Hysterosalpingographie

Die Hysterosalpingographie ist eine Röntgenuntersuchung der Gebärmutter und der Eileiter, wenn deren Hohlräume mit Kontrastmitteln gefüllt sind. Die Methode wird in der gynäkologischen Praxis eingesetzt, um die Durchgängigkeit der Eileiter festzustellen und anatomische Veränderungen in den Wänden der Gebärmutterhöhle zu identifizieren. Die Hysterosalpingographie ermöglicht es, Anzeichen von Verwachsungen im Beckenbereich zu erkennen. Zur Durchführung der Hysterosalpingographie werden wasserlösliche Röntgenkontrastmittel (Verotrast, Urotrast, Verografin usw.) verwendet. Aufgrund ihrer Eigenschaften liefern diese Substanzen ein klareres Bild von Rissen, Lücken, Ausbuchtungen und Nischen in der Gebärmutterwand sowie Kontrastverwachsungen in der Beckenhöhle.

Die Hysterosalpingographie zur Bestimmung der Durchgängigkeit der Eileiter wird am besten in der ersten Phase des Menstruationszyklus am 5.-7. Tag durchgeführt. Die Hysterographie hat einen gewissen Wert in der Diagnose von sexuellem Infantilismus, Anomalien in der Entwicklung der Gebärmutter. Normalerweise beträgt das Verhältnis der Länge der Gebärmutterhöhle zur Länge des Gebärmutterhalskanals 2:1, beim Infantilismus 1:2 mit ausgeprägter Faltung der Schleimhaut des Gebärmutterhalskanals.

Eine Glosterosalpingographie kann nur durchgeführt werden, wenn keine entzündlichen Erkrankungen der Geschlechtsorgane vorliegen.

Während der Hysteroskopie ist es manchmal schwierig, Form und Größe der Gebärmutterhöhle, Größe und Lage intrauteriner Strukturen sowie deren Beziehungen zueinander zu beurteilen. Es kann Schwierigkeiten bei der Diagnose pathologischer Strukturen außerhalb der Gebärmutterhöhle in der Dicke des Myometriums geben, ebenso wie bei ausgedehnten intrauterinen Verwachsungen und einigen Fehlbildungen der Gebärmutter. In solchen Fällen liefert die Hysterographie wertvolle zusätzliche Informationen.

Viele Jahre lang war die Röntgenuntersuchung der Beckenorgane die wichtigste Methode zur Diagnose gynäkologischer Erkrankungen. Die Hysterosalpingographie wurde 1909 von N. M. Nemenow vorgeschlagen. Er empfahl, Lugolsche Lösung in die Gebärmutterhöhle einzuführen, um die inneren Geschlechtsorgane der Frau zu kontrastieren. Rindfleisch führte 1910 eine Wismutlösung in die Gebärmutterhöhle ein. Später wurden öl- und wasserlösliche Kontrastmittel vorgeschlagen. Jedes von ihnen hat seine eigenen Vor- und Nachteile. Der untersuchende Arzt muss deren Eigenschaften kennen, da die Untersuchungstechnik und die korrekte Interpretation der erhaltenen Bilder davon abhängen. Wasserlösliche Kontrastmittel passieren die Gebärmutterhöhle und die Eileiter schneller, daher wird eine größere Menge des Medikaments benötigt. Die Untersuchung wird am besten unter Aufsicht eines Monitors durchgeführt, wobei der Durchgang des Kontrastmittels während der Einführung beobachtet wird. Bei der Verwendung von Ölkontrastmitteln ist eine geringe Menge des Medikaments erforderlich; zur Diagnose peritubaler Adhäsionen ist eine verzögerte Untersuchung (nach 24 Stunden) erforderlich.

Zur Kontrastmitteleinführung werden verschiedene Kanülen, auch solche mit Vakuumkappen, verwendet. 1988 schlug Yoder vor, einen Ballon durch den Gebärmutterhalskanal einzuführen und durch Einbringen von 2 ml steriler Lösung oder Luft aufzublasen. Eine solche Sonde eignet sich sehr gut zur Untersuchung, um den Zustand der Eileiter zu klären. Gleichzeitig können jedoch pathologische Veränderungen im unteren Gebärmutterabschnitt übersehen werden. Die Autoren des Buches verwenden Uterussonden-Manipulatoren der Firma „Karl Storz“.

