Nephroptose (Nierenvorfall)

Nephroptose (Nierenprolaps) ist ein Zustand pathologischer Nierenbeweglichkeit, bei dem sich die Niere aus ihrem Bett bewegt und ihre Beweglichkeit bei Einnahme einer vertikalen Körperposition physiologische Grenzen überschreitet. Der Bereich der normalen Nierenbeweglichkeit im Stehen schwankt zwischen 1 und 2 cm und in der Höhe eines tiefen Atemzugs zwischen 3 und 5 cm. Das Überschreiten dieser Parameter hat einen anderen Namen für die Krankheit bestimmt - pathologische Nierenbeweglichkeit (ren mobile). Bei Patienten mit Nephroptose nimmt die Niere leicht sowohl eine normale als auch eine ungewöhnliche Position ein.

Vor mehr als vierhundert Jahren legten Mesus (1561) und Fr. de Pedemontium (1589) den Grundstein für die Erforschung der Nephroptose, doch das Interesse daran hält bis heute an.

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Epidemiologie

Die Häufigkeit von Nephroptose hängt weitgehend von den konstitutionellen Merkmalen des Körpers, den Lebensbedingungen, der Art der ausgeführten Arbeit usw. ab. Die Prävalenz dieser urologischen Erkrankung bei Frauen (1,54%) ist zehnmal oder mehr höher als bei Männern (0,12%). Dies kann durch die Besonderheiten der Struktur und Funktion des weiblichen Körpers erklärt werden: ein breiteres Becken, Schwächung des Bauchdeckentonus nach Schwangerschaft und Geburt. Im Durchschnitt wird Nephroptose bei 1,5 % der Frauen und 0,1 % der Männer im Alter von 25–40 Jahren sowie bei Kindern im Alter von 8–15 Jahren festgestellt. Eine pathologische Beweglichkeit der rechten Niere wird viel häufiger beobachtet, was mit ihrer niedrigeren Lage und dem schwächeren Bandapparat im Vergleich zur linken Niere verbunden ist. Mitte des Jahrhunderts wurde vermutet, dass eine pathologische Verschiebung der Niere eine Folge einer fehlerhaften Entwicklung des Blutkreislaufs des Organs sein könnte, wodurch der Gefäßstiel länger ausgebildet ist. Darüber hinaus ist das perirenale Gewebe bei solchen Patienten weniger entwickelt, was zu einer zusätzlichen Verlagerung der Niere beiträgt.

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Ursachen Nephroptose

Eine Reihe pathogenetischer Faktoren tragen zu Veränderungen des Nierenbandapparates bei und begünstigen die Entwicklung einer Nephroptose. Die Hauptursachen für Nephroptose (Nierenprolaps) sind Infektionskrankheiten, die die Aktivität des Mesenchyms verringern, sowie plötzlicher Gewichtsverlust und verminderter Muskeltonus der Bauchdecke. Im letzteren Fall kann die Nephroptose Teil einer Splanchnoptose sein.

Die Bauchbänder, das von Faszie, Zwerchfell und Bauchwandmuskulatur gebildete Nierenbett sowie der eigentliche Faszien- und Fettapparat spielen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der normalen Niere. Die rechte Niere wird durch die Peritonealfalten fixiert, die sie von vorne bedecken und eine Reihe von Bändern bilden – das Lig. hepatorenale und das Lig. duodenorenale. Die linke Niere wird durch das Lig. pancreaticorenale und das Lig. lienorenale fixiert. Die Bindegewebskapsel, die fest mit dem Nierenbecken verwachsen ist und beim Übergang zum Nierenstiel mit dessen Membran verschmilzt, spielt eine große Rolle bei der Fixierung des Organs. Einige der Bindefasern der Nierenkapsel selbst sind Teil der Faszie, die die Zwerchfellschenkel bedeckt. Dieser Abschnitt der Kapsel – das Lig. suspensorium rentium – spielt die wichtigste fixierende Rolle.

Die Fettkapsel der Niere – Capsula adiposa renis – spielt eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der korrekten Position des Organs. Eine Volumenverringerung trägt zur Entwicklung einer Nephroptose und zur Rotation der Niere um die Gefäße des Nierenstiels bei. Darüber hinaus wird die korrekte Position des Organs durch die Nierenfaszie und die Bindegewebsbänder im Bereich des oberen Nierenpols sowie durch dichtes Fettgewebe zwischen Nieren und Nebenniere aufrechterhalten. In den letzten Jahren haben mehrere Autoren die Meinung geäußert, dass die Ursache der Nephroptose eine generalisierte Bindegewebsschädigung in Kombination mit Hämostasestörungen ist.

Trotz jahrhundertelanger Erforschung der Nephroptose besteht noch immer kein Konsens über die Bedeutung einzelner anatomischer Strukturen für die Fixierung der Niere im Nierenbett unter Beibehaltung ihrer physiologischen Beweglichkeit, die für eine normale Funktion erforderlich ist.

