Traumata und Verletzungen der Nieren

Die Nieren sind aufgrund ihrer anatomischen Lage bis zu einem gewissen Grad vor äußeren Einflüssen geschützt. Sie werden jedoch häufig durch Bauch-, Lenden- und Bauchfellverletzungen geschädigt, und bis zu 70–80 % der Verletzungen gehen mit Verletzungen anderer Organe und Systeme einher. In der Urologie treten hauptsächlich isolierte Verletzungen und Nierenschäden auf.

Opfer mit Kombinationsverletzungen werden häufiger an allgemeine chirurgische Abteilungen überwiesen.

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Epidemiologie von Nierenschäden

Schussverletzungen (Wunden) der Nieren treten ebenfalls überwiegend in Kriegszeiten auf. Nach den Erfahrungen des Großen Vaterländischen Krieges machten sie 12,1 % aller Verletzungen der Urogenitalorgane aus. In nachfolgenden militärischen Konflikten wurde ein zwei- bis dreimaliger Anstieg der Nierenverletzungen beobachtet, was offenbar auf eine veränderte Art der Schusswaffen zurückzuführen ist. Das Hauptmerkmal moderner Schussverletzungen ist die Bildung eines Hohlraums entlang des Wundkanals, der den Durchmesser des verwundenden Projektils deutlich überschreitet und eine ausgedehnte Zerstörungs- und Nekrosezone aufweist, während die Häufigkeit kombinierter Verletzungen über 90 % liegt.

Unter den Patienten in urologischen Krankenhäusern in Friedenszeiten beträgt der Anteil der Patienten mit geschlossenen Nierenverletzungen 0,2–0,3 %.

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Was verursacht Nierenschäden?

Geschlossene Nierenverletzungen

Der Entstehungsmechanismus einer Nierenschädigung kann unterschiedlich sein. Wichtig sind Kraft und Richtung des Schlags, der Ort seiner Einwirkung, die anatomische Lage der Niere und ihre topografische Beziehung zur 11. und 12. Rippe, zur Wirbelsäule, die physikalischen Eigenschaften der Niere, die Entwicklung der Muskulatur, des Unterhautfettgewebes und des paranephrischen Gewebes, der Füllungsgrad des Darms, die Höhe des intraabdominalen und retroperitonealen Drucks usw. Eine Nierenruptur entsteht entweder durch ein direktes Trauma (Lendenprellung, Sturz auf einen harten Gegenstand, Kompression des Körpers) oder durch eine indirekte Einwirkung (Sturz aus großer Höhe, Ganzkörperprellungen, Sprünge). Das Zusammenspiel dieser Faktoren kann zu einer Kompression der Niere zwischen den Rippen und den Querfortsätzen der Lendenwirbel sowie zu hydrodynamischen Einflüssen durch erhöhten Flüssigkeitsdruck (Blut, Urin) in der Niere führen.

Bei pathologischen Veränderungen der Niere vor der Verletzung (Hydro- und Pyonephrose, Anomalien in der Nierenentwicklung) kommt es bei leichten Schlägen zu einer Schädigung des Organs – dem sogenannten spontanen Nierenriss, der am häufigsten durch ein Trauma im Bauch- oder Lendenbereich verursacht wird.

Zu einer besonderen Form des geschlossenen Nierenversagens zählen Unfallschäden bei instrumentellen Untersuchungen der oberen Harnwege: Perforation des Nierenbeckens, des Kelches mit Eindringen des Ureterkatheters, der Schlinge und anderer Instrumente in das Nierenparenchym, perirenales Gewebe: Rupturen der Kelchschleimhaut im Bereich der Fornices durch Einbringen einer übermäßigen Flüssigkeitsmenge in das Nierenbecken unter hohem Druck bei der retrograden Pyelourethrographie.

Die Entwicklung und Implementierung neuer Technologien in der klinischen urologischen Praxis haben zur Entstehung einer speziellen Art von geschlossenem Nierenversagen geführt, zu der auch die Stoßwellen-EBRT gehört.

Der Verletzungsmechanismus beruht auf der kurzzeitigen Einwirkung von hohem Überdruck (über 1000 atm) und niedrigem Unterdruck (-50 atm) auf die Niere. Abhängig vom Ausgangszustand der Niere (akute Pyelonephritis, Schrumpfniere, eingeschränkte Nierenfunktion und weitere Merkmale) können Organschäden auch bei niedrigen Stoßwellenenergien auftreten. Bei hohen Energien ist die Schwere der Schädigung direkt proportional zur Anzahl der Stoßwellenimpulse auf die Niere. Bei optimalen DLT-Parametern entspricht die Schwere der Verletzung einer Nierenkontusion, ohne dass die Kapsel und die Zellstrukturen der Niere geschädigt werden. Gleichzeitig können unter bestimmten Bedingungen (Defokussierung der Elektroden in einem Fokus, Schrumpfniere, akute Pyelonephritis usw.) intrarenale, subkapsuläre und paranephrische Hämatome auftreten, die auf eine schwere traumatische Verletzung hinweisen. Pathologische Anatomie

Anatomische Veränderungen der geschädigten Niere können von leichten Blutungen im Parenchym bis hin zur vollständigen Zerstörung reichen. Bei einem Riss der Bindegewebskapsel gelangt Blut in das perirenale Gewebe und saugt es auf, wodurch sich ein Hämatom bildet. Erreichen Rupturen und Risse im Nierenparenchym die Nierenkelche und das Nierenbecken, entsteht ein Urohämatom. Es entsteht auch, wenn Parenchym und Bindegewebskapsel geschädigt sind, ohne dass die Nierenkelche oder das Nierenbecken geschädigt sind.

Die Einteilung der Nierenschäden in die oben genannten Gruppen erschöpfen nicht alle möglichen Varianten.

In der Praxis werden am häufigsten relativ leichte Verletzungen beobachtet. Eine vollständige Quetschung der Niere ist selten; eine Schädigung des Gefäßstiels der Niere bei einer geschlossenen Verletzung ist eine äußerst seltene klinische Beobachtung. Laut NG Zaitsev (1966) traten bei 77,6 % der Opfer isolierte Nierenverletzungen auf. Der Rest hatte eine Kombination aus Nierenverletzungen und Verletzungen anderer Organe: Rippen, Querfortsätze der Wirbel, Bauchorgane und Brustkorb.

Traumatische Nierenschäden können auch ohne offensichtliche Beeinträchtigung der Organintegrität auftreten. In diesen Fällen zeigt die histologische Untersuchung morphologische Anzeichen von Durchblutungsstörungen und dystrophischen Veränderungen im Parenchym. Funktionsstörungen bei solchen Nierenschäden können noch ausgeprägter sein als bei offensichtlichen Rupturen.

Offene Nierenverletzungen

Die Ursachen und Bedingungen offener Nierenverletzungen sind unterschiedlich. Besonders schwere Nierenverletzungen werden bei Verletzungen durch moderne Schusswaffen beobachtet. Dies liegt an der komplexen Struktur des Wundkanals, der Weite der Gewebeschädigungszone in der Nähe des Wundkanals, häufigen kombinierten Schäden mehrerer benachbarter Bereiche und häufigen Mehrfachverletzungen (bis zu 90 %). Solche Verletzungen werden oft durch einen traumatischen Schock (ca. 60 %) und massiven Blutverlust kompliziert. Die erhöhte kinetische Energie verwundender Projektile, insbesondere von Minensprengwaffen, hat zu einer Zunahme indirekter Nierenverletzungen bei Verletzungen benachbarter Organe geführt.

Bei der Untersuchung von Nierenverletzungen in militärischen Konflikten mit modernen Schusswaffen wurde die Häufigkeit verschiedener Wundarten ermittelt: penetrierende Wunden – 31,8 %, Nierenquetschung – 27 %, Prellung – 23 %, vaskuläre Stielwunden – 9,5 %, tangentiale Wunden – 16,8 %, blinde Wunden – 0,8 %.

Pathologische Anatomie. Bei Schusswunden an der Niere mit modernen Waffen bildet sich um den Wundkanal eine Zone mit Blutungen, kleinen Rissen und ausgedehnter Nekrose, deren Breite den Durchmesser des Projektils deutlich übersteigt. Der Hohlraum des Wundkanals ist mit Wunddetritus, Blutgerinnseln und Fremdkörpern gefüllt. Die meisten Schusswunden an den Nieren können zu Recht als schwerwiegend eingestuft werden. Sehr häufig (27 %) kommt es zu einer vollständigen Quetschung des Organs oder zu schweren Nierenprellungen (23 %). Besonders schwerwiegend sind Schrotflintenwunden. Bei einer Schädigung des Kelch-Becken-Systems fließen Blut und Urin durch den Wundkanal in das umliegende Gewebe, die Bauch- und (seltener) Brusthöhle sowie nach außen. Eine Ablösung der Niere vom Gefäßstiel führt nicht immer zu tödlichen Blutungen, da die innere Auskleidung der Arterie in das Gefäßlumen eingedreht ist.

Messerwunden haben oft die Form linearer Einschnitte, die sowohl radial als auch quer zu den Nierengefäßen liegen können. Letzterer Umstand hat eine gewisse Bedeutung für die Wahl des Umfangs und der Art des chirurgischen Eingriffs. Je näher die Wunde am Nierenstiel liegt, desto größer ist das Risiko einer Schädigung großer Gefäße und desto größer die Infarktzone mit anschließender Eiterung und Einschmelzung. Bei Schäden an Becken, Nierenbecken oder Harnleiter kommt es, wenn kein chirurgischer Eingriff durchgeführt wird, zu einer Harninfiltration mit der Entwicklung einer Phlegmone des retroperitonealen Gewebes und bei Wunden, die in die Bauchhöhle eindringen, zu einer Peritonitis. Bei einem günstigen Verlauf, insbesondere nach einer rechtzeitigen Operation, ist innerhalb der nächsten 4-5 Tage die Abgrenzung der Nekrosebereiche bereits deutlich sichtbar, es kommt zur Proliferation mesenchymaler Zellen und es entwickelt sich junges Bindegewebe. Die Reifung des letzteren führt zur Bildung einer fibrösen Narbe. In manchen Fällen bildet sich eine Harnfistel, die sich, sofern keine Behinderung des Harnabflusses vorliegt, mit der Zeit von selbst schließen kann.

