Lymphknoten-Tuberkulose: Diagnose, Behandlung

Die Lymphknotentuberkulose gilt heute als eine der häufigsten Formen der extrapulmonalen Tuberkulose, die sich als Folge einer primären Tuberkuloseinfektion entwickeln kann.

Und die Lokalisierung pathologischer Schäden im Gewebe der Lymphknoten – granulomatöse Entzündungen – wird durch den lymphogenen Weg erklärt.

Und die Ausbreitung dieser Infektion im Körper.

Da Lymphknoten (Nodus lymphaticus) ein peripherer Teil des verzweigten Lymphsystems sind, wird die Definition der Tuberkulose peripherer Lymphknoten als tuberkulöse periphere Lymphadenopathie verwendet; man kann auch auf die Bezeichnung „periphere tuberkulöse Lymphadenitis“ stoßen. Obwohl die Art der Läsion des lymphatischen Gewebes bei Lymphadenitis eine andere Pathogenese und einen anderen Verlauf aufweist, gehört die Krankheit selbst laut ICD-10 zu den Infektionen der Haut und des Unterhautgewebes (L04). Während alle Formen der Tuberkulose – und der Tuberkulose der Lymphknoten – zur Klasse der Infektionskrankheiten (A15-A19) gehören.

Epidemiologie

Die im jüngsten Welttuberkulosebericht der WHO veröffentlichten Statistiken ermöglichen eine Einschätzung des aktuellen Stands der Tuberkuloseepidemie. Im Jahr 2015 wurden weltweit 10,4 Millionen neue Tuberkulosefälle registriert. Davon waren 56 % (5,9 Millionen) Männer, 34 % (3,5 Millionen) Frauen und 10 % (1 Million) Kinder. HIV-positive Menschen machten 11 % (1,2 Millionen) der festgestellten Tuberkulosefälle aus.

Die Zahl der Todesfälle im Jahr 2015 wird auf 1,4 Millionen geschätzt, was einem Rückgang von 22 % gegenüber dem Jahr 2000 entspricht.

Die Lymphknotentuberkulose als häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose macht in europäischen Ländern bis zu 5 % der Fälle aus, in Nordamerika etwa 10 %; in den Endemieländern der Indochinesischen Halbinsel und Südafrikas liegt diese Zahl bei 15-20 % aller Tuberkulosefälle (mehr als die Hälfte davon sind AIDS-Patienten).

Bei HIV-Infizierten entwickelt sich in 68 % der Fälle eine extrapulmonale Tuberkulose, wobei es sich bei 45–60 % dieser Fälle um eine Tuberkulose der peripheren Lymphknoten verschiedener Lokalisation handelt.

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Ursachen Lymphknotentuberkulose

Ursachen der Lymphknotentuberkulose sind das Eindringen des Tuberkulose-Mykobakteriums (Mycobacterium tuberculosis) oder Koch-Bazillus, der zur Klasse der Aktinobakterien gehört, in den Körper.

Wie wird Lymphknotentuberkulose übertragen? Dieses Bakterium, das sich nicht selbstständig fortbewegen kann, aber Hitze, Frost und Feuchtigkeitsmangel verträgt, wird am häufigsten durch Husten oder Niesen von einem Kranken auf einen Gesunden übertragen. Dieser Infektionsweg – über die Luft (aerogen) – ist der wichtigste. In der Lunge siedeln sich die Bakterien auf dem Epithel der unteren Atemwege an und werden dann von Alveolarmakrophagen (Phagozyten) des Lungengewebes aufgenommen. Wenn die Makrophagen die Bakterien nicht verdauen (lysieren), entwickelt sich eine pulmonale Form der Erkrankung, die auch eine periphere Lymphknotentuberkulose umfassen kann, da der Erreger über die Interzellularflüssigkeit in die Lymphe gelangt und sich im Lymphgewebe der Lymphknoten absetzt, das als Filter für die Lymphflüssigkeit fungiert.

Auch über Nahrungsmittel (die mit M. tuberculosis kontaminiert sind) ist eine Tuberkulose-Infektion nach Ansicht von Ärzten möglich. So kann sich beispielsweise durch den Verzehr von Rohmilch eine Tuberkulose der Mesenteriallymphknoten entwickeln.

Darüber hinaus wird die Infektion durch Kontakt übertragen oder kann im Mutterleib einer Mutter erworben werden, die Trägerin dieses Bakteriums ist.