Vor der Durchführung einer Hysterosalpingographie müssen Abstriche aus dem Gebärmutterhalskanal auf Flora untersucht werden. Der Reinheitsgrad III des Abstrichs wird als Kontraindikation für die Studie anerkannt.

Um falsch positive Ergebnisse (Krampf der proximalen Eileiter) auszuschließen, werden 2 Stunden vor dem Eingriff krampflösende Mittel und Beruhigungsmittel verabreicht.

Der Zeitpunkt der Hysterosalpingographie hängt vom Untersuchungszweck ab, wird jedoch meist am 7.-8. Tag des Menstruationszyklus durchgeführt. Zur Diagnose einer isthmisch-zervikalen Insuffizienz wird die Hysterographie vor der Menstruation durchgeführt, wenn die Ausdehnung des unteren Gebärmutterabschnitts maximal ist.

Die Untersuchung erfolgt in einem ausgestatteten Röntgenraum, vorzugsweise unter Monitorkontrolle. Die Patientin liegt mit angewinkelten Knie- und Hüftgelenken auf dem Röntgentisch.

Nach der Behandlung der Vagina mit Alkohol wird der Gebärmutterhals mit einer Kugelzange fixiert, eine Kanüle in den Gebärmutterhalskanal eingeführt und anschließend schrittweise 10–20 ml Kontrastmittel durch die Kanüle eingeführt. Vor der Einführung ist es notwendig, Luftblasen aus der Kanüle zu entfernen und einen hermetischen Kontakt zwischen Kanüle und Gebärmutterhals sicherzustellen.

Unter der Kontrolle des Monitors werden der Durchgang des Kontrastmittels und die Füllung der Gebärmutterhöhle beobachtet und die optimalen Zeitpunkte für die Röntgenaufnahme ausgewählt. Wenn keine Möglichkeit besteht, den Durchgang des Kontrastmittels visuell zu kontrollieren, wird zunächst eine kleine Menge (5-10 ml) davon eingeführt, eine Röntgenaufnahme gemacht, dann eine dichtere Füllung der Gebärmutterhöhle mit dem Kontrastmittel (15-20 ml) durchgeführt und die Röntgenaufnahme erneut gemacht.

Bei Verwendung eines wasserlöslichen Kontrastmittels empfiehlt es sich, das Bild zum Zeitpunkt der Verabreichung auf dem Röntgenbild zu erfassen, da es bei durchgängigen Eileitern schnell aus der Gebärmutterhöhle abfließt. Zur genauen Lokalisation des Füllungsdefekts ist eine anterior-posteriore Projektionsröntgenaufnahme erforderlich. Zur Untersuchung des Gebärmutterhalskanals empfiehlt sich unmittelbar nach dem Entfernen der Kanüle eine zusätzliche Röntgenaufnahme. Bei unfruchtbaren Patientinnen wird eine verzögerte Röntgenaufnahme (nach 20 Minuten bei Verwendung eines wasserlöslichen Kontrastmittels und nach 24 Stunden bei Verwendung eines Ölkontrastmittels) durchgeführt, um die Kontrastverteilung im kleinen Becken zu beurteilen.

Normalerweise hat die Gebärmutterhöhle eine dreieckige Form und glatte, gleichmäßige Ränder. Der obere Rand (der untere Teil der Gebärmutter) kann oval, konkav oder sattelförmig sein, die Ecken der Gebärmutter haben die Form spitzer Winkel. Der normale untere Abschnitt hat glatte, gleichmäßige Ränder. Bei einem Kaiserschnitt in der Anamnese können im Bereich der Narbe gekapselte Hohlräume oder keilförmige Divertikel festgestellt werden. Bei Erkrankungen des Gebärmutterhalskanals sind Füllungsdefekte und dessen übermäßige Ausdehnung möglich, der Kanal kann eine gezackte Kontur aufweisen.

Bei einer intrauterinen Pathologie ist der Gebärmutterschatten im Hysterogramm deformiert. Man unterscheidet direkte und indirekte Anzeichen von Veränderungen.

