Hyperplastische Prozesse des Endometriums

Hyperplastische Prozesse des Endometriums (GPE) - pathologische diffuse oder fokale Proliferation (Verdickung) der Drüsen- und Stroma-Komponente der Uterusschleimhaut mit einer vorherrschenden Läsion von Drüsenstrukturen.

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Epidemiologie

Hyperplastische Prozesse des Endometriums sind in jedem Alter möglich, ihre Häufigkeit nimmt jedoch in der Perimenopause deutlich zu. Hyperplastische Prozesse des Endometriums werden nach Ansicht der meisten Wissenschaftler als Vorläufer des Endometriumkarzinoms bezeichnet. Einfache Endometriumhyperplasie ohne Atypie geht in 1% der Fälle in Krebs über, polypoide Form ohne Atypie - 3 mal häufiger. Einfache atypische Endometriumhyperplasie ohne Behandlung schreitet bei 8% der Patienten zu Krebs, bei 29% der Patienten zu einer komplizierten atypischen Hyperplasie.

Die häufigste Form des hyperplastischen endometrialen Prozesses sind Polypen, die bei gynäkologischen Patienten mit einer Häufigkeit von bis zu 25% auftreten. Häufiger werden Polypen des Endometriums bei prä- und postmenopausalen Frauen nachgewiesen. Endometriumpolypen sind in 2-3% der Fälle maligne.

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Ursachen hyperplastische endometriale Prozesse

Meistens werden die endometrialen hyperplastischen Prozesse bei Frauen mit einer erhöhten Konzentration von Östrogenen jeglicher Genese diagnostiziert. Der erhöhte Östrogengehalt von Frauen, die eine Hormonersatztherapie (HRT) erhalten, erhöht das Risiko einer Endometriumhyperplasie. Tamoxifen wird als wirksam bei der Behandlung von Patienten mit Brustkrebs angesehen, aber seine Verwendung erhöht das Risiko von hyperplastischen endometrialen Prozessen.

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Symptome hyperplastische endometriale Prozesse

Die wichtigsten klinischen Manifestationen von hyperplastischen Prozessen des Endometriums sind Gebärmutterblutungen, häufiger azyklisch in Form von Metrorrhagie, seltener von Menorrhagie. Manchmal sind Endometriumpolypen asymptomatisch, besonders bei postmenopausalen Frauen.

Da die pathogenetische Grundlage der hyperplastischen Prozesse des Endometriums die Anovulation ist, ist das führende Symptom bei den Patientinnen des fertilen Alters die Unfruchtbarkeit in der Regel primär.

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Formen

Es gibt drei Haupttypen von hyperplastischen endometrialen Prozessen: Endometriumhyperplasie, Endometriumpolypen und atypische Hyperplasie (Adenomatose).

Im Jahr 1994 hat die WHO eine Klassifizierung der Endometriumhyperplasie basiert auf den Richtlinien von Gynäkologen und Pathologen basieren, einschließlich Hyperplasie ohne Zellatypien und Hyperplasie mit Zellatypien (atypische Endometriumhyperplasie oder Adenomatose). In jeder Gruppe wird einfache und komplexe (komplexe) Hyperplasie unterschieden, abhängig von der Schwere der proliferativen Prozesse im Endometrium.

Polyp des Endometriums ist eine gutartige tumorähnliche Formation, die aus der Basalschicht des Endometriums stammt. Das pathognomonische anatomische Zeichen des Endometriumpolypen ist sein Basisbein. Je nach histologischer Struktur werden drüsige (funktionelle oder basale), drüsenfibrotische, fibrotische und adenomatöse Polypen des Endometriums unterschieden. Adenomatöse Polypen sind durch eine intensive Proliferation von Drüsen und deren Epithel mit einer relativ hohen mitotischen Aktivität gekennzeichnet. Adenomatöse Polypen werden als Präkanzerosen bezeichnet. Glanduläre Polypen sind am typischsten für die Fortpflanzungszeit, drüsig fibrotisch - für die Prä- und Perimenopause, fibrös-eisenhaltig und fibrotisch - für die Postmenopause.

