Hodenkrebs

Hodenkrebs ist der häufigste solide Krebs bei Männern im Alter von 15 bis 35 Jahren.

Die Inzidenz ist bei Patienten mit Kryptorchismus um das 2,5- bis 20-fache höher, selbst wenn der nicht operierte Hoden chirurgisch fallen gelassen wurde. Krebs kann sich auch in einem normalerweise abgesenkten Hoden entwickeln. Die Ursache für Hodenkrebs ist unbekannt.

Epidemiologie

Hodenkrebs ist für 0,5% aller malignen Erkrankungen bei Männern verantwortlich, am häufigsten im Alter zwischen 15 und 44 Jahren und der Haupttodesursache bei malignen Neoplasmen in dieser Altersgruppe.

Ungefähr 90-95% der primären Hodentumoren befinden sich in germinogenen (nicht-seminalen und Seminom-) Tumoren, 5-10% in nicht-germogenen (Lidigoma, Sertoliom, Gonadoblastom usw.). Hodenkrebs, wie Kryptorchismus, tritt häufiger im rechten Hoden auf. Primäre Hodentumore sind in 1-2% der Fälle bilateral. Etwa 50% der Patienten in der Anamnese haben Hinweise auf ein- oder beidseitigen Kryptorchismus. Primäre bilaterale Tumoren können sowohl synchron als auch metachronisch auftreten, gehören aber in der Regel zum selben histologischen Typ. Von den primären Tumoren des Hodens ist das bilaterale in der Regel Samen des sekundären Lymphoms.

Gegenwärtig nimmt die Inzidenz von Hodenkrebs stetig zu. In den letzten fünf Jahren ist es laut Weltstatistiken im Durchschnitt um 30% gestiegen.

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Ursachen von Hodenkrebs

Faktoren, die zu einer Hodenatrophie ( Kryptorchismus, chemische Faktoren, Trauma, idiopathische Hodenatrophie und verschiedene Infektionskrankheiten) führen, können ebenfalls zu Hodenkrebs führen. Bei Männern mit testikulärer Hypotrophie besteht ein erhöhtes Risiko, Hodenkrebs zu entwickeln.

In normal funktionierenden Zellen wird das p53-Protein praktisch nicht nachgewiesen. Es ist ein wichtiger Faktor, der die Zellproliferation und Apoptose beeinflusst. Bei vielen bösartigen Tumoren wird eine Mutation des p53-Gens nachgewiesen. In der Regel ist der Nachweis eines mutierten funktionell inaktiven p53 ein Indikator für eine schlechte Prognose und Resistenz gegen eine Behandlung. Bei germikogenen Hodentumoren ist eine verstärkte Bildung von normalem p53-Protein festzustellen. Was vielleicht die einzigartige Empfindlichkeit dieser Tumoren gegenüber Chemo- und Strahlentherapie erklärt.

In den meisten Fällen tritt Hodenkrebs in primordialen Keimzellen auf. Tumore von Keimzellen werden als Seminome (40%) oder Nicht-Seminome (Tumoren, die nicht essentielle Elemente enthalten) charakterisiert. Neseminome umfassen Teratome, fetale Krebsarten, endodermale Sinustumoren (Dottersacktumoren) und Choricarcinome. Histologische Kombinationen sind üblich; zum Beispiel kann Teratokarzinom Teratom und embryonaler Krebs einschließen. Funktionelle interstitielle Karzinome sind selten.

Auch bei Patienten mit scheinbar lokalisierten Tumoren können latente regionale oder viszerale Metastasen vorhanden sein. Das Metastasierungsrisiko ist bei Chorionkarzinomen am höchsten und bei Teratom am niedrigsten.

Tumore, die in Epididymis, Epididymis und Samenstrang vorkommen, sind in der Regel gutartige Myome, Fibroadenome, adenomatöse Tumoren und Lipome. Sarkome, häufiger Rhabdomyosarkome, sind selten, häufiger bei Kindern.

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Risikofaktoren

• Kryptorchismus ist ein Hauptrisikofaktor für die Entwicklung von Hodenkrebs. Wenn der Hoden nicht auf den Hodensack absinkt, erhöht sich das Risiko der Erkrankung um das 5-fache gegenüber der Allgemeinbevölkerung. Das Risiko ist signifikant höher (mehr als 10 mal) bei Männern mit bilateralem Kryptorchismus. Vor dem Hintergrund des Kryptorchismus gibt es 7-10% der Hodentumoren, meist Seminalome. In 5-10% der Fälle erscheint der Tumor jedoch im normal abgesenkten Hoden auf der gegenüberliegenden Seite.
• Toxikose von Schwangeren, die von der Mutter aufgrund einer Hypersekretion von Östrogen oder einer verlängerten Einnahme von Östrogenen während der Schwangerschaft getragen wird, erhöht das Risiko für Hodenkrebs bei Söhnen.
• Überschüssige Östrogene in der Umwelt aufgrund von Kontamination mit Pestiziden (Dioxin, polychlorierte Biphenyle, Phytoöstrogene) führen ebenfalls zu einem Anstieg der Hodenkrebsinzidenz.
• Genetische Risikofaktoren. Die Untersuchung von familiären Fällen von Hodenkrebs bestätigt ihre Bedeutung in der Ätiologie von Neoplasmen. Mit einer Familiengeschichte der Krankheit ist das Risiko der Entwicklung von Hodenkrebs für Väter und Söhne von Patienten 2-4 mal erhöht, und für die kranken Brüder - 8-10 mal im Vergleich zur allgemeinen männlichen Bevölkerung. Auch erwog die Möglichkeit einer rezessiven Vererbung von Hodenkrebs.
• Klinefelter-Syndrom.
• Kontakt mit Blei.
• Unfruchtbarkeit.

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Pathogenese

Faktoren, die zu einer Hodenatrophie (Kryptorchismus, chemische Faktoren, Trauma, idiopathische Hodenatrophie und verschiedene Infektionskrankheiten) führen, können ebenfalls zur Entwicklung von Hodenkrebs führen. Bei Männern mit testikulärer Hypotrophie besteht ein erhöhtes Risiko, Hodenkrebs zu entwickeln.

