Hydronephrose der Niere: Informationen im Überblick

Hydronephrose (aus den griechischen Worten HYDOR - «Wasser» und nephros - «Niere") - eine Nierenerkrankung, die durch die Erweiterung des Nierensammelsystemes, progressive Unterernährung Nierenparenchym mit der Verschlechterung aller wichtigen Nierenfunktion als Folge von Verletzungen des Abflusses des Urins aus dem Nierenbecken und Kelchen der Niere und den haemocirculation gekennzeichnet im Nierenparenchym. Hydronephrose, durch die Expansion des Harnleiters begleitet, genannt ureterohydronephrosis.

Das Synonym ist Hydronephrose-Transformation.

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Epidemiologie

Hydronephrose ist eine relativ häufige Krankheit. In der Kindheit ist Hydronephrose bei Jungen häufiger als bei Mädchen (Verhältnis 5: 2); häufiger links als rechts. Bilaterale Obstruktion bei Kindern ist in 15% der Fälle festgestellt. Bei Frauen im Alter von 20 bis 40 Jahren ist die Hydronephrose 1,5-mal häufiger als bei Männern und nur bei Erwachsenen - in 1% der Fälle. Im Alter von mehr als 40 Jahren dient die Hydronephrose häufig als Symptom für andere Erkrankungen, während die Prognose von der Behandlung der Grunderkrankung abhängt.

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Ursachen hydronephrose

Hydronephrose entwickelt sich immer als Folge von Harnabflussbehinderungen, die in irgendeinem Teil des Harntraktes lokalisiert sind, jedoch häufiger in der LMS-Region. Oft gibt es eine Kombination von Gründen, die einen Abfluss von Urin verursachen. Alle Ursachen der Hydronephrose sind in fünf Gruppen unterteilt:

1. Hindernisse in der Harnröhre und in der Blase;
2. Hindernisse entlang des Ureters, aber außerhalb seines Lumens;
3. Hindernisse, die durch Anomalien in der Position und im Verlauf des Ureters verursacht werden;
4. Hindernisse, die im Lumen des Harnleiters selbst oder in der Höhle des Beckens vorhanden sind;
5. Veränderungen in den Wänden des Ureters oder des Beckens, die Schwierigkeiten beim Ausströmen von Urin verursachen.

Ursachen der Hydronephrose der ersten Gruppe - Krankheiten, die IVO verursachen, und mit längerer Existenz - und Verletzung des Abflusses von Urin aus den oberen Harnwegen:

• Strikturen, Steine, Tumore, Divertikel, Klappen und Fremdkörper der Harnröhre;
• Sklerose und Prostataadenom;
• Tumore, Steine, Divertikel und Fremdkörper der Blase.

Die Ursache der Ureterohydronephrose kann sogar eine Phimose sein. Oft, wenn die Obstruktion in der Harnröhre und der Blase lokalisiert ist, entwickelt sich eine bilaterale Ureterohydronephrose. Zur selben Gruppe bedingt (es gibt eine Kombination von Ursachen!) Kann Ureterozele, vesikoureteraler Reflux, neurogene Blase zugeschrieben werden. Bei Kindern im ersten Lebensjahr ist die häufigste Ursache der Hydronephrose die Harnröhre.

Die Ursachen der Hydronephrose der zweiten Gruppe sind Krankheiten, die eine externe Kompression des Ureters auf einer seiner Ebenen verursachen:

• chronische Zystitis verschiedener Ätiologie (einschließlich interstitiell) mit Uterus-Uterus-Affektion;
• Adenom der Prostata mit retrotrigonalem Wachstum (ein Symptom der "Angelhaken");
• Krebs und Tuberkulose der Prostata mit Kompression des Mundes;
• paraplevikalnuyu Nierenzyste;
• Tumorprozesse im kleinen Becken und retroperitonealen Gewebe (Sarkome, Lymphome, Darmtumoren etc.);
• vergrößerte Lymphknoten (Krebsmetastasen) und entzündliche Prozesse des retroperitonealen Raums (Ormond-Syndrom, Beckenlipomatose);
• Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa);
• die Folgen gynäkologischer, chirurgischer, urologischer Eingriffe und Strahlentherapie für Neoplasien der Beckenorgane (Cervix, Rektum) etc.