Zu den direkten Anzeichen zählen Füllungsdefekte und Konturschatten, zu den indirekten Anzeichen gehören die Krümmung der Gebärmutterhöhle, ihre Erweiterung oder Verkleinerung. Eine gründliche Analyse dieser Anzeichen ermöglicht es uns, die Art der Pathologie mit hoher Genauigkeit zu bestimmen.

Submuköses Uterusmyom. Die Hysterographie (Metrographie) wurde von vielen Forschern zur Diagnose submuköser Uterusmyome eingesetzt. Ihren Daten zufolge schwankt die Übereinstimmung radiologischer und histologischer Diagnosen mit einer Häufigkeit von 58 bis 85 %.

Zu den radiologischen Anzeichen von Myomen zählen eine Ausdehnung und Krümmung des Gebärmutterschattens.

Bei submukösen myomatösen Knoten sind Füllungsdefekte mit klaren Konturen, oft auf breiter Basis, sichtbar.

Die meisten Autoren weisen darauf hin, dass radiologische Symptome eines submukösen Myoms nicht pathognomonisch sind, sondern auch bei anderen pathologischen Prozessen in der Gebärmutter auftreten: großen Endometriumpolypen, nodulären Adenomyose, Gebärmutterkrebs. Bis zu einem gewissen Grad wird der diagnostische Wert der Metrographie durch die Unmöglichkeit ihrer Durchführung bei längerem blutigen Ausfluss gemindert. Aufgrund des hohen Niveaus und der Leistungsfähigkeit von Ultraschallgeräten sowie der weit verbreiteten Einführung der Hysteroskopie wird die Metrographie derzeit nur noch selten zur Diagnose submuköser Knoten eingesetzt.

Adenomyose wird radiologisch durch Konturschatten und kleine zystische Hohlräume dargestellt. Einige von ihnen sind durch kleine Gänge mit der Gebärmutterhöhle verbunden. Manchmal sind diese Hohlräume als kleine traubenartige Divertikel sichtbar, die an den Konturen der Gebärmutter enden. Darüber hinaus geht die Adenomyose mit Muskelhypertrophie und Fibrose einher, was zu einer Versteifung der Gebärmutterwand, insbesondere ihrer eckigen Konturen, führt, sodass diese im Bild erweitert und die Eileiter begradigt werden.

Die Häufigkeit des Nachweises einer Adenomyose mittels Metrologie schwankt zwischen 33,14 und 80 %. Dies liegt daran, dass radiologisch nur Herde erkannt werden, die mit der Gebärmutterhöhle kommunizieren. Die radiologische Diagnostik der nodulären Form der Adenomyose ist schwierig; laut EE Rotkina (1967), TV Lopatina (1972), AI Volobuev (1972) wird sie in 5,3–8 % der Fälle beobachtet. Die noduläre Form der Adenomyose weist gemeinsame radiologische Symptome mit submukösen Uterusmyomen auf.

Viele Spezialisten, die sich mit der Diagnose von Adenomyose befassen, haben festgestellt, dass die Metrologie auch heute noch in Kombination mit Ultraschall und Hysteroskopie eine der wichtigsten Methoden zur Diagnose von Adenomyose ist.

Endometriumpolypen. In den 1960er und 1970er Jahren wurde die Metrographie häufig zur Diagnose endometrialer hyperplastischer Prozesse eingesetzt. Endometriumpolypen sind radiologisch als Füllungsdefekte von runder oder ovaler Form mit klaren Konturen definiert; die Gebärmutterhöhle ist in der Regel weder gekrümmt noch erweitert. Die Beweglichkeit der Polypen kann durch aufeinanderfolgende Röntgenaufnahmen nachgewiesen werden. Das Vorhandensein multipler Füllungsdefekte unterschiedlicher Größe mit klaren Konturen ist charakteristisch für eine polypoide Endometriumhyperplasie; in diesem Fall können die Konturen der Gebärmutter aufgrund der erheblichen Dicke des Endometriums unklar sein.

Endometriumkarzinom. Röntgenaufnahmen zeigen Füllungsdefekte mit ungleichmäßiger Struktur und unregelmäßigen Konturen.

Aufgrund der weit verbreiteten Anwendung der Hysteroskopie, die viele Informationen über pathologische Prozesse im Endometrium liefert, wird die Metrologie derzeit praktisch nicht zur Diagnose hyperplastischer Prozesse im Endometrium eingesetzt.