Symptome einer Nierenschädigung

Geschlossene Nierenverletzungen - Symptome

Eine Schädigung der Harnorgane ist durch einen schweren Zustand der Betroffenen, starke Blutungen, starke Schmerzen, häufigen Urinabfluss in das umliegende Gewebe, Harnwegserkrankungen und Funktionsstörungen der inneren Organe gekennzeichnet, was oft zur Entwicklung sowohl früher als auch später Komplikationen beiträgt.

Die klinischen Manifestationen einer Nierenschädigung sind vielfältig und hängen von der Art und Schwere der Verletzung ab. Nierenschäden sind durch eine Trias klinischer Symptome gekennzeichnet: Schmerzen im Lendenbereich, Schwellungen und Hämaturie.

Schmerzen im Lendenbereich werden von 95 % der Patienten mit isolierten Verletzungen und von allen Opfern mit kombiniertem Trauma beobachtet. Schmerzen entstehen durch Schädigungen der die Niere umgebenden Gewebe und Organe, Dehnung der Nierenbindegewebskapsel, Ischämie des Nierenparenchyms, Druck auf das parietale Peritoneum durch ein zunehmendes Hämatom oder Verstopfung des Harnleiters durch Blutgerinnsel. Die Schmerzen können dumpf, stechend, kolikartig mit Ausstrahlung in die Leistengegend sein. Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Symptome einer Peritonealreizung und erhöhte Körpertemperatur führen häufig zu einem Diagnosefehler.

Schwellungen im Lenden- oder Subkostalbereich entstehen durch die Ansammlung von Blut (Hämatom) oder Blut mit Urin (Urohämatom) im perirenalen oder retroperitonealen Gewebe. Sie treten in der Regel bei höchstens 10 % der Betroffenen auf. Einige Kliniker stellen jedoch bei 43,3 % der beobachteten Patienten Schwellungen im Lendenbereich fest. Große Hämatome oder Urohämatome können sich vom Zwerchfell entlang des retroperitonealen Gewebes zum Becken ausbreiten und nach 2–3 Wochen sogar im Hodensack und Oberschenkel nachgewiesen werden.

Das bedeutendste, charakteristischste und häufigste Anzeichen einer Nierenschädigung ist die Hämaturie.

Eine schwere Hämaturie wurde während des Großen Vaterländischen Krieges in 50–80 % der Fälle von geschlossenen Nierenverletzungen festgestellt, in modernen militärischen Konflikten trat Hämaturie in 74 % der Fälle auf. Eine Mikrohämaturie wird bei fast allen Patienten festgestellt: Sie kann bei leichten Verletzungen fehlen, umgekehrt bei extrem schweren Verletzungen, insbesondere wenn die Niere aus den Gefäßen und dem Harnleiter gerissen ist. Die Dauer der Hämaturie und ihre Intensität können variieren. Normalerweise dauert sie 4–5 Tage, in einigen Fällen bis zu 2–3 Wochen oder länger. Eine sekundäre Hämaturie, die bei 2–3 % der Patienten beobachtet wird und 1–2 Wochen oder länger nach der Verletzung auftritt, wird durch eitriges Schmelzen von Thromben und Abstoßung von Niereninfarkten verursacht.

Neben den aufgeführten Symptomen können bei einer Nierenschädigung auch atypische, für die Diagnose wichtige Anzeichen beobachtet werden: Dysurie bis hin zum vollständigen Harnverhalt durch Tamponade der Blase durch Blutgerinnsel, Schmerzen im Unterbauch, Symptome einer Peritonealreizung, Magen-Darm-Störungen, Anzeichen innerer Blutungen, Fieber infolge der Entwicklung einer posttraumatischen Pyelonephritis und Eiterung eines Urohämatoms.

Die Intensität der klinischen Manifestationen geschlossener Nierenverletzungen ermöglicht eine Einteilung in 3 Schweregrade, was für die Erstellung des richtigen Untersuchungs- und Behandlungsplans wichtig ist.

Der Schweregrad morphofunktioneller Störungen des Nierenparenchyms nach geschlossenen Verletzungen und Schusswunden wird durch die äußeren Bedingungen zum Zeitpunkt des Eintritts (Art der Kampfhandlungen, natürliche Bedingungen), Art und Energie des verwundenden Projektils sowie Zeitpunkt und Umfang der medizinischen Versorgung bestimmt. Der Grad der Funktionsstörung der geschädigten Niere entspricht dem Schweregrad der morphologischen Veränderungen während der posttraumatischen Phase. Die morphofunktionellen Veränderungen der Nieren sind 4–6 Monate nach der posttraumatischen Phase abgeschlossen. Bei leichten Verletzungen werden die geschädigten Strukturen der Niere unter Verlust von 1–15 % des funktionierenden Parenchyms wiederhergestellt. Ein mittelschweres Nierenversagen zieht einen Verlust von bis zu 30 % des funktionell aktiven Parenchyms nach sich. Ein schweres Nierenversagen geht mit irreversiblen degenerativ-dystrophen Veränderungen in bis zu 65 % des Parenchyms einher.

Von einer leichten Nierenschädigung spricht man, wenn der Allgemeinzustand des Betroffenen leicht beeinträchtigt ist, mäßige Schmerzen im unteren Rückenbereich auftreten, kurzzeitig leichte Makro- oder Mikrohämaturie auftritt, kein perirenales Hämatom vorliegt und keine Anzeichen einer Peritonealreizung vorliegen. Diese Art der Schädigung wird als Nierenkontusion bezeichnet.

Schwieriger ist die klinische Abgrenzung mittelschwerer Nierenschäden. Bei Betroffenen mit mittelschwerem Schweregrad verändert sich der Allgemeinzustand relativ schnell von zufriedenstellend zu mittelschwer.

Gleichzeitig beschleunigt sich der Puls, der Blutdruck sinkt, die Hämaturie ist ausgeprägt und nimmt weiter zu. Die Ansammlung von Blutgerinnseln in der Blase kann den Harnfluss stören, bis hin zu akuter Harnretention.

Bei manchen Patienten ist an der Stelle der Abschürfungen ein Hämatom unter der Haut deutlich sichtbar. Die Schmerzen an der Verletzungsstelle sind unbedeutend, bei den meisten Betroffenen strahlen sie in den Unterbauch, die Leistengegend und die Genitalien aus. Eine Verstopfung des Harnleiters durch Blutgerinnsel kann auf der Seite der Verletzung eine Nierenkolik verursachen. Verletzungen des Bauches und der Niere, perirenale Hämatome (Urohämatom), verursachen eine schützende Anspannung der Muskeln der vorderen Bauchdecke, Anzeichen einer Peritonealreizung, Blähungen und Anzeichen von.

In den nächsten 1–3 Tagen zeichnet sich ein klares Bild der Krankheitsentwicklung in Richtung Besserung, Verschlechterung oder relativ stabilen Verlaufs ab. Eine Besserung ist gekennzeichnet durch eine Veränderung des Allgemeinzustands von mäßig bis zu zufriedenstellend. Wiederherstellung eines stabilen Pulses und Blutdrucks, fortschreitende Reduktion der Hämaturie, kein Größenwachstum des perirenalen Hämatoms, Verschwinden der Darmblähung und Anzeichen einer Peritonealreizung. Bei einer Verschlechterung des klinischen Verlaufs treten Symptome auf, die für eine schwere Nierenschädigung charakteristisch sind.

Bei schweren Verletzungen treten Kollaps und Schock in den Vordergrund, es kommt zu starken Schmerzen im unteren Rückenbereich, starker und anhaltender Makrohämaturie, vermehrten Urohämatomen im Lendenbereich und Symptomen innerer Blutungen, häufig kommt es zu Kombinationen von Nierenschäden mit Bauch- und Brustorganschäden sowie Skelettschäden (Rippen-, Wirbelsäulen- und Beckenfrakturen).

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Offene Nierenverletzungen - Symptome

Offene Nierenverletzungen (Wunden) ähneln geschlossenen Verletzungen in vielerlei Hinsicht hinsichtlich ihrer klinischen Manifestationen sowie der Diagnose- und Behandlungsprinzipien. Die Hauptsymptome von Nierenverletzungen sind Schmerzen im Wundbereich, Hämaturie, Urohämatom, Wundlokalisation und -richtung sowie Urinaustritt aus der Wunde. Letzteres Symptom ist zwar das zuverlässigste, tritt jedoch in den frühen Stadien nach der Verletzung selten auf (in 2,2 % der Fälle). Bei Verdacht auf eine Nierenverletzung kann die Nessler-Reagenzmethode verwendet werden, um Urin im blutigen Ausfluss aus der Wunde zu bestimmen. Urohämatom wird bei Nierenverletzungen seltener beobachtet, da bei kombinierten Verletzungen Blut und Urin in die Bauch- und Pleurahöhle gelangen.

Schmerzen im Lendenbereich können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und hängen vom Zustand des Verletzten und dem Ausmaß der Nierenschädigung sowie der Schädigung anderer Organe ab. Schmerzen verursachen eine schützende Anspannung der Bauchmuskulatur. Je früher und ausgeprägter sie auftreten, desto eher besteht der Verdacht auf eine gleichzeitige Schädigung der Bauchorgane.

Hämaturie ist, wie bei geschlossenen Verletzungen, das führende und häufigste Symptom einer Nierenschädigung. Laut verschiedenen Autoren wird sie in 78,6-94,0 % der Fälle beobachtet. Blut im Urin tritt recht schnell nach der Verletzung auf; bereits beim ersten Wasserlassen oder bei der Blasenkatheterisierung enthält der Urin eine große Anzahl von Blutgerinnseln, die zu einer Blasentamponade und Harnverhalt führen können. Der Grad der Hämaturie erlaubt keine Beurteilung von Art und Ausmaß der Zerstörung der verletzten Niere. Im Gegenteil, die schwersten Verletzungen im Bereich des Nierenhilus gehen aufgrund von Gefäßrupturen des Nierenstiels möglicherweise überhaupt nicht mit Blut im Urin einher, und kleine Risse des Nierenparenchyms führen manchmal zu starker Hämaturie.

