Verletzungen und Schäden an den Harnleitern

Aufgrund der Lage, Größe und Beweglichkeit von Verletzungen und Schäden an den Harnleitern, die äußeren Kräften ausgesetzt sind, treten diese relativ selten auf. Dies liegt insbesondere daran, dass dieses Organ elastisch ist, leicht verschoben und durch starke Muskeln, Rippen und Beckenknochen geschützt wird.Von praktischem Interesse sind iatrogene Verletzungen des Harnleiters, die sich aus der Durchführung therapeutischer und diagnostischer Manipulationen ergeben (z. B. Katheterisierung der Harnleiter, Kontakt) Ureterolithotripsie) sowie bei Operationen (meist an den Beckenorganen).

ICD-10-Code

S37.1. Trauma zum Harnleiter.

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Was verursacht eine Harnröhrenverletzung?

Der am wenigsten häufige Harnleiter wird durch äußere Verletzungen beschädigt. Isolierte Ureter-Schussverletzungen werden selten beobachtet: Für 100 solcher Verletzungen gibt es nur 8 isolierte Verletzungen. Sie gehen in der Regel mit einer Schädigung anderer Organe einher (bei geschlossenen Harnleiterverletzungen - bis zu 33%, bei offenen Verletzungen - bis zu 95% aller Fälle). Nach verschiedenen Quellen sind Verletzungen der Harnleiter nur für 1-4% der Schädigung der Harnorgane verantwortlich.

Schussverletzungen der Harnleiter verursachen 3,3-3,5% des gesamten Kampfschadens des Urogenitalsystems während der Periode moderner Militäreinsätze. Meistens verletztes unteres Drittel der Harnleiter, was mit der Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung verbunden ist.

Bei modernen lokalen militärischen Konflikten treten bei 5,8% der Verwundeten Schäden an den Harnleitern auf. Harnleiterverletzungen während des Großen Vaterländischen Krieges traten bei etwa 10% und während des lokalen Konflikts in Afghanistan bei 32% aller Verletzungen der Harnorgane auf.

Harnleiter-Schäden können sowohl durch direkte (Schädigung der Schleimhaut, Kompression Harnleiter Z Naht kompletter Teilschnitt, Quetschverletzungen, Ausriss oder Spalt) und indirekte verursacht werden (mit devascularization Elektrokoagulation oder zu vorsichtig Dissektion, später Nekrose Harnleiter nach der Bestrahlung usw. ) Exposition. Offene Verletzungen des Harnleiters treten fast immer bei Schussverletzungen auf und liegen in jedem Fall in der Natur einer kombinierten Verletzung.

Die größte statistische Studie zu Harnleiterschäden wurde von Z. Dobrowolski et al. In Polen 1995-1999. Laut dieser Studie sind 75% der Harnleitertraumata iatrogen, 18% sind auf stumpfe und 7% auf durchdringende Traumata zurückzuführen. Iatrogene Verletzungen der Harnleiter treten wiederum in 73% der Fälle bei gynäkologischen und in 14% bei urologischen und allgemeinen chirurgischen Eingriffen auf. Nach Angaben von Dobrowolski und Dorairajan tritt bei 0,12 bis 0,16% der Beobachtungen eine Schädigung des Harnleiters bei gynäkologischen Operationen auf.

Bei laparoskopischen Operationen (hauptsächlich laparoskopisch assistierte transvaginale Hysterektomie) beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung des Ureters weniger als 2%. Gleichzeitig ist die Elektrokoagulation ein schädlicher Faktor, der zu Schäden an den Harnleitern führt.

Endoskopische Techniken zur Diagnose und Behandlung von Harnleitersteinen, Verödungen und Harnröhrenstrikturen sowie Urotheltumoren können durch iatrogene Schäden an den Harnleitern erschwert werden (2–20% der Beobachtungen). Schäden an den Harnleitern während der Ureteroskopie betreffen hauptsächlich nur die Schleimhaut, oder es können geringfügige Schäden an der Wand auftreten. Mögliche Komplikationen endoskopischer Operationen sind Perforation, Harnröhrenstriktur, falscher Harnröhrenschlag, Ablösung der Harnröhre, was zu Blutungen unterschiedlicher Intensität, infektiösen und entzündlichen Komplikationen bis hin zur Sepsis führt.

Die Perforation und der falsche Verlauf des Harnleiters können während des Harnleiter-Stents oder -Leiters auftreten, insbesondere wenn dieser verstopft ist, beispielsweise mit einem Stein, oder wenn der Verlauf des Harnleiters verdreht ist.

Meist ist eine iatrogene Schädigung der Harnleiter mit der Nichtbeachtung einiger Regeln für die endoskopische Manipulation verbunden. Wenn der Widerstand während des Stents oder des Leiters unwiderstehlich ist, sollte eine retrograde Pyelographie durchgeführt werden, um die Anatomie des Ureters zu klären. Bei Verwendung von Kleinkaliber-Ureteroskopen (unter 10 Fr), flexiblen Ureteroskopen und temporären Ureterstents tritt eine Perforation des Ureters bei 1,7% auf, bei Strikturen bei 0,7% der Beobachtungen.

Das Platzen des Dilatatorballons während der endoskopischen Dilatation der Harnleiterstriktur infolge eines starken Druckanstiegs im Ballon kann auch zu iatrogenen Schäden führen.

Harnröhrenablösung ist selten (0,6%), aber die schwerwiegendste Komplikation der Ureteroskopie. Dies tritt normalerweise im proximalen Drittel des Harnleiters auf, wenn ein großer Zahnstein mit einem Korb entfernt wird, ohne zuerst fragmentiert zu werden. Wenn eine Trennung der Harnleiter aufgetreten ist, ist eine Drainage des Harntrakts (perkutane Nephrostomie) angezeigt, wobei die Integrität des Harnleiters weiter wiederhergestellt wird.

Die Hauptursachen für iatrogene Schäden im mittleren Drittel des Ureters sind neben endoskopischen Eingriffen chirurgische Eingriffe an den äußeren Darmbeingefäßen, Lymphadenektomie und Vernähen des hinteren Blättchens des parietalen Peritoneums.

Durchdringende neurogene Schäden an den Harnleitern treten hauptsächlich bei jungen Menschen (Durchschnittsalter 28 Jahre) auf, in der Regel einseitig und immer begleitet von Schäden an anderen Organen.