Intrauterine Verwachsungen. Das Röntgenbild hängt von der Art der Verwachsungen und ihrer Häufigkeit ab. Sie treten meist als einzelne oder multiple Füllungsdefekte auf, haben eine unregelmäßige, lakunenartige Form und variieren in der Größe. Dichte multiple Verwachsungen können die Gebärmutterhöhle in viele Kammern unterschiedlicher Größe unterteilen, die durch kleine Gänge verbunden sind. Solche Gebärmuttererkrankungen lassen sich durch eine Hysteroskopie, die nur die ersten Zentimeter des unteren Gebärmutterabschnitts visualisiert, nicht detailliert identifizieren.

Auf der Grundlage der Hysterographiedaten können die Klassifizierungsmerkmale intrauteriner Adhäsionen bestimmt und die Behandlungstaktik sowie die Methode der hysteroskopischen Operation ausgewählt werden.

Gebärmutterfehlbildungen. Die Metrologie ist für die Diagnostik von Gebärmutterfehlbildungen von großem Wert. Ein Hysterogramm kann die Größe (Länge, Dicke) und Länge des intrauterinen Septums, die Größe und Lage jedes Horns eines Uterus bicornis sowie das Vorhandensein eines rudimentären Horns, das mit der Gebärmutterhöhle verbunden ist, eindeutig bestimmen. Es ist wichtig zu bedenken, dass bei einem weiten intrauterinen Septum ein diagnostischer Fehler bei der Unterscheidung von einem Uterus bicornis auftreten kann. Die Hysteroskopie liefert nicht immer umfassende Informationen zur Diagnose dieser Pathologie.

Um die Art der Gebärmutterfehlbildung festzustellen, wird vor der Hysteroskopie eine Gebärmutterspiegelung durchgeführt.

Siegler (1967) schlug hysterographische Diagnosekriterien für Gebärmutterfehlbildungen vor.

• Bei einer zweihörnigen und einer doppelten Gebärmutter haben die Hälften ihrer Höhlen eine bogenförmige (konvexe) Mittelwand und der Winkel zwischen ihnen beträgt normalerweise mehr als 90°.
• Bei einem intrauterinen Septum sind die Mittelwände begradigt (gerade) und der Winkel zwischen ihnen beträgt normalerweise weniger als 90°.

Laut J. Burbot (1975) beträgt die diagnostische Genauigkeit von Gebärmutterfehlbildungen bei der Hysteroskopie 86 % und bei der Hysterographie 50 %.

In komplexeren Situationen ist es möglich, die Art der Gebärmutterfehlbildung genau zu diagnostizieren, indem die Hysteroskopie durch eine Laparoskopie ergänzt wird.

Gebärmutternarbe. Die Hysterographie ist die Methode der Wahl zur Beurteilung des Zustands der Gebärmutternarbe nach Myomektomie, Kaiserschnitt und Gebärmutterperforation. Eine Narbeninsuffizienz wird durch ein konturiertes sackförmiges Divertikel bestimmt – ein nach außen geöffneter Schatten von der Kontur der Gebärmutterhöhle. Die Hysteroskopie ermöglicht nur die Bestimmung des Zustands einer frischen Gebärmutternarbe nach einem Kaiserschnitt.

Hysteroskopie und Hysterographie sind somit komplementäre, nicht konkurrierende Diagnosemethoden. Die Hysterographie ist eine zusätzliche Untersuchungsmethode in Fällen, in denen die Hysteroskopie nicht aussagekräftig genug ist. Die Hysterographie ist bei Unfruchtbarkeit und zur Beurteilung des Zustands der Gebärmutternarbe obligatorisch. Bei intrauterinen Verwachsungen wird zusätzlich eine Hysterographie durchgeführt, wenn eine vollständige Untersuchung der Gebärmutterhöhle während der Hysteroskopie nicht möglich ist. Unfruchtbarkeit in Kombination mit intrauterinen Verwachsungen gilt ebenfalls als Indikation für eine Hysterographie. Wird während der Hysteroskopie eine Adenomyose festgestellt oder vermutet, ist eine Metrographie zur Abklärung der Diagnose ratsam. Auch bei Verdacht auf eine Gebärmutterfehlbildung ist eine Hysterographie erforderlich.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]