Ausgedehnte Organzerstörungen und erheblicher Blutverlust führen zu schweren (31 %) und schwersten (38 %) Zuständen der Verletzten mit der Entwicklung eines Schocks (81,4 %).

Die Verteilung der Verletzten nach Verletzungsschwere ist anders als bei geschlossenen Nierenverletzungen: Schwere und mittelschwere Nierenverletzungen machen etwa 90 % aus.

Komplikationen verschiedener Nierenverletzungen

Die klinischen Manifestationen hängen von der Schwere der Verletzung und der Art der damit verbundenen Komplikationen ab, die bei der Hälfte der Patienten dieser Gruppe beobachtet werden.

Alle Komplikationen einer Nierenschädigung werden in Früh- und Spätkomplikationen unterteilt, deren Zeitintervall 1 Monat beträgt.

Zu den frühen Komplikationen zählen Schock, innere Blutungen (auch sekundäre), retroperitoneales Hämatom, Harnverlust, perirenaler Abszess und andere infektiöse Prozesse, Peritonitis (primär oder früh), Lungenentzündung, Sepsis, Harnfistel, arterielle Hypertonie und Urinom.

Urinlecks treten bei geschlossenen Nierenverletzungen auf, wenn der retroperitoneale Raum mit den Harnwegen kommuniziert. An Stellen, an denen die Integrität der oberen Harnwege beeinträchtigt ist, dringt Urin zusammen mit Blut (Urohämatom) in das perirenale oder periureterale Fettgewebe ein und sammelt sich dort an, wobei Hohlräume unterschiedlicher Größe entstehen. Bei einer Schädigung des Kelch-Becken-Systems und des Nierengewebes kann sich relativ schnell ein perirenales Urohämatom bilden, das erhebliche Ausmaße erreicht. Geringe Gefäßschäden führen zu einer starken Blutsättigung des perirenalen Fettgewebes und zur Bildung von Hämatomen. Mit Urin und Blut getränktes retroperitoneales Fettgewebe wird anschließend häufig eitrig, was zur Entwicklung isolierter eitriger Herde (selten) oder, bei erheblicher Nekrose und Schmelzen des Fettgewebes, zu Harnphlegmone, Peritonitis (sekundär) und Urosepsis (häufiger) führt.

Zu den Spätkomplikationen zählen Infektionen, Nachblutungen, Bildung arteriovenöser Fisteln, Hydronephrose, arterielle Hypertonie, traumatische Pyelo- und Paranephritis, Harnnierenfisteln, Harnwegssteine, Harnleiterkompression, traumatische Nierenzysten und Pyonephrose.

Nierenversagen ist eine schwerwiegende Komplikation einer Nierenschädigung und kann sowohl früh als auch spät nach der Verletzung auftreten. Ursachen können eine Schädigung nicht nur beider Nieren, sondern auch einer (auch der einzigen) Niere, eine Blockade oder äußere Kompression der Harnleiter, eine akute beidseitige Pyelonephritis sowie eine einseitige Pyelonephritis sein, die durch einen bakteriämischen Schock sowie tiefe und ausgedehnte eitrig-entzündliche Prozesse im retroperitonealen Gewebe kompliziert wird.

Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens urologischer Komplikationen bei unterschiedlichen Schweregraden der Nierenschädigung beträgt: leicht – 0–15 %, mittelschwer – 38–43 % und schwer – 100 %.

Die Inzidenz einer arteriellen Hypertonie nach Nierenschäden beträgt 5–12 %. Im Frühstadium wird die Hypertonie durch ein perirenales Hämatom verursacht, das das Nierenparenchym komprimiert. Die arterielle Hypertonie entwickelt sich in der Regel 2–3 Tage nach der Verletzung und verschwindet innerhalb von 7–50 Tagen (durchschnittlich 29 Tage) von selbst. Verschwindet die Hypertonie nach mehreren Monaten nicht, liegt die Ursache höchstwahrscheinlich in einem persistierenden ischämischen Bereich des Nierenparenchyms.

In späteren Stadien kann arteriovenöse Fisteln zu Bluthochdruck führen. Sekundäre Nierenblutungen treten in der Regel innerhalb von 21 Tagen nach der Verletzung auf.

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Klassifizierung von Nierenschäden

Die Behandlungsergebnisse von Harnorganverletzungen werden maßgeblich von der Wirksamkeit einer frühzeitigen Diagnostik und der richtigen Auswahl der Behandlungsmethoden bestimmt. Bei der Versorgung von Patienten mit Nierenverletzungen ist ein einheitliches Verständnis des aufgetretenen pathologischen Prozesses sowie eine einheitliche Taktik bei der Auswahl der Behandlungsmethode und deren Umsetzung wichtig. Die Klassifizierung von Nierenverletzungen trägt maßgeblich zur Umsetzung dieser Einheit bei.

Mechanische Nierenschäden werden nach Typ in zwei Gruppen unterteilt: geschlossene (stumpfe oder subkutane) und offene (penetrierende oder Wunden). Zu letzteren zählen Kugel-, Granatsplitter-, Stich-, Schnitt- usw.-Schäden. Je nach Art der Schädigung können sie isoliert oder kombiniert und je nach Anzahl der Verletzungen einzeln oder mehrfach auftreten. Die Niere ist ein paariges Organ, daher ist es im Verletzungsfall notwendig, die Seite der Verletzung hervorzuheben: linksseitig, rechtsseitig und beidseitig. Es ist auch notwendig, den Bereich der Nierenschädigung anzugeben – das obere oder untere Segment, den Körper, den Gefäßstiel. Die Schädigung kann je nach Schweregrad leicht, mittelschwer oder schwer sein, mit oder ohne Komplikationen.

Je nach Art der Nierenverletzung werden geschlossene Verletzungen in Kontusionen ohne Zerstörung der Bindegewebskapsel, Rupturen des Nierenparenchyms, die die Kelche und das Nierenbecken nicht erreichen, Rupturen des Nierenparenchyms, die die Kelche und das Nierenbecken durchdringen, Quetschungen der Niere, Schäden am Gefäßstiel oder Ablösung der Niere von den Gefäßen und dem Harnleiter unterteilt.

Die unter Ärzten am weitesten verbreitete Klassifikation ist die von NA Lopatkin (1986). Er unterteilt geschlossene Nierenverletzungen in 7 Gruppen, abhängig von der Art und den bestehenden traumatischen Veränderungen der Niere und des umgebenden paranephrischen Gewebes.

Zur ersten Gruppe gehört eine besondere, recht häufig auftretende Verletzungsart: die Nierenkontusion, bei der es zu multiplen Blutungen im Nierenparenchym kommt, ohne dass eine makroskopische Ruptur oder ein subkapsuläres Hämatom vorliegt.

Die zweite Gruppe ist durch eine Schädigung des die Niere umgebenden Fettgewebes und Rupturen der Bindegewebskapsel gekennzeichnet, die mit kleinen Rupturen der Nierenrinde einhergehen können. Im paranephrischen Gewebe findet sich im Kelch ein Hämatom in Form einer Bluteinlagerung.

Die dritte Gruppe von Verletzungen umfasst subkapsuläre Parenchymrupturen, die das Nierenbecken und die Nierenkelche nicht durchdringen. In der Regel liegt ein großes subkapsuläres Hämatom vor. Im Parenchym in der Nähe der Rupturstelle finden sich multiple Blutungen und Mikroinfarkte.

Die vierte Gruppe umfasst schwerere Verletzungen, die durch Rupturen der Bindegewebskapsel und des Nierenparenchyms mit Ausbreitung auf das Nierenbecken oder die Nierenkelche gekennzeichnet sind. Solche massiven Schäden führen zu Blutungen und Urinaustritt in das paranephrische Gewebe mit der Bildung eines Urohämatoms. Klinisch sind solche Verletzungen durch eine starke Hämaturie gekennzeichnet.

Bei der fünften Gruppe der Nierenverletzungen handelt es sich um extrem schwere Verletzungen, die durch eine Quetschung des Organs gekennzeichnet sind, wobei häufig auch andere Organe, insbesondere die Bauchorgane, geschädigt werden.

Die sechste Gruppe umfasst die Ablösung der Niere vom Nierenstiel sowie eine isolierte Schädigung der Nierengefäße unter Beibehaltung der Integrität der Niere selbst, die mit starken Blutungen einhergeht und zum Tod des Opfers führen kann.

Die siebte Gruppe besteht aus Nierenkontusionen, die während der DLT und anderen Arten von Verletzungen auftreten.

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Klassifizierung offener Verletzungen (Wunden)

• Nach Projektiltyp:
  • Schusswunde (Kugel, Granatsplitter, Nierenschäden durch Minen-Explosionstrauma);
  • keine Schusswaffen.
• Entlang des Wundkanals:
  • blind:
  • durch;
  • Tangenten.
• Nach der Art des Schadens:
  • Verletzung;
  • Wunde;
  • zerquetschte Niere;
  • Verletzung des Gefäßstiels.

Im Jahr 1993 schlug das Organ Injury Classification Committee der American Association for the Surgery of Trauma eine Klassifikation von Nierenverletzungen vor, nach der Verletzungen in fünf Grade unterteilt werden.

Diese Klassifizierung basiert auf CT-Daten oder der direkten Untersuchung des Organs während der Operation. Ausländische Studien und Veröffentlichungen der letzten Jahre verwenden diese Klassifizierung als Grundlage. Ihr Vorteil liegt in der Möglichkeit, den Bedarf an chirurgischen Eingriffen (Nephrektomie oder Rekonstruktion) genauer zu bestimmen.