In 95% der Fälle treten sie als Folge von Schussverletzungen auf, werden viel seltener durch kalte Waffen verursacht und treten am seltensten bei Autounfällen auf. Wenn Schäden an den Harnleitern, die durch äußere Einflüsse verursacht wurden, häufig das obere Drittel, den distalen Teil, beschädigten - viel weniger.

Im Allgemeinen macht der Schaden im unteren Drittel des Ureters 74% und im oberen und mittleren Drittel jeweils 13% aus. Es ist anzumerken, dass eine solche Schädigung des Harnleiters häufig auch mit einer Schädigung der viszeralen Organe einhergeht: Dünndarm (39-65%), Dickdarm (28-33%), Niere (10-28%). Blase - in 5% der Beobachtungen. Die Mortalität bei solchen Schadenskombinationen beträgt bis zu 33%.

Symptome einer Harnleiterverletzung

Symptome von Verletzungen und Schäden am Harnleiter sind äußerst selten und es gibt keine pathognomonischen Symptome. Der Patient kann durch Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, des Beckens oder des Hypochondriums gestört werden. Ein wichtiges Symptom, das den Verdacht auf eine Schädigung des Harnleiters Hämaturie. Nach verschiedenen Quellen tritt eine Hämaturie bei Harnleiterschäden nur in 53-70% der Fälle auf.

Die Schwere des Zustandes des Opfers und das Fehlen eines charakteristischen Krankheitsbildes führen dazu, dass 80% der Verwundeten im Frühstadium der Soforthilfe eine Schädigung des Harnleiters nicht diagnostizieren und erst im Stadium des Einsetzen der Komplikationen aufdecken. Sowohl nach einem kombinierten als auch nach einem isolierten Trauma der Harnleiter entwickelt sich eine Harnleiter-Haut-Fistel. Das Eintropfen von Urin in das Uterusgewebe in der Metropole führt zur Entwicklung von Infiltration und Eiterung, was letztendlich zur Bildung von Narbenfasergewebe in der Wand des Ureters und um diesen herum führt.

In schweren kombinierten Verletzungen Schadensquellen betreffen, das klinische Bild durch Symptome von Bauchverletzung, Niere, sowie Symptome von Schock, innere Blutungen dominiert retroperitonealer urogematoma durch Symptome der Reizung des Peritoneum, Darm-Parese begleitet zu erhöhen.

Symptome einer geschlossenen Harnröhrenverletzung

Geschlossenes Schaden Harnleiter, in der Regel in iatrogenem Trauma während des Werkzeugoperation auf dem Harnleiter auftrat, sowie chirurgische und gynäkologische Beckenchirurgie und retroperitonealen (nach der Literatur, 5 bis 30% von chirurgischen Eingriffen im Bereich des Beckens durch Trauma Harnleiter begleitet ), schließt eine geschlossene Harnleiterverletzung auch eine Schädigung des intramuralen Harnleiters während der Blasen-TURP ein.

Eine Beschädigung des Harnleiters durch einen Bruch der Wand oder dessen vollständige Unterbrechung führt dazu, dass Urin in das kolorektale Gewebe fließt. Mit geringfügigen Rissen der Harnleiterwand durchdringt der Urin, der allmählich und in geringen Mengen in den retroperitonealen Raum gelangt, die Faser und fördert die Entwicklung von Harnfluss und Harninfiltration. Das retroperitoneale Fettgewebe, das mit Urin und Blut imprägniert ist, wird oft unterdrückt, was zur Entwicklung isolierter eitriger Herde oder, bei signifikanter Nekrose und Abschmelzen des Fettgewebes, zu Harnzellulitis, sekundärer Peritonitis, aber häufiger zu Urosepsis führt.

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Symptome offener Läsionen (Wunden) der Harnleiter

In der absoluten Mehrheit der Fälle kommt es zu einer Schädigung der Harnleiter bei schweren kombinierten Verletzungen der Organe von Brust, Bauch und Becken. Der Grad und die Art der Beschädigung werden durch die kinetische Energie und Form des verletzenden Projektils, die Lokalisierung der Verletzung und den hydrodynamischen Effekt bestimmt. Bei einer Reihe von Beobachtungen entstehen Blutergüsse und Gewebsrisse aufgrund der seitlichen Auswirkung der Stoßwelle eines vorbeiziehenden Projektils.

Der Allgemeinzustand der Opfer ist ernst, die meisten von ihnen stehen unter Schock. Dies ist sowohl auf die Wunde des Harnleiters als auch auf die kombinierten der Nieren, der Bauchorgane, des Beckens, der Brust und der Wirbelsäule zurückzuführen.

Schuss- und Stichverletzungen der Harnleiter können sich zunächst klinisch nicht manifestieren. Die wichtigsten Symptome einer Schädigung des Ureters sind Wundschmerzen, retroperitoneales Hämatom oder Urohämatom, Hämaturie. Das wichtigste Symptom für einen Harnleiterschaden ist die Ausscheidung von Urin aus einer Wunde.

Eine moderate Hämaturie, die nur einmal bei vollständiger Unterbrechung des Harnleiters beobachtet wird, ist bei etwa der Hälfte der Verwundeten zu beobachten. Der Urinabfluss aus dem Wundkanal (Harnfistel) tritt in der Regel nicht in den ersten Tagen auf, sondern beginnt meist am 4-12. Tag nach der Verletzung der Harnleiter. Bei einer tangentialen Wunde des Harnleiters ist die Harnfistel aufgrund der vorübergehenden Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Harnleiters intermittierend. Wenn das Peritoneum geschädigt ist, gelangt der Urin in die Bauchhöhle, und die wichtigsten klinischen Symptome sind in diesem Fall Symptome einer peritonealen Reizung. Bauchfellentzündung entwickelt. Wenn der Urinabfluss schwierig ist und nicht in die Bauchhöhle gelangt, ist er mit Fettgewebe gesättigt, es entstehen Urohämatom, Harnfluss, Harnvergiftung, Harnschleimhaut und Urosepsis.

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Harnleiterverletzungsklassifizierung

Mechanische Schäden an den Harnleitern nach Typ werden in zwei Gruppen unterteilt: geschlossene (subkutane) und offene Verletzungen der Harnleiter. Unter den offenen herausragen Kugel, Splitter, Stechen, Schneiden und andere Verletzungen. Abhängig von der Art des Schadens können sie isoliert oder kombiniert werden, und abhängig von der Anzahl der Schäden können sie einzeln oder mehrfach auftreten.