In normal funktionierenden Zellen wird das p53-Protein praktisch nicht nachgewiesen. Es ist ein wichtiger Faktor, der die Zellproliferation und Apoptose beeinflusst. Bei vielen bösartigen Tumoren wird eine Mutation des p53-Gens nachgewiesen. In der Regel ist der Nachweis eines mutierten funktionell inaktiven p53 ein Indikator für eine schlechte Prognose und Resistenz gegen eine Behandlung. Bei germikogenen Hodentumoren wird eine verstärkte Bildung von normalem p53-Protein beobachtet, was die einzigartige Empfindlichkeit dieser Tumore gegenüber Chemo- und Strahlentherapie erklären kann.

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Symptome von Hodenkrebs

Die meisten Patienten werden mit volumetrischer Skrotalbildung behandelt, die schmerzlos ist oder manchmal mit leichten Schmerzen einhergeht. Bei einigen Patienten kann eine Blutung in den Tumor zu akuten lokalen Schmerzen führen. Viele finden Hodenkrebs allein, mit Selbstuntersuchung oder nach einem kleinen Trauma.

Symptome von Hodenkrebs bestehen aus Symptomen aufgrund des Primärtumors und Metastasen. Die frühesten Symptome des Hodenkrebses: ein Anstieg des Hodens, ein Schweregefühl im Hodensack, ein tastbarer Tumor im entsprechenden Teil des Hodensacks.

Etwa 10% der Patienten gehen wegen akuter Hodenschmerzen zum Arzt. Es wird normalerweise durch eine Blutung oder einen Herzinfarkt verursacht. Schmerzen treten selten in den Anfangsstadien der Krankheit auf und treten mit einem signifikanten Anstieg des intra-venösen Drucks, Sprossenbildung des Skrotums oder Samenstranges auf, was den üblichen Formen der Erkrankung entspricht.

Etwa 10% der Patienten zum Arzt geht mit Beschwerden durch Metastasen verursacht (meist diese Rückenschmerzen aufgrund der Kompression von Spinalnerven Wurzeln in den Lenden-metastatischen Lymphknoten). Eine Verletzung des Harnabflusses durch die Harnleiter kann zum Auftreten von Beschwerden im Zusammenhang mit der Entwicklung von Nierenversagen führen. Darüber hinaus kann es in die Lunge, Husten und Atemnot Metastasen sein Appetitlosigkeit hinter dem Zwölffingerdarm, Knochenschmerzen, Beschwerden zu Darmverschluss und Schwellungen der Beine während der Kompression der unteren Hohlvene bezogen gelegen, Übelkeit und Erbrechen Metastasen in Lymphknoten .

Selten ist das erste Symptom eines Hodentumors Hämospermie. Etwa 10% der Patienten haben eine asymptomatische Erkrankung. In diesem Fall wird der Tumor normalerweise von den Patienten selbst, vom Sexualpartner oder durch Untersuchung der Hodenverletzung entdeckt.

Bei nicht-germogenen Tumoren des Hodens können Symptome von Hodenkrebs im Zusammenhang mit hormonellen Störungen auftreten. Bei diesen Neoplasmen tritt etwa in jedem dritten Fall eine Gynäkomastie auf, die durch die Produktion einer signifikanten Menge an Chorionhormon durch das Tumorgewebe verursacht wird.

Die Weitere bei Erwachsenen in Libido kann verringern Impotenz verursacht giperestrogeniey und Feminisierung und Kinder - Vermännlichung (makrogenitosomiya, Schamhaarwachstum, Veränderungen der Stimme, Hirsutismus, vorzeitige Entwicklung von Knochen und Muskelsystem, häufige Erektion) aufgrund der erhöhten Produktion von Androgenen Tumor.

Formen

Histologische Klassifikation von Hodentumoren

• Germinogene Tumoren (entwickeln sich aus dem Samenepithel).
  • Tumore einer histologischen Struktur:
    • Seminom;
    • Spermatozyten-Seminom;
    • fetaler Krebs;
    • Dottersacktumor (embryonaler Krebs vom infantilen Typ, Tumor des endodermalen Sinus):
    • Polyembryom;
    • Chorionkarzinom;
    • Teratom (reif, unreif, mit maligner Transformation).
  • Tumore von mehr als einem histologischen Typ:
    • Teratokarzinom (fetaler Krebs und Teratom);
    • Chorionkarzinom;
    • andere Kombinationen.
• Tumore des Stroma des Genitaltraktes.
  • Gut differenzierte Formen:
    • Ledigoma;
    • Sertolimus;
    • Granuloskelettentumor.
  • Mischformen.
  • Nicht vollständig differenzierte Tumoren
• Tumore und tumorähnliche Läsionen, die Keimzellen und Zellen des Stroma des Genitaltraktes enthalten.
  • Gonadolastom.
  • Andere.
• Verschiedene Tumore
  • Karzinoid.
• Tumore von lymphatischen und hämatopoetischen Geweben.
• Sekundäre Tumoren.
• Tumoren der direkten Tubuli, Netze des Hodens, Nebenhoden, Samenstrang, Kapsel. Tragende Strukturen, rudimentäre Formationen.
  • Adenomatöser Tumor.
  • Mesotheliom.
  • Adenom.
  • Krebs.
  • Melanotischer neuroektodermaler Tumor.
  • Brenners Tumor.
  • Tumore von Weichteilen:
    • embryonales Rhabdomyosarkom;
    • andere.
• Nicht klassifizierte Tumoren.
• Tumorartige Läsionen.
  • Epidermale Zyste.
  • Unspezifische Orchitis.
  • Unspezifische granulomatöse Orchitis.
  • Spezifische Orchitis.
  • Malakoplakiya.
  • Fibromatöse Periorhitis.
  • Spermatozytäres Granulom.
  • Lipogranulom
  • Nebennieren bleibt.
• Andere.