Amerikanische Gesellschaft für Traumachirurgie – Klassifikation von Nierenverletzungen

Grad	Schadensart	Beschreibung der pathologischen Veränderungen
ICH	Shake	Mikroskopische oder makroskopische Hämaturie, urologische Untersuchungsbefunde sind normal
	Hämatom	Subkapsuläre, nicht-proliferative, keine Parenchymruptur
II	Hämatom	Beschränkt auf den Retroperitonealraum
	Beenden	Ruptur der kortikalen Parenchymschicht weniger als 1 cm ohne Urinextravasation
III	Beenden	Ruptur ohne Verbindung zum Nierensammelsystem und/oder Ruptur >1 cm ohne Urinextravasation
IV	Beenden	Kortikomedulläre Parenchymruptur, Kommunikation mit dem Sammelsystem
	Gefäß	Ruptur einer segmentalen Arterie oder Vene mit begrenztem Hämatom, Nierenruptur, Gefäßthrombose
V	Beenden	Völlig zerquetschte Niere
	Gefäß	Nierenstiel-Avulsion oder Nierendevaskularisierung

Es ist notwendig, das Vorliegen prämorbider Erkrankungen (Hydronephrose, Nephrolithiasis, zystische und tumoröse Nierenerkrankungen) festzustellen, bei denen Nierenschäden leichter auftreten und schwerer verlaufen. Ein bekanntes Experiment war, als eine Leichenniere entnommen und aus 1,5 m Höhe geworfen wurde, ohne dass ihr etwas passierte. Wurde das Nierenbecken mit Flüssigkeit gefüllt, der Harnleiter abgebunden und die Niere aus gleicher Höhe geworfen, wurden multiple Parenchymrupturen beobachtet. Dieses Experiment zeigt deutlich die höhere Anfälligkeit einer hydronephrotischen Niere für Schäden.

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Diagnose einer Nierenschädigung

Laboruntersuchungen sollten Hämatokrit und Urinanalyse umfassen. Da der Schweregrad der Hämaturie nicht mit dem Schweregrad der Nierenschädigung korreliert, wird häufig eine kontrastmittelverstärkte CT eingesetzt, um das Ausmaß der Nierenschädigung zu bestimmen und gleichzeitig auftretende intraabdominelle Traumata und Komplikationen, einschließlich retroperitonealer Hämatome und Harninkontinenz, zu identifizieren. Patienten mit mikroskopischer Hämaturie können Nierenkontusionen oder kleinere Schnittwunden nach stumpfem Trauma aufweisen, die jedoch fast nie eine bildgebende Untersuchung und chirurgische Behandlung erfordern. Eine CT ist in folgenden Situationen zwingend erforderlich:

• Sturz aus großer Höhe;
• Autounfall;
• Makrohämaturie;
• Mikrohämaturie mit arterieller Hypotonie;
• Hämatom im seitlichen Bauchbereich.

Bei penetrierenden Traumata ist eine CT bei allen Patienten mit Hämaturie, unabhängig vom Schweregrad, indiziert. In ausgewählten Fällen ist eine Angiographie zur Beurteilung anhaltender oder verlängerter Blutungen angezeigt, gegebenenfalls mit der Durchführung einer selektiven arteriellen Embolisation.

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Geschlossene Nierenverletzungen - Diagnose

Anhand der Beschwerden, der Anamnese und der klinischen Symptome des Patienten wird in der Regel festgestellt, dass eine Nierenschädigung vorliegt. Gleichzeitig ist die Bestimmung der Art und des Charakters der Schädigung oft schwierig und erst nach einer eingehenden urologischen Untersuchung möglich. Je nach Indikation und den spezifischen Möglichkeiten der medizinischen Einrichtung kommen unterschiedliche Untersuchungsmethoden zum Einsatz.

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Offene Nierenverletzungen - Diagnose

Die allgemeinen Untersuchungsgrundsätze für einen Patienten mit Verdacht auf Nierenschädigung sind dieselben wie bei geschlossenen Verletzungen dieses Organs.

Man muss lediglich bedenken, dass der Schweregrad des Verletzten den Einsatz vieler diagnostischer Methoden nicht zulässt: intravenöse Urographie in allen Varianten, Chromozystoskopie. Radioisotopenmethoden liefern bei Verletzten im Schockzustand wenig Informationen. Jede transurethrale Diagnostik ist bei Verletzten in diesem Zustand grundsätzlich kontraindiziert.

Klinische Diagnostik von Nierenschäden

Wie bei allen anderen traumatischen Verletzungen ist zunächst die Bestimmung der hämodynamischen Parameter erforderlich. Bei instabiler Hämodynamik ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt. Bei stabilen hämodynamischen Parametern ist eine vollständige Untersuchung des Patienten möglich.

Hinweise auf das Vorliegen einer Nierenschädigung können Hämaturie (makroskopisch oder mikroskopisch), Schmerzen im unteren Rücken, im seitlichen Bauch und unteren Brustbereich, Schwellungen (klassische Trias) und Blutungen sowie Verspannungen der Bauchmuskulatur, Rippenbrüche, kombinierte Verletzungen der Bauchorgane, das Vorliegen von Schuss- oder Stichwunden im unteren Brustbereich, Oberbauch oder unteren Rückenbereich, Frakturen der Dornfortsätze der Wirbel sein.

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Labordiagnostik von Nierenschäden

Bei mittelschweren Nierenschäden wird in 98 % der Fälle eine Hämaturie festgestellt. Selbst bei schweren Schäden kann sie jedoch in 4 % der Fälle fehlen und in 25 % der Fälle mikroskopisch sein. Daher ist bei fehlender sichtbarer Hämaturie eine mikroskopische oder Express-Urinanalyse erforderlich, um eine Mikrohämaturie (das Vorhandensein von 5 oder mehr roten Blutkörperchen im Sichtfeld bei hoher Vergrößerung) festzustellen.

Die Bestimmung des Serumkreatininspiegels in den ersten Stunden nach der Verletzung gibt keinen Aufschluss über das Vorliegen einer Schädigung, ein erhöhter Wert kann jedoch auf das Vorliegen einer prämorbiden Nierenerkrankung hinweisen.

Die dynamische Überwachung des Hämatokritwerts ermöglicht die Erkennung versteckter Blutungen. Bei einem Abfall des Hämatokritwerts ist es notwendig, andere Blutungsquellen auszuschließen, insbesondere bei Verdacht auf ein kombiniertes Trauma.

Nach einer DLT, wenn die traumatische Wirkung der Stoßwelle auf Skelettmuskulatur und Leber möglich ist, können in den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff die Werte von Bilirubin, Laktatdehydrogenase, Serum-Glutamyltransaminase und Kreatininphosphokinase ansteigen. Ein Rückgang dieser Parameter wird nach 3-7 Tagen und eine vollständige Normalisierung nach 3 Monaten beobachtet. Instrumentelle Methoden

Bei allen Patienten mit geschlossenen abdominalen, lumbalen oder thorakalen Verletzungen, die eine Makrohämaturie oder Mikrohämaturie mit Hypotonie aufweisen, wird eine bildgebende Untersuchung empfohlen. Bei erwachsenen Patienten mit Mikrohämaturie ohne Hypotonie ist die Wahrscheinlichkeit einer mittelschweren bis schweren Nierenschädigung vernachlässigbar (0,2 %), sodass der Einsatz bildgebender Untersuchungen nicht sinnvoll ist.

Diese Aussage gilt nicht für pädiatrische Patienten, penetrierende Verletzungen oder den Verdacht auf ein kombiniertes Trauma. In diesen Fällen ist eine radiologische Untersuchung angezeigt. Bei Verletzungen infolge eines Sturzes aus großer Höhe können bis zu 29 % der mittelschweren und schweren Nierenverletzungen übersehen werden, wenn nur das Vorhandensein von Makrohämaturie oder Schock als Indikation für eine radiologische Untersuchung betrachtet wird. Daher sind in solchen Fällen das Vorhandensein von Mikrohämaturie und/oder Blutungen im Lendenbereich zusätzliche Gründe für die Durchführung solcher Untersuchungen.

Ausscheidungsurographie

Spezielle Untersuchungen beginnen in der Regel mit einer allgemeinen Röntgenaufnahme des Nierenbereichs und gegebenenfalls einer Ausscheidungsurographie – in Hochdosis- und Infusionsmodifikationen. Zusätzlich zu konventionellen Röntgenaufnahmen 7, 15 und 25 Minuten nach der Einführung eines Kontrastmittels in die Vene ist es bei Funktionsausfall der geschädigten Niere sinnvoll, verzögerte Bilder (nach 1, 3, 6 Stunden oder mehr) anzufertigen.

Derzeit gehen die Meinungen der Forscher über den Einsatz der Ausscheidungsurographie zur Diagnose von Nierenschäden stark auseinander. Die Diagnose eines Nierenschadens erfordert eine genaue Bestimmung des Schweregrads der Verletzung gemäß der Klassifikation der American Association for the Surgery of Trauma. Dies lässt sich am besten durch eine CT mit Kontrastmittel feststellen, die bei Patienten mit stabiler Hämodynamik möglich ist. Die Ausscheidungsurographie bietet oft keine Möglichkeit, das Ausmaß der Schädigung und Informationen über deren Kombinationen zu bestimmen. Die Ausscheidungsurographie kann ein falsches Bild einer fehlenden Nierenfunktion („stille Niere“) vermitteln, selbst wenn keine Schädigung der Nierengefäße vorliegt. Die Ausscheidungsurographie ist zeitaufwändig. Es besteht die Meinung, dass die Ausscheidungsurographie bei der Diagnose schwerer Verletzungen aussagekräftiger ist. Es gibt jedoch auch Daten, die darauf hinweisen, dass diese Untersuchung bei penetrierenden Verletzungen in 20 % der Fälle falsch positive Informationen liefern kann und in 80 % der Fälle keine Möglichkeit bietet, die korrekte Diagnose zu stellen. Aus diesem Grund kann die Ausscheidungsurographie nicht als vollwertige Diagnosemethode angesehen werden und hat bei der Entscheidung über die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs keine große Bedeutung.