Der Harnleiter ist ein Paar von Organen, daher ist es im Falle einer Verletzung erforderlich, die Schadensseite herauszusuchen: links, rechts und bilateral.

Die bisher in Russland angewandte Klassifizierung von geschlossenen und offenen Verletzungen des Harnleiters gliedert diese wie folgt:

Durch Lokalisation (oberes, mittleres oder unteres Drittel des Harnleiters).

Nach Art des Schadens:

• Bluterguss;
• bei unvollständiger Ruptur der Schleimhaut;
• unvollständiger Bruch von den äußeren Schichten des Harnleiters;
• vollständiger Bruch (Verletzung) der Harnleiterwand;
• Aussparung des Harnleiters mit der Divergenz seiner Ränder;
• versehentliche Ligation des Harnleiters während der Operation.

Geschlossene Harnröhrenschäden sind selten. Der kleine Durchmesser, die gute Beweglichkeit, die Elastizität und die Tiefe der Harnleiter machen sie für diese Art von Verletzung unzugänglich. In seltenen Fällen kann es zu einer vollständigen oder teilweisen Zerstörung der Harnleiterwand oder deren Quetschung kommen, was zu einer Nekrose der Wand und des Harnflusses oder zur Bildung einer Harnleiterstriktur führt.

Geschlossene Harnleiterschäden werden in Blutergüsse, unvollständige Brüche der Harnleiterwand (ihr Lumen ist nicht mit dem umgebenden Gewebe verbunden), vollständige Brüche der Harnleiterwand (ihr Lumen ist mit dem umgebenden Gewebe verbunden) unterteilt. Harnleiter brechen (mit der Divergenz seiner Enden).

Offene Verletzungen des Harnleiters werden in Blutergüsse, tangentiale Verletzungen des Harnleiters ohne Beschädigung aller Schichten der Harnleiterwand unterteilt. Aussparungsharnleiter; Unfallverletzung oder Ligation des Harnleiters bei instrumentellen Untersuchungen oder laparoskopischen Eingriffen.

Gegenwärtig hat die American Association of Urology ein Klassifizierungsschema für Harnleiterschäden vorgeschlagen, das in der heimischen Fachliteratur noch nicht weit verbreitet ist, dessen Verwendung jedoch für die Auswahl der richtigen Behandlungsmethode und die Vereinheitlichung der Standards klinischer Beobachtungen von Bedeutung ist.

Ureter-Ureterverletzungsklassifikation American Urological Association

Schadensrate	Trauma charakteristisch
Ich	Blutung (Hämatom) der Harnleiterwand
II	Wandbruch weniger als 50% des Ureterumfangs
III	Bruch der Wand mehr als 50% des Umfangs des Harnleiters
IV	Vollständige Ablösung des Harnleiters mit einer Wanddevaskularisation von weniger als 2 cm
V	Vollständige Ablösung des Harnleiters mit einer Wanddevaskularisation von mehr als 2 cm

Diagnose eines Harnleitertraumas

Die Diagnose von Verletzungen und Verletzungen der Harnleiter basiert auf einer Analyse der Umstände und Mechanismen von Verletzungen, klinischen Manifestationen und Daten spezieller Forschungsmethoden.

Die Diagnose eines Harnröhrentraumas umfasst drei Phasen: klinisch, radiologisch und chirurgisch.

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Klinische Diagnose von Harnleiterverletzungen

Die klinische Diagnose einer Harnleiterschädigung basiert auf dem Vorliegen relevanter Verdachtsmomente (z. B. Lage der Wunde und Richtung des Wundkanals, Beurteilung von Urin und Wunde). Derartige Verdachtsmomente treten vor allem bei durchdringenden, oft schussgefährdeten Wunden des Abdomens auf, wenn die Projektion des Wundkanals der Platzierung des Ureters entspricht oder wenn nach einer Hysterektomie Rücken, Rückenschmerzen, Urin aus der Vagina und andere relevante Symptome auftreten. Um den Ort und die Art des Schadens sowie die Wahl der Behandlungstaktik zu klären, ist die Untersuchung des beim ersten Wasserlassen nach dem Trauma gesammelten Urins von großer Bedeutung.

Obwohl die Früherkennung von Harnleiterverletzungen als Grundlage für gute Behandlungsergebnisse angesehen wird, ist dies, wie die Statistik zeigt, eher eine Ausnahme als eine Regelmäßigkeit. Eine intraoperative Diagnose ist auch bei iatrogener Schädigung des Harnleiters nur in 20-30% der Fälle gegeben.

Isolierte iatrogene Schäden am Harnleiter können leicht übersehen werden. Nach gynäkologischen Operationen, die von einem Harnleitertrauma begleitet sind, entwickeln die Patienten Rückenschmerzen, einen Harnausfluss aus der Vagina und eine septische Erkrankung. Wenn während der Operation der Verdacht auf eine Harnleiterverletzung besteht, wird die intravenöse Gabe von Indigokarmin oder Methylenblau empfohlen, um den beschädigten Teil des Harnleiters zu erkennen, der für die Erkennung seiner Teilschädigung besonders wichtig ist. Als Prophylaxe-Methode und zur intraoperativen Diagnose von Harnleiterschäden wird auch deren Katheterisierung vorgeschlagen.

Bei einer geschlossenen Verletzung ist die für Kinder charakteristischere Lücke LMS immer mit einem Mechanismus plötzlicher Hemmung verbunden. Solche Läsionen können möglicherweise nicht erkannt werden, da der Bereich der Harnleiter selbst bei Operationen, die bei anderen Indikationen mittels transabdominaler Palpation durchgeführt werden, kaum zu erkennen ist. In dieser Hinsicht wird für Verletzungen, die sich aus dem Mechanismus der schnellen Hemmung ergeben, gezeigt, dass eine Urographie mit hohem Ausscheidungsvolumen mit einem Schuss (One-Shot-IVP) und mit stabilen hämodynamischen Parametern, CT-Scan mit Bolusinjektion von RVB, durchgeführt wird. Das Fehlen einer Kontrastierung des distalen Harnleiters zeigt seine vollständige Trennung an. Ungewöhnliche Befunde, wie ein Bruch der Quer- oder Dornfortsätze der Lendenwirbel, können auf die wahrscheinliche Schädigung der Harnleiter durch äußere Krafteinwirkung abzielen.