Die häufigsten Formen von Hodentumoren

• Seminom. Seminom macht 35% der keimigen Hodentumoren aus. Drei histologische Varianten werden beschrieben, obwohl die Prognose für Tumoren des gleichen Stadiums aus der histologischen Variante nicht abhängt. Das klassische Seminom wird in 85% aller Fälle von Seminomen nachgewiesen. Es tritt oft im Alter von 30-40 Jahren auf. Seminome in 10-15% der Fälle zeigen die Sekretion des Choriongonadotropins. Das anaplastische Seminom ist weniger differenziert als das klassische und ist 5-10% Seminom. Wie bereits erwähnt, ist die Prognose für anaplastisches oder klassisches Seminom desselben Stadiums gleich. In 5-10% der Fälle wird das Samenergussmittel diagnostiziert. In mehr als 50% der Fälle tritt das spermatozytische Seminom im Alter von 50 Jahren auf.
• Embryonaler Hodenkrebs macht fast 20% der Keimzell-Hodentumoren aus. Der exprimierte Polymorphismus der Zellen und die unscharfen Grenzen zwischen ihnen sind charakteristisch. Oft gibt es Mitosen und Riesenzellen. Sie können sich in Schichten befinden oder azinare, tubuläre oder papillare Strukturen bilden. Es kann ausgedehnte Bereiche von Blutungen und Nekrosen geben.
• Teratom. Der Anteil an Teratom beträgt 5% der germogenen Hodentumoren. Es kann sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen auftreten, es ist reif und unreif. Dieser Tumor besteht aus den Abkömmlingen von zwei oder drei embryonalen Blättern. Makroskopisch hat es Hohlräume verschiedener Größe, gefüllt mit Gallert- oder Schleimstoffen. Im Hoden ist es äußerst selten, reife zystische Teratome (Dermoidzysten) zu sehen, die typisch für die Eierstöcke sind.
• Chorionkarzinom der Hoden. In reiner Form wird das Chorionkarzinom selten nachgewiesen (weniger als 1% der Fälle). Dieser Tumor ist in der Regel klein und liegt in der Dicke des Hodens. Ein Schnitt in der Mitte des Tumors zeigt oft eine Blutung. Das Chorionkarzinom ist ein aggressiver Tumor, der zu einer frühen hämatogenen Metastasierung neigt. Eine weitgehende Verbreitung ist auch bei einem kleinen Primärtumor möglich.
• Ein Dottersacktumor wird manchmal als endodermaler Sinustumor oder als unreifer Typ von embryonalem Krebs bezeichnet. Dies ist der häufigste Keimzelltumor bei Kindern. Bei Erwachsenen wird es üblicherweise in gemischten keimogenen Tumoren nachgewiesen. Tumor sondert AFP ab
• Polyembryom ist ein weiterer sehr seltener Hodentumor. Es enthält embryoide Körper, die einem zweiwöchigen Embryo ähneln.
• Gemischte Keimzelltumoren machen 40% der germinogenen Hodentumoren aus. In den meisten Fällen (25% der germinogenen Hodentumoren) werden sie durch eine Kombination von Teratom und embryonalem Krebs (Teratokarzinom) repräsentiert. Bis zu 6% der germikogenen Tumoren des Hodens sind gemischte Tumore, die Elemente des Seminoms enthalten. Diese Tumoren werden als Nicht-Seminom behandelt.
• Intrakanilluläre Keimzelltumoren. In einer Studie an Patienten mit einem einseitigen germinogenen Hodentumor wurden in 5% der Fälle intrakanuläre Keimzelltumoren (Krebs in situ) in einem anderen Hoden nachgewiesen. Dies ist mehr als das Doppelte der Häufigkeit von bilateralen Läsionen bei primären Hodentumoren. Der klinische Verlauf von intrakanulären Keimzelltumoren des Hodens wurde nicht untersucht. Einige Patienten entwickeln invasive Keimzelltumoren.

Klinisch am wichtigsten ist die Trennung aller germogenen Hodentumoren in Seminome und Nicht-Seminome, was die Wahl des Therapieansatzes erheblich beeinflusst. Eine weitere Unterteilung von nicht-hodensamen Hodentumoren spielt keine große Rolle.

Die WHO-Klassifikation (1977), die die verschiedenen histologischen Varianten von germinogenen Hodentumoren im Detail untersucht, berücksichtigte nicht die Einheit ihrer Herkunft und die Möglichkeit einer weiteren Differenzierung in andere morphologische Typen während der Karzinogenese.

Die neue histologische Klassifikation, die 1992 vorgeschlagen wurde, geht von der Vorstellung einer einzigen Herkunft aller keimogenen Hodentumoren aus dem Karzinom in situ aus. Es wird vermutet, dass alle keimogenen Tumore, mit Ausnahme des Spermocytoms, Gonocytome genannt werden. Letztere gliedern sich in das Seminom (klassisch und anaplastisch, gekennzeichnet durch einen aggressiveren Verlauf), teratogene Gonozyten und anaplastische keimogene Tumoren. Mit Anzeichen von Seminom und teratogenem Gonocytom.

Stammzell gonotsitomy plyuropotentna teratogen und differenzieren kann in verschiedene Arten von Teratome (reifen und unreifen), Epiblast (in der alten Klassifizierung - embryonale Karzinom) und extraembryonic Elemente, der Dottersacktumor und Chorionkarzinom umfasst.

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Klassifikation der Internationalen Gruppe zur Untersuchung von hermetischen Tumoren

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Neseminomnye germinogennye Tumor

• Gute Vorhersage (wenn alle Zeichen vorhanden sind):
  • das AFP-Niveau im Blutserum beträgt weniger als 1000 ng / ml;
  • der Spiegel von Choriongonadotropin im Serum beträgt weniger als 5000 mIU / ml;
  • LDH-Aktivität im Serum beträgt weniger als 675 U / l;
  • Fehlen eines extragonadalen mediastinalen Tumors;
  • Fehlen von Metastasen in der Leber, Knochen, Gehirn.
• Moderate Vorhersage (wenn es Anzeichen gibt):
  • Serumspiegel von AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • das Niveau des Choriongonadotropins im Blutserum beträgt 5000-50 000 mIU / ml;
  • LDH-Aktivität im Blutserum 675-4500 U / L;
  • Fehlen eines extragonadalen mediastinalen Tumors;
  • Fehlen von Metastasen in der Leber, Knochen, Gehirn.
• Falsche Prognose (wenn mindestens ein Merkmal vorhanden ist):
  • AFP-Serumspiegel von mehr als 10 000 ng / ml;
  • das Niveau des Beta-Choriongonadotropins im Serum beträgt mehr als 50 000 mIU / ml;
  • die Aktivität von LDH im Blutserum beträgt mehr als 4500 U / l;
  • Vorhandensein von extragonadalem Mediastinaltumor;
  • Vorhandensein von Metastasen in der Leber, Knochen, Gehirn.