In der reproduktiven und prämenopausalen Phase des Lebens einer Frau können Endometriumpolypen als histologisch unabhängige Form sowohl vor dem Hintergrund der Endometriumhyperplasie als auch in der normalen Schleimhaut verschiedener Phasen des Menstruationszyklus bestimmt werden.

Polypen des Endometriums in der Postmenopause sind in der Regel single und können vor dem Hintergrund einer atrophischen Schleimhaut auftreten. In der postmenopausalen Periode erreichen Endometriumpolypen manchmal große Größen und erstrecken sich über den Gebärmutterhals hinaus, wobei sie den Polyp des Gebärmutterhalskanals nachahmen.

Das Konzept der „Rückfall“ von Endometriumpolypen ist nicht akzeptabel, wenn vorher beim Entfernen Endometriumpolypen nicht hysteroskopischer Steuerung verwendet werden, da ohne die Möglichkeit, die Schleimhaut der Gebärmutter hysteroscopy Abkratzen des erkrankten Gewebes zu verlassen.

Von den morphologischen Positionen bis zur Präkanzerose umfasst das Endometrium Hyperplasie mit Atypie (atypische Hyperplasie) und adenomatöse Polypen.

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Diagnose hyperplastische endometriale Prozesse

Zusätzlich zu dem herkömmlichen Untersuchungsmethoden ein wichtiger Punkt - die Identifizierung von Komorbiditäten und Auswertung von Leber-, Herz-Kreislauf-System (CVS), Magen-Darm-Trakt (GIT), da dies wichtig ist, wenn ein Verfahren zur Behandlung der Wahl, insbesondere die Ernennung der Hormontherapie.

Die hauptsächlichen Verfahren zur Diagnose von hyperplastischen Endometriumprozessen im gegenwärtigen Stadium umfassen die zytologische Untersuchung von Aspiraten aus der Gebärmutterhöhle, transvaginalen Ultraschall, Hydrosonographie und Hysteroskopie. Die Diagnose kann jedoch erst nach einer histologischen Untersuchung des Endometriums mit separater diagnostischer Kürettage der Uterusschleimhaut endgültig verifiziert werden.

Die zytologische Untersuchung von Aspiraten aus der Gebärmutterhöhle wird empfohlen, um die Pathologie des Endometriums zu untersuchen und seinen Zustand in der Dynamik gegen die Hormontherapie zu bestimmen. Diese Methode erlaubt es, die Schwere von proliferativen Veränderungen zu bestimmen, gibt aber keine klare Vorstellung von ihrer pathomorphologischen Struktur.

Die transvaginale Ultraschalluntersuchung ist eine wertvolle Methode zur Diagnose von endometrialen hyperplastischen Prozessen in Verbindung mit hoher Informativität, Nicht-Invasivität, Harmlosigkeit für den Patienten. Ultraschall kann nicht nur den Zustand des Endometriums, sondern auch das Myometrium, Adenomyosis, Myom des Uterus identifizieren. Auch sollte Ultraschall durchgeführt werden, um die Größe der Eierstöcke zu bestimmen und ihre Funktionen zu bewerten.

Die Diagnose der Endometriumhyperplasie im Ultraschall basiert auf dem Nachweis einer erhöhten anteroposterioren Größe des medianen mütterlichen Echos (M-Echo) mit erhöhter akustischer Dichte. Bei menstruierenden Frauen sollte die M-Echo-Dicke entsprechend der Phase des Menstruationszyklus beurteilt werden. Am besten ist es, eine Studie durchzuführen kurz nach der Menstruation, wenn das dünne M-Echo entspricht eine vollständige Ablehnung der Funktionsschicht des Endometrium und erhöht das anterior-posteriore Größe M-Echo im ganzen oder lokal als anormal angesehen. Die Drüsenhyperplasie des Endometriums von atypisch bei uns zu unterscheiden, ist nicht möglich.