Das sogenannte Zusatzgefäß (Gefäß, das zum unteren Nierensegment führt). Das Überqueren des Harnleiters an der Stelle seines Ausganges vom Becken - in LMS, gilt als eine der häufigsten Ursachen der Hydronephrose. Der Wert des zusätzlichen Gefäßes besteht in der mechanischen Kompression des Ureters (LMS) und im Aufprall auf seinen neuromuskulären Apparat.

Als Folge einer Entzündungsreaktion rund um den Zusatzstoffbehälter und Harnleiter gebildet perivaskuläre Verwachsungen und Narben periureteralnye Knicke fixierten Erstellen oder die MCL komprimiert und in der Wand des Harnleiters in situ mit schlagartig verengten Lumens scar Druckzone gebildet - Strangulation Furche. Bei Harnröhrenstrikturen kann ihre Ursache die sogenannte Ovaricarvikocele sein. Änderungen, die durch ein zusätzliches (Kreuz) Schiff - ein typisches Beispiel für eine Kombination von Ursachen von Harn-Obstruktion (2. Und 4.e Gruppen von Ursachen Hydronephrose).

Ursachen der Hydronephrose der dritten Gruppe - Anomalien der Ureteren, ihre Exzesse, Krümmung, Verdrehung um die Längsachse der retrovaskulären Anordnung des Ureters. Diese Ursachen führen meist zum Auftreten einer einseitigen Ureterohydronephrose.

Die Ursachen der Hydronephrose der vierten Gruppe sind Steine, Tumoren und Fremdkörper von Becken und Harnleiter, Klappen und Sporen an der Schleimhaut in der LMS-Region. Kongenitale und entzündliche Strikturen von LMS und Ureter, zystische Ureteritis, Divertikel des Ureters.

Die Ursachen der Hydronephrose der letzteren Gruppe sind mit Funktionsstörungen des Beckens und des Harnleiters, ein- oder beidseitiger Hypotonie oder Harnleiteratone verbunden. Diese Gruppe kann mit neuromuskulären Dysplasie des Harnleiters, der primäre Megaureter sowie der sogenannten „high“ Austrag des Harnleiters von dem Nierenbecken zu den Patienten zurückgeführt wird, obgleich diese Erkrankungen Kombination von Ursachen Hydronephrose Entwicklung gekennzeichnet.

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Pathogenese

Nach der modernen Lehre von der Hydronephrose ist ihr Verlauf in drei Stadien unterteilt.

• Ich stage - Vergrößerung des Beckens allein (Pyeloektasie) mit einer leichten Störung der Nierenfunktion.
• II Stadium - Ausdehnung nicht nur des Beckens, sondern auch der Calyxen (Hydrokalikose) mit Abnahme der Dicke des Nierenparenchyms und einer signifikanten Störung seiner Funktion.
• Stadium III - eine scharfe Atrophie des Nierenparenchyms, die Umwandlung der Niere in einen dünnwandigen Sack.

Unabhängig von der Ursache (anatomische, funktionelle, gemischt) der Obstruktion mit Hydronephrose, Harnfluss von der Niere unterbrochen ist, während in der Niere und der oberen Harnwege gemeinsame pathophysiologische Prozesse zu entwickeln beginnen, der die Pathophysiologie dieser Bedingung erlaubt genannten „obstruktive uropathy.“ Wenn Hydronephrose Prozesse der Sekretion und Resorption von Urin zurückgehalten, sondern bleibt hinter der Reabsorption Sekret, das in dem Nierenbecken in Anhäufung von Urin führt. Es gibt das Recht, die Niere Hydronephrose in jeder Phase des Funktionierens Körpers zu betrachten. Als das Radioisotop Studie Obstruktion bei MEL Natrium Isotope von Jod und kolloidalem Gold ist im Nierenbecken des Blutstrom wieder absorbiert.

Im Anfangsstadium der Hydronephrose-Transformation mit Harnstau im Becken entwickelt sich eine Hypertrophie der Muskulatur des Kelch-Becken-Systems. Allmähliche spinal muscular Hypertrophie cups führen zu einem starken Anstieg des Drucks auf Urin Papille und fornikalnuyu Zone im Vergleich mit sekretorischem Druck in den Harncanälchen; dies behindert die normale Ausscheidung von Urin. Mit diesem relativen Gleichgewicht funktioniert die Niere jedoch nicht lange. Arbeitselement Muskelhypertrophie Näpfchen und des Beckens wird durch Ausdünnen sie ersetzt, wodurch sie ein Ausströmen von Urin verursacht und führt zur Dilatation des Nierenbeckens und Tassen mit anschließender Atrophie und Nierenpapille parenhimi (II Stufe).