Die Ausscheidungsurographie mit Bolusinjektion eines Kontrastmittels in einer Menge von 2 ml/kg hat einen völlig anderen Informationsgehalt. Sie wird bei Patienten mit instabiler Hämodynamik oder während Operationen bei anderen Verletzungen eingesetzt. Es wird ein einziges Bild aufgenommen (One-Shot-IVP). Bei den meisten Betroffenen ermöglicht dies die Identifizierung „großer“ Nierenschäden, insbesondere bei Verletzungen in der Nierenprojektion und/oder Makrohämaturie. Bei schweren Nierenschäden kann die Ausscheidungsurographie in 90 % der Fälle Veränderungen erkennen.

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Ultraschalldiagnostik von Nierenverletzungen

Derzeit beginnen die meisten Kliniker die Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf Nierenverletzung mit Ultraschall und legen großen Wert auf die erhaltenen Ergebnisse. Einige Autoren betrachten Ultraschall jedoch nicht als vollwertige Diagnosemethode zur Beurteilung von Nierenverletzungen, da normale Ultraschalldaten das Vorhandensein von Schäden nicht ausschließen. Aus diesem Grund sollte Ultraschall durch andere Untersuchungsmethoden ergänzt werden. Normalerweise wird Ultraschall für die Primäruntersuchung von Patienten mit mehreren Verletzungen verwendet, wodurch Flüssigkeit in der Bauchhöhle oder im Retroperitonealraum sowie subkapsuläre Hämatome der Niere festgestellt werden können. Ultraschall ist wirksamer bei der Diagnose mittelschwerer und schwerer Verletzungen, bei denen in 60 % der Fälle Veränderungen festgestellt werden. Ultraschall wird auch bei der Genesung von Patienten zum Zwecke der dynamischen Beobachtung verwendet. Sonographisch festgestellte Hämatome nach einer DLT-Sitzung werden in 0,6 % der Fälle beobachtet.

In manchen Fällen, insbesondere zur Diagnose traumatischer Aneurysmen und unvollständiger Verletzungen der Hauptgefäße, ist eine Doppleruntersuchung mit Farbmapping sinnvoll.

Trotz dieser Tatsachen gibt es in der Literatur Daten, die besagen, dass Ultraschall in 80 % der Fälle die richtige Diagnose ermöglicht, die Ausscheidungsurographie in 72 % der Fälle, und wenn beide Verfahren kombiniert werden, ist die richtige Diagnose mit 98 % Sensitivität und 99 % Spezifität möglich. Daher ist Ultraschall bei Verdacht auf Nierenschäden die primäre Screening-Untersuchung, die bei Hämaturie durch die Ausscheidungsurographie ergänzt wird.

Wenn diese Studien bei der Diagnose nicht helfen, wird eine Chromozystoskopie durchgeführt. Je nach Indikation werden Radioisotopen-Renographie oder dynamische Nephroszintographie, CT, MRT eingesetzt, falls erforderlich - die Nierenangiographie als aussagekräftigste Methode.

Computertomographie

Die CT ist derzeit der anerkannte „Goldstandard“ für die Diagnose von Nierenschäden bei Patienten mit stabilen hämodynamischen Parametern. Sie sollte sowohl in der nephrographischen als auch in der urographischen Phase mit Kontrastmittelverstärkung durchgeführt werden. Zur Erkennung von Urinlecks werden 100 ml Kontrastmittel intravenös mit einer Rate von 2 ml/ca. verabreicht. Die Untersuchung erfolgt 60 s nach der Kontrastmittelgabe. Die CT ermöglicht es, den Schweregrad der Schädigung in 95,6–100 % der Fälle zu bestimmen.

Die CT-Angiographie kann Gefäßschäden mit einer Häufigkeit von bis zu 93 % erkennen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine Alternative zur CT. Im Vergleich zur CT ist sie sensitiver bei der Erkennung von Nierenrupturen, nicht lebensfähigen Nierenfragmenten und Hämatomen verschiedener Lokalisationen, eignet sich jedoch nicht zur Erkennung von Urinextravasation.

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MRT-Diagnostik von Nierenverletzungen

MRT wird als Backup-Untersuchung eingesetzt, wenn eine CT nicht möglich ist oder eine Überempfindlichkeit gegenüber Kontrastmitteln vorliegt. Unmittelbar nach einer DLT-Sitzung können sich Blutungen und Ödeme in der Niere und im umgebenden Gewebe entwickeln. Bei der Verwendung von Lithotriptoren der ersten Generation wurden in 63–85 % der Fälle während der MRT und der Radionuklid-Szintigraphie verschiedene Formen von Nierenschäden festgestellt.

Angiographie

Wird verwendet, um Schäden an Segment- oder Hauptgefäßen zu diagnostizieren, wenn andere Untersuchungen einen entsprechenden Verdacht geweckt haben. Bei Feststellung einer solchen Schädigung ermöglicht die Angiographie gleichzeitig eine temporäre selektive oder superselektive Embolisation des beschädigten arteriellen Zweigs des blutenden Gefäßes, um die Blutung zu stoppen, und im Falle einer unvollständigen Ruptur des Hauptgefäßes eine endovaskuläre Stentimplantation. Wenn die CT mit Kontrastmittel keinen Kontrast in der Niere zeigt, ist eine Angiographie angezeigt, um das Vorhandensein einer Gefäßschädigung abzuklären. Dies ist besonders wichtig, wenn die Schädigung durch den Mechanismus einer „scharfen Bremsung“ entstanden ist und/oder ein Hämatom im Nierenhilus vorliegt. Eine Angiographie ist auch angezeigt, wenn im Doppler-Ultraschall ein pulsierendes Hämatom festgestellt wird.

Die Harnleiterkatheterisierung mit retrograder Pyeloureterographie behält ihren diagnostischen Wert. Diese Methode wird am häufigsten in der Endphase der Diagnostik und bei schweren Verletzungen unmittelbar vor der Operation eingesetzt.

Wenn die Art der Nierenschädigung nach Ultraschall und Ausscheidungsurographie unklar ist, sollten CT-MRT-Radioisotopenuntersuchungen und in einigen Fällen auch Angiographien bevorzugt werden. Bei langfristigen, nicht heilenden postoperativen Nierenfisteln ist eine Fistulographie angezeigt.

Die typischsten radiologischen Zeichen einer Nierenschädigung sind: auf Röntgen- und Tomogrammen – ein homogener Schatten mit unscharfen Rändern und fehlender Kontur des Lendenmuskels auf der vermeintlichen Verletzungsseite, Krümmung der Wirbelsäule aufgrund schützender Muskelkontraktion; auf intravenösen Urogrammen – schwache und verzögerte Kontrastmittelfüllung des Nierenbeckens und des Harnleiters, subkapsuläre und extrarenale Kontrastmittellecks, bei schweren Verletzungen – Funktionsausfall der betroffenen Niere. Dieselben Zeichen werden durch Hochvolumen- oder Infusionsurographien sowie retrograde Pyeloureterogramme deutlicher sichtbar.

Bei Verdacht auf eine iatrogene Nierenschädigung kann durch den Zeitpunkt der instrumentellen Eingriffe zur Einführung eines Kontrastmittels über einen Harnleiterkatheter, Stent oder Schlingenkatheter der Ort der Schädigung und die Ausbreitung von Leckagen ermittelt werden. Dies erleichtert die rechtzeitige Diagnose solcher Schäden und die Bereitstellung einer angemessenen Behandlung.

Alle instrumentellen Studien werden vor dem Hintergrund einer Antibiotikatherapie durchgeführt. Antibiotika können sowohl parenteral als auch zusammen mit einem Kontrastmittel verabreicht werden.

Durch die Klärung der Umstände und des Mechanismus der Verletzung, die Beurteilung des Zustands des Patienten sowie die Ergebnisse physikalischer, Labor-, Instrumenten-, Röntgen- und anderer Untersuchungen können wir die Seite der Verletzung, die Art und Lokalisation der Nieren- oder Harnleiterschädigung, die Funktionsfähigkeit der Nieren, die Art der Harnfisteln und die ihnen zugrunde liegenden Ursachen zuverlässig feststellen und anschließend einen Behandlungsplan für den Patienten erstellen.

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Offene Verletzungen

Der Schweregrad des Allgemeinzustands des Verletzten und die Notwendigkeit dringender chirurgischer Eingriffe reduzieren die Anzahl der für eine genaue Diagnose erforderlichen Untersuchungen auf ein Minimum. Vor der Operation ist es jedoch immer notwendig, nach der Beurteilung des Blutverlustvolumens, wenn möglich, eine allgemeine Röntgenaufnahme und ein Ausscheidungsurogramm der Nieren (vorzugsweise in mehreren Projektionen) durchzuführen, um gleichzeitig Knochenschäden, Fremdkörper und deren Lokalisation zu erkennen. Die Art der Nierenschädigung wird bereits auf dem Operationstisch geklärt.

Wenn der Zustand des Patienten es erlaubt, sollten eine Ultraschall- und Radioisotopenuntersuchung sowie in manchen Fällen eine Nierenarteriographie durchgeführt werden. Die renale selektive Angiographie gilt als beste Diagnosemethode für Nierenschäden, selbst bei Schockpatienten, wenn andere Untersuchungsmethoden keine Aussagekraft haben. Die Embolisation geschädigter Arterien nach der Angiographie stellt die Blutstillung sicher, ermöglicht eine erfolgreichere Schockbehandlung, eine detailliertere Untersuchung des Patienten und den Beginn der Operation unter optimalen Bedingungen.

Behandlung von Nierenschäden

Der Patient wird in der nächstgelegenen chirurgischen Abteilung der medizinischen Einrichtung stationär aufgenommen. Sofern nicht unbedingt erforderlich, sollte er nicht in ein urologisches Krankenhaus verlegt werden, um Ruhe zu gewährleisten und die Gefahr eines Langzeittransports auszuschließen. Es ist ratsam, einen Urologen zur Beratung oder Teilnahme an der Operation einzuladen.

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Konservative Behandlung von Nierenschäden

Geschlossene Nierenverletzungen

Die meisten Urologen verfolgen bei der Behandlung geschlossener Nierenverletzungen die konservative Methode, die in der Regel in 87 % der Fälle durchgeführt werden kann.