Einen besonderen Platz bei der Entstehung und Entwicklung einer Nephroptose nimmt ein Trauma ein, bei dem aufgrund eines Bänderrisses oder eines Hämatoms im Bereich des oberen Nierenabschnitts dieser aus seinem Bett verdrängt wird.

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Symptome Nephroptose

Für eine normale Nierenfunktion sind Druckstabilität im Retroperitonealraum und die Beweglichkeit des Organs innerhalb des ersten Lendenwirbels erforderlich. Unter diesen Bedingungen bleibt die Durchblutung der Niere erhalten und es kommt zu einem vollständigen Harnabfluss. Eine leichte Vergrößerung des Bewegungsumfangs der Niere, sowohl orthostatisch als auch respiratorisch, verändert in gewissem Maße die Hämodynamik des Organs und schafft Bedingungen für den Harnabfluss aus dem Becken unter erhöhtem Druck. Diese Veränderungen sind in der Regel schwach ausgeprägt und verursachen oft keine Symptome einer Nephroptose.

Aus diesem Grund besteht eine große Diskrepanz zwischen der Zahl der Menschen mit Nephroptose und der Zahl der Menschen, die an dieser Krankheit leiden.

Diese Tatsache weist auf die große Kompensationskapazität der Nieren hin und ermöglicht es uns, vom asymptomatischen Verlauf der Nephroptose zu sprechen. Oft entdeckt der Arzt zufällig eine erhöhte Beweglichkeit der Niere, wenn er einen Patienten auf eine andere Krankheit untersucht. Manchmal wird dieser zufällige Befund zum chronologischen Beginn der Nephroptose-Erkrankung, da Patienten und oft auch Ärzte beginnen, alle Symptome der Nephroptose, die der Patient aufweist oder entwickelt, nur durch die entdeckte Nephroptose zu erklären und sich in diesem Wahn für eine ungerechtfertigte Operation entscheiden.

Die Symptome einer beweglichen Niere ohne Veränderungen der Hämo- und Urodynamik sind spärlich und kaum wahrnehmbar. Normalerweise beschränken sich die Symptome einer Nephroptose auf mäßige, dumpfe Schmerzen im Lendenbereich, die sich bei körperlicher Anstrengung verstärken und in Ruhe oder in horizontaler Position verschwinden. Der Schmerz ist reflexartiger Natur und wird durch Spannungen in den Nervenästen des Nierenhilus und seines Bettes verursacht. Gleichzeitig treten allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, Darmbeschwerden, Gewichtsverlust, Depressionen und Neurasthenie auf.

Das Fortschreiten der Nephroptose führt zum Auftreten neuer oder deutlicher Zunahme bereits bestehender Symptome. Die Schmerzen können den Charakter einer Nierenkolik annehmen. Zu diesem Zeitpunkt entwickeln sich in der Regel Komplikationen der Nephroptose: Pyelonephritis, renale venöse Hypertonie, arterielle Hypertonie und hydronephrotische Transformation. In einigen Fällen sind ein Anfall von Pyelonephritis, totale Makrohämaturie und arterielle Hypertonie die ersten Symptome einer Nephroptose.

Bühnen

• Stadium I: Beim Einatmen ist durch die vordere Bauchdecke der untere Nierenabschnitt deutlich zu spüren, der beim Ausatmen wieder ins Hypochondrium übergeht;
• Stadium II: In aufrechter Position tritt die Niere vollständig aus dem Hypochondrium aus, kehrt in horizontaler Position jedoch an ihren gewohnten Platz zurück oder wird von der abtastenden Hand leicht und schmerzlos dorthin eingeführt.
• Stadium III: Die Niere verlässt nicht nur vollständig das Hypochondrium, sondern verlagert sich auch leicht in das große oder kleine Becken.

Aufgrund der Besonderheiten des Retroperitonealraums und der unterschiedlichen Stärke und Länge des Bandapparates senkt sich die Niere nicht streng vertikal ab. Während das Organ im Retroperitonealraum nach unten gleitet, dreht es sich um die Querachse (Gefäße-Tor-Nierenkörper), wodurch sich sein unterer Pol der Mittelachse des Körpers nähert und der obere sich zur lateralen Seite bewegt, d. h. die Niere wird zurückgeworfen. Wenn diese Veränderungen im Stadium I der Nephroptose nur unbedeutend ausgeprägt sind, erreicht die Rotation der Niere um die Achse im Stadium II einen signifikanten Grad. In diesem Fall werden die Nierengefäße stark gedehnt und ihr Durchmesser nimmt ab. Das Zurückwerfen und die Rotation der Niere führen zu einer Verdrehung der Gefäße, während sich der Durchmesser der Nierenarterie um das 1,5- bis 2-fache verringert (entsprechend ihrer Längenzunahme). Der venöse Abfluss aus der abgesenkten Niere wird noch stärker verstärkt, was mit der Verdrehung der Hauptvene um die Arterie verbunden ist. Mit zunehmender krankhafter Organverlagerung verstärkt sich die Abwinklung des normalerweise langen Harnleiters, so dass sich im Stadium III der Nephroptose diese Abwinklung verfestigen und es aufgrund einer chronischen Harnabflussbehinderung aus dem Nierenbecken zur Ausbildung einer bleibenden Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche, also zur Ausbildung einer Pyelektase, führen kann.