Anhand von Beschwerden des Opfers, Anamnese und klinischen Anzeichen wird in der Regel festgestellt, dass der Harnleiter beschädigt ist. Die Bestimmung der Art und des Charakters eines Harnleitertraumas erfordert jedoch eine eingehendere instrumentelle Untersuchung. Abhängig von der Evidenz und den spezifischen Fähigkeiten der medizinischen Einrichtung werden jeweils verschiedene Untersuchungsmethoden des Opfers angewendet.

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Instrumentelle Diagnose von Harnleiterverletzungen

Die Untersuchung des Opfers beginnt mit einem Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane und des euryptischen Raumes. Spezielle Studien werden in der Regel anhand einer Röntgenaufnahme der Nieren und der Harnwege sowie einer Urographie der Ausscheidungsorgane durchgeführt. Und für Indikationen, Infusionsurographie mit verzögerten Röntgenaufnahmen (nach 1, 3, 6 Stunden oder mehr), CT. Chromozystoskopie und Ureterkatheterisierung mit retrograder Uretero- und Pyelographie haben einen hohen diagnostischen Wert. Instrumentelle Methoden werden am häufigsten im Endstadium der Diagnose und bei schweren Verletzungen unmittelbar vor der Operation eingesetzt.

Wenn Sie, dass Schäden an den Harnleiter vermuten, iatrogenic einschließlich, die während der Instrumental Manipulation entstehen, hilft die Einführung eines Kontrastmittels für Ureterkatheter, Stent oder schlaufen Katheter den Ort der Verletzung und der Prävalenz zatokov zu bestimmen, die Früherkennung solcher Läsionen und die ordnungsgemäße Bereitstellung angemessener Unterstützung fördert.

Die allgemeinen Untersuchungsprinzipien einer verletzten Person mit Verdacht auf Harnleiterverletzung sind die gleichen wie bei geschlossenen Verletzungen dieses Organs.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass die Schwere des Zustands der Verwundeten den Einsatz vieler diagnostischer Methoden nicht zulässt. Also, intravenöse Urographie in all ihren Varianten, Chromozytoskopie. Radioisotopenmethoden sind bei Verwundeten im Schockzustand nicht informativ. Eine transurethrale Diagnose ist bei einer verletzten Person in diesem Zustand generell kontraindiziert. Wenn der Zustand der Verwundeten es erlaubt, dann sind die aussagekräftigsten Ergebnisse von Ultraschall und CT.

Die Ultraschalluntersuchung der Flüssigkeitsbildung im retroperitonealen Gewebe (Urohämatom) ermöglicht den Verdacht auf eine Schädigung der Harnwege.

Das Erkennen neuer Harnleiterschäden (Schuss, Einstich) kann besonders schwierig sein. Schwere Folgeschäden ziehen in der Regel in erster Linie die Aufmerksamkeit der Chirurgen auf sich, so dass häufig Harnleiterverletzungen auftreten. Die Analyse solcher Beobachtungen zeigt, dass ein Uretertrauma selbst während der anfänglichen chirurgischen Behandlung der Wunde in der Regel nicht diagnostiziert wird und nur wenige Tage danach entdeckt wird.

Zur Diagnose von Harnleiterschäden kann mit Erfolg die Ausscheidungsurographie eingesetzt werden, die bei ausreichender Nierenfunktion den Zustand und den Durchgängigkeitsgrad des Harnleiters, den Grad seiner Schädigung und die Flüsse des Kontrastmittels in das umliegende Gewebe anzeigt. Die Chromozytoskopie liefert neben der Beurteilung des Blasenzustands auch Informationen über die Durchgängigkeit des Harnleiters. Intravenöses intravenöses Indigokarmin kann auch im Urin nachgewiesen werden, der aus dem Wundkanal freigesetzt wird.

Wenn es Anzeichen gibt, führen sie eine Katheterisierung des Ureters und eine retrograde Pyelo-Ureterographie durch, gegebenenfalls ergänzt durch eine Fistulographie.

Das Vorstehende betrifft auch die Diagnose einer iatrogenen (artefaktuellen) Schädigung der Harnleiter.

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Diagnosemöglichkeiten strahlendiagnostischer Methoden

In den meisten klinischen Situationen kann eine Übersicht über die Bauchorgane und die Ausscheidungsurographie verwendet werden, um das Ausmaß der Schädigung zu beurteilen und die Behandlungstaktik zu skizzieren. Indikationen für die Urographie sind Hämaturie und Urohämatom. Im Falle eines Schocks oder einer lebensbedrohlichen Blutung sollte die Urographie nach Stabilisierung des Zustands oder während eines chirurgischen Eingriffs durchgeführt werden.

In unklaren Situationen wird eine retrograde Ureteropyelographie oder CT durchgeführt, was die aussagekräftigste Studie darstellt. Wenn der Zustand des Opfers instabil ist, wird die Untersuchung reduziert, bevor eine Infusion oder eine Urographie mit hohem Volumen durchgeführt wird, und die endgültige Diagnose wird während der Operation durchgeführt.

Schäden an den Harnleitern können sich durch Verstopfung der oberen Harnwege manifestieren. Das zuverlässigste radiologische Symptom für diese Schäden ist jedoch der Fluss des RVB über seine Grenzen hinaus.

Um dies festzustellen, wird eine Ausscheidungsurographie mit intravenöser Verabreichung von PKB in einer Menge von 2 ml / kg durchgeführt. Derzeit wird anstelle der Ausscheidungsurographie häufiger ein CT-Scan mit Bolus-Gabe von RVB durchgeführt, wodurch die Erkennung damit verbundener Verletzungen ermöglicht wird. Wenn diese Studien nicht aussagekräftig sind, wird 30 Minuten nach Verabreichung einer doppelten Dosis eines Kontrastmittels eine radiologische Untersuchung des Harnsystems durchgeführt. Wenn danach eine Schädigung der Harnleiter nicht vollständig beseitigt werden kann und der Verdacht weiterhin besteht, wird eine retrograde Ureteropyelographie erstellt, die in solchen Situationen als „Goldstandard“ der Diagnose gilt.