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Risikofaktoren

Die Hauptrisikofaktoren sind die Unterdrückung des Immunsystems, die mit Erkrankungen wie Magengeschwüren und Diabetes einhergeht, sowie eine Verringerung der körpereigenen Abwehrkräfte aufgrund von Alkoholismus und Drogenabhängigkeit, der Einnahme immunsuppressiver Medikamente und natürlich bei Patienten mit AIDS.

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Pathogenese

Bei der Tuberkulose der peripheren Lymphknoten handelt es sich um eine primäre Tuberkulose, da die Lymphknoten die ersten Migrationswege der Immunzellen zur Einschleppung von Mycobacterium tuberculosis sind.

Bei der Untersuchung der Pathogenese von Lymphknotenschäden durch Tuberkulose-Mykobakterien stellten Forscher fest, dass Makrophagen im Stroma der Lymphknoten während der Chemotaxis Koch-Bazillen absorbieren und sie (mit einem Teil ihrer eigenen Plasmamembran) in ihr Zytoplasma befördern.

Anschließend bilden sich im Lymphgewebe Phagosomen (mit aufgenommenen Mykobakterien) und aus diesen – nach Verschmelzung mit Lysosomen (die verdauungsfördernde Peroxidenzyme enthalten) – Phagolysosomen.

Im Vergleich zu den meisten pathogenen Mikroorganismen verfügt M. tuberculosis jedoch über einzigartige Virulenzfaktoren: Sie weisen aufgrund der Eigenschaften der Zellmembran (die Lipidkomponenten enthält) sowie eines Komplexes aus Alpha-, Methoxy- und Ketomykolsäuren eine erhöhte Resistenz gegen Phagozytose, d. h. die zerstörerische Wirkung lysosomaler Enzyme, auf.

Darüber hinaus verfügt M. tuberculosis über das UreC-Gen, das einen Anstieg des Säuregehalts in Phagosomen verhindert, blockiert endosomale Autoantigenmoleküle und produziert das Diterpen Isotuberculosinol (IsoTb), das die Reifung von Phagosomen verhindert.

Darüber hinaus überleben Tuberkulosebakterien nicht nur in Phagolysosomen, sondern vermehren sich auch weiter durch Replikation, indem sie sich von Cholesterin ernähren, das Bestandteil der Zellmembranen ist. Aufgrund ihrer immunmodulatorischen Wirkung behalten Tuberkulosebakterien somit ihre Lebensfähigkeit, was zur Entwicklung einer latenten Tuberkuloseinfektion führt.

Andererseits trägt die Aktivierung von Zytokinen (T-Lymphozyten) und Monozyten, die an der Immunantwort beteiligt sind, zur Bildung spezifischer phagozytischer Granulome bei, die aus sesshaften Histiozyten (transformierten Makrophagen) gebildet werden. Und granulotomatöse Läsionen der Lymphknoten (oft mit käsiger Nekrose) sind der wichtigste pathogenetische Faktor der Tuberkulose der peripheren Lymphknoten.

Übrigens ist ein Rückfall der Lymphknotentuberkulose am häufigsten mit der Aktivierung der sogenannten L-Formen von Tuberkulose-Mykobakterien verbunden, die unter dem Einfluss antibakterieller Medikamente (die bei der Behandlung aller Formen der Tuberkulose eingesetzt werden) auftreten und in der Lage sind, lange Zeit in den Körperzellen zu existieren.

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Symptome Lymphknotentuberkulose

Klinischen Beobachtungen zufolge treten die Symptome einer Lymphknotentuberkulose nicht sofort auf, da die Krankheit langsam fortschreitet (von 3 Wochen bis 8 Monaten).

Die ersten Anzeichen einer Tuberkulose der zervikalen Lymphknoten sind unspezifisch und äußern sich in schmerzloser Schwellung und Verdichtung. Der betroffene Knoten wird deutlich sichtbar (erreicht eine Größe von bis zu 1-3 cm), elastisch und beweglich, verursacht aber beim Drücken keine Schmerzen. Bei der Untersuchung verspüren jedoch 10-35 % der Patienten Schmerzen. In 85 % der Fälle ist die Läsion einseitig.

Mit der Zeit wird das Krankheitsbild durch blasse Haut, Fieber und Schüttelfrost, Hyperhidrose (starkes Schwitzen), Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sowie Unwohlsein und schnelle Ermüdung ergänzt. Mit fortschreitender Läsion (mit käsiger Nekrose) verfärbt sich die Haut im Lymphknotenbereich gelblich oder bräunlich. Blutuntersuchungen zeigen eine beschleunigte BSG, einen Anstieg der Lymphozyten- und Plasmaproteine sowie einen leichten Abfall des Hämoglobins.

