatischer Hypotension - ein sicheres Anzeichen für signifikantes Fluiddefizit Lage (wenn unzureichende Korrektur) führt zu einer signifikanten Senkung des Blutdruckes bei Schritt Anästhesieinduktion.

Schätzung des extrazellulären Flüssigkeitsverlustvolumens

Abschluss	Das Volumen des Flüssigkeitsverlustes in ml bei einem 70 kg schweren Patienten	Klinische Merkmale
Das Minimum	Mehr als 2500	Durst, verminderte Elastizität der Haut, verminderter Augeninnendruck, Trockenheit der Zunge, vermindertes Schwitzen
Moderat	Mehr als 4500	Alle der oben genannten plus orthostatische Hypotonie, verminderte Füllung der peripheren Venen, Oligurie, Übelkeit, verminderte ZVK, Apathie, Hämokonzentration
Durchschnittlich	Mehr als 5500	Alle der oben genannten plus Hypotonie, fadenförmigen Puls, kalte Haut
Schwer	7000-10 500	Schock, Koma, Tod

Präoperative Vorbereitung und Überwachung

• Zentralvenenkatheterisierung
• Katheterisierung der Blase
• Installation einer Nasensonde
• Sauerstofftherapie durch die Gesichtsmaske
• Infusion von kristalloiden und kolloidalen Lösungen in einem Volumen von nicht weniger als 1500 ml

Verabreichung von Arzneimitteln, die den pH-Wert des Mageninhaltes von Protonenpumpenhemmern (Omeprazol 40 mg intravenös) oder H ₂ -Rezeptorblockern (Ranitidin 50 mg intravenös) erhöhen.

Das Problem des Aufstoßens des Mageninhalts, gefolgt von seiner Aspiration in den Tracheobronchialbaum, ist eines der ernsthaftesten Probleme der Anästhesie in der Chirurgie bei Peritonitis. Die Gefahr von Regurgitation und Aspiration besteht, wenn das Restvolumen des Mageninhaltes 25 ml übersteigt. Aspiration einer Flüssigkeit mit einem pH <2,5 verursacht eine Verbrennung von Bronchialschleimhaut, Bronchiolen und Alveolen, was zur Entwicklung von Atelektase, OL und einer Abnahme der pulmonalen Compliance führt. Darüber hinaus kann Bronchospasmus entwickeln. In einigen Fällen ist die Regurgitation verborgen und manifestiert sich erst nach einer Pneumonie oder Aspirationspneumonitis.Die Wahrscheinlichkeit eines Magenrückflusses wird durch den Druckunterschied im Magenund unteren Drittel der Speiseröhre bestimmt.

Verwenden Sie keine Medikamente, die den Tonus des Ösophagussphinkters reduzieren, insbesondere Cholinolytika, Ganglionblocker, was die Ablehnung der Verwendung von Atropin bei der Prämedikation bei Patienten mit Peritonitis erklärt.

Präoperative antibakterielle Therapie vor Beginn der Operation, ist es notwendig, empirische Antibiotika-Therapie, deren Regime von der Ätiologie der Peritonitis bestimmt ist, zu beginnen.

Ungefähre Schemata der antibakteriellen Therapie:

• Die außerklinische Peritonitis ist Cefotaxim (2 g) + Metronidazol (500 mg).
• Intraklinische Peritonitis - Cefepim (2 g) + Metronidazol (500 mg)
• Intrahospital auf dem Hintergrund der vorherigen Antibiotikatherapie - Meropenem (1 g) IV.

Vorsatz

Es wird auf dem Operationstisch durchgeführt. Empfohlene intravenöse Verabreichung von Midazolam (5 mg) und Metoclopramid (10-20 mg). Die Verwendung von Atropin oder Metociniumiodid aus den oben genannten Gründen ist auf strikte Indikationen beschränkt (ausgeprägte Bradykardie).

Die Hauptprobleme der frühen Peslooperationszeit und Möglichkeiten, sie zu lösen

Empfehlungen:

• Unterkühlung Es ist nötig die Patientinnen mit den warmen Infusionsmedien und den modernen Wärmegeräten zu erwärmen.
• Hypoxie. Eine Sauerstofftherapie (oder längere Beatmung) ist für 72 Stunden erforderlich.
• Hypovolämie. Es wird durch adäquate Infusionstherapie korrigiert, der vollämische Status wird kontinuierlich überwacht Herzfrequenz, Blutdruck, Diurese, CVP, Flüssigkeitsabfluss durch Drainage, durch Stoma usw.
• Gastrointestinale Parese. Optimal - frühe Wiederherstellung der GI-Motilität mit Hilfe einer verlängerten Epiduralblockade mit Lokalanästhetika (mindestens 72 Stunden).
• Schmerzsyndrom. Die optimale Technik postoperative Schmerzlinderung - die verlängerte Epiduralanalgesie 0,2% Ropivacain Lösung (Geschwindigkeit 5,7 ml / h + Fentanyl 0,1-0,2 mg / Tag), mit dem intravenösen Verabreichung von NSAID kombiniert - Lornoxicam (bis zu 24 mg / Tag ) oder Ketorolac (bis zu 90 mg / Tag). Die Kombination des verlängerten Periduralanästhesie und NSAIDs kann den Muskelmasseverlust des Patienten reduzieren, indem sie durch die Überproduktion von Cortisol und Prostaglandin E2 verursacht Proteinabbau zu reduzieren.