Seminare

• Gute Prognose: Fehlen von Metastasen in der Leber, Knochen, Gehirn.
• Moderate Prognose: das Vorhandensein von Metastasen in der Leber, Knochen, Gehirn.

Dank des Auftretens neuer Zytostatika und der Entwicklung neuer Schemata der Polychemotherapie ist das Überleben bei Hodentumoren statistisch signifikant erhöht. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate stieg von 78% in 1974-1976 auf 91% in 1990-1995.

Diagnose von Hodenkrebs

Bei der Untersuchung wird oft eine Asymmetrie des Skrotums festgestellt. Manchmal ist der zweite Hoden wegen eines starken Anstiegs der anderen, vom Tumor betroffenen, nicht sichtbar. Bei inguinaler Retention hat der Hodentumor das Aussehen einer dichten oder kugeligen Protrusion in der Leistengegend. Typischerweise werden Tumore als dichte Formationen mit einer glatten, holprigen Oberfläche definiert.

Beim sekundären Hydrocephalus hat der Tumor eine weich-elastische Konsistenz. Sie müssen auch den Samenstrang fühlen, manchmal können Sie den Übergang des Tumors vom Hoden zum Samenstrang bestimmen. Oft sind Hodentumore bei Palpation schmerzfrei.

Labordiagnose von Hodenkrebs

Derzeit gibt es drei Hauptindikatoren in der Diagnose von Keimzell-Hodentumoren: AFP, Beta-HCG und LDH.

Die Bestimmung des Tumormarkerspiegels erlaubt es, die histologische Struktur des keimogenen Tumors anzunehmen.

Gruppen von Hodenneoplasien in Abhängigkeit von der Konzentration der Marker.

• Eine Gruppe von Tumoren, die kein AFP und die Beta-Untereinheit von hCG produzieren. Dazu gehören Seminome, reife Teratome und embryonale Karzinome vom reinen Typ. Unter Zellen von embryonalem Krebs können Riesenzellen von Synzytiotrophoblasten enthalten sein, die eine unwesentliche Menge an hCG produzieren.
• Eine Gruppe markerproduzierender Tumore. Sie umfassen etwa 80% von germinogenen Tumoren (Dottersacktumoren, die AFP produzieren, Chorionkarzinome, die HCG sekretieren, gemischte Tumore, die AFP und / oder hCG produzieren).

Unter Berücksichtigung der wesentlichen Unterschiede im therapeutischen Vorgehen bei hodensamen und nicht-hodensamen Hodentumoren ist die Bestimmung des AFP- und hCG-Spiegels von großer praktischer Bedeutung. Oft sind Tumormarker aufschlussreicher als eine routinemäßige histologische Untersuchung des Tumors.

Eine Erhöhung des Serum- AFP- Spiegels bei einem Patienten mit Seminom ohne Metastasen in der Leber sollte als Zeichen für das Vorhandensein der Elemente des Dottersacks im Tumor angesehen werden. Eine Erhöhung der hCG-Konzentration findet sich bei 15% der Patienten mit Seminomen aufgrund der Anwesenheit von Nicht-Seminom-Elementen im Tumor oder, seltener, der Anwesenheit von Riesenzellen von Syncytiotrophoblasten.

Wenn der hCG-Spiegel im Stadium I-II des Seminoms nicht die Obergrenze der Norm überschreitet, sollte der therapeutische Ansatz nicht geändert werden. Im Falle eines Anstiegs von Serum-HCG mit einem Primärtumor kleiner Grße oder inkompatibel mit seinem Spiegel an Riesenzellen von Syncytiotrophoblasten in einem Tumor ist es jedoch notwendig, die Krankheit als einen Tumor einer gemischten Struktur zu betrachten und das Behandlungsschema zu ändern.

Darüber hinaus lässt ein Anstieg des AFP- und hCG-Spiegels bei unveränderten Hoden einen extragonadalen germogenen Tumor im Frühstadium vermuten.

Die Bestimmung der Konzentration von Tumormarkern des Blutserums vor und nach 5-6 Tagen nach Entfernung des Primärtumors ermöglicht es uns, das klinisch festgestellte Stadium der Erkrankung zu klären, wodurch wir die Fehlerrate um 35% reduzieren können.

Die Höhe der Tumormarker wird bei allen Patienten mit germinogenen Tumoren während der Behandlung und Beobachtung in bestimmten Intervallen in Abhängigkeit vom Grad der Prävalenz der Erkrankung bestimmt. Nach radikaler Entfernung des Tumors sollte das Niveau der Marker entsprechend ihrer Halbwertszeit auf normale Werte sinken (AFP weniger als 5 Tage, hCG - 1-2 Tage).

Wenn die erhöhten Konzentrationen von AFP und hCG und die Erhöhung der Halbwertszeit von Markern nach Entfernung des Primärtumors, selbst in Abwesenheit von Röntgendaten, die auf eine Verbreitung des Prozesses hindeuten, sollte man über das Vorhandensein von Fernmetastasen und geeignete Behandlung nachdenken.

Ein Anstieg der AFP- und hCG-Konzentration kann 1-6 Monate vor dem klinischen Auftreten eines Rezidivs auf eine Progression der Erkrankung hinweisen und dient als Grundlage für den Beginn der Behandlung. Die diagnostische Sensitivität von AFP und hCG bei Rückfällen von keimtötenden Tumoren beträgt 86% mit einer Spezifität von 100%.