Einer der wichtigen Momente bei der Entstehung der Hydronephrose ist eine Verzögerung der Harneinleitung aus den funktionell aktiven Teilen der Niere, die auch bei einer kurzen Erhöhung des intravensalen Drucks beobachtet wird, wenn das Becken noch nicht vergrößert wurde. Hoher Druck im Nierenbecken wird nur durch den eintretenden Urin verursacht, aber auch durch Kontraktion der Muskulatur des Kelches, insbesondere des Fornic- und Sphinktersphinkters. Die Reduktion dieser hypertrophen Sphinkter trägt zur Verletzung der Integrität der Kelchgewölbe bei, was die Rückkehr des Harns vom Becken zum Nierenparenchym (Reflux-Nieren Reflux) erleichtert.

Bereits nach 24 Stunden nach Obstruktion des Ureters entwickelt sich eine Hypotrophie und Atrophie der Nierenpyramiden als Folge ihrer Kompression durch transforatorisches Ödem; die Papillen werden allmählich flach. Nach 6-10 Tagen erreicht die Hypotrophie und Atrophie der Pyramiden ein beträchtliches Ausmaß; Die Papillen werden allmählich konkav. Am Ende der zweiten Woche verschwinden Forixe, die Kelchwände in den Fornicks werden flacher, abgerundet. Die Bertinischen Säulen bleiben unverändert. Henles Scharniere sind verkürzt oder verschwinden langsam. Zunehmender Flüssigkeitsdruck im Nierenbecken führt zu einer allmählichen Verödung der Pyramiden sowie zur Kompression der Bettpfostensäulen.

Die Schädigung der Nierenglomeruli zu dieser Zeit ist immer noch unbedeutend. Einige Glomeruli Filterfunktion mit hohem Druck, die andere - mit niedrig, so dass die glomeruläre Filtrat, zuteilen Teil des Parenchyms, wo glomeruläre Filtration sorgt für mehr Bluthochdruck erreicht Nierenbeckenkelchsystem. Von dort gelangt das Filtrat durch tubulären Rückfluß in die Sammelkanäle des Parenchyms, wo die Glomeruli noch funktionieren, jedoch mit vermindertem Blutdruck. Der große Unterschied im Blutdruck von zwei solcher Gruppen von Glomeruli trägt zur umgekehrten Filtration von Urin in den Glomerulus niedrigen Drucks bei.

In Verbindung mit dem Verschwinden der Fornixe erweitert sich das Lumen der Sammelröhrchen, was den Eintritt von Urin aus dem Becken in das Röhrensystem erleichtert. Der Harnfluss hört nicht auf und der pyelovenöse Reflux und die lymphatische Reabsorption werden durch glomeruläre Umkehrfiltration ersetzt. Aufgrund der ausgedehnten Atrophie der tubulären Apparatur ist der in der Niere zirkulierende Urin identisch mit dem glomerulären Filtrat. Zusätzliche intermittierende Erhöhungen des intraabdominalen Drucks führen allmählich zu einer Durchblutungsstörung in den Nierenglomeruli und deren Zerstörung (häufiger 6-8 Wochen nach Beginn der Obstruktion). Später kommt es bei vollständiger Obstruktion zu mehreren Brüchen von Kelchgewölben, durch die Urin frei in die Nierenzwischenräume, in das Kreislauf- und Lymphsystem gelangt.

Erhöhter intraparenchymaler Druck unterbricht den Blutfluss im Gehirn der Niere, was zur Atrophie der Pyramiden führt. Aufgrund des verlängerten Transformantenödems ist die Atrophie des Nierenparenchyms in den Pyramiden besonders ausgeprägt, während sie in der kortikalen Schicht und den Boundiniumspalten weniger ausgeprägt ist. Die Störung der Blutzirkulation in den kortikalen und medullären Kapillaren führt zu einer allgemeinen Verletzung der Blutzirkulation im Parenchym, der Hypoxie und des Gewebestoffwechsels, was zur totalen Atrophie der kortikalen Substanz der Niere beiträgt.