Eine Nephroptose im Stadium II-III kann zu erheblichen Störungen der renalen Hämo- und Urodynamik sowie des Lymphabflusses führen. Eine Verengung der Nierenarterie infolge ihrer Spannung und Rotation verursacht eine Nierenischämie, und eine Störung des Abflusses durch die Nierenvene führt aus denselben Gründen zu venöser Hypertonie. Dies trägt in Kombination mit einer Störung des Lymphabflusses zur Entwicklung des Entzündungsprozesses – der Pyelonephritis – bei und ist maßgeblich für deren chronischen Verlauf verantwortlich. Eine Pyelonephritis kann zur Bildung von Verwachsungen um die Niere (Paranephritis) führen, die das Organ in einer pathologischen Position fixieren (fixierte Nephroptose)! Ständige Veränderungen des pathologischen Bewegungsbereichs der Niere beeinflussen die Nervengeflechte (paraaortisch) des Organtors und dessen Innervation.

Veränderungen der Hämodynamik und Urodynamik sind die Hauptfaktoren, die die Voraussetzungen für die Entwicklung einer Pyelonephritis oder vasorenalen Hypertonie schaffen, die wiederum das gesamte klinische Bild der Erkrankung prägt. Darüber hinaus sind hämodynamische Störungen bei Nephroptose typischer als Störungen der Urodynamik der oberen Harnwege. Es ist zu beachten, dass venöse Hypertonie und Ischämie, die bei Nephroptose auftreten, zu einer echten nephrogenen Hypertonie führen können. Letztere ist oft vorübergehend und hängt von der Körperposition ab. Sie wird oft nicht oder falsch diagnostiziert (vegetativ-vaskuläre Hypertonie usw.). Gleichzeitig ist die arterielle Hypertonie bei solchen Patienten resistent gegen eine medikamentöse Behandlung.

Früher glaubte man, dass morphologische und funktionelle Veränderungen der Niere bei Nephroptose schwach ausgeprägt sind. Bei der Untersuchung des Biopsiematerials einer pathologisch beweglichen Niere wurde dies jedoch nicht bestätigt. Als häufigste morphologische Veränderungen bei Nephroptose gelten die Thyreoidisierung der Tubuli und die Atrophie ihres Epithels, die Infiltration mit lymphoid-histiozytären Zellen und Neutrophilen. Seltener sind interstitielle, periglomeruläre und perivasale Sklerose sowie Glomerulosklerose. Bei einer Kombination aus Nephroptose und chronischer Pyelonephritis werden häufiger stromal-zelluläre und tubulo-stromale Veränderungen beobachtet, seltener stromal-vaskuläre Veränderungen. Sie werden bereits im Stadium I der Erkrankung und nach kurzer klinischer Manifestation erkannt und gelten als Indikation für eine chirurgische Behandlung der Nephroptose.

Faktoren, die die maximale Beweglichkeit der Niere und Veränderungen ihrer intraorganischen Hämodynamik bestimmen:

• anatomische und topografische Variabilität des Ursprungs des Gefäßstiels und seiner Richtung (aufsteigend, horizontal, absteigend);
• eingeschränkte strukturelle und physiologische Dehnbarkeit der Blutgefäße (av renalis).

Aus diesem Grund verlagert sich die Niere selten ins Becken. Wenn dies jedoch geschieht, rotiert sie um den Gefäßstiel, was der entscheidende Faktor für das Auftreten hämodynamischer Störungen ist. Letztere hängen vom Rotationswinkel in allen Ebenen ab und erreichen 70° oder mehr. Hämodynamische Störungen, die bei Rotation der Niere auftreten, sind ausgeprägter als bei Absenkung.

Die Stadien I und II der Nephroptose werden häufiger bei Kindern im Alter von 8–10 Jahren diagnostiziert, Stadium III eher in einem höheren Alter.

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Komplikationen und Konsequenzen

Pyelonephritis ist die häufigste Komplikation einer Nephroptose.

Chronische Pyelonephritis erschwert den Verlauf in 45 % der Fälle, akute eitrige Pyelonephritis – in 3 % und akute nicht-obstruktive Pyelonephritis – in 8,7 % der Fälle. Ein verstopfter venöser Abfluss und eine beeinträchtigte Harnpassage durch die oberen Harnwege schaffen günstige Bedingungen für die Entwicklung einer Infektion im interstitiellen Gewebe der Niere. Eine Pyelonephritis verschlimmert den Krankheitsverlauf erheblich. Kopfschmerzen, erhöhte Müdigkeit, Bauchschmerzen, Fieber und vorübergehender Bluthochdruck treten auf.