Das normale Niveau der Marker erlaubt es nicht, das Fortschreiten der Krankheit eindeutig auszuschließen. Der rezidivierende Tumor ist in der Lage, neue biologische Eigenschaften zu erlangen, beispielsweise ein Marker-negativ zu werden. Falsch negative Ergebnisse der Untersuchung der Konzentration von Tumormarkern im Blutserum können mit einer kleinen Größe des Tumors oder dem Vorhandensein eines reifen Teratoms erhalten werden.

Selten falsch-positive Ergebnisse bei der Bestimmung der Konzentration von AFP und hCG sind auf die Lyse von Tumorzellen als Reaktion auf eine intensive Chemotherapie zurückzuführen. Eine Erhöhung der Konzentration von AFP, die nicht mit dem Fortschreiten der Krankheit in Verbindung steht, kann auch auf Leberversagen zurückzuführen sein.

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Instrumentelle Diagnose von Hodenkrebs

Um die Diagnose "Hodenkrebs" in komplexen diagnostischen Fällen zu verifizieren, wird eine Aspirationsbiopsie mit einer zytologischen Untersuchung des Punktates durchgeführt, obwohl dies das Risiko von Implantationsmetastasen birgt. Wenn Sie an der Richtigkeit der festgestellten Diagnose zweifeln, führen Sie eine explorative Operation mit dringender histologischer Untersuchung durch.

Die wichtigsten Methoden zur Diagnose von Hodentumormetastasen sind Thoraxröntgen, Ultraschall, CT der Bauchhöhle, Retroperitonealraum und Thorax.

Bei der Planung der retroperitonealen Lymphadenektomie bei Patienten mit großen Resttumormassen unter Beteiligung größerer Gefäße werden angiographische Untersuchungen durchgeführt (Aortographie, untere Ein- und Zweiprojektionskavographie).

Differenzialdiagnose

Eine Hydrozele kann die Diagnose von Hodenkrebs behindern. Hydrocele von einem Tumor zu unterscheiden hilft Diafanoskopie, Ultraschall.

In letzter Zeit werden große Hoffnungen auf PET gesetzt, das es ermöglicht, einen lebensfähigen Tumor mit hoher Zuverlässigkeit von sklerosiertem Gewebe zu unterscheiden.

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Behandlung von Hodenkrebs

Die radikale inguinale orchahedge, der Eckpfeiler der Behandlung, liefert wichtige histopathologische Informationen, insbesondere über den Anteil der histologischen Typen und das Vorliegen einer intratumoralen vaskulären oder lymphatischen Invasion. Einige Patienten können Kandidaten für eine ökonomische (partielle) Orchiektomie sein. Informationen, die während der Operation gewonnen werden, helfen bei der Planung der weiteren Behandlung und können das Risiko von verborgenen Metastasen in den Lymphknoten genau vorhersagen. So hilft es zu identifizieren, die Patienten mit geringem Risiko normalen Röntgen und serologischen Daten, vor allem, dass mit nonseminoma kann mit häufigem Nachweis von serologischem Marker Kandidaten für die Beobachtung sein, Röntgen-Thorax und CT.

Seminome treten bei ungefähr 15% dieser Patienten auf und können normalerweise durch Bestrahlung kuriert werden, wenn sie klein sind, oder Chemotherapie - wenn sie groß ist. Rezidive mit Nonsemin werden schnell mit einer Chemotherapie behandelt, obwohl die verzögerte retroperitoneale Lymphadenektomie für einige von ihnen ein adäquater Ansatz sein kann.

Die Standardbehandlung für seminoma nach einseitigem orhekgomii - Strahlentherapie typischerweise 20 bis 40 Gy bei paraaortale Bereich den Membran, ipsilateral inguinal (höhere Dosis in Patienten mit Läsionen der Lymphknoten verwendet wird), ist Iliacalgegend in der Regel nicht enthalten. Manchmal werden je nach klinischem Stadium auch das Mediastinum und die linke supraklavikuläre Region bestrahlt. Bei Non-Seminomen halten viele es für eine Standardbehandlung der retroperitonealen Lymphadenektomie; Für frühe Tumoren ist eine wirtschaftliche (Erhaltung des Nervenplexus) Dissektion möglich. Alternativen umfassen die Überwachung von Tumoren des Stadiums I, ohne dass Faktoren einen Rückfall vorhersagen.

Während der Orchiektomie haben fast 30% der Patienten mit Nicht-Seminom mikroskopische retroperitoneale Lymphknotenmetastasen. Die retroperitonealen Lymphknoten mittlerer Größe können retroperitoneale Lymphadenektomie und Chemotherapie (z. B. Bleomycin, Etoposid, Cisplatin) erfordern, aber die optimale Sequenz ist nicht etabliert.

Die laparoskopische Lymphknotendissektion befindet sich in der Untersuchungsphase. Der häufigste negative Effekt der Lymphadenektomie ist eine Verletzung der Ejakulation. Wenn das Tumorvolumen klein ist und eine wirtschaftliche Dissektion möglich ist, wird die Ejakulation normalerweise aufrechterhalten. Die Fruchtbarkeit verschlechtert sich oft, aber mit der Entwicklung der Schwangerschaft wurde kein Risiko für den Fötus festgestellt.

Eine kosmetische Hodenprothese kann während der Orchocheia implantiert werden, aber sie ist aufgrund bekannter Probleme mit Brust-Silikonimplantaten nicht allgemein verfügbar. Es wurde jedoch ein auf physiologischer Kochsalzlösung basierendes Implantat entwickelt.

Lymphknoten größer ist als 0,1 cm, Metastasen in den Lymphknoten über der Membran oder viszerale Metastasen erfordern Chemotherapie anfängliche Kombination basierend auf Platinpräparate, gefolgt von einer Operation für die übrigen Lymphknoten. Eine solche Behandlung steuert üblicherweise das Tumorwachstum für eine lange Zeit.

Behandlung von Seminomtumoren im Stadium I

Etwa 15-20% der Patienten mit Seminom Stadium I haben bereits Metastasen, meist im retroperitonealen Raum, die die Ursache für den Rückfall der Krankheit sind.