So ist die Entwicklung der Hydronephrose durch zwei Phasen gekennzeichnet: In der ersten ist die Hirnsubstanz atrophisch, in der zweiten - die kortikale.

Der vaskuläre Apparat der Niere unter den Bedingungen der Hydronephrosetransformation erfährt signifikante Veränderungen. Sowohl Cortical- als auch Interblobgefäße unter Hydronephrose-Reorganisation werden ausgedünnt und verlängert. Es besteht eine Verletzung der elastischen Membran der Nierengefäße sowie eine Proliferation des Endothels.

Produktion von Urin und seinem Eintritt in das Nierenbecken, sowie einige Reabsorption des glomerulären Filtrats auftreten, selbst in einem fortgeschrittenen Hydronephrose Transformation: nach dem Verschwinden forniksov Reabsorption von glomeruläre Filtrat wird durch tubulovenoznogo Rückfluß durchgeführt. Folglich spielt der pelvinale Reflux eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Hydronephrose-Transformation des Organs.

Diese Kompensationsmechanismen führen zu einem Druckabfall im Becken-Becken-System und tragen damit zur Erhaltung der Nierensekretion bei.

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Symptome hydronephrose

Die Symptome der Hydronephrose sind häufig nicht vorhanden und können nur festgestellt werden, wenn eine Infektion, eine Nierenverletzung oder eine versehentliche Palpation der Bauchhöhle in Form eines schwankenden Tumors vorliegt. Kliniker identifizieren nicht getrennt die Symptome der Hydronephrose. Die häufigsten Schmerzen in der Niere, von unterschiedlicher Intensität oder ständiger Lärmcharakter, und in den frühen Stadien des Schmerzes sind durch Anfälle von Nierenkolik gekennzeichnet. Die Patienten bemerken oft eine Abnahme der Urinmenge vor den Anfällen sowie währenddessen und eine Zunahme der Urinmenge, nachdem der Schlaganfall abgeklungen ist.

Bei weit fortgeschrittener Hydronephrose verschwinden akute Schmerzen. Die Körpertemperatur während der Attacken des Schmerzes während der Hydronephrose kann im Falle der Anheftung der Infektion des Harntraktes und der Pyelonephritis, infolge pijelowoj die Rückflüsse zunehmen. Eines der Symptome der Hydronephrose ist eine tumorähnliche Formation, die im Hypochondrium palpabel ist, und mit großer Hydronephrose - über ihre Grenzen hinaus. Hämaturie ist häufig, manchmal das einzige Symptom der Hydronephrose. Es tritt aufgrund einer plötzlichen und schnellen Abnahme des intra-venösen Drucks während einer kurzfristigen Erholung des Urinabflusses aus der Niere auf. Die Quelle der Blutung sind die Adern des Phönix.

Die aseptische einseitige Hydronephrose kann latent sein, die Patientinnen betrachten sich für lange Zeit trotz des fortschreitenden Prozesses gesund. Auch bei weitgehender einseitiger Hydronephrose werden die Symptome einer Niereninsuffizienz meist nicht beobachtet, da die gegenüberliegende Niere die Funktion der Betroffenen kompensatorisch kompensiert.

Bilaterale Hydronephrose führt allmählich zum Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz und Tod von Urämie. Unter Hydronephrose merkten Komplikationen eine akute oder chronische Pyelonephritis, um die Bildung von sekundären Hydronephrose Steinen und reißen die Beutel durch Verletzungen, mit bilateraler Hydronephrose von chronischem Nierenversagen und Hypertonie nephrogenic gekennzeichnet.

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Formen

Basierend auf modernen theoretischen Konzepten der Hydronephrose wird die Krankheit in zwei Formen unterteilt.

• Primäre oder kongenitale Hydronephrose, die sich aufgrund einer Abnormalität der oberen Harnwege entwickelt.
• Sekundäre oder erworbene Hydronephrose als Komplikation einer Krankheit (z. B. Urolithiasis, Nierentumoren, Becken oder Harnleiter, Schädigung der Harnwege).

Hydronephrose kann einseitig und bilateral sein. Sowohl angeborene als auch erworbene Hydronephrosen können aseptisch oder infiziert sein.