Bei isolierten geschlossenen Nierenverletzungen leichter und mittelschwerer Schwere kann bei stabilen hämodynamischen Parametern und fehlenden anderen Indikationen für eine chirurgische Behandlung eine dynamische Beobachtung oder eine konservative Therapie ausreichend sein, und bei leichten Nierenverletzungen kann sich die Behandlung oft auf die Überwachung des Opfers beschränken.

Die konservative Behandlung isolierter Nierenschäden erfolgt insbesondere dann, wenn der Allgemeinzustand des Betroffenen zufriedenstellend ist, keine starke Hämaturie, keine Symptome innerer Blutungen, keine Anzeichen einer zunehmenden Hämatombildung und keine Harninfiltration vorliegen. Sie beinhaltet strikte Bettruhe für 10–15 Tage, Überwachung der hämodynamischen Parameter und des Hämatokrits sowie die prophylaktische parenterale Gabe von Antibiotika und Uroantiseptika. Die Anwendung von Schmerzmitteln, Hämostatika und Medikamenten, die die Entstehung von groben Narben und Verwachsungen verhindern (Hyaluronidase (Lidase), Glukokortikoide), ist erforderlich. Diese Behandlung wird bis zum Verschwinden der Hämaturie durchgeführt und ist bei 98 % der Patienten erfolgreich.

Die ständige ärztliche Überwachung ermöglicht die Überwachung des Behandlungsverlaufs, sodass bei Bedarf sofort eine offene Operation durchgeführt werden kann. Es ist notwendig, sich an die Möglichkeit von "zweiphasigen" Nierenrupturen zu erinnern.

Gleichzeitig gab es im letzten Jahrzehnt eine Tendenz zur chirurgischen Tätigkeit bei gleichzeitiger Ausweitung der Indikationen für organerhaltende Operationen. Bei kombinierten Nierenverletzungen sind sich alle Urologen einig, dass in der Regel eine chirurgische Behandlung angezeigt ist.

Bei geschlossenen Nierenverletzungen durch instrumentelle Manipulationen wird zunächst eine konservative Behandlung durchgeführt. Bei einer Perforation der Becken- und/oder Kelchwand wird die weitere Untersuchung des Patienten abgebrochen, eine antibiotische Lösung über den Katheter verabreicht und der Katheter entfernt. Dem Patienten werden Bettruhe, blutstillende Medikamente, Antibiotika, Kälte im Lendenbereich oder im Bauch entlang des Harnleiters und in den folgenden Tagen Wärme verordnet. Bei einer schnellen Vergrößerung des Hämatoms (Urohämatom) im Lendenbereich oder im Bauch auf der Seite der Verletzung mit starker Makrohämaturie und Verschlechterung des Allgemeinzustands des Patienten sind eine Lumbotomie mit Revision der geschädigten Niere oder andere Operationen zur Freilegung des Retroperitonealraums angezeigt.

Studien zeigen, dass bei isolierten mittelschweren Nierenschäden eine anfänglich konservative Behandlung zu weniger Organverlust und geringerem Bedarf an Bluttransfusionen führt als eine chirurgische Behandlung. Die Wahrscheinlichkeit, eine posttraumatische Hypertonie zu entwickeln, ist in beiden Fällen gleich.

Perirenale Flüssigkeitsansammlungen (Blut) im Zusammenhang mit einer extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie, die durch CT erkannt werden, können sich innerhalb von Tagen bis Wochen spontan zurückbilden, subkapsuläre Hämatome innerhalb von 6 Wochen bis 6 Monaten. In 30 % der Fälle kommt es nach der Lithotripsie zu einer vorübergehenden Beeinträchtigung der Nierenfunktion, die durch die Gabe von Nifedipin und Allopurinol verhindert werden kann.

Offene Nierenverletzungen

Eine konservative Behandlung ist nur in Einzelfällen zulässig: bei isolierten Kaltwaffenwunden ohne nennenswerte Gewebezerstörung, mit mittelschwerer und kurzfristiger Hämaturie und zufriedenstellendem Zustand des Verwundeten. Die Behandlung dieser Opfer erfolgt nach dem gleichen Plan wie bei geschlossenen Nierenverletzungen.

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Chirurgische Behandlung von Nierenschäden

Minimalinvasive Eingriffe

Die perkutane Drainage eines pararenalen Hämatoms oder Urohämatoms erfolgt nach strenger Indikationsstellung und wird unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle durchgeführt.

Der Zweck dieser Manipulation besteht darin, das Hämatom zu entfernen, die Behandlungszeit zu verkürzen und das Risiko früher und später Komplikationen zu verringern.

Die endoskopische Drainage der Niere mittels eines internen Stents wird bei mittelschweren Verletzungen durchgeführt; ihr Ziel ist es, die Urinextravasation zu reduzieren und/oder die Harnabflussbehinderung zu beseitigen. Der Stent wird in der Regel nach 4 Wochen entfernt. Bei Patienten mit stabiler Hämodynamik, mit Schädigung einer segmentalen Arterie und/oder mit anhaltender intensiver Hämaturie kann eine Embolisation des blutenden Gefäßes unter angiographischer Kontrolle durchgeführt werden. Die besten Ergebnisse wurden mit dieser Technik bei Patienten mit penetrierenden Wunden durch kalte Waffen erzielt (82 %). Fälle von intravaskulärer Stentimplantation bei partieller Schädigung der Nierenarterie wurden beschrieben.

Absolute Indikationen zur operativen Behandlung geschlossener und offener Nierenverletzungen:

• instabile hämodynamische Parameter;
• wachsendes oder pulsierendes Hämatom.

Relative Angaben:

• schlecht definierter Verletzungsgrad;
• Extravasation von Urin in großen Mengen;
• das Vorhandensein eines großen Bereichs nicht lebensfähigen Nierengewebes;
• schwere Verletzung (Grad V);
• kombinierte Verletzungen, die eine chirurgische Behandlung erfordern;
• prämorbide oder zufällige Erkrankungen der geschädigten Niere;
• unbefriedigende Wirkung einer konservativen Behandlung oder eines minimalinvasiven Eingriffs.

Geschlossene Nierenverletzungen

Eine chirurgische Behandlung dient der Vorbeugung und/oder Beseitigung von Komplikationen. Nierenverletzungen werden in etwa 7,7 % der Fälle operiert. Die Häufigkeit chirurgischer Eingriffe bei Nierenverletzungen unterschiedlichen Schweregrades ist wie folgt: leicht – 0–15 %, mittelschwer – 76–78 %, schwer – 93 %. Bei geschlossenen Verletzungen beträgt diese Zahl 2,4 %, bei penetrierenden Wunden durch Klingenwaffen 45 % und bei Schusswunden 76 %.

Die klinische Praxis zeigt, dass in manchen Fällen geschlossener Nierenverletzungen eine operative Behandlung als Notfallmaßnahme erforderlich ist. Hauptindikationen sind die Zunahme innerer Blutungssymptome, die schnelle Vergrößerung des perirenalen Urohämatoms, eine intensive und anhaltende Hämaturie mit Verschlechterung des Allgemeinzustands des Betroffenen sowie Anzeichen einer kombinierten Schädigung der Niere und anderer innerer Organe.

Vor der Operation ist bei schwerer Anämie eine Bluttransfusion (Erythrozytenmasse) oder die Infusion von Blutersatzlösungen angezeigt. Dies wird während der Operation und häufig auch in der postoperativen Phase fortgesetzt. Massive Bluttransfusionen sind besonders wichtig bei kombinierten Schäden an Nieren, inneren Organen und Beckenknochen, wenn der Betroffene erhebliche Blutmengen verliert, die in die Bauchhöhle, den Retroperitonealraum und das Beckengewebe fließen. Die Patienten werden ohne Unterbrechung der aktiven Anti-Schock-Therapie operiert. Eine Vollnarkose ist vorzuziehen.

Bei Operationen wegen traumatischer Nierenverletzungen sind verschiedene Vorgehensweisen möglich. Die meisten Urologen führen bei Nierenverletzungen mit Verdacht auf gleichzeitige Schädigung der Bauchorgane eine Laparotomie durch, üblicherweise median, d. h. sie bevorzugen einen transabdominalen Zugang. Dies ermöglicht eine gleichzeitige Revision der Bauchorgane, da eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass ihre Schädigung mit einer Nierenverletzung einhergeht. In diesem Fall wird zunächst das parietale Peritoneum in Richtung der Aorta etwas medial der Mesenterica exzidiert. Nach der Evakuierung des Hämatoms ist es möglich, die Nierengefäße zu isolieren und sie bei Bedarf zum Abklemmen an Gummitourniquets anzulegen. Nachdem die Gefäße unter Kontrolle gebracht wurden, wird seitlich des Dickdarms eine zusätzliche Inzision des Peritoneums und der Gerota-Faszie vorgenommen, um die Niere freizulegen. Mit dieser Taktik sinkt die Nephrektomierate von 56 % auf 18 %. Trotz der bereitgestellten Daten halten nicht alle Autoren eine vorläufige Gefäßkontrolle für eine notwendige Maßnahme. Es gibt sogar die Meinung, dass solche Taktiken lediglich die Operationsdauer verlängern und die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass eine Transfusion von Blut oder Blutbestandteilen erforderlich ist.

Bei isolierter Nierenruptur wird häufiger eine lumbale extraperitoneale Inzision durchgeführt, vorzugsweise mit Resektion der 12. und gegebenenfalls der 11. Rippe oder im 11. oder 10. Interkostalraum. Dieser Ansatz ermöglicht eine Erweiterung des Interventionsumfangs bei Indikation zur Thorakolumbolaparotomie. Nach der Untersuchung der geschädigten Niere bestimmt der Urologe Umfang und Art des Eingriffs.