• Operative Behandlung von Hodenkrebs. Die retroperitoneale Lymphadenektomie ist aufgrund des hohen Risikos (9,5%) retroperitonealer Rezidive im ersten Seminomstadium nicht indiziert.
• Strahlentherapie
  • Da Seminalomzellen eine einzigartige Strahlenempfindlichkeit aufweisen, ist eine adjuvante Strahlentherapie für paraaortale Zonen bis 20 Gy indiziert. Was es erlaubt, die Häufigkeit von Wiederholungen um 1-2% zu reduzieren.
  • Nach einer Strahlentherapie ist ein Rückfall zunächst außerhalb des bestrahlten Bereichs (in den supra-diaphragmatischen Lymphknoten oder in der Lunge) möglich. Adjuvante Strahlentherapie für Para-Aorten-Zonen ist die Standardbehandlung für Patienten mit Stadium I von Hodensamen, sowie T1-T3 und nicht verwandten Lymphknoten. Die Rezidivrate in den iliakalen Lymphknoten beträgt 2%, wenn nur die paraaortalen Zonen bestrahlt werden. Eine adjuvante Strahlentherapie in der Zone der supra-diaphragmatischen Lymphknoten ist im Stadium I des Seminoms nicht indiziert.
  • Komplikationen von mittlerer Schwere aus dem GI-Trakt treten bei 60% der Patienten auf. Fünf-Jahres-Rezidiv-freies Überleben beträgt etwa 80%. In der multivariaten Analyse der Prognose ist die Tumorgröße von mehr als 4 cm sowie die Invasion der Hodenschalen von größter Bedeutung für das Auftreten eines Rückfalls. Die Häufigkeit der Rezidive beträgt 15-20%. Am häufigsten tritt ein Rückfall in den subdiaphragmatischen Lymphknoten auf. Bei 70% der Patienten mit Rezidiv ist nur eine Strahlentherapie möglich. Nach der Strahlentherapie entwickeln nur 20% der Patienten einen Rückfall, der eine Chemotherapie erfordert. Die gesamte krebsspezifische Überlebensrate für Seminom im Stadium I beträgt 97-100%. Obwohl 70% der Rezidive innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Orphunikulektomie auftreten, traten bei 7% der Patienten 6 Jahre nach der Diagnose Rezidive auf.
• Chemotherapie
  • Zwischen Carboplatin-Chemotherapie und Strahlentherapie gibt es keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit von Rezidiven, Zeit bis zum Rezidiv und Überleben mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren.
  • Daher ist eine adjuvante Chemotherapie mit Carboplatin eine Alternative zur Strahlentherapie im Seminom im Stadium I für das Überleben. Die Durchführung von zwei Zyklen von Carboplatin kann die Häufigkeit von Rezidiven reduzieren.

Behandlung von Seminomtumoren im Stadium IIA und IIB

• Strahlentherapie ist die Standardbehandlung für Seminome der Stadien IIA und IV (Strahlendosis 30 bzw. 36 Gy). In der Bestrahlungszone ist, verglichen mit dem Standard in Stadium I, die ipsilaterale Iliakazone eingeschlossen. Wenn IIB Stufe Bestrahlungszone metastatischen Lymphknoten - Region mit Sicherheitszone 1,0-1,5 cm aufweist. Diese Technik erzielt eine 6-Jahres - Rezidiv-freie Überlebensrate von 95 und 89% für die Stufe bzw. IIA und IIB. Die Gesamtüberlebensrate beträgt 100%.
• Chemotherapie
  • Im Stadium IIB kann bei Patienten mit guter Prognose als Alternative zur Strahlentherapie bei Patientenverweigerung eine Chemotherapie nach dem Schema des 3. VEP-Kurses oder des 4. EB-Kurses durchgeführt werden.
  • Platin-haltige Schemata der "einsparenden" Chemotherapie können bei 50% der Patienten im Falle eines Rückfalls oder einer Unempfindlichkeit nach einer Chemotherapie der ersten Wahl wirksam sein.
  • Grundlegende Chemotherapieschemata:
    • 4 Kurse nach PEI-VIP-Schema, darunter Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid.
    • 4 Kurse von VelP, einschließlich Vinblastin, Ifosfamid, Cisplatin.

PEI-Schema alle 3 Wochen

Die Droge	Dosis	Tag	Dauer des Kurses
Cisplatin	20 mg / m 2	1-5	21 Tage
Etoposid	75-100 mg / m 2	1-5
Iphosphamid	1,2 g / m 2	1-5

VelP-Schema alle 3 Wochen

Die Droge	Dosis	Tag	Dauer des Kurses
Vinblastin	0,11 mg / kg	1-2	21 Tage
Iphosphamid	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Weitere Führung

Patienten nach Chemotherapie oder Strahlentherapie mit testikulärem Seminalom des Stadiums I benötigen weitere Langzeit-Nachuntersuchungen.

Dynamische Beobachtung von Seminaren im Stadium I nach Chemo- oder Strahlentherapie

Verfahren	Jahr
	1	2	3	4-5
Klinische Untersuchung	6 mal	4 mal	3 mal	2 mal im Jahr
Röntgenaufnahme der Brust	6 mal	4 mal	3 mal	2 mal im Jahr
Studie von Markern	6 mal	4 mal	3 mal	2 mal im Jahr
CT der Bauchhöhle	1 mal	1 mal	Laut der Aussage	Laut der Aussage
Ultraschall der Bauchhöhle	1 mal*	1 mal*	1 mal	Laut der Aussage

* Vielleicht statt CT der Bauchhöhle

Dynamische Beobachtung am testikulären Seminalom des Stadiums I mit sorgfältiger Beobachtung

Verfahren	Jahr
	1	2	3	4-5	6-10
Klinische Untersuchung	6 mal	4 mal	3 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
Röntgenaufnahme der Brust	6 mal	4 mal	3 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
Studie von Markern	6 mal	4 mal	3 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
CT der Bauchhöhle	4 mal	4 mal	Laut der Aussage	Laut der Aussage	Laut der Aussage
Ultraschall der Bauchhöhle		1 mal	1 mal	Laut der Aussage	Laut der Aussage

Dynamische Beobachtung mit Seminomen des Stadiums IIA-IIB nach Strahlentherapie.