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Diagnose hydronephrose

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Klinische Diagnose der Hydronephrose

Die Hydronephrose verläuft oft asymptomatisch. Die häufigsten Symptome der Hydronephrose sind:

• Schmerzen in der Lendengegend;
• tastbare Bildung im Hypochondrium, und mit großen Größen - in der entsprechenden Hälfte des Abdomens;
• Gematurie;
• Hyperthermie;
• Dysurie.

Anamnesegeschichte beinhaltet:

• das Vorhandensein der oben genannten Symptome und die Zeit ihres Auftretens ab dem Zeitpunkt der Untersuchung
• transplantierte Operationen und andere Erkrankungen der Beckenorgane, der Bauchhöhle und der Organe des Retroperitonealraumes.

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Die körperliche Untersuchung beinhaltet:

• Palpation - die Erkennung von Bildung im Hypochondrium;
• Perkussion - Trommelfellgeräusch mit retroperitonealer Bildungsanordnung, stumpfer Schall mit großer Nierengröße und Verschiebung der Organe der Bauchhöhle;
• rektale oder vaginale Untersuchung - Beurteilung der Prostata und der äußeren Geschlechtsorgane.

Labordiagnostik der Hydronephrose

Bei der allgemeinen oder allgemeinen Analyse des Blutes beachten Sie die Aufrechterhaltung oder den Inhalt der Leukozyten die Formel des weißen Blutes, ESR. Leukozytose mit einer Verschiebung der Formel nach links und eine Erhöhung der ESR deuten auf eine Infektion hin. Bei bilateraler Hydronephrose kann ein niedriger Hämoglobingehalt auf ein Nierenversagen hinweisen.

Bei der allgemeinen Analyse der Urinleukozyturie, der tubulären Proteinurie, der Hämaturie, bei der zweiseitigen Infektion - die Senkung der relativen Dichte des Urins. In Anwesenheit von Nephrostomie Entwässerung, Urinanalyse aus der Entwässerung können Sie indirekt beurteilen die Funktion der Niere.

Urinanalyse von Nechiporenko ermöglicht es Ihnen, die Aktivität des Entzündungsprozesses zu beurteilen.

Die bakteriologische Analyse des Urins mit der Bestimmung der Empfindlichkeit der Mikroflora auf die antibakteriellen Mittel kann den Erreger der Infektion der oberen Harnwege identifizieren und, die adäquate antibakterielle Therapie vorschreiben. Leukozyturie mit mehreren negativen bakteriologischen Analysen von Urin auf einer nicht-spezifischen Mikroflora ist ein Hinweis für spezifische Studien, um Tuberkulose des Urogenitalsystems auszuschließen.

Bei der biochemischen Blutanalyse müssen der Gehalt an Kreatinin und Harnstoff sowie die Elektrolyte Kalium und Natrium bestimmt werden. Bei bilateraler Hydronephrose wird häufig eine Erhöhung der Konzentration von Kreatinin und Harnstoff beobachtet.

Bei Verdacht auf sekundäre Hydronephrose umfasst die Labordiagnose die zur Diagnose der Grunderkrankung notwendigen Untersuchungen [Prostataspezifisches Antigen (PSA) -Bluttest, Urinzytologie].

Instrumentelle Diagnostik der Hydronephrose

Ultraschall dient als Screening-Test, mit dem Sie das Ausmaß der Ausdehnung des Kelches, der Harnleiter, das Vorhandensein von Steinen, den Zustand der kontralateralen Niere beurteilen können.

Die Doppler-Sonographie ermöglicht die Beurteilung der Blutversorgung der Niere, um das Vorhandensein oder Fehlen eines zusätzlichen oder eines Kreuzgefäßes festzustellen.

Survey Urographie ermöglicht es, die Steine die Ursache oder Komplikation der Hydronephrose zu offenbaren.

Mit Hilfe der Ausscheidungsurographie wird die Anatomie und Funktion der Nieren und des VMP beurteilt, die Lokalisation der Obstruktion des VMP bestimmt und deren Länge festgestellt. Wenn die Ausscheidungsurographie in frühen Aufnahmen (7. Und 10. Minen) durchgeführt wird, wird der Zustand der kontralateralen Niere ausgewertet und das Kelch- und Beckensystem sowie der Ureter visualisiert. Der Zustand der betroffenen Niere und VMP von der ipsilateralen Seite wird anhand von verzögerten Bildern (Stunde oder mehr) beurteilt. Übung der Ausscheidungsurographie ist abgeschlossen, wenn der Ureter unter der Höhe der Obstruktion kontrastiert ist; so ist es möglich, das Ausmaß der Obstruktion zu bestimmen.