Eine hydronephrotische Transformation geht nicht immer mit einer Nephroptose einher, da die Harnabflussbehinderung bei dieser Erkrankung vorübergehend ist. Diese Komplikation ist eher typisch für eine fixierte Nephroptose mit fixiertem Harnleiterknick. Die Entwicklung einer Hydronephrose ist bei Vorhandensein eines zusätzlichen Gefäßes oder einer Harnleiterstriktur möglich, eine hydronephrotische Transformation oder ein Megaureter treten jedoch selten auf.

Makro- und Mikrohämaturie bei Nephroptose sind meist eine Folge einer renalen venösen Hypertonie. Sie werden durch körperliche Anstrengung hervorgerufen, treten häufiger am Ende des Arbeitstages auf und können nach Ruhe oder horizontaler Lage des Patienten vollständig verschwinden. Die für die Nephroptose charakteristische renale venöse Hypertonie schafft die notwendigen Voraussetzungen für die Erweiterung der Venen der Fornikalzonen und die Bildung eines venösen Fornikalkanals.

Arterielle Hypertonie als Symptom einer Nephroptose ist vasorenaler Natur, d. h. sie entsteht durch eine Verengung der Nierenarterie als Reaktion auf deren Spannung und Torsion. Zunächst tritt eine orthostatische arterielle Hypertonie auf. Bei längerer Nephroptose entwickelt sich aufgrund eines Mikrotraumas der Nierenarterienwand bei regelmäßiger Spannung und Torsion eine fibromuskuläre Stenose.

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Diagnose Nephroptose

Die Diagnose einer Nephroptose (Nierenprolaps) besteht in der Befragung des Patienten. Bei der Befragung lässt sich feststellen, dass das Auftreten dumpfer Schmerzen in der entsprechenden Bauchhälfte oder im Lendenbereich einen deutlichen Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung aufweist, sich in aufrechter Position (meist in der zweiten Tageshälfte) verstärkt und in horizontaler Position und in Ruhe abklingt. Bei Hämaturie im Zusammenhang mit Nephroptose lässt sich ein ähnliches Muster feststellen. Es ist zu klären, welche Erkrankungen der Patient hatte, ob es kürzlich Verletzungen oder Gewichtsverlust gab.

Bei der Untersuchung wird auf den asthenischen Körperbau, die schwache Entwicklung des Fettgewebes und den verminderten Muskeltonus der vorderen Bauchdecke geachtet. Bei der Untersuchung und im Gespräch mit dem Patienten wird besonders auf seinen neuropsychiatrischen Zustand geachtet, die Art der Kopfschmerzen und das Vorhandensein von Veränderungen der Darmfunktion abgeklärt. Normalerweise kann beim Patienten, insbesondere in aufrechter Position, eine herabgefallene Niere ertastet werden! Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Nephroptose wird der Blutdruck in zwei Positionen gemessen – im Sitzen und im Liegen. Beispielsweise wird morgens (in Ruhe) der Blutdruck in horizontaler Position des Patienten gemessen, dann in aufrechter Position nach mäßiger körperlicher Betätigung (Gehen, leichtes Springen). Die zuverlässigste Methode zur Diagnose einer arteriellen Hypertonie bei Nephroptose ist die tägliche Überwachung des arteriellen Blutdrucks.

Die Chromozystoskopie bei Nephroptose ermöglicht vergleichsweise selten den Nachweis einer Verzögerung der Indigokarminausscheidung. Nur Patienten mit Makrohämaturie, bei denen genau bestimmt werden kann, aus welchem Harnleiter das Blut in die Blase ausgeschieden wird, benötigen eine Notfallzystoskopie.

Derzeit werden zur Diagnostik einer Nephroptose hauptsächlich nicht-invasive und minimal-invasive Verfahren eingesetzt: Ultraschall, Ultraschall-Doppler-Bildgebung der Nierengefäße (zur Erkennung hämodynamischer Störungen), CT, MRT und digitale Subtraktionsangiographie. In den meisten Fällen ermöglichen diese Methoden eine genaue Diagnose. Wichtig ist weiterhin die Ausscheidungsurographie in liegender und stehender Position des Patienten. Die Verschiebung der Niere im Verhältnis zu den Wirbeln wird durch Vergleich ihrer Lage auf Röntgenaufnahmen in den angegebenen Positionen bestimmt. Die normale Nierenbeweglichkeit entspricht der Höhe von einem bis eineinhalb Wirbeln. Eine ausgeprägtere Nierenbeweglichkeit deutet auf eine Nephroptose hin, die durch Ultraschall bestätigt werden kann.

Die Radioisotopendiagnostik der Nephroptose ist unerlässlich, um die Nierenfunktion und ihre Veränderungen im Stehen zu bestimmen, wenn es möglich ist, den Grad der verminderten Sekretion und der verlangsamten Harnentleerung aufzuzeichnen und zu messen. In diesem Fall wird die festgestellte Verletzung der sekretorischen Funktion der Nieren, die während der dynamischen Beobachtung zunimmt, als zusätzliche Indikation für die chirurgische Behandlung der Nephroptose angesehen.