Bei der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten überwiegen die durch Intoxikation verursachten Symptome (Schwäche, Appetitlosigkeit, Schwitzen im Schlaf, Fieber), und Beschwerden über Brustschmerzen und Husten treten auf, wenn vergrößerte Lymphknoten auf die Bronchien drücken. Bei Kindern bemerken Ärzte eine Erweiterung des peripheren Venennetzes an der vorderen Brustwand (das Vidergoffer-Symptom weist auf eine Kompression der Azygosvene hin); Schmerzen beim Drücken auf die III-VI) Brustwirbel (zeigt offensichtliche entzündliche Veränderungen im hinteren Mediastinum an).

Lesen Sie auch – Symptome einer Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten

Zu den Symptomen einer Mesenterialtuberkulose zählen neben Fieber, Nachtschweiß und Schwäche auch Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen (unten rechts), Blähungen, Verstopfung oder Durchfall. Laut Experten manifestiert sich eine klinisch akute Mesenterialtuberkulose als akute Blinddarmentzündung oder akute Gastroenteritis.

Zu den Symptomen einer Tuberkulose der intraabdominalen Lymphknoten gehören außerdem Fieber, Gewichtsverlust und Schmerzen beim Berühren des betroffenen Lymphknotens. Da der Knoten ständig wächst, kann er in benachbarte Strukturen einwachsen und Verwachsungen bilden.

Bühnen

Die Entwicklung einer tuberkulösen peripheren Lymphadenopathie verläuft in vier Stadien.

Das erste Stadium beginnt mit der Ansiedlung von M. tuberculosis in der Lymphknotenkapsel, bis sich im Lymphgewebe ein granulotomatöser Fokus bildet. Während des Wachstums nimmt das Granulom einen erheblichen Teil der Bindegewebskapsel des Knotens ein, was zu einer Vergrößerung des Knotens und einer pathologischen Veränderung seiner Gewebestruktur führt. Dieses Stadium wird üblicherweise als proliferativ bezeichnet.

Im zweiten Stadium verdicken sich die Wände der Granulomkapsel (aufgrund der dystrophischen Umwandlung von extrazellulären Matrixproteinen in Hyalin) und in ihrem Zentrum bildet sich eine nekrotische Zone. Das käsige Aussehen der abgestorbenen Zellmasse bestimmte den Namen dieses Stadiums der Lymphknotentuberkulose - käsig; In diesem Stadium kann der pathologische Prozess von einer Verkalkung nekrotischer Massen im Granulom begleitet sein.

Im dritten, abszessierenden Stadium kommt es zu einer Myomalazie (Erweichung) des Granulominhalts, der sich in eine eiterartige Masse verwandelt (Ärzte sprechen hier von einem „kalten Abszess“). Im vierten Stadium treten oberflächlich gelegene große Granulome auf, die die verdünnte Haut durchbrechen. Anschließend tritt der Eiter durch eine Fistel aus, an deren Stelle sich eine Wunde bildet.

Formen

In der klinischen Phthisiologie werden die Formen der Lymphknotentuberkulose nach ihrer Lokalisation unterschieden.

Eine Tuberkulose der Halslymphknoten kann die vorderen und hinteren submandibulären, postaurikulären und jugulären Lymphknoten, die Virchow-Knoten (in der Fossa supraclavicularis) und die paratrachealen Lymphknoten (an der Vorderseite des Halses) betreffen.

Die Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten – parietal und viszeral – breitet sich auf Knoten in der Lunge und entlang der Bronchien (bronchopulmonal) sowie am Übergang von Trachea und Bronchien (tracheobronchial) aus. Dazu gehören auch eine Gruppe von Lymphknoten des hinteren Mediastinums (nahe der thorakalen Aorta) und mediastinale Lymphknoten entlang der Speiseröhre. Fachleute stellen eine häufigere Schädigung der bronchopulmonalen Hiluslymphknoten durch M. tuberculosis fest. Obwohl sich die Infektion nicht direkt auf das Lungengewebe ausbreitet, verändert es sich dort durch die Bildung von Infiltraten erheblich. Die Diagnose kann eine tuberkulöse Bronchoadenitis umfassen.