Antimikrobielle Therapie der Peritonitis

Die Diagnose "Peritonitis" ist eine unbedingte Indikation für die Ernennung einer Antibiotikatherapie. Die Behandlung sollte im Voraus begonnen werden, da während der Operation eine massive Kontamination der Operationswunde unvermeidlich ist und die frühe Verabreichung von Antibiotika die Häufigkeit von Infektionen nach der Operation reduzieren wird.

Die Auswahl der Medikamente basiert auf der wahrscheinlichsten Ursache des Infektionsprozesses. Wenn dies nicht praktikabel verschreiben Antibiotika oder eine Kombination davon ist, ist das Wirkungsspektrum breiter als die Liste der möglichen Krankheitserreger nicht praktischen Vorbereitungen zuweisen aktiv gegen mnozhestvennoustoychivyh Bakterien durch empfindliche Stämme verursachten Infektionen.

Bei der Auswahl antibakterieller Medikamente ist Folgendes zu berücksichtigen:

• Lokalisierung der Quelle,
• wahrscheinliche mikrobiologische Struktur,
• Pharmakodynamik und Pharmakokinetik von Antibiotika,
• Schwere der Erkrankung (APACHE II),
• wirtschaftliche Realitäten.

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Antimikrobielle Therapie der sekundären Peritonitis

Präparate und ihre Kombinationen für leichte und mittlere Schwere der ambulant erworbenen Peritonitis:

• geschützte Aminopenicilline (Amoxicillin und Ampicillin / Sulbactam),
• Kombinationen von Cephalosporinen II-III-Generationen (Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon) mit antineaeroben Arzneimitteln,
• eine Kombination von Fluorchinolonen (Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin, Ciprofloxacin) mit anti-anaeroben Arzneimitteln.

Von den anaeroben Medikamenten ist Metronidazol derzeit am nützlichsten, da eine Resistenz gegen dieses Medikament praktisch nicht vorhanden ist. Es wurde beobachtet, dass Clindamycin (Lincomycin) und anaerobe Cephalosporine (Cefoxytin) ihre Resistenz erhöhen.

Anwendung für die ambulante Therapie Peritonitis billige Kombinationen von antibakteriellen Medikamenten (Ampicillin / Gentamicin, Cefazolin / Gentamicin, Gentamicin / Metronidazol oder Gentamicin / Clindamycin) ist ineffizient wegen der hohen Inzidenz von Resistenz gegen diese Mikroorganismen, insbesondere E. Coli.

Wenn die Quelle der Infektion der Gallentrakt oder der obere Gastrointestinaltrakt ist, dann ist in Abwesenheit von Obstruktion oder Krebs die Verwendung von Arzneimitteln ohne anti-anerobe Aktivität möglich.

Im Fall von ambulanten Peritonitis schwere mit Symptomen von OPA (schwere Sepsis) und / oder septischen Schock in einer ersten Schritt der Behandlung garantierte designation antibakterielle Regime, der maximale Überlappungsbereich von potentiellen Pathogenen mit minimalem Widerstand zu ihnen unsicheren Stämmen von Cefepim + Metronidazol, Ertapenem, Levofloxacin + Metronidazol , Moxifloxacin.

In einer separaten Gruppe sollte eine Peritonitis zugeordnet werden, entwickelt bei Patienten mit Begleiterkrankungen oder Risikofaktoren, die den Verlauf des infektiösen Prozesses stark belasten und die ätiologische Rolle der multiresistenten Krankenhausmikroflora erhöhen:

• langer Aufenthalt im Krankenhaus vor der Operation (es ist nicht möglich, eine kritische Dauer festzulegen),
• vorherige Antibiotikatherapie (mehr als 2 Tage),
• Immundefizienzzustände (onkologische Erkrankungen, Transplantation, Behandlung mit Glukokortikoiden oder Zytostatika, HIV-Infektion),
• Pankreasnekrose,
• die übertragenen chirurgischen Eingriffe an den Organen der Bauchhöhle,
• Unmöglichkeit einer ausreichenden Sanierung des Infektionsherdes,
• Diabetes mellitus.