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Intraoperative Diagnose von Harnleiterverletzungen

Die effektivste Methode zur Diagnose von Schäden an den Harnleitern ist die direkte Visualisierung des geschädigten Bereichs, da dies mit Hilfe von prä- und intraoperativen Studien in der Regel in 20% der Fälle möglich ist! Deshalb sollte bei der Revision der Bauchhöhle bei geringstem Verdacht auf eine Verletzung der Harnleiter auch der retroperitoneale Raum revidiert werden, insbesondere bei einem Hämatom.

Es gibt absolute und relative Indikationen für eine Revision des retroperitonealen Raumes.

• Absolute Indikationen: Fortgesetzte Blutung oder pulsierendes Nierenhämatom, was auf eine erhebliche Schädigung hinweist.
• Relative Indikationen: Harnextravasation und Unfähigkeit, das Ausmaß der Schädigung zu bestimmen, da bei kombinierten Verletzungen der Bauchhöhle ein dringender Eingriff erforderlich ist (dieser Ansatz vermeidet eine unnötige Revision des retroperitonealen Raums).

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Differentialdiagnose von Harnleiterverletzungen

Zum Zwecke der Differentialdiagnose zwischen Wunden des Harnleiters und der Blase wird die Methode zum Füllen der Blase mit gefärbter Flüssigkeit (Methylenblau, Indigokarmin) verwendet. Wenn die Blase beschädigt ist, wird die gefärbte Flüssigkeit aus der Harnfistel freigesetzt; Bei Schäden am Harnleiter wird noch unbemalter Urin aus der Fistel ausgeschieden.

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Behandlung von Harnröhrenverletzungen

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Der Verdacht auf eine Schädigung des Ureters ist ein Indiz für einen Notfallaufenthalt des Patienten.

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Behandlung von Harnröhrentrauma: Allgemeine Grundsätze

Die Wahl der Behandlungsmethode für Harnleiterschäden hängt sowohl von der Art als auch vom Zeitpunkt der Diagnose ab. Bei einer späten Diagnose von iatrogenen Schäden an den Harnleitern aufgrund von urologischen und neurologischen Operationen sind 1,8 bzw. 1,6 zusätzliche Eingriffe erforderlich, während für die intraoperative Diagnose nur 1,2 zusätzliche Eingriffe pro Patient erforderlich sind.

Erste-Hilfe im militärischen Bereich mit der Verletzung Harnleiter bietet Analgesie Trimeperidin (Promedolum) des Spritzenrohr oder ein Analogon davon, durch einfache stoßdämpfende Maßnahmen, um das Innere Breitspektrum-Antibiotika geben, Immobilisation bei Verdacht auf Fraktur der Wirbelsäule oder des Beckens, in Wunden - aseptischen Verband anlegen und im Liegen auf einer Trage evakuieren.

Die erste medizinische Hilfe besteht darin, Schmerzmittel erneut aufzutragen, Transportstörungen zu beseitigen, Antibiotika und Tetanustoxoid bei offenen Läsionen zu verabreichen und die Blase den Indikationen entsprechend zu katheterisieren. Bei Verletzungen der Harnleiter werden die Verbände bandagiert und bei Bedarf ein vorübergehender oder endgültiger Stillstand äußerer Blutungen (Klemmen, Wundauflage in der Wunde), Antischock-Maßnahmen.

Aus gesundheitlichen Gründen werden Opfer mit durchdringenden Bauchverletzungen sowie solche mit Anzeichen einer anhaltenden inneren Blutung operiert.

Spezialbehandlungen werden in urologischen Abteilungen durchgeführt. Beim Rendern werden die Opfer vom Schock befreit, die weitere Behandlung von Wunden nach den in der Urologie allgemein anerkannten Grundsätzen, wiederholte chirurgische Behandlungen oder chirurgische Eingriffe am Harnleiter mit Elementen der rekonstruktiven Chirurgie werden durchgeführt. Es umfasst die Durchführung von verspäteten chirurgischen Eingriffen bei Schäden am Harnleiter, die Behandlung von Komplikationen (Eiterung, Fistel, Pyelonephritis, Verengung der Harnwege) sowie die Durchführung von rokonstruktinno-Rehabilitationsoperationen.

Chirurgische Behandlung von Harnleiterverletzungen

Bei geringfügigen Läsionen der Harnleiter (der maximalste - partielle Bruch seiner Wand) kann sich auf eine Nephrostomie oder ein Stenting des Harnleiters (vorzugsweise des letzteren) beschränken. Stents können sowohl retrograd als auch antegrad unter Röntgenkontrolle und Kontrast-Ureteropyelographie unter Verwendung eines flexiblen Leiters durchgeführt werden. Zusätzlich zum Stenting wird auch eine Blasenkatheterisierung durchgeführt, um einen Rückfluss zu verhindern. Der Stent wird durchschnittlich nach 3 Wochen entfernt. Zur Abklärung der Leitfähigkeit des Ureters wird nach 3-6 Monaten eine Ausscheidungsurographie oder eine dynamische Nephroszintigraphie durchgeführt.

Die Behandlung von Harnleiterverletzungen erfolgt überwiegend chirurgisch. Jede Operation wegen einer Beschädigung des Harnleiters sollte mit einer Drainage des retroperitonealen Raums, einer Nephrostomie oder einer Drainage des CLS durch interne oder externe Drainage mit Stentkathetern abgeschlossen werden.

Wenn jedoch während der Operation Schäden an den Harnleitern aufgetreten sind, wird zunächst die Wiederherstellung der primären Integrität des Harnleiters mit einem Harnleiter-Stent und einer externen inaktiven Drainage des Operationsbereichs empfohlen.

Der schnelle Zugriff wird durch die Art des Schadens bestimmt. Wenn isolierte Harnleiter ist vorzuziehen Schaden lumbotomy, Lenden- extraperitoneal Schnitt in der elften oder pararektalen intercostal Schnitt, und der Boden beschädigt oder Harnleiter kombiniert mit Anzeichen von Schäden an den Bauchorganen zu führen - Laparotomie, in der Regel dem Median.

Bei einem vollständigen Bruch des Harnleiters ist die sofortige Wiederherstellung seiner Unversehrtheit die einzig akzeptable Behandlungsmethode.

Die Prinzipien der Ureterrekonstruktion unterscheiden sich nicht von den Prinzipien anderer rekonstruktiver Eingriffe in den Harntrakt. Um Erfolg zu haben, ist es notwendig, eine gute Gefäßernährung, eine vollständige Entfernung des betroffenen Gewebes, eine umfassende Mobilisierung des Harnleiters sicherzustellen, um eine dichte (wasserdichte) Anastomose ohne Spannung und eine gute Drainage der Wunde zu gewährleisten. Es ist auch wünschenswert, die Anastomose mit einem Omentum auf dem Nährstamm zu bedecken.