Diese Lokalisation einer extrapulmonalen Tuberkulose-Infektion macht bis zu zwei Drittel aller Fälle aus, und wenn sich bei Kindern eine Tuberkulose der Lymphknoten entwickelt, handelt es sich bei 95 % um diese Art von Erkrankung. Ausführlichere Informationen finden Sie im Artikel - Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten bei Kindern

Zur Tuberkulose der intraabdominalen Lymphknoten (intraabdominelle tuberkulöse Lymphadenitis) gehören die Tuberkulose der mesenterialen Lymphknoten (intraperitoneal oder mesenterial, oft handelt es sich dabei um ileozökale Lymphknoten) und die Tuberkulose der retroperitonealen (retroperitonealen) Knoten, die sich im Bereich der Milz, der Pfortader und der unteren Hohlvene usw. befinden. Die sogenannte mesenteriale Lymphadenopathie (oder tuberkulöse mesenteriale Lymphadenitis) tritt in den meisten Fällen bei tuberkulösen Läsionen des Magens oder Dünndarms auf (d. h. es handelt sich um eine sekundäre Form); ihre Prävalenz übersteigt nicht 0,05 % und wird meist im Kindes- und Jugendalter festgestellt.

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Komplikationen und Konsequenzen

Pathologische Veränderungen im Lungengewebe werden als Hauptfolgen und Komplikationen einer Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten festgestellt. Die häufigsten Komplikationen sind Endobronchitis (manchmal mit Obstruktion und Atelektase eines Lungensegments oder -lappens, was zu Atemversagen führt) und interlobäre Pleuritis. Es besteht auch das Risiko einer Perforation des käsigen Knotens und der Freisetzung seines Inhalts in die Lumen des Bronchialbaums, was mit einer Sekundärinfektion der perikardialen Lymphknoten behaftet ist.

Bei einer Tuberkulose der intraabdominalen Lymphknoten können Komplikationen wie die Bildung von Geschwüren, Darmverschluss oder teilweiser Darmverschluss, Krampfadern der Bauchvenen, Aszites, tuberkulöse Peritonitis usw. auftreten.

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Diagnose Lymphknotentuberkulose

Heutzutage umfasst die Diagnose einer Lymphknotentuberkulose neben Anamnese und Untersuchung auch Blutuntersuchungen: klinische und biochemische (einschließlich des T-Lymphozytenspiegels).

Ein intradermaler Tuberkulintest (Mantoux-Test) ist obligatorisch. Weitere Details finden Sie in der Veröffentlichung - Tuberkulose: Nachweis von Mycobacterium tuberculosis

Die instrumentelle Diagnostik umfasst Röntgen, Ultraschall, CT und in einigen Fällen MRT. Die Exzisionsbiopsie des entzündeten Lymphknotens dient der anschließenden histomorphologischen Untersuchung seines Inhalts. Bei tiefliegenden betroffenen Lymphknoten kann die endoskopische Ultraschalluntersuchung mit Biopsie die Methode der Wahl sein.

Tuberkulöse Läsionen der mesenterialen Lymphknoten ähneln selbst bei Röntgenuntersuchungen sehr stark Nieren- oder Gallensteinen, sodass häufig eine Uro- oder Cholangiographie erforderlich ist. Bei besonders großen granulotomatösen Läsionen der Lymphknoten im Mesenterium (bis zu 8-10 cm Durchmesser) kann eine Laparotomie erforderlich sein.

Angesichts der hohen Virulenz von M. tuberculosis kann die Rolle der Differentialdiagnostik dieser Erkrankung kaum überschätzt werden. Beispielsweise sollte eine Lymphadenopathie des Halses (Lymphadenitis), die durch atypische Mykobakterien (Mycobacterium scrofulaceum) und andere Erreger (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu usw.) verursacht wird, ausgeschlossen werden.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der in den intrathorakalen Lymphknoten lokalisierten Tuberkulose dient der Unterscheidung von Lymphknotenhyperplasie, Lymphogranulomatose, lymphatischer Leukämie, Manifestationen von Lungenkrebs, Metastasen von Karzinomen, Tumoren und Zysten der Thymusdrüse oder der Bronchien, Teratomen, Sarkoidose usw.

Eine Tuberkulose der intraabdominalen Lymphknoten kann eine Reihe anderer abdominaler Erkrankungen wie Bauchspeicheldrüsenkrebs, Lymphknotenmetastasen und Lymphomen imitieren. Es kann für Ärzte schwierig sein, eine mesenteriale Lymphknotentuberkulose von einer chronischen Appendizitis, einem ileozökalen Lymphknotenkrebs und einem Burkitt-Lymphom zu unterscheiden.