Mikcionnaya Cystourethrography - eine Methode zur Erkennung von vesikoureteralen Reflux, in 14% der Fälle mit Striktur LMS oder Megoureter kombiniert.

Eine Spiral-CT mit Boluskontrastverstärkung ist angezeigt für:

• ungenügende Information der Ausscheidungsurographie;
• Verdacht auf Tumoren der Bauchhöhle Organe, Retroperitonealraum, Niere und VMP.

Im Gegensatz zur exkretorischen Urographie kann die Spiral-CT nicht nur die Lokalisation und das Ausmaß der Striktur, sondern auch den Zustand des umgebenden Gewebes (Gefäß, Grad der periurethralen Fibrose) beurteilen.

Die dynamische Nephroszintigraphie und Radioisotopen-Renographie liefern vor allem Informationen über die Funktion der Nieren und der oberen Harnwege. Die Durchführung dieser Studie ist notwendig, um den Grad der eingeschränkten Nierenfunktion, die Art der Ausscheidung von RFP aus dem oberen Harntrakt, den Zustand der kontralateralen Niere zu beurteilen.

Bei der etablierten Diagnostik der Hydronephrose werden entsprechend den Indikationen spezielle Testmethoden eingesetzt.

• Antegrade Pyeloneureography in Gegenwart von Nephrostomie Drainage ermöglicht es Ihnen, die oberen Harnwege zu visualisieren, stellen Sie die Lokalisierung und das Ausmaß der Obstruktion.
• Retrograde Ureteropyelographie wird vor der Operation verwendet; Die Methode erlaubt, das Ausmaß der Obstruktion festzustellen. Indikation für die retrograde Ureteropyelographie ist das Fehlen einer Uretervisualisierung unterhalb der Obstruktion bei anderen Untersuchungsmethoden (Ausscheidungsurographie, antegrade Pyeloureterographie, CT).
• Dialectical eine ureteropieloskopiya - invasive endoskopische Eingriffe angewendet ohne genaue Daten über den Zustand des Harnleiters nach der Anwendung von nicht-invasiven Methoden oder der erste Schritt bei der endoskopischen Chirurgie zur Korrektur des oberen Harntraktes Striktur durchzuführen.
• Endoluminale Sonographie ist eine teure Forschungsmethode, die eine Schulung in der Verwendung und Interpretation der erhaltenen Informationen erfordert. Der Vorteil der Methode ist die Möglichkeit einer detaillierten Beurteilung des Zustandes der Ureterwand und des umgebenden Gewebes.
• Die Perfusions-Pyelomanometrie (Whitaker-Test) wird zur Differentialdiagnose zwischen obstruktiver und nicht-obstruktiver Erweiterung des Tubulus- und Beckensystems und des Ureters eingesetzt. Zur Durchführung dieser Untersuchungsmethode sind eine Nephrostomie-Drainage, eine spezielle Urodynamik und ein elektronenoptischer Konverter erforderlich. Durch die Drainage im Becken wird Flüssigkeit mit einer Geschwindigkeit von 10 ml / min zugeführt. Der Druck im Becken und in der Blase wird gemessen, der Unterschied beträgt weniger als 15 mm Hg. Als normal angesehen, mit einem Unterschied von mehr als 22 mm Hg. Das Vorhandensein von Obstruktion gilt als bestätigt. Mit einer Druckdifferenz von mehr als 15 mm Hg, aber weniger als 22 mm Hg. Die Perfusionsrate wird auf 15 ml / min erhöht; Der Unterschied beträgt mehr als 18 mm Hg. Behandelt als ein Zeichen der Behinderung.

Um die Diagnose zu klären, ist es möglich, Ultraschall, Ausscheidungsurographie und dynamische Nephroszintigraphie mit einem Diuretikum durchzuführen, was es ermöglicht, den diagnostischen Wert dieser Forschungsmethoden zu erhöhen. Der Algorithmus zur Diagnose der Hydronephrose ist in Abb. 19-1.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der Hydronephrose wird zwischen der Hydronephrose und verschiedenen Erkrankungen der Nieren und der Bauchorgane durchgeführt, je nachdem welches Symptom der Hydronephrose im Krankheitsbild vorherrscht.