Während eines chirurgischen Eingriffs liegt die Wahrscheinlichkeit, die Nierenintegrität auch bei schweren Schäden wiederherzustellen, bei 88,7 %.
Die Wiederherstellung der Niere umfasst deren Mobilisierung, Entfernung nicht lebensfähigen Gewebes, Blutstillung, hermetisches Vernähen des Nierensammelsystems und die Beseitigung des Parenchymdefekts durch Zusammenführen der Wundränder. Ist eine Wiederherstellung der Nierenruptur nicht möglich, wird eine Resektion durchgeführt. Der Parenchymdefekt kann mit einem gestielten Netzlappen oder speziellen Präparaten mit einem blutstillenden Schwamm abgedeckt werden.

Es ist zu beachten, dass die Nieren nach chirurgischer Wiederherstellung der Funktion nur geringfügig leiden. Bei der Szintigraphie in der entfernten postoperativen Phase beträgt die Komplikationsrate durchschnittlich 36 %. Bei der chirurgischen Behandlung von Nierenschäden liegt die Gesamtkomplikationsrate bei etwa 9,9 %, was jedoch nicht mit einem Organverlust einhergeht.

Nach einer Verletzung entwickelt sich an der Stelle des Nierengewebes eine gutartige Dystrophie.

Die chirurgische Behandlung von Gefäßverletzungen der Niere umfasst eine Nephrektomie oder Gefäßwiederherstellung. Durch die chirurgische Wiederherstellung der beschädigten Nierenvene kann in 25 % der Fälle die Niere erhalten werden. Bei der Wiederherstellung der Nierenarterie treten jedoch recht häufig frühe oder späte Komplikationen auf. Geschlossene schwere Nierenverletzungen haben auch die schlechteste Prognose. Eine späte Diagnose (mehr als 4 Stunden nach der Verletzung) und ein großes ischämisches Gewebe verschlechtern die Prognose ebenfalls. In der Literatur werden folgende Daten zur Häufigkeit der Behandlung von Gefäßverletzungen der Nieren mit verschiedenen Methoden präsentiert: Nephrektomie – 32 %, Revaskularisierung – 11 %, konservative Behandlung – 57 %, während nach konservativer Behandlung die Häufigkeit von Bluthochdruck 6 % betrug. Bei mittelschweren Verletzungen mit Ruptur von Nierengefäßästen nach Revaskularisierung zeigt die szintigraphische Untersuchung eine durchschnittliche Verschlechterung der Nierenfunktion von 20 %. Eine ziemlich häufige Komplikation solcher Nierenverletzungen ist eine „stumme Niere“ ohne Bluthochdruck. Unter Berücksichtigung der oben genannten Fakten halten es einige Autoren für ungeeignet, die Niere bei erheblichen Schäden an der Nierenarterie zu erhalten, wenn eine voll funktionsfähige kontralaterale Niere vorhanden ist.

Indikationen für eine frühzeitige Nephrektomie: mehrere tiefe Rupturen der Niere, die nicht wiederhergestellt werden können; Nichtlebensfähigkeit des größten Teils des Parenchyms, Quetschung der Niere; Beschädigung des Gefäßstiels; allgemein schlechter Allgemeinzustand des Patienten und Vorhandensein erheblicher kombinierter Verletzungen, die eine unmittelbare Gefahr für das Leben des Patienten darstellen. Bei leichten Verletzungen wird üblicherweise keine Nephrektomie durchgeführt; bei mittelschweren Verletzungen wird sie in 3-16,6 % der Fälle vorgenommen; bei schweren Verletzungen wird sie in 86-90,8 % der Fälle durchgeführt. In 77 % der Fälle wird eine Nephrektomie aufgrund von Parenchym- oder Gefäßverletzungen durchgeführt, die nicht wiederhergestellt werden können, und in 23 % - basierend auf vitalen Indikationen, obwohl eine potenzielle Möglichkeit einer Nierenwiederherstellung besteht. Die Nephrektomierate wegen Schusswunden ist hoch, insbesondere unter militärischen Bedingungen. Die Gesamtrate der Nephrektomie bei der chirurgischen Behandlung von Nierenverletzungen liegt bei 11,3-35,0 %.

Indikationen für organerhaltende Operationen: Rupturen oder Risse eines Nierenendes; einzelne Risse und Rupturen des Nierenkörpers sowie seiner Bindegewebskapsel; Schädigung einer einzelnen Niere; Schädigung einer Niere bei krankhaft veränderter anderer Niere; gleichzeitige Schädigung beider Nieren.

Die zurückhaltende Haltung der Urologen gegenüber organerhaltenden Operationen erklärt sich aus der Angst vor erneuten Blutungen und der Entstehung eitriger Prozesse in der geschädigten Niere und dem umliegenden Gewebe.

Die am häufigsten durchgeführten organerhaltenden Operationen sind: Tamponade und Nähen von Nierenwunden, Resektion der oberen oder unteren Segmente mit Anlage einer Pyelo- oder Nephrostomie. Das Problem der Blutstillung ist bei der Durchführung solcher Nierenoperationen besonders wichtig. In den letzten Jahren tamponieren Urologen Nierenwunden immer häufiger mit autologem Gewebe (Muskel, Fettgewebe, Omentum) oder Blutpräparaten (hämostatischer Schwamm, Fibrinfilm). Das Nähen von Nierenwunden erfolgt unter Einhaltung bestimmter Regeln: Paranephrisches Gewebe, Faszie oder Aponeurose werden unter die Nahtligatur gelegt; die Nähte werden taktil mit Catgut oder synthetischem resorbierbarem Faden tief genug angelegt (unter Erfassung der Kortikalis oder des Marks), ohne den Faden fest anzuziehen, um eine starke Kompression des Parenchyms zu vermeiden, die anschließend zur Nekrose seiner Teile und zum Auftreten von Nachblutungen führt. Für oberflächliche Nierenwunden. Da das Nierenbecken und die Nierenkelche nicht durchdrungen werden, kann nach dem Vernähen der Wunde auf die Durchführung einer Pyelo- und Nephrostomie verzichtet werden.

Die während der Operation festgestellten Nierenbeckenrupturen werden mit Einzelknopfnähten oder resorbierbarem Kunstfasermaterial vernäht. Die Nierenoperation wird mit einer Nephro- oder Pyelostomie abgeschlossen.

Am Ende der Nierenoperation wird die Wunde im Lendenbereich, unabhängig von der Art des chirurgischen Eingriffs, sorgfältig drainiert und vernäht. Erfolgte der chirurgische Eingriff an der geschädigten Niere über die Bauchhöhle, wird im Lendenbereich eine ausreichend breite Gegenöffnung angelegt, das hintere Blatt des Peritoneums über der operierten Niere vernäht und die Bauchhöhle fest vernäht. In der postoperativen Phase wird der gesamte Komplex konservativer Maßnahmen zur Vorbeugung von Komplikationen fortgesetzt.

Offene Nierenverletzungen

In Fällen, in denen das „Schicksal“ einer geschädigten Niere ohne Ultraschall-, Instrumenten- und Röntgenuntersuchungsdaten entschieden werden muss, ist zu beachten, dass selten (0,1 %) eine einzelne oder Hufeisenniere verletzt werden kann. Daher muss vor der Entfernung einer Niere sichergestellt werden, dass die andere Niere vorhanden und funktionell ausreichend ist.

Die Erste Hilfe bei Nierenschäden im militärischen Einsatz umfasst die Schmerzlinderung mit Trimeperilin (Promedol) oder dessen Analogon aus einer Spritze, die orale Verabreichung von Breitbandantibiotika, die Ruhigstellung bei Verdacht auf einen Bruch der Wirbelsäule oder der Beckenknochen und bei Wunden das Anlegen eines aseptischen Verbandes.

Die Erste Hilfe besteht in der wiederholten Gabe von Schmerzmitteln, der Beseitigung von Mängeln bei der Transportimmobilisierung, bei Verletzungen in der Verbandskontrolle mit Bandagen und, falls angezeigt, in der Stillung äußerer Blutungen (Anlegen einer Klammer, Unterbinden eines Gefäßes in einer Wunde) sowie der Verabreichung von Tetanustoxoid.

Aus lebenswichtigen Gründen werden Patienten mit penetrierenden Hohlraumwunden sowie solche mit Anzeichen anhaltender innerer Blutungen operiert.

Zu den dringenden Operationen erster Ordnung gehört die chirurgische Behandlung von Wunden, die mit radioaktiven und giftigen Stoffen kontaminiert oder stark mit Erde kontaminiert sind. In diese Gruppe fallen auch Schäden und Wunden an den Nieren mit Blutstillstand.

Es ist besser, typische Zugänge zur chirurgischen Behandlung von Wunden und Eingriffen an der Niere zu verwenden, unabhängig von der Richtung des Wundkanals. Bei isolierten Wunden wird eine der Arten von Lumbalinzisionen verwendet, bei kombinierten Wunden wird der Zugang durch die Art der Schädigung der Bauch-, Brust- und Beckenorgane bestimmt, aber es werden versucht, typische Thorako-, Lumbo- und Laparotomie in verschiedenen Kombinationen anzuwenden. Die meisten Urologen ziehen eine Mittellinienlaparotomie bei kombinierten Wunden der Nieren und Bauchorgane vor. Bei Eingriffen an verletzten Organen wird empfohlen, eine bestimmte Reihenfolge einzuhalten: Zuerst alle Maßnahmen ergreifen, um starke Blutungen zu stoppen, deren Quelle meistens die parenchymatösen Organe und Mesenterialgefäße sind. Dann Eingriffe an Hohlorganen (Magen, Dünn- und Dickdarm) durchführen und zuletzt Wunden der Harnwege (Harnleiter, Blase) behandeln.