Je nach Stand der Rekonstruktion des Harnleiters führen Sie verschiedene Operationen durch.

• das obere Drittel ist Ureteroureterostomie, Transureturoureterostomie, Ureterocaricostomie;
• mittleres Drittel der Ureterureterostomie, Transuret-Ureterostomie, Operation Boari;
• unteres Drittel verschiedene Arten der Ureterocystoneostomie;
• der gesamte Harnleiter, der Ersatz des Harnleiters durch das Ileum, die Autotransplantation der Niere.

Wenn der Harnleiter über dem Beckenring beschädigt ist, müssen die Ränder wirtschaftlich reseziert und die Enden am Endotrachealtubus angenäht werden, eine Nephrostomie durchgeführt und das retroperitoneale Gewebe abgelassen werden.

Bei einem größeren Defekt des Harnleiters griff man auf die Bewegung und Fixierung der Niere unterhalb der üblichen Stelle zurück. Wenn das untere Drittel des Ureters beschädigt ist, wird es abgebunden und auf das Nephrostom aufgetragen. Rekonstruktive Operationen (Operationen Boari, Demel) führen nach Abklingen des Entzündungsprozesses durch.

Es gibt nur eine Situation, in der eine sofortige Nephrektomie angezeigt ist, wenn ein Harnleitertrauma von einem Aortenaneurysma oder großen Gefäßläsionen begleitet wird, die eine Prothese erfordern. Dies hilft, eine Extravasation des Urins, die Bildung eines Urinoms und eine Infektion der Prothese zu vermeiden.

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Behandlung von geschlossenen Harnröhrenverletzungen

Eine konservative Behandlung bei Schäden an den Harnleitern während instrumenteller Manipulationen und bei subkutanen Verletzungen ist nur bei blauen Flecken und Rissen in der Wand des Harnleiters zulässig, ohne die Unversehrtheit aller Schichten zu beeinträchtigen. Die Behandlung besteht aus der Verschreibung von entzündungshemmenden Medikamenten, thermischen Eingriffen gemäß den Indikationen der Ulzeration des Ureters und der Behandlung zur Verhinderung der Entwicklung von Perioureteriten und Strikturen.

Die klinische Praxis überzeugt. Dass im Falle einer geschlossenen Verletzung der Harnleiter eine chirurgische Behandlung in der Reihenfolge der Notfallversorgung möglich ist. Die Hauptindikationen sind ein Anstieg der inneren Blutungen, ein rascher Anstieg des urethralen Urohämatoms, eine intensive und anhaltende Hämaturie mit einer Verschlechterung des Allgemeinzustands des Opfers sowie Anzeichen einer Kombination von Harnleiterverletzung und Schädigung anderer innerer Organe.

Iatrogenic ureteral Verletzungen treten nicht so sehr aus technischen Gründen, infolge der topographischen anatomichesknh Veränderungen im operativen Bereich, Anomalie der Harnorgane und der Wunsch, Urologen Rest mit Beckenoperationen zu maximieren.

Wenn iatrogener Schaden des Harnleiters bei endoureteralnyh Manipulation (z.B. Ureteroscopy, ureterolithotripsy, Extraktion Konkrement, endoureteralnoe Entfernung von Tumoren), wenn alle Schichten verletzt ist zatoki der periurethralen Gewebe sowie vermutete Beschädigung des parietalen Bauchfell immer operative Behandlung Hauptmaßnahme Prävention möglicher iatrogener Verletzungen ureteral bei der Durchführung von chirurgischen Eingriffen für verschiedene Erkrankungen der Bauchhöhle und Becken ist, den Zustand des oberen Harntraktes der Betriebsdauer zu untersuchen. Eine Lumineszenzvisualisierung der Harnleiter während der Operation, die mit intravenösem Fluorescein-Natrium durchgeführt wird, ist eine vielversprechende Methode zur Verhinderung intraoperativer Schäden. Infolgedessen tritt eine Lumineszenzlumineszenz des Harnleiters auf, die eine visuelle Kontrolle ihrer Position ohne Skelettierung ermöglicht. Ein wirksames Mittel zur Verhinderung iatrogener Schäden an den Harnleitern ist die Verwendung herkömmlicher oder spezieller Leuchtkatheter. Kontrolle der Position der Harnleiter während der Operation.

Der beschädigte Harnleiter, der während der Operation nach einer wirtschaftlichen Entfernung der Kanten identifiziert wurde, wird mit einer der allgemein anerkannten Methoden vernäht, wobei versucht wird, den Querspalt in einen schrägen zu verwandeln. Der beschädigte Harnleiter wird mit einem Stent oder Drainageschlauch intubiert.

Die Operationswunde im Lendenwirbelbereich wird unabhängig von der Art der Operation am Harnleiter sorgfältig auf Blutstillung und Fremdkörper untersucht, entwässert und vernäht. Wenn ein operativer Eingriff an dem beschädigten Ureter durch die Bauchhöhle durchgeführt wurde, wird eine Empfängnisverhütung in der Lenden- oder Darmbeinregion angewendet, die hintere Lage des Peritoneums wird in der Projektion des beschädigten Ureters vernäht und die Bauchhöhle wird dicht vernäht. In der unmittelbaren postoperativen Phase setzt sich das gesamte Spektrum konservativer Maßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen fort.

Behandlung von offenen Harnröhrenverletzungen

Bei offenen Verletzungen (Wunden) der Harnleiter wird überwiegend eine chirurgische Behandlung durchgeführt (bis zu 95%).

Eine konservative Behandlung von Harnleiterschäden ist nur in einigen Fällen zulässig, bei isolierten Wunden mit kalten Armen, ohne signifikante Gewebezerstörung, mit mittel- und kurzfristiger Hämaturie und einem zufriedenstellenden Zustand der Verwundeten. Die Behandlung erfolgt in diesen Fällen nach dem gleichen Plan wie bei geschlossenen Harnleiterverletzungen.