Wenn die Periode der Postmenopause nicht länger als 5 Jahre ist, wird die Dicke des M-Echos bis zu 5 mm als Norm angesehen, mit einer Postmenopause von mehr als 5 Jahren sollte die M-Echo-Dicke 4 mm nicht überschreiten (für eine homogene Struktur). Die Genauigkeit der Ultraschalldiagnostik bei hyperplastischen Prozessen des Endometriums beträgt 60-70%.

Die Hydrosonographie kann die Ergebnisse der Diagnostik signifikant verbessern. Das Ultraschallbild der Endometriumpolypen zeigt ovale, seltener gerundete Einschlüsse in der Struktur des M-Echos und der Gebärmutterhöhle mit erhöhter Echoortung. Diagnostische Schwierigkeiten ergeben sich in der Drüsen Endometriumpolypen mit Blatt Konfiguration oder abgeflachte Form des Uterus und nicht in der Lage zu einer Verdickung des M-Echos zu führen. Je nach akustischer Leitfähigkeit befinden sie sich in der Nähe des umgebenden Endometriums. Echo-Farb-Doppler-Untersuchung in der Struktur beim Einschluss registrieren macht es möglich, zwischen Polypen mit intrauterine Adhäsionen zu unterscheiden und weibliche Patienten in menstruierende - mit Gerinnseln, aber der Blutfluss im Farbduplex-Mapping, um zu bestimmen die Polypen nicht immer tun. Die Aussagekraft des transvaginalen Ultraschalls mit Polypen des Endometriums beträgt 80-90%. Ein Kontrast der Uterushöhle mit der Hydrosonographie kann die diagnostischen Fähigkeiten des Ultraschalls verbessern. Transvaginale Hydrosonographie und Endometriumbiopsie ermöglichen 98% GGE zu diagnostizieren.

Die Aussagekraft der Hysteroskopie bei der Diagnose von endometrialen hyperplastischen Prozessen liegt bei 63-97% (abhängig von der Art der hyperplastischen Endometriumprozesse). Eine Hysteroskopie ist sowohl vor dem Abkratzen der Uterusschleimhaut notwendig, um die Art der Pathologie und ihrer Lokalisation zu klären, als auch danach, um die Gründlichkeit der Gewebeentfernung zu kontrollieren. Hysteroskopie ermöglicht es Ihnen, den Zustand der Wände der Gebärmutter visuell zu beurteilen, Adenomyosis, submuköse Uterusmyome und andere Formen der Pathologie zu identifizieren. Die atypische Endometriumhyperplasie hat keine charakteristischen endoskopischen Kriterien, das hysteroskopische Muster ähnelt der üblichen drüsig-zystischen Hyperplasie. Bei schwerer atypischer Hyperplasie können polypoide Drüsen mit schwach gelblicher oder grauer Farbe identifiziert werden.

Die histologische Untersuchung von Ablagerungen der Gebärmutterschleimhaut ist die letzte Methode zur Diagnose von hyperplastischen endometrialen Prozessen.

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Behandlung hyperplastische endometriale Prozesse

Die Therapie bei Frauen unterschiedlichen Alters besteht darin, die Blutung zu stoppen, die Menstruationsfunktion im reproduktiven Zeitraum wiederherzustellen oder die Menopause in einem höheren Alter zu erreichen und das Wiederauftreten des hyperplastischen Prozesses zu verhindern.

Behandlung von endometrialen hyperplastischen Prozessen bei Patienten im reproduktiven Alter

Die traditionelle Methode zur Behandlung von hyperplastischen Prozessen des Endometriums ist die Hormontherapie.