Eine Tuberkulose der Lymphknoten im Bauchraum kann wie eine Zyste oder eine bösartige Neubildung der Bauchspeicheldrüse aussehen, was zu ernsthaften diagnostischen Problemen führt.

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Behandlung Lymphknotentuberkulose

Es sollte sofort beachtet werden, dass die Behandlung der Lymphknotentuberkulose medikamentös oder chirurgisch erfolgen kann. Ärzte behaupten, dass bei Lymphknotentuberkulose keine Kompressen helfen und empfehlen die Einnahme von Vitaminen (diese sind nützlich).

Zu den Mitteln der ersten Wahl gegen Tuberkulose, die in der Kombinationstherapie dieser Krankheit eingesetzt werden, gehören die folgenden Medikamente:

Isoniazid (Isonizid, Tubazid, Dinacrine, Pyrazidine, Eutizone und andere Handelsnamen) wird intramuskulär oder intravenös verabreicht, und Tabletten (100, 200 und 300 mg) werden oral in einer Dosierung von 5-15 mg pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag (in drei Dosen über den Tag verteilt) eingenommen. Die Dauer der Behandlung wird vom Arzt festgelegt. Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Urtikaria, Schlaflosigkeit, Leberfunktionsstörungen, Schmerzen entlang der peripheren Nerven und Parästhesien sein. Dieses Medikament wird nicht bei Epilepsie, Leber- und Schilddrüsenproblemen, Arteriosklerose, Asthma bronchiale und Autoimmunerkrankungen der Haut verschrieben.

Das Antibiotikum Rifampicin (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) wird einmal täglich (eine Stunde vor den Mahlzeiten) mit 450 mg verschrieben. Nebenwirkungen sind Dyspepsie, Funktionsstörungen der Bauchspeicheldrüse und der Leber sowie eine Abnahme der Leukozyten im Blut. Zu den Kontraindikationen gehören Nierenerkrankungen, Schwangerschaft und frühe Kindheit.

Das Tuberkulosemittel Natrium-para-Aminosalicylat (PAS-Natriumsalz) in Pulverform zur Herstellung einer Lösung wird üblicherweise in zwei Beuteln täglich (maximal 12 g) eingenommen, wobei das Pulver in warmem Wasser (ein halbes Glas pro Einzeldosis) aufgelöst wird. Dieses Medikament ist kontraindiziert bei Nierenentzündungen, Hepatitis und Leberzirrhose sowie ulzerativen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts (bei Schilddrüsenproblemen ist die Einnahme unerwünscht); zu den Nebenwirkungen zählen Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen, Bronchialspasmen und Gelenkschmerzen.

In gleicher Weise wird Calciumbenzamidosalicylat (Bepask) in Pulver- oder Tablettenform verwendet.

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Behandlung der Lymphknotentuberkulose umfasst die Entfernung des Inhalts der granulotomatösen Formation im Lymphknoten nach dessen Eröffnung, gefolgt von einer Desinfektion und (falls erforderlich) Drainage.

Westliche Phthisiologen wenden eine chirurgische Methode wie die Entfernung tuberkulöser Lymphknoten an, jedoch nur in Ausnahmefällen und an zugänglichen Stellen. Auch betroffene Knoten am Hals können entweder durch wiederholte Aspiration oder Kürettage (Ausschaben) entfernt werden.

Wie die Erfahrung zeigt, sollte die Exzision jedoch als Ergänzung zur Antibiotikatherapie in Betracht gezogen werden. Beispielsweise führt die Entfernung eines von Tuberkulose-Mykobakterien befallenen Ohrspeicheldrüsenlymphknotens häufig zu einem Rückfall der Tuberkulose der Lymphknoten und provoziert auch die Ausbreitung der Infektion auf andere Organe. Darüber hinaus besteht bei der Entfernung zervikaler Lymphknoten die Gefahr einer Schädigung des Gesichtsnervs

Daher gilt die herkömmliche Antibiotikabehandlung über zwei bis drei Monate als die wirksamste Behandlung.

Verhütung

Die wichtigste Prävention ist die BCG-Impfung. Lesen Sie alle Details im Artikel - Sanitäre und soziale Prävention von Tuberkulose

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Prognose

Tuberkulose ist heilbar, wenn die Diagnose früh genug gestellt und eine entsprechende Behandlung eingeleitet wird. So führt eine Tuberkulose der Halslymphknoten bei entsprechender Therapie zu einer klinischen Remission von fast 98 %.

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