Verfahren	Jahr
	1	2	3	4-5	6-10
Klinische Untersuchung	6 mal	4 mal	Von Zeit zu Zeit	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
Röntgenaufnahme der Brust	6 mal	4 mal	Von Zeit zu Zeit	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
Studie von Markern	6 mal	4 mal	Von Zeit zu Zeit	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
CT der Bauchhöhle und des Beckens	Laut der Aussage	Laut der Aussage	Laut der Aussage	Laut der Aussage	Laut der Aussage
CT des Thorax	Laut der Aussage	Laut der Aussage	Laut der Aussage	Laut der Aussage	Laut der Aussage

Behandlung von Nicht-Seminom-Tumoren im Stadium I

Bei Patienten mit nicht-seminaren Tumoren des Hodenstadium I treten in 30% der Fälle subklinische Metastasen auf und nach einer Orphuniklektomie können Rezidive auftreten.

Mit einer Reihe von prognostischen Zeichen ist es möglich, Patienten nach dem Risiko der Metastasierung zu teilen. Der Hauptindikator für einen Rückfall bei Patienten des Stadiums I ist die vaskuläre Invasion von Tumorzellen im Primärtumor. In einer Gruppe mit niedrigem Risiko werden Patienten ohne Gefäßinvasion und Tumorkeimung in die Vaginalis des Hodens bezeichnet. Bei Patienten mit der Anwesenheit von vaskulärer Invasion, mit einem Gehalt von mehr als 70% Proliferation und Tumorzellzusammensetzung mehr als 50% in embryonalem Carcinom Tumorrisiko von metastatischen Läsionen beträgt 64% (Gruppe mit hohem Risiko).

• Chemotherapie
  • Wenn ein sorgfältiges Follow-up in Patienten mit geringem Risiko nicht möglich ist, wird gezeigt, nervosberegayuschey retroperitoneale Lymphadenektomie oder 2 Kurse der Chemotherapie durchführt nach dem Schema BEP (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin). Wenn bei der retroperitonealen Lymphadenektomie eine metastatische Lymphknotenbeteiligung nachgewiesen wird, werden dem Patienten nach dem BEP-Schema 2 Kurse einer adjuvanten Chemotherapie (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin) gezeigt.
  • Patienten mit schlechter Prognose werden aktive Behandlung von Hodenkrebs gezeigt: 2 Kurse der neoadjuvanten Chemotherapie nach dem BEP-Schema (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin)
• Operative Behandlung von Hodenkrebs. Wenn eine Chemotherapie nicht durchgeführt werden kann oder der Patient sich weigert, diese zu zeigen, entwickelt sich eine nervenschonende retroperitoneale Lymphadenektomie oder eine dynamische Beobachtung mit einer operativen Behandlung von Hodenkrebs im Falle eines Rückfalls.

80% der Rückfälle werden im ersten Beobachtungsjahr festgestellt, 12%. Während des 2. Jahres und 6% - während des 3. Jahres. Die Rezidivhäufigkeit wird im 4. Und 5. Lebensjahr auf 1% reduziert, gelegentlich treten sie später auf. Bei einem Drittel der Patienten mit Rückfall ist das Niveau der serologischen Marker normal. 60% der Rezidive treten im retroperitonealen Raum auf.

Behandlung von Nicht-Seminom-Tumoren im Stadium II

Drei Chemotherapiezyklen nach dem BEP-Schema (Cisplatin, Etoposid, Bleomycin) werden gezeigt.

Patienten mit Nicht-Seminom-Tumoren der Stadien IIA und IIB und einer Erhöhung der serologischen Marker sollten entsprechend den Prognosegruppen mit Hodenkrebs behandelt werden. Patienten der mittleren und guten Prognosegruppe führen den 3. Oder 4. Kurs der neoadjuvanten Chemotherapie nach dem BEP-Schema, gefolgt von der Entfernung des Resttumors. Ungefähr 30% der Patienten erreichen während der Chemotherapie keine vollständige Regression des Tumors, daher wird gezeigt, dass sie eine retroperitoneale Lymphadenektomie durchführen.

Patienten, die eine Chemotherapie in der ersten Stufe gezeigt Nervo sparende retroperitonealen Lympknotendissektion durch 2 Kurse der Chemotherapie für die adjuvante Scheme in HALLO Detektieren metastatischer Lymphknoten gefolgt verweigert.

• Chemotherapie. Die Chemotherapie in der ersten Stufe wird von den Patienten gemäß der IGCCCG, der 3. Oder 4. Jahresprognosegruppe nach dem Schema BEP durchgeführt. Dieses Regime ist bei Patienten mit fortgeschrittenen Formen der Krankheit wirksamer als PVB (Cisplatin, Vinblastin, Bleomycin). Der Dreitagesplan der Verschreibung des Medikaments hat eine ähnliche Wirksamkeit, ist jedoch mit einer höheren Toxizität verbunden.

Das VER-Schema alle 3 Wochen

Die Droge	Dosis	Tag	Dauer des Kurses
Cisplatin	20 mg / m 2	1-5	21 Tage
Etoposid	100 mg / m 2	1-5
Bleomycin	30 mg / m 2	1-8-15

Chemotherapie in Abhängigkeit von der Prognose der Krankheit.

• Gruppe mit guter Prognose. Als Standardtherapie werden 3 Kurse nach dem BEP-Schema oder 4 Kurse von PE (für Kontraindikationen für die Anwendung von Bleomycin) angesehen. Die Medikamente werden jeden 22. Tag eingenommen, ohne die Dosis zu reduzieren. Der Aufschub des Anfanges des nächsten Kurses ist nur bei Vorhandensein des Fiebers möglich, die Zahl der Neutrophilen des Blutes weniger 1000 in 1 ml. Blutplättchen weniger als 100.000 in 1 ml am 1. Tag des entsprechenden Kurses. Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor ist nicht für prophylaktische Zwecke vorgeschrieben. Im Falle des Auftretens von infektiösen Komplikationen während der Chemotherapie wird jedoch empfohlen, einen Granulozytenkolonie-stimulierenden Faktor während der nachfolgenden Chemotherapie prophylaktisch zu verschreiben
• Gruppe der moderaten Prognose. Die Standardtherapie ist 4 Kurse nach dem Schema des VER
• Gruppe der schlechten Prognose. Weisen Sie 4 Chemotherapien nach dem BEP-Schema zu. Der 4-Jahres-Plan von PEI (Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid) hat die gleiche Wirksamkeit, aber signifikant höhere Toxizität. Die fünfjährige rezidivfreie Überlebensrate beträgt 45-50%. Bis jetzt gibt es keine Hinweise auf eine Verbesserung der Verabreichung von Medikamenten in hohen Dosen.