Rückfälle des hyperplastischen Prozesses des Endometriums deuten auf eine unzureichende Therapie oder hormonell aktive Prozesse in den Ovarien hin, die die Spezifizierung ihres Zustands erfordern, einschließlich visueller diagnostischer Methoden (Ultraschall, Laparoskopie, Ovarialbiopsie). Das Fehlen von morphologischen Veränderungen in den Ovarien erlaubt es, die Hormontherapie mit höheren Dosierungen von Medikamenten fortzusetzen. Es ist notwendig, den infektiösen Faktor als eine mögliche Ursache der Krankheit und Ineffizienz der Hormontherapie auszuschließen.

Bei Ineffektivität der Hormontherapie, Wiederauftreten der endometrialen Hyperplasie ohne Atypie ist eine angemessene Ablation (Resektion) des Endometriums. Die Ablation des Endometriums kann nach verschiedenen Methoden erfolgen: unter Verwendung von mono- und bipolaren Koagulatoren, einem Laser, Zylindern. Notwendige Bedingungen für die Ablation: die Unwilligkeit der Frau, Kinder in der Zukunft zu haben, Alter über 35, der Wunsch, die Gebärmutter zu retten, die Größe der Gebärmutter ist nicht mehr als 10 Wochen Schwangerschaft. Myome des Uterus gelten nicht als Kontraindikation für die Ablation des Endometriums; Wenn keiner der Knoten mehr als 4-5 cm groß ist, verschlechtert Adenomyosis die Ergebnisse der Operation.

Das wiederholte Auftreten einer atypischen Endometriumhyperplasie bei Patienten im reproduktiven Alter ist ein Indiz für eine gründliche Untersuchung und den Ausschluss des polyzystischen Ovarsyndroms.

Behandlung in der Vor- und Perimenopause

Das erste Stadium der Behandlung umfasst Hysteroskopie mit separater diagnostischer Kürettage der Gebärmutterschleimhaut. Die Wahl der weiteren Therapie hängt von der morphologischen Struktur des Endometriums, der begleitenden gynäkologischen und extragenitalen Pathologie ab. Die Wahl der hormonellen Zubereitung, das Schema und die Dauer der Behandlung werden auch durch die Notwendigkeit bestimmt, eine rhythmische menstruationsähnliche Reaktion (unter 50 Jahren) oder eine anhaltende Beendigung der Menstruation aufrecht zu erhalten.

Bei rezidivierender Endometriumhyperplasie ohne Atypie, der Unmöglichkeit einer Hormontherapie aufgrund der damit einhergehenden extragenitalen Pathologie ist eine hysteroskopische Operation indiziert - Ablation des Endometriums. Rückfälle von hyperplastischen Prozessen des Endometriums sowie eine Kombination dieser Pathologie mit Uterusmyomen und / oder Adenomyosen bei Patienten in der Prä- und Perimenopause sind Indikationen für einen operativen Eingriff (Hysterektomie).

Behandlung bei postmenopausalen Frauen

Eine separate diagnostische Kürettage mit Hysteroskopie wurde bei Patienten mit Verdacht auf Pathologie des Endometriums gezeigt, die durch Screening aufgedeckt wurden. Bei der neu diagnostizierten Endometriumhyperplasie bei postmenopausalen Frauen ist eine Hormontherapie angezeigt.

Bei einer atypischen Hyperplasie des Endometriums in der Postmenopause ist es notwendig, das Problem einer radikalen Operation - der Pangysterektomie - sofort zu lösen. Bei einer ausgeprägten extragenitalen Pathologie und einem erhöhten Risiko für eine chirurgische Behandlung ist eine Langzeitbehandlung indiziert, wie in der Tabelle angegeben. 3 Hormonpräparate.

Vor dem Hintergrund der Hormontherapie empfiehlt es sich, Hepatoprotektoren, Antikoagulanzien, Antiaggreganten in üblichen Dosen zu empfehlen.