Das maximale Spektrum potentieller Erreger der postoperativen Peritonitis und Peritonitis bei Patienten mit diesen Risikofaktoren wird durch folgende Medikamente oder deren Kombinationen abgedeckt:

• Carbapeneme (Meropenem),
• geschützte Cephalosporine (Cefoperazon / Sulbactam),
• Cephalosporine der IV-Generation (Cefepim) in Kombination mit Metronidazol.

In kontrollierten klinischen Studien wurde die hohe klinische Wirksamkeit anderer Therapien zur Behandlung von schwerer Peritonitis bestätigt. Ihre Verwendung in dieser Kategorie von Patienten kann jedoch mit einem erhöhten Risiko einer ineffektiven Behandlung aufgrund der hohen Resistenzrate von Erregern von nosokomialen Infektionen verbunden sein:

• eine Kombination von Fluorchinolonen mit Metronidazol,
• eine Kombination von Cephalosporinen der zweiten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefoperazon) mit Metronidazol.

Die Möglichkeit zur Behandlung von nosokomialen Peritonitis Fluorchinolon, die antianaerobe Aktivität hat - Moxifloxacin - wurde nicht vollständig bestätigt.

Die Machbarkeit einer Kombination von Cephalosporinen oder Carbapenemen mit Aminoglykosiden (Amikacin, Netilmicin) wurde in kontrollierten Studien nicht bestätigt.

Trotz der Tatsache, dass Staphylokokken seltene Erreger der Peritonitis sind, mit Ausnahme von Fällen ihrer Entwicklung vor dem Hintergrund von PD, in Krankenhäusern mit einer hohen Inzidenz von Methicillin-resistenten Stämmen, ist Vorsicht geboten. In einigen Fällen ist es möglich, Vancomycin in empirische Therapieschemata aufzunehmen.

Bei immunsupprimierten Patienten erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer Pilzinfektion der Peritonitis, insbesondere von Candida spp. Bei der Isolierung von Candida albicans ist Fluconazol das Mittel der Wahl. Andere Arten von Candida (C. Crusei, C. Glabrata) sind weniger empfindlich oder resistent gegen Azole (Fluconazol), in welchem Fall es ratsam ist, Voriconazol oder Caspofungin zu verwenden.

Nach der labortechnischen Bestimmung der Antibiotika-Anfälligkeit des Erregers werden die notwendigen Anpassungen an die Therapie vorgenommen.

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Der Verabreichungsweg von antimikrobiellen Mitteln

Bei einer Peritonitis werden antibakterielle Mittel intravenös verabreicht, es gibt keine schlüssigen Beweise für eine intraarterielle oder endolymphatische Verabreichung

Intraluminale Verabreichung von antibakteriellen Arzneimitteln

Das Hauptmedikament für die intrakavitäre Verabreichung ist Dioxidin. Wenn intrakavitären Verabreichung ist nicht möglich, die Wirkstoffkonzentration im Serum zur Vorhersage möglich ist und ob toxische Reaktionen Degeneration und Zerstörung der Nebennierenrinde (Dosis-Antwort), embryotoxische, teratogene und mutagene Wirkung. In diesem Zusammenhang ist der Hauptgrund für die nicht dioksidina intrakavitäre Verabreichung und andere antibakterielle Wirkstoffe - Unvorhersehbarkeit ihre Pharmakokinetik und die Fähigkeit moderner antimikrobielle Mittel gut in die Organe, Gewebe eindringen, und Hohlräume, wenn sie intravenös verabreicht werden, um eine therapeutische Konzentration darin zu schaffen.

Die Dauer der Antibiotikatherapie wird durch die Wirksamkeit bestimmt, die nach 48-72 Stunden nach ihrem Beginn bewertet wird. Die Therapie wird korrigiert, indem wirksamere Medikamente zur Isolierung einer stabilen Flora verschrieben und Präparate mit einem engeren Wirkspektrum zur Isolierung hochsensibler Erreger eingesetzt werden (Deeskalationstherapie).

Die Wirksamkeitskriterien (48-72 Stunden nach dem Einsetzen) der antibakteriellen Therapie der Peritonitis:

• positive Dynamik der Symptome der Bauchinfektion,
• Fiebersenkung (Höchsttemperatur nicht höher als 38,9 ° C),
• Verringerung der Intoxikation,
• Abnahme der Schwere der systemischen Entzündungsreaktion.

In Abwesenheit einer anhaltenden klinisch-laborchemischen Reaktion auf eine laufende Antibiotikatherapie für 5-7 Tage ist eine zusätzliche Untersuchung (Ultraschall, CT usw.) erforderlich, um Komplikationen oder einen anderen Infektionsherd zu erkennen.