Eine retrograde Pyelographie bei Nephroptose wird äußerst selten und mit großer Vorsicht durchgeführt.

Bei der Diagnose von Nephroptose (Nierenprolaps), insbesondere kompliziert durch arterielle Hypertonie oder Fornikalblutungen, haben Arteriographie und Venographie der Nieren in der vertikalen Position des Patienten ihre Bedeutung nicht verloren. Diese Studien ermöglichen die Differentialdiagnose mit Nierendystopie (nach der Höhe des Ursprungs der Nierenarterie) und die Feststellung des Vorhandenseins von Veränderungen im arteriellen und venösen System des Organs.

Um eine Behandlungsmethode auszuwählen, Indikationen für eine Operation zu stellen und eine Splanchnoptose zu diagnostizieren, wird eine Röntgenuntersuchung des Gastrointestinaltrakts (GIT) durchgeführt.

Laboruntersuchungen von Blut und Urin sind von großer Bedeutung für die Erkennung von Komplikationen der Nephroptose. Sie ermöglichen die Diagnose einer latenten Pyelonephritis (Bakteriurie, Leukozyturie) oder einer renalen venösen Hypertonie. Im letzteren Fall werden orthostatische Hämaturie und/oder Proteinurie beobachtet.

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Differenzialdiagnose

Zunächst wird eine Differentialdiagnose von Nephroptose und Nierendystopie durchgeführt. Hierzu werden Palpation, Ausscheidungsurographie und selten auch retrograde Ureteropyelographie eingesetzt. Eine absolut genaue Diagnose kann jedoch nur mittels CT und Angiographie gestellt werden. Eine Nierendystopie ist durch das Fehlen einer Organverschiebung im Hypochondrium nach dem Wechsel des Patienten von der vertikalen in die horizontale Position gekennzeichnet. Dies kann jedoch auch bei fixierter Nephroptose beobachtet werden.

Auf Ausscheidungsurogrammen weist eine dystopische Niere, die ihre physiologische Rotation entlang der vertikalen Achse noch nicht abgeschlossen hat, einen verkürzten, gestreckten Harnleiter auf, der sich vom vorderen oder seitlichen Nierenbecken aus erstreckt. Nur eine Angiographie kann das Vorhandensein einer Dystopie und deren Typ feststellen, was durch Arterien belegt wird, die sich unterhalb des Normalniveaus von der Aorta erstrecken. CT und Angiographie helfen, die pathologische Mobilität einer dystopischen Niere (z. B. bei lumbaler Dystopie) zu erkennen und den erforderlichen Grad der Nierenfixierung bei zukünftigen Nephropexi

Beim Abtasten der Niere besteht häufig der Verdacht auf einen Tumor der Bauchorgane, eine Gallenblasenwassersucht oder eine Splenomegalie. Zysten und Tumoren des Eierstocks sowie Hämaturie müssen vom Arzt ausgeschlossen werden. Die wichtigsten diagnostischen Methoden zur Differentialdiagnose der Nephroptose und der aufgeführten Erkrankungen sind Ultraschall, CT und Aortographie.

Bei einer Nierenkolik wird eine Differentialdiagnostik der Nephroptose mit akuten Erkrankungen der Bauchorgane und der weiblichen Geschlechtsorgane durchgeführt.

Behandlung Nephroptose

Es werden konservative und chirurgische Behandlungen der Nephroptose angewendet. Die konservative Behandlung der Nephroptose (Nierenprolaps) umfasst die Verwendung eines individuell ausgewählten elastischen Verbandes, den die Patienten morgens in horizontaler Körperposition beim Ausatmen vor dem Aufstehen anlegen. Das Tragen eines Verbandes wird mit speziellen therapeutischen Übungen zur Stärkung der Muskeln der vorderen Bauchdecke und der lumbosakralen Muskeln kombiniert. Die meisten dieser Übungen werden in liegender Position oder auf einem speziellen Trainingsgerät mit erhöhtem Fußende durchgeführt. Übungen mit Belastungen im Stehen, bestimmte Sportarten wie Laufen, Springen, Gewichtheben und Stürze sind stark eingeschränkt oder vorübergehend verboten.

Eine Ausnahme bildet das Schwimmen, das sich positiv auf die komplexe Behandlung der Nephroptose auswirkt. Manche Patienten müssen den Arbeitsplatz wechseln, was mit langen Spaziergängen, dem Tragen schwerer Gegenstände und Vibrationen verbunden ist. Hat der Patient bereits vor Auftreten der klinischen Symptome einer Nephroptose stark abgenommen, wird die Behandlung der Nephroptose (Nierenprolaps) mit einer verbesserten Ernährung kombiniert, um die Fettschicht um die Niere herum zu vergrößern. Die Befolgung dieser Empfehlungen trägt einerseits dazu bei, den Grad der Nephroptose zu reduzieren. Andererseits dient sie der Vorbeugung von Komplikationen, die durch eine pathologische Nierenverlagerung verursacht werden.