Wenn isolierte ureteral Verletzungen eine der Sorten von lumbalen Einschnitte oder pararektalen Zugang in Kombination verwendet werden - der Zugriff wird durch die Art der Schäden an Organen des Abdomen, Brust und Becken bestimmt, neigen aber davon typische thoraco-, lyumbo- Laparotomie und verschiedene Kombinationen zu verwenden. Die meisten Urologen mit kombinierten Verletzungen der Harnleiter und der Bauchorgane bevorzugen die Mittellinien-Laparotomie. Bei Eingriffen in verletzte Organe ist es wünschenswert, eine bestimmte Reihenfolge einzuhalten: Erstens werden alle Maßnahmen angewendet, um schwere Blutungen zu stoppen, deren Ursache häufig die parenchymalen Organe und Mesenterialgefäße sind. Dann werden die notwendigen Eingriffe an den Hohlorganen (Magen, Dünn- und Dickdarm) vorgenommen: Zuletzt werden die Wunden der Harnwege (Harnleiter, Blase) behandelt. Wenn der Harnleiter für längere Zeit zerstört wird, wird er auf das Nephrostoma aufgebracht und der Harnleiter wird intubiert.

Bei Verletzungen der Harnleiter ist das Nähen der Enden nach dem Herausschneiden mit einer Diastase von nicht mehr als 5 bis 6 cm zulässig. Es ist zuerst notwendig, sein distales und proximales Ende zu mobilisieren. Um zu verhindern, weitere Beschränkungen für die Lage der Anastomose-Chirurgie, die folgenden Optionen: die Resektion des beschädigten Teils des Harnleiters schneiden die proximale und distale Enden seiner schräg anastomosieren und ihre U-förmige Nähte: Anastomose durchgeführt nach dem „Ende-zu-Seite“ nach Ligation des distalen Endes; Führen Sie die Anastomose nach Ligation des distalen und proximalen Endes "Seite an Seite" durch. Dies ist nur bei ausreichender Länge des Ureters möglich. Nachdem die Wunde des Harnleiters genäht oder entfernt wurde, gefolgt von einer Anastomose, wird eine Ureteropyelonephrostomie (wenn der Harnleiter im oberen Drittel beschädigt ist) oder eine Ureterozystomie (wenn der Harnleiter im mittleren oder unteren Drittel beschädigt ist) durchgeführt.

Sowohl inländische als auch ausländische Urologen leisteten einen wichtigen Beitrag zur Entwicklung der plastischen Chirurgie im oberen Harntrakt, die auf ein Gefühl der Nierenfunktion abzielte. Beträchtliche technische Schwierigkeiten ergeben sich bei der Diagnose von rezidivierenden Hydronephrosen, bestimmten Läsionen des oberen Harntraktes. Die Auswirkungen traumatischer, einschließlich iatrogener, Verletzungen, Harnleiter-Haut-Fisteln mit ausgedehnten, komplizierten Verengungen des proximalen Harnleiters. Von den vielen vorgeschlagenen technischen Lösungen in der klinischen Praxis werden in solchen Fällen Operationen nach den Methoden von HA Lopatkin verwendet. Calpe de Wyrd, Neuvert, Ersatz des Harnleiters durch Darm und Autotransplantation der Niere. Intestinale Kunststoff Harnleiter wird für die bilaterale ureterohydronephrosis, Hydronephrose Einzelniere, Harnleiter-Fistel, lang und rezidivierenden Stenosen der Harnleiter, einschließlich posttraumatischer und postranevogo Genese angezeigt und kann als Alternative zu nephroureterectomy in Betracht gezogen werden.

Diese chirurgischen Eingriffe fallen in die Kategorie der erhöhten Komplexität und enden nicht immer erfolgreich, weshalb sie häufig Entscheidungen über die lebenslange Nephrostomiedrainage oder zugunsten der Nephrektomie treffen. Mit einer einzigen Niere verurteilt eine solche Taktik einen Patienten zum lebenslangen Bestehen mit Nephrostomiedrainage. B.K. Komyakov und B.G. Guliyev (2003) mit ausgedehnten Defekten des proximalen Harnleiters schlug eine originelle Operationsmethode vor - die Verlagerung des Beckenharnleiters nach oben durch Ausschneiden eines Lappens aus der Blase zusammen mit der entsprechenden Hälfte des Lietho-Dreiecks und des Mundes.

Operationstechnik

Der pararektale Zugang vom Rippenbogen zum Rumpf öffnet den retroperitonealen Raum weit und reseziert den pathologisch veränderten Teil des Harnleiters. Dann werden das periphere Ende des resezierten Harnleiters (bis zum Mund) und die Seitenwand der Blase mobilisiert, ohne das Peritoneum und die oberen Vesikel zu beschädigen. Ein ovaler Einschnitt, der die entsprechende Hälfte des Blasendreiecks erfaßt, schneidet zusammen mit dem nach kranial verlagerten Mund eine breite Lasche aus der Seitenwand heraus. Die Unversehrtheit von Mund und Harnleiter in diesem Bereich wird nicht gestört, wodurch deren Blutversorgung durch die Gefäße der Blase erhalten bleibt. Der so bewegte distale Harnleiter wird an die Prilochanabteilung oder das Becken geheftet.

Nähen mit seiner Prilohanochnym-Abteilung oder Becken. Der entstandene Defekt in der Blase wird mit einer Knotennaht vernäht, ein Foley-Katheter wird durch die Harnröhre eingeführt. Erhalten oder formen Sie das Nephrostom. Der Intubator wird in den proximalen Ureter eingeführt oder durch das Nephrostoma und die Anastomose eingeführt. Die perirenalen und paravesikalen Räume werden mit Silikonschläuchen entwässert, die Wunde wird vernäht.

Bei Schuss von ausgedehntem Defekten Harnleiter, Harnleiter-Nekrose bei Patienten mit Nieren-Transplantation, wenn iatrogener Schaden von erweiterten Harnleiter, Harnleiter mehrerer Fisteln eine der Behandlungen perkutane Drainage der Niere durch einen Einstich nephrostomy oder autologe Niere ist. Mit einer ausreichenden Länge des Harnleiters ist es möglich, den Vorgang des Auferlegens einer neuen Anastomose des Harnleiters mit der Harnblase durchzuführen. Ein schwieriges Problem ist die Behandlung von Patienten mit einem vollständigen Defekt des Harnleiters. Mangels eines vollen Ureters besteht die Hauptbehandlungsmethode darin, bei Patienten nach einer Nierentransplantation oder einer Spenderniere eine Anastomose zwischen den Blasenklappen (Operation vom Typ Boari) aufzubringen. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) belegen durch klinische Beobachtung die Möglichkeit eines vollständigen Ersatzes des Harnleiters durch Pyelocysthoanastomose.