Kriterien für die Suffizienz (Einstellung) der Antibiotikatherapie:

• Fehlen von Symptomen einer systemischen Entzündungsreaktion.
• Die Temperatur ist <38 ° C und> 36 ° C.
• Herzfrequenz <90 pro Minute.
• Atemfrequenz <20 pro Minute.
• Leukozyten <12x10 ⁹ / l oder> 4x10 ⁹ / l mit der Anzahl an Trophäentrophilen <10%.
• Abwesenheit von PON, wenn die Ursache mit einer Infektion verbunden war.
• Wiederherstellung der Funktion des Verdauungstraktes.
• Abwesenheit von beeinträchtigtem Bewusstsein.

Die Erhaltung von nur einem Anzeichen einer bakteriellen Infektion (Fieber oder Leukozytose) ist kein absolutes Anzeichen für die Fortsetzung der Antibiotikatherapie. Isoliert erhöht Temperatur (maximale Tagestemperatur im Bereich von 37,9 ° C) , Schüttelfrost und keine Veränderungen im peripheren Blut subfebrilen können Anzeige Infektion Asthenie oder nicht-bakterielle Entzündung nach dem chirurgischen Eingriff sein und erfordert keine Fortsetzung der antimikrobiellen Therapie. Speicher von moderater Leukozytose (9-12h10 ⁹ / l) in Abwesenheit von Linksverschiebung und anderen Anzeichen einer bakteriellen Infektion erfordert auch nicht die weitere Behandlung durch Antibiotika.

Die Dauer der wirksamen antibakteriellen Therapie in der überwiegenden Mehrheit der Fälle beträgt 7-10 Tage, ist länger wegen des Risikos von möglichen Komplikationen der Behandlung, der Auswahl von resistenten Stämmen von Mikroorganismen und der Entwicklung von Superinfektion unerwünscht.

Nachweis der Effektivität der Intensivmedizin bei abdominaler Sepsis

Methoden, die in multizentrischen Studien auf hohem Evidenzlevel auf ihre Wirksamkeit getestet wurden:

• Verwendung von Antibiotika.
• Ernährungsunterstützung durchführen.
• Verwendung von "Activated Protein C" * bei der Behandlung von schwerer Sepsis.
• Verwendung von polyvalenten Immunglobulinen für die Ersatzimmuntherapie.
• Verwendung von kleinen Mengen der Beatmung.

Methoden, die in mehreren Studien, aber nicht in multizentrischen Studien getestet wurden:

• Verwendung von Antikoagulantien bei der Behandlung von Sepsis.
• Die Verwendung von kleinen Dosen von Hydrocortison (300 mg / Tag) mit refraktären septischen Schock.
• Kontrolle und Korrektur des Blutzuckerspiegels.
• Methoden, die nicht für die Verwendung in der breiten klinischen Praxis empfohlen werden können, da keine ausreichenden Beweise vorliegen.
• Ultraviolette und Laserbestrahlung von Blut.
• Hämosorption.
• Lymphoresorption.
• Diskrete Plasmapherese.
• Elektrochemische Oxidation von Blut, Plasma, Lymphe.
• Infusion von Xenophorese.
• Infusion von ozonisierten Lösungen von Kristalloiden.
• Endolymphatische antibiotische Therapie.
• Immunglobuline zur intramuskulären Injektion.

Die Hauptrichtungen und Aufgaben der Behandlung von Patienten mit abdominaler Sepsis, bestätigt durch Nachweis der I- und II-Spiegel:

• Hämodynamische Unterstützung HPC 8-12 mm RTST, BP _Mi 65 mm RTST, Diurese 0,5 ml / kg pro Stunde mehr als 30% Hämatokrit, Sauerstoffsättigung des gemischten venösen Blutes ist nicht weniger als 70%.
• Atmungsunterstützung Spitzendruck in den Atemwegen unter 35 cm Wasser, Sauerstoff inspiratorische Fraktion unter 60%, Atemvolumen von weniger als 6 ml / kg, nicht invertiert Inspiration-zu-Ausatmung-Verhältnis.
• Glukokortikoide "kleine Dosen" - 240-300 mg pro Tag.
• Aktiviertes Protein C 24 μg / kg pro Stunde für 4 Tage mit schwerer Sepsis (APACHE II mehr als 25).
• Immunokorrektion Substitutionstherapie mit Pentaglobin.
• Prophylaxe der tiefen Venenthrombose.
• Verhinderung der Bildung von Stressulzera des Gastrointestinaltraktes mit H2-Rezeptorblockern und Protonenpumpenhemmern.
• Ersatznieren Therapie bei akutem Nierenversagen aufgrund schwerer Sepsis.