Eine Nephroptose, die zufällig entdeckt wurde oder die Folge bzw. Komponente einer allgemeinen Splanchnoptose ist, stellt keine zwingende Indikation für eine Operation dar.

Die Behandlung der Nephroptose erfolgt überwiegend konservativ. Nur in seltenen Fällen (bei 1–5 % der Patienten) wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt. Dabei wird die Niere in ihrem normalen Nierenbett fixiert. Voraussetzung für die Operation ist eine stabile und zuverlässige Fixierung unter Erhalt der physiologischen Nierenbeweglichkeit. Gleichzeitig mit der Beseitigung der pathologischen Nierenverlagerung wird auch deren Rotation um die vertikale Achse eliminiert. Darüber hinaus darf die Operation die physiologische Nierenachse nicht verändern und zur Entstehung eines Entzündungsprozesses um die Niere (insbesondere im Bereich des Nierenstiels und der Nierenmarksmuskulatur) führen.

Indikationen für eine Operation bei Nephroptose:

• Schmerzen, die den Patienten behindern:
• Pyelonephritis, die gegen konservative Behandlung resistent ist;
• vasorenale Hypertonie, normalerweise orthostatische arterielle Hypertonie;
• renale venöse Hypertonie mit Vorhofblutung;
• Hydronephrose;
• Nephrolithiasis.

Kontraindikationen: allgemeine Splenomegalie, ältere Patienten, schwere interkurrente Erkrankungen, die das Risiko eines chirurgischen Eingriffs unangemessen erhöhen.

Die präoperative Vorbereitung hängt von den Komplikationen der Nephroptose ab, die eine Nephropexie erforderlich machen. Bei Pyelonephritis werden antibakterielle und entzündungshemmende Medikamente verschrieben, bei Fornikalblutungen eine hämostatische Therapie, bei arterieller Hypertonie blutdrucksenkende Medikamente usw. Drei Tage vor der Operation wird das Fußende des Patientenbetts um 20–25 cm angehoben, um den Patienten an die Position anzupassen, in der er nach der Operation liegen wird. Die Untersuchung des Koagulogramms ist besonders wichtig, da der Patient nach der Operation längere Zeit Bettruhe einhalten muss. Darüber hinaus gewährleistet diese Körperposition die Aufwärtsbewegung der Niere und hilft, Schmerzen zu lindern oder zu beseitigen. Gleichzeitig sollten die Patienten lernen, im Bett liegend zu urinieren.

Seit Ende des letzten Jahrhunderts wurden über 150 Methoden der Nephropexie beschrieben. Die Begeisterung für verschiedene Methoden vor den 1930er Jahren wich der Enttäuschung über die chirurgische Behandlung der Nephroptose, die mit einer hohen Häufigkeit erfolgloser Ergebnisse einherging. Neue pathogenetische Aspekte der Nephroptose, die in den 1950er Jahren geklärt wurden, weckten das Interesse an der chirurgischen Behandlung der Krankheit erneut. Zu diesem Zeitpunkt hatten viele der zuvor beschriebenen Methoden zur Fixierung der Niere ihre Bedeutung verloren und wurden nicht mehr angewendet. Einige von ihnen behielten, wenn auch nicht ihren praktischen, so doch zumindest ihren historischen Wert.

Alle bestehenden chirurgischen Behandlungen für Nephroptose können in die folgenden Gruppen unterteilt werden:

• Fixierung der Niere mit Nähten, die in die Bindegewebskapsel oder das Parenchym des Organs eingeführt werden;
• Fixierung an der Bindegewebskapsel der Niere ohne diese zu vernähen oder ihre Lappen zu verwenden, mit teilweiser Dekapselung des Organs;
• Fixierung mit extrarenalen Geweben (perinephrisches Gewebe, Muskeln) ohne Naht oder mit Naht der Bindegewebskapsel.

Zu den häufigsten Interventionen der ersten Gruppe gehören:

• Operation nach SP Fedorov: Fixierung der Niere mit Katgut Nr. 5 für die Bindegewebskapsel an der 12. Rippe;
• eine ähnliche Technik nach Kelly Dodson (1950) mit Fixierung nicht nur an der 12. Rippe, sondern auch an den Lendenmuskeln;
• eine Modifikation der Domingue-Methode (1980), bei der die Aufhängungsfixierung durch das Annähen des paranephrischen Fetts an die Lendenmuskulatur ergänzt wird, wodurch die Niere unter dem unteren Pol gestützt wird.

Zur zweiten Gruppe von Operationen zählen die Methoden von Alberran-Marion, Vogel und Narath, deren allgemeines Prinzip die Fixierung der Niere an der 12. Rippe mittels Lappenplastiken oder in einem Tunnel der Bindegewebskapsel ist.