Wenn die Blutungsquelle die Niere ist, wird unabhängig vom Zugang zunächst der Bereich ihres Gefäßstiels überprüft und eine weiche Gefäßklemme angelegt. Man geht davon aus, dass das Abklemmen der Nierengefäße für bis zu 20 Minuten – anderen Forschern zufolge bis zu 40 Minuten – der Niere keinen großen Schaden zufügt. Nachdem das ausgetretene Blut aus dem perirenalen Raum getrocknet wurde, wird der Grad der anatomischen Zerstörung des Organs bestimmt und dann genauso vorgegangen wie bei geschlossenen Nierenverletzungen. Die Nephrektomie ist die häufigste (62,8 %) Interventionsart bei offenen Nierenwunden. Indikationen für eine frühe Nephrektomie bei vorhandener anderer funktionierender Niere: massive Quetschung des Nierenparenchyms, multiple und tiefe Rupturen und Wunden des Nierenkörpers, die die Organpforten erreichen, Schädigung der Hauptgefäße der Niere. In anderen Fällen werden organerhaltende Operationen empfohlen, vor allem das Nähen von Nierenwunden und Tamponade mit autologem Gewebe, die Resektion des oberen oder unteren Nierenabschnitts mit Pyelostomie oder Nephrostomie, das Nähen des Nierenbeckens, eine Ureterocutaneostomie oder Ureterocystoneostomie und andere. Beim Nachweis ausreichend tiefer Nierenwunden ist eine Nephro- oder Pyelostomie angezeigt. Dabei ist es ratsam, den Schlauch nicht durch die Nierenwunde, sondern daneben mit einer dünnen Parenchymschicht über einem der mittleren oder unteren Kelche herauszuführen. Erst danach werden die Nierenwunden genäht und getamponiert.

Ein obligatorischer Bestandteil der chirurgischen Versorgung offener (insbesondere Schuss-)Wunden ist die chirurgische Behandlung der Wunde(n), die neben der Blutstillung auch die Entfernung nicht lebensfähiger Gewebe, die Dissektion des Wundkanals, die Entfernung von Fremdkörpern, die Reinigung der Wunde von Schmutz und die Einführung antibiotischer Lösungen in die Wunde und um sie herum umfasst.

Nach dem Eingriff an der geschädigten Niere und der chirurgischen Versorgung der Wunde(n) wird eine zuverlässige Drainage des Perirenal- bzw. Periureteralraums, unter anderem durch das Anlegen von Gegenöffnungen, sichergestellt.

Im Rahmen der fachurologischen Versorgung erfolgt die weitere Wundbehandlung nach den allgemein anerkannten Grundsätzen der Urologie, es werden wiederholte operative Behandlungen und bei entsprechender Indikation auch Nephrektomie bzw. Eingriffe an der Niere mit Elementen der rekonstruktiven Chirurgie durchgeführt.

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Kombinierte Nierenschädigung

Bei geschlossenen Nierenverletzungen treten kombinierte Verletzungen mit einer Häufigkeit von 10,3 % auf, bei penetrierenden Wunden - 61-94 %. Bei mittelschweren Verletzungen liegt die Häufigkeit kombinierter Verletzungen bei etwa 80 %.

Die abwartende Behandlung von Nierenverletzungen in Kombination mit einer Schädigung der Bauchorgane und einem nicht lebensfähigen Nierenfragment führt bei diesen Patienten zu einer deutlich erhöhten Mortalität im Vergleich zur primären chirurgischen Behandlung (85 % bzw. 23 %). Bei chirurgischen Eingriffen bei kombinierten Verletzungen und instabilen hämodynamischen Parametern wird der Verletzung Priorität eingeräumt, die für den Patienten am lebensbedrohlichsten ist.

Kombinierte Verletzungen parenchymatöser Bauchorgane können gleichzeitig behandelt werden, ohne dass das Sterberisiko steigt. Kombinierte Verletzungen des Dickdarms und der Bauchspeicheldrüse stellen keinen Grund dar, eine Nierenrekonstruktion abzulehnen.

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Vorerkrankungen oder Begleiterkrankungen

Vorerkrankungen der geschädigten Niere sind selten (3,5–19 %). Die Kombination von Nierenschäden mit angeborenen Defekten wird bei 3,5 % beobachtet, mit Urolithiasis – bei 8,4 %, mit großen Nierenzysten – bei 0,35 %, Tumoren – bei 0,15 %, mit Anomalien des Harnleiterübergangs – bei 5,5 % der Fälle. Kombinierte Schäden sind durch ein höheres Komplikationsrisiko gekennzeichnet. In diesem Fall treten Organschäden mit weniger intensiven Auswirkungen als üblich auf.

Bei Vorliegen prämorbider Erkrankungen kann eine konservative Therapie nur bei leichten Nierenschäden durchgeführt werden, die operative Therapie sollte auf den Erhalt der Niere ausgerichtet sein.

Obwohl einige Autoren bei schweren Nierenschäden mit stabilen hämodynamischen Parametern Fälle konservativer Behandlung mit günstigem Ausgang beschreiben, ist die Methode der Wahl zur Behandlung solcher Schäden die Operation.

Vorhandensein eines großen nicht lebensfähigen Nierensegments

Studien zeigen, dass das Vorhandensein von nicht lebensfähigem Gewebe bei Nierenschäden zu Komplikationen und der Notwendigkeit eines verzögerten chirurgischen Eingriffs führen kann, insbesondere bei gleichzeitigen Gefäßschäden. Ziel des chirurgischen Eingriffs ist die Entfernung nicht lebensfähiger Gewebe und die Wiederherstellung der geschädigten Niere.

Behandlung von Komplikationen bei Nierenschäden

Konservative und/oder minimalinvasive Methoden zur Behandlung posttraumatischer Komplikationen sind vorzuziehen. Nachblutungen, arteriovenöse Fisteln und falsche Aneurysmen können durch eine endovaskuläre Embolisation erfolgreich eliminiert werden. Die Beseitigung von Urinextravasation und Urinom erfolgt häufig durch die Einlage eines internen Stents und eine perkutane Drainage des perirenalen Raums, die auch zur Behandlung perirenaler Abszesse eingesetzt werden kann. Sind konservative und minimalinvasive Maßnahmen wirkungslos, ist eine chirurgische Behandlung indiziert. Primäres Ziel der Operation ist der Nierenerhalt. Die Wahrscheinlichkeit, nach einer Nierenschädigung eine persistierende arterielle Hypertonie zu entwickeln, ist mit 2,3–3,8 % gering. Tritt sie jedoch auf, ist eine schwerwiegende, oft chirurgische Behandlung (Gefäßrekonstruktion, Nephrektomie) erforderlich.

Ein sehr wichtiger Faktor bei der Rehabilitation der Patienten ist die postoperative Behandlung und Beobachtung über einen bestimmten Zeitraum.

Weiteres Management

Bei allen stationären Patienten mit einem signifikanten Nierentrauma ist eine erneute Untersuchung 2–4 Tage nach der Verletzung angezeigt. Sie wird auch bei Fieber, Schmerzen im Lendenbereich oder einem Abfall des Hämatokritwertes empfohlen.

Vor der Entlassung (10–12 Tage nach der Verletzung) wird eine Radionuklidstudie zur Beurteilung der Nierenfunktion empfohlen.

Nach einer erheblichen Nierenschädigung umfasst die Überwachung:

• körperliche Untersuchung;
• Urinanalyse;
• personalisierte radiologische Untersuchung;
• Blutdruckkontrolle;
• Kontrolle des Kreatininspiegels im Blut.

Eine Langzeitüberwachung erfolgt individuell, mindestens eine Blutdruckkontrolle ist erforderlich.

Prognose einer Nierenschädigung

Die Prognose bei leichten bis mittelschweren geschlossenen Nierenverletzungen ohne Komplikationen ist günstig. Schwere Verletzungen und schwerwiegende Komplikationen können eine Nephrektomie erforderlich machen und zu einer Behinderung führen.

Die Prognose bei offenen Nierenverletzungen hängt von der Schwere der Verletzung, der Art und Weise der Schädigung dieser Organe, dem Vorhandensein von Komplikationen, Schädigungen anderer Organe bei kombinierten Verletzungen sowie der Aktualität und dem Umfang der Behandlung ab.

Patienten mit Nierenschäden haben unabhängig von der Behandlungsmethode (konservativ oder chirurgisch) ein hohes Risiko für Spätkomplikationen. Selbst nach Entfernung der geschädigten Niere entwickelt die Hälfte der Patienten nach einiger Zeit verschiedene Erkrankungen der Gegenniere (chronische Pyelonephritis, Nierensteine, Tuberkulose). All dies erfordert eine langfristige ambulante Beobachtung von Patienten mit Nierenschäden.

Zusammenfassend kann man das oben Gesagte wie folgt festhalten.

• Derzeit gibt es weltweit keine einheitliche Klassifikation von Nierenverletzungen. In europäischen Ländern ist die Klassifikation der American Association for the Surgery of Trauma allgemein anerkannt und am weitesten verbreitet, Urologen verwenden die Klassifikation von HA Lopatkin.
• Es wird als sinnvoll erachtet, die Diagnose einer traumatischen Nierenschädigung auf CT-Daten zu stützen und in einigen Fällen (bei Gefäßverletzungen) durch eine Angiographie zu ergänzen. In dringenden Fällen und/oder bei Patienten mit instabilen hämodynamischen Parametern sollte eine Infusionsausscheidungsurographie im Single-Shot-Modus (One-Shot-LVP) durchgeführt werden.
• Die Bestimmung des Schweregrads der Verletzung ist entscheidend für die Wahl der Behandlungstaktik. Eine korrekte Diagnose ermöglicht in den meisten Fällen eine erfolgreiche konservative Behandlung, auch bei schweren Verletzungen.
• Bei Nierenverletzungen sollten minimalinvasive Behandlungen häufiger zum Einsatz kommen.
• Bei der Behandlung von penetrierenden Wunden durch Hochgeschwindigkeitsschusswaffen, kombinierten und vaskulären Verletzungen, dem Vorhandensein eines ausgedehnten nicht lebensfähigen Nierenabschnitts, prämorbiden Erkrankungen und Verletzungen ungewisser Schwere ist große Vorsicht geboten.
• Dabei ist zu berücksichtigen, dass die genannten Umstände sowie die daraus resultierenden posttraumatischen Komplikationen allein keine Indikation für eine Nephrektomie darstellen können und der Wunsch des Urologen stets der Erhalt des Organs sein sollte.