Das Wiederauftreten der Endometriumhyperplasie bei postmenopausalen Frauen ist eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff: hysteroskopische Abtragung des Endometriums oder Exstirpation des Uterus mit Anhängseln. Vermutliche supravaginale Amputation des Uterus mit Anhängseln (bei fehlender Pathologie des Gebärmutterhalses).

Die Hauptmethode der Behandlung von Patienten mit Endometriumpolypen in der Postmenopause ist gezielte Polypektomie. Die radikale Entfernung des Endometriumpolypen (mit der basalen Schicht an der Stelle des Polypen) ist nur unter Verwendung von hysteroskopischen Geräten möglich. Für die Polypektomie können Sie sowohl mechanische endoskopische Instrumente als auch elektrochirurgische Technologie sowie einen Laser verwenden. Die elektrochirurgische Exzision des Polypen mit Hysteroskopie wird für fibrotische und parietale Polypen des Endometriums sowie für rezidivierende Polypen des Endometriums empfohlen.

Nach Entfernung von Drüsen- und Drüsenpolypen des Endometriums ist eine Hormontherapie angezeigt. Die Art der Hormontherapie und die Dauer ihres Verhaltens hängen von der morphologischen Struktur des Polypen, begleitender Pathologie ab.

Hormontherapie für Endometriumpolypen bei postmenopausalen Frauen

Die Droge	Die drüsigen fibrösen, fibrösen Polypen	Drüsenpolypen
Norethyston	5 mg / Tag für 6 Monate	10 mg / Tag für 6 Monate
Hydroxyprogesteroncaproat	250 mg einmal wöchentlich für 6 Monate	250 mg zweimal wöchentlich für 6 Monate
Medroksiprogesteron	10-20 mg / Tag für 6 Monate	20-30 mg / Tag für 6 Monate

Weitere Führung

Patienten mit hyperplastischen Endometriumprozessen sollten für mindestens 2 Jahre nach Absetzen der Hormontherapie eine Dispensationsbeobachtung erhalten. Bei atypischer Hyperplasie (falls eine Hormontherapie durchgeführt wurde) sollte die Nachsorgeuntersuchung mindestens 5 Jahre dauern. Obligatorische Sonographie der Beckenorgane und zytologische Untersuchung der Aspiration alle 6 Monate. Die Sensitivität der Endometriumbiopsie mit Pipelle beträgt 99% für die Definition von Endometriumkarzinom und 75% für Endometriumhyperplasie bei postmenopausalen Frauen. Bei der Erkennung der Pathologie sind nach Ultraschall und Zytologie eine Hysteroskopie und eine separate diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut mit histologischer Untersuchung von Scrapings indiziert. Das Wiederauftreten von hyperplastischen Prozessen des Endometriums dient als Grundlage für die Überprüfung der Referenztaktik. Wenn der Patient eine Hormontherapie vollständig erhalten hat, sollte die Frage der Ablation (in Abwesenheit von Pathologie in den Eierstöcken) oder der Hysterektomie gestellt werden.

Schwierigkeiten bei der Behandlung von Patienten sind Patienten, die mit einer Ablation oder Resektion des Endometriums behandelt wurden, wonach eine Synechie in der Gebärmutterhöhle auftreten kann. Ultraschall für diese Patienten sollte von einem Spezialisten durchgeführt werden, der die Interpretation echographischer Zeichen der Synechie kennt. Das Vorhandensein von blutigem Ausfluss bei diesen Patienten ist jedoch eine Indikation für eine Hysteroskopie und eine separate diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut unter Bedingungen einer spezialisierten gynäkologischen Einrichtung.

Prognose

Mit einem angemessen differenzierten Ansatz zur Behandlung von Patienten mit hyperplastischen Endometriumprozessen reicht die Wirksamkeit der Behandlung von 80% (mit Hormontherapie) bis zu 90-100% (mit Endometriumablation) bei postmenopausalen Patienten.

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