Operative Behandlung von Hodenkrebs

Bei vollständiger Remission von Nicht-Seminom-Tumoren nach Chemotherapie ist die Entfernung von Resttumoren nicht indiziert, bei CT-Chirurgie und Normalisierung des Markerspiegels bei Vorliegen von Restmassen über 1 cm in Querrichtung eine operative Behandlung von Hodenkrebs. Am Ende der initialen Chemotherapie enthalten nur 10% der Restmassen lebensfähige Tumorzellen, 50% - ausgereiftes Teratom und 40% - nekrotische Massen. Daher wird die Entfernung von Restmassen nach einer anfänglichen Chemotherapie bei nicht-hodensamen Tumoren als obligatorisch angesehen.

Nach dem Abschluss von zwei Chemotherapien ist eine Neubewertung der nachgewiesenen Formationen und der Höhe der serologischen Marker erforderlich. Bei einem normalen Niveau von Markern und Stabilisierung oder Rückbildung von Tumormanifestationen muss die Chemotherapie abgeschlossen sein (3. Oder 4. Jahr in Übereinstimmung mit dem Anfangsstadium des Prozesses). Wenn das Niveau der Marker normalisiert ist, erfordert das Fortschreiten von Metastasen die obligatorische Entfernung von Restformationen nach der Aufhebung der anfänglichen Chemotherapie. "Sparen" Chemotherapie ist nur mit einer nachgewiesenen Erhöhung der Ebene der Marker nach Abschluss von zwei Zyklen der Chemotherapie angezeigt.

Die abschließende Chemotherapie (2 Kurse mit platinhaltigen Arzneimitteln) wird nach operativer Behandlung von Hodenkrebs bei Nachweis von lebensfähigen Tumorzellen oder reifem Teratom in einer geplanten pathomorphologischen Studie gezeigt.

Die "einsparende" Chemotherapie wird durchgeführt, wenn der Tumor bis zur ersten Therapiestrecke resistent ist oder nach einer "Einsparung" operiert wird (4 Kurse nach PEI / VIP-Schema).

Weitere Führung

Das Fehlen einer vaskulären Invasion hat einen negativen prädiktiven Wert von etwa 80%, was es ermöglicht, dass Patienten des Stadiums I eng überwacht werden.

Patienten, die eine Chemotherapie im ersten Schritt verweigert wird, nachdem die Nerven verschonen um 2 Gänge der Chemotherapie gefolgt retroperitonealen Lymphadenektomie zur adjuvanten Scheme in HALLO-Erfassungs metastatischen Lymphknoten dynamische Beobachtung gezeigt.

Dynamische Beobachtung bei nicht-hodensamen Hodentumoren des Stadiums I nach retroperitonealer Lymphadenektomie oder adjuvanter Chemotherapie

Verfahren	Jahr
	1	2	3-5	6-10
Klinische Untersuchung	6 mal	3 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
Röntgenaufnahme der Brust	6 mal	3 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
Studie von Markern	6 mal	3 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
CT der Bauchhöhle	2 mal	1 mal	Laut der Aussage	Laut der Aussage
Ultraschall der Bauchhöhle *	2 mal	2 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr

* Vielleicht statt CT der Bauchhöhle.

Dynamische Beobachtung bei Nicht-Seminom-Tumoren des Stadiums IIA-IIB nach retroperitonealer Lymphadenektomie oder Chemotherapie

Verfahren	Jahr
	1	2	3-5	6-10
Klinische Untersuchung	1 Mal in 2 Monaten	4 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
Röntgenaufnahme der Brust	1 Mal in 2 Monaten	4 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
Studie von Markern	1 Mal in 2 Monaten	4 mal	2 mal im Jahr	1 Mal pro Jahr
CT der Bauchhöhle	2 mal	2 mal	Laut der Aussage	Laut der Aussage
Ultraschall der Bauchhöhle *	2 mal	2 mal	Laut der Aussage	Laut der Aussage

* - Vielleicht statt CT der Bauchhöhle.

Prognose

Hodenkrebs hat eine andere Prognose, die von der histologischen Struktur und Prävalenz des Tumors abhängt. Die 5-Jahres-Überlebensrate ist mehr als 95% für Patienten mit Seminom und nonseminoma lokalisierten in Hoden oder Metastasen und nonseminoma geringe Größe im Retroperitonealraums. 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit ausgedehnten retroperitonealen Metastasen in Lunge oder anderen viszeralen Metastasen - von 48% (für einige neseminom) auf mehr als 80%, abhängig von der Fläche, Volumen und histologischer Struktur Metastasen. Jedoch können sogar Patienten mit fortgeschrittener Krankheit, wenn sie behandelt werden, geheilt werden.

Für die Prognose und Standardisierung von Behandlungsansätzen gibt es mehrere Klassifikationen nach dem Ausmaß der Ausbreitung der Krankheit (Europäische Organisation für die Erforschung und Behandlung von Blasenkrebs, etc.).

1995 schlug sie eine neue Klassifikation der Internationalen Gruppe für die Studie der germentativnyh Tumoren Hodentumoren in prognostische Gruppen verbreitete Keimzelle trennen, anerkannt von den meisten großen beteiligten Zentren bei der Behandlung von disseminierten Hodentumoren. Bei der Klassifizierung von IGCCCG wird die Konzentration von Tumormarkern im Serum als prognostischer Faktor bei germinogenen Hodentumoren verwendet.

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