Bei Operationen der dritten Gruppe werden verschiedene alloplastische Materialien verwendet, um die Niere an der XII. oder XI. Rippe zu fixieren: Kapron, Nylon, Perlon, Teflon ohne Perforation und mit Perforation in Form von Streifen, Netzen, Hängematten usw.

Die oben genannten Operationen haben keine breite Anwendung gefunden, da sie eine zuverlässige und starke Fixierung der Niere gewährleisten, häufig zu Rückfällen führen, die Niere ihrer physiologischen Beweglichkeit berauben und somit ihre Hämo- und Urodynamik stören. Oft ist nach ihrer Durchführung eine zweite Operation erforderlich. Darüber hinaus verursachen synthetische Materialien die Entwicklung eines erheblichen Entzündungsprozesses um die Niere herum mit Narbenbildung, die dem Organ ebenfalls die Beweglichkeit nehmen und die Position seiner Längsachse verändern.

Als die physiologischsten Operationen gelten derzeit Operationen der vierten Gruppe, bei denen eine Nephropexie mit Hilfe von Muskellappen erreicht wird.

Als erfolgreichste Methode gilt die Rivoir-Methode (1954), bei der die Niere mit einem Muskellappen an der 12. Rippe fixiert wird, wodurch das Organ praktisch seiner Beweglichkeit beraubt wird. 1966 wurde eine Modifikation dieses Eingriffs vorgeschlagen – die Pytel-Lopatkin-Operation, die die größte Verbreitung fand. Sie wird üblicherweise unter Endotrachealanästhesie mit kontrollierter Atmung durchgeführt.

Es wurden verschiedene Modifikationen dieses Eingriffs vorgeschlagen. Bei Vorhandensein eines zusätzlichen Gefäßes im unteren Nierenabschnitt schlug EB Mazo (1966) vor, den Muskellappen zu spalten, um dessen Kompression zu verhindern. Yu. A. Pytel (1978) empfahl, eine Nephropexie immer mit einem gespaltenen Muskellappen durchzuführen, nicht nur um das Organ sicherer zu fixieren, sondern auch um oszillierende Bewegungen der Niere nach lateral und medial zu verhindern. MD Javad-Zade (1976) schlug vor, den Muskellappen in einem transversalen subkapsulären Tunnel unter dem unteren Nierenpol einzuführen. Yu. S. Tashiev (1976) verwendete einen faszial-muskulären Lappen aus dem transversalen Bauchmuskel, um die Niere zu fixieren.

Nach der Operation bleibt der Patient in der Regel bis zum 14. Tag im Bett. In den ersten sieben Tagen wird das Fußende des Bettes um 10–15 cm angehoben. Die entzündungshemmende Therapie wird 10–14 Tage lang fortgesetzt. Um eine Überlastung beim Stuhlgang zu vermeiden, werden den Patienten ein Abführmittel und Mikroklistiere verschrieben. Sobald der Wundausfluss stoppt, wird die Drainage entfernt.

Derzeit werden mehrere neue Methoden zur chirurgischen Behandlung der Nephroptose vorgestellt. Die Mitarbeiter der Staatlichen Medizinischen Akademie Omsk schlugen eine Methode der mini-zugänglichen Nephropexie vor. Dabei wird ein Ringretraktor mit Beleuchtung verwendet, um ein fassförmiges Operationsfeld zu bilden. Dies reduziert das Trauma während der Nephropexie und sorgt für einen ausreichenden funktionellen Effekt.

Die Autoren aus Jekaterinburg verwenden in ihrer Arbeit eine Methode der minimalinvasiven Nephropexie, deren Besonderheit die Verwendung eines Retroperitoneoskops und einer binokularen Optik mit 4-6-facher Vergrößerung ist, was dazu beiträgt, die Anzahl der Komplikationen in der intra- und postoperativen Phase zu reduzieren, die Zeit des chirurgischen Eingriffs zu verkürzen und eine frühere Aktivierung der Patienten in der postoperativen Phase zu ermöglichen.

Befürworter der perkutanen Nephrostomie behaupten, dass diese Methode bei der chirurgischen Behandlung von Nephroptose wirksam sei und in den Ergebnissen mit der laparoskopischen Nephropexie vergleichbar sei (88,2 % zufriedenstellende Ergebnisse). Der Kern der Methode besteht in der perkutanen Nephrostomie bei Nephroptose. Die Nephrostomiedrainage wird einige Tage nach der Operation entfernt. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass diese Operation eine Verletzung des Nierenparenchyms verursacht, was die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen wie Nierenblutungen, subkapsulärem Hämatom der Niere, langfristigen nicht heilenden Fisteln, Harninkontinenz, eitrig-entzündlichen Prozessen im Retroperitonealraum usw. erhöht. Im Zusammenhang mit der flächendeckenden Einführung minimalinvasiver chirurgischer Behandlungsmethoden in die urologische Praxis wird die laparoskopische Nephropexie derzeit häufig angewendet.