Nach den Daten des Komplexes, einschließlich der radiologischen und radiologischen Forschung, ist es nur möglich, die Details der morphologischen Veränderungen in der Wand des Ureters zu beurteilen. Die visuelle Revision des Ureters während der Operation leidet unter Subjektivismus. Das Erkennen von strukturellen Veränderungen und deren Ausmaß in der Wand des Harnleiters während der Operation schafft keine klare Sicht. Nach einer visuellen Beurteilung liegen die Grenzen des ureteralen Teils der Kontraktion 10–20 mm unter den EMG-Indizes, die während der Operation am bloßen Ureter durchgeführt wurden. Nur in einem Abstand von 40-60 mm werden elektrische Potentiale in der Wand des Harnleiters festgestellt, die nahezu normal sind. Dies bedeutet, dass eine direkte Ureterocystoneostomie mit verändertem Gewebe durchgeführt werden kann. Infolgedessen wird der Harntrakt nicht ausreichend wiederhergestellt, und die Operation selbst kann nicht als radikal eingestuft werden.

Erforderliches Element operative Vorteile, wenn sie geöffnet (vor allem gunshot) Verletzungen Harnleiter - Debridement (Wunden), umfassend, zusätzlich zu der Hämostase, Dissektion nonviable Gewebedissektion Wundkanal, die Entfernung von Fremdkörpern, Wunden sauber von Schmutz, die Einführung in sie und um sie Lösungen Antibiotika.

Nach Eingriffen am geschädigten Harnleiter und chirurgischer Wundbehandlung (Wunden) ist eine zuverlässige Entwässerung des Harnröhrenraumes auch durch Kontroversen gegeben.

Nach Z. Dobrowolski et al. Verschiedene Arten von Operationen für Störungen Harnleiter arbeiten bei unterschiedlichen Frequenzen: ureteroneotsistostomiya - 47%, der Betrieb Eber - 25%, Anastomose von „Ende Ende“ - 20%, Harnleiter Ersatz Ileum - 7% und Autotransplantation Niere - 1%. D. Medina et al. Bei 12 von 17 Patienten mit frühzeitig diagnostizierten Harnleiterverletzungen wurden sie durch Stenting, bei einem ohne Stenting, bei vier durch Ureterocystoneostomie rekonstruiert.

In Bezug auf die möglichen Ergebnisse der späten Diagnose von Harnleiterverletzungen geben verschiedene Autoren völlig widersprüchliche Daten an. DM McGinty et al. Bei 9 Patienten mit einer späten Diagnose eines Harnröhrentraumas kam es hauptsächlich zu unerwünschten Ergebnissen mit einer hohen Nephrektomierate, während D. Medina et al. 3 ähnliche Patienten erholten sich mit positivem Ausgang.

Derzeit wird nach alternativen Therapien für Harnleiterschäden gesucht, die die Invasivität von Eingriffen verringern und / oder die Lebensqualität verbessern könnten. Solche Interventionen betreffen Strikturen ureteral Verfahren endoskopische Dissektion im unteren Drittel bis 1 cm unter Verwendung der Technik «cut-to-the-Licht» Alkali- und Titanyl-Phosphat-Laser, der in einem langanhaltenden Ergebnissen führt. Komplikationen

Es gibt frühe und späte Komplikationen bei Harnleiterschäden. Zu den frühen Komplikationen zählen Harnstreifen, die Entwicklung eines Urohämatoms und verschiedene infektiöse und entzündliche Komplikationen (Pyelonephritis, retroperitoneales Phlegmon, Harnperitonitis, Sepsis). Spätkomplikationen sind Striktur und Obliteration des Harnleiters, Ureterohydronephrose und Harnfistel.

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Vorhersage von Harnleiterverletzungen

Die Prognose für offene und geschlossene Harnleiterverletzungen hängt vom Grad der Verletzung, der Art und Art der Schädigung dieses Organs, den Komplikationen, der Schädigung anderer Organe mit kombinierten Verletzungen, der Aktualität und dem Umfang der geleisteten Hilfe ab. Patienten mit Harnleiterverletzung haben weiterhin ein hohes Risiko für Spätkomplikationen.

Die Erfahrung vieler Urologen bei der Durchführung verschiedener Optionen für Rekonstruktionsoperationen am Harntrakt, einschließlich solcher, die mit einem signifikanten Harnleitertrauma einhergehen, macht es erforderlich, die Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Harnleiters bei jeder einzelnen Beobachtung individuell zu betrachten.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass alle Veröffentlichungen zur Behandlung und diagnostischen Taktik von Verletzungen der Harnleiter retrospektiv sind. Dies bedeutet, dass ihre Echtheit nur III oder weniger erreicht. Natürlich impliziert diese Tatsache die Notwendigkeit, ernsthafte Untersuchungen durchzuführen, um zuverlässigere Ergebnisse zu erzielen, aber dennoch können einige Thesen bereits skizziert werden.

• Die meisten Schäden an den Harnleitern sind iatrogener Natur und werden durch gynäkologische Operationen verursacht. Solche Läsionen betreffen den unteren Teil des Harnleiters. Eine effektive Diagnosemethode ist in diesem Fall die intraoperative, die bevorzugte Behandlungsmethode ist die Reimplantation des Harnleiters in die Blase.
• Bei äußerlich bedingten Schäden an den Harnleitern ist vor allem das obere Drittel der Harnleiter betroffen. Sie gehen fast immer mit einer gleichzeitigen Schädigung anderer Organe einher. Der Hauptgrund sind durchschlagende Schussverletzungen der Harnleiter. Unter Bedingungen einer stabilen Hämodynamik ist die CT mit Kontrastmittel die bevorzugte diagnostische Methode. Wenn Schusswunden aufgrund von reaktivem Schütteln und Devaskularisierung der Adventivschicht auftreten können, ist daher im Verlauf der chirurgischen Behandlung eine breite Erfrischung ihrer Ränder vor der Genesung erforderlich.
• Geschlossene Harnröhrenschäden treten hauptsächlich bei Kindern auf, einschließlich LMS, und sind mit einem Mechanismus abrupter Hemmung verbunden.

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