Die Technik der Durchführung unterscheidet sich laut NA Lopatkin von der traditionellen Operation.

In den letzten zehn Jahren wurde die Nephropexie zunehmend laparoskopisch durchgeführt. Da die Niere jedoch nicht ausreichend isoliert ist, ist es unmöglich, die Rotation des Organs durch Aufhängen am oberen Segment zu verhindern. In diesem Zusammenhang schlagen einige Autoren eine modifizierte Fixierung der Niere mit künstlichen Materialien vor, insbesondere einen Spaltlappen aus Prolene-Netz, der den oben genannten Nachteil der laparoskopischen Nephropexie ausgleicht. Gleichzeitig ermöglicht letztere in 98,3 % der Fälle gute und zufriedenstellende Ergebnisse in der Fernchirurgie.

Laparoskopische Nephropexie-Technik

Der chirurgische Eingriff wird von vier Laparoports aus durchgeführt, wobei der Patient auf der gesunden Seite liegt und das Kopfende des Operationstisches abgesenkt ist.

Im Gegensatz zur traditionellen Operation nach N. A. Lopatkin wird die geschnittene Faserbrücke entlang der Vorderfläche der Niere in der Mitte gekreuzt. Der Muskellappen des M. iliopsoas, dessen distales Ende mit einem Polysorb-Faden zusammengebunden ist, wird auf der Vorderfläche der Niere zwischen den Lappen der exfolierten Faserkapsel platziert und mit einem Faden fest an der Fettkapsel fixiert. Die exfolierten Blätter der Faserkapsel werden auf das Muskelbündel gelegt und mit 4-6 Titanklammern fixiert.

Sobald die Niere fixiert ist, wird das hintere Segel des parietalen Peritoneums mit mehreren Titanclips verschlossen oder mit einem atraumatischen Faden mittels Endostich-Gerät oder intraabdominaler manueller Naht vernäht. Der retroperitoneale Raum wird für 12–24 Stunden mit einem dünnen Schlauch drainiert.

Patienten in der postoperativen Phase halten sechs Tage lang strikte Bettruhe ein (das Kopfende des Bettes wird abgesenkt). Der Nachteil dieser Variante der laparoskopischen Nephropexie (sowie der offenen Nephropexie) ist der lange Bettaufenthalt des Patienten.

Durch die Fixierung der Niere mit einem Polypropylennetz kann der Patient frühzeitig aktiviert werden: Er kann bereits am nächsten Tag wieder gehen.

Die Technik der Nierenfixierung bei Nephroptose mit einem Polypropylennetz ist wie folgt. Der Zugang erfolgt über drei Laparoports auf der betroffenen Seite. Trokare mit einem Durchmesser von 10 und 11 mm werden an der vorderen Bauchdecke platziert: ein Trokar mit einem Durchmesser von 10 mm entlang der Medioklavikularlinie auf Höhe des Nabels, ein Trokar mit einem Durchmesser von 11 mm entlang der vorderen Axillarlinie (unter dem Rippenbogen) und ein Trokar mit einem Durchmesser von 5 mm entlang der vorderen Axillarlinie oberhalb des Beckenflügels.

Es empfiehlt sich, einen Trokar für ein Laparoskop mit schräger Optik entlang der vorderen Axillarlinie auf Höhe des Bauchnabels einzuführen.

Ein 2 cm breiter und 7–8 cm langer Streifen Polypropylennetz wird mit einer Kürschnernadel mittels zweier U-förmiger Ligaturen durch einen 1 cm langen Hautschnitt unter der 12. Rippe entlang der vorderen Schulterblattlinie an der Muskulatur der Lendenwirbelsäule fixiert. Die Knoten der U-förmigen Nähte werden tief in das Unterhautgewebe eingetaucht, und eine Einzelknopfnaht wird auf die Hautwunde aufgebracht. Das andere Ende des Polypropylennetzes wird 3–4 cm lang längs eingeschnitten und mit einem Hernienheftgerät in V-Form an der Nierenvorderseite fixiert, vom Retraktor nach oben verschoben.

Bei einer laparoskopischen Nephropexie in der frühen postoperativen Phase werden die physiologischen Parameter der Nierenbeweglichkeit deutlich früher wiederhergestellt (im Vergleich zur offenen Methode). Dies lässt sich durch die schonendere laparoskopische Technik erklären. Der Patient wird frühzeitig nach der Operation aktiviert, was seinen psychoemotionalen Zustand deutlich verbessert und einen ruhigen weiteren Verlauf der postoperativen Phase vorgibt.

Prognose

Die Prognose der Nephroptose ist günstig. Rückfälle der Krankheit sind selten. Die Wahl der Operationstechnik und die Prognose der Erkrankung insgesamt hängen von begleitenden Nierenerkrankungen (Hydronephrose, Urolithiasis, Pyelonephritis) ab, bei denen der chirurgische Eingriff mit der Behandlung der festgestellten Nephroptose einhergeht.