Mit einem Schmerzsymptom sollte Hydronephrose von Nephrolithiasis und Nephroptose unterschieden werden. Survey-Urographie oder CT-Scan mit Röntgen-Negativsteinen bestätigt oder schließt Nephrolithiasis aus. Bei der Nephroptose kommt es im Gegensatz zur Hydronephrose zu Schmerzen bei Bewegung und körperlicher Belastung, die im Ruhezustand schnell abklingen. Die Diagnosestellung ermöglicht den Vergleich von Ausscheidungs-Urogrammen in liegender und stehender Position. Ziemlich oft eine Kombination aus Nephroptose und Striktur LMS.

Wenn gebildet, im retroperitonealen Raum tastbar, unterscheidet sich die Hydronephrose von einem Tumor, einer Polyzystose und einer solitären Zyste der Niere.

Bei einem Tumor ist die Niere inaktiv, dicht und knollig, und das Pyelogramm ist durch eine Deformierung des Beckens mit Kompression oder "Amputation" des Kelches gekennzeichnet. Bei polyzystischen Nieren sind beide Nieren vergrößert, holprig; Symptome des Nierenversagens werden notiert. Charakteristisches Pyelogramm: langgestrecktes Becken und sich verzweigende Kelche, länglich in Form von Halbmonden. Bei einer solitären Zyste der Niere zeigt ein charakteristisches Zystogramm eine Kompression des Becken-Becken-Systems entsprechend dem Ort der Zyste.

Die Durchführung der CT ermöglicht es Ihnen, die Diagnose zu klären.

Bei Hämaturie und Pyurie muss die Hydronephrose von Beckentumoren, Pionephrose und Tuberkulose (hauptsächlich durch röntgenologische Methoden) unterschieden werden.

Wenn Pyelokalikektasie festgestellt wird, sollte eine Differentialdiagnose mit folgenden Erkrankungen und Erkrankungen durchgeführt werden:

• Diabetes insipidus;
• Empfang von Diuretika;
• physiologische Polydipsie und Polyurie;
• Calyx "Divertikel:
• polimegakalikozom;
• extrarenales Becken;
• das Prune-Belli-Syndrom;
• parapelvicale Zyste;
• Papillennekrose;
• Schwangerschaft.

Bei den meisten dieser Krankheiten und Zustände zeigt eine Radioisotopenstudie keine Verletzung der Nierenfunktion.

Ureteropielokalikoektazii Differentialdiagnose bei der Identifizierung von vesikoureteralem Reflux (Miktion urethrocystography) Ureterozelen, Megaureter, Anomalien Position Harnleiter (Ureter retrokavalny, der Harnleiter retroiliakalny) gemacht werden. Diagnose „Hydronephrose“ hilft Ausscheidungsurographie, anterograden und retrograden ureteropyelography Spiral-CT zu etablieren.

Behandlung hydronephrose

Die Behandlung der Hydronephrose hat bestimmte Ziele:

• Beseitigung der Ursache der Entwicklung von Hydronephrose.
• Erhaltung der Niere.
• Verkleinerung des Beckens (falls erforderlich).

Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Der Patient wird ins Krankenhaus eingeliefert, wenn es für eine routinemäßige chirurgische Behandlung der Hydronephrose notwendig ist. Notfall-Krankenhausaufenthalt ist für die Beseitigung von Komplikationen der Hydronephrose indiziert, wie:

• Nierenkolik (um Schmerzen zu lindern und die Diagnose zu klären);
• Angriff Pyelonephritis (Entwässerung der Niere, antibakterielle Therapie);
• Spontanruptur der Hydronephrose (Nephrektomie);
• Exazerbation des chronischen Nierenversagens (Hämodialyse).

Nicht-medikamentöse Behandlung von Hydronephrose

Dynamische Beobachtung wird in Abwesenheit von klinischen Manifestationen der Krankheit und der normalen Funktion der ipsilateralen Niere verwendet. Wenn die Nieren bei Kindern normal funktionieren, wird eine dynamische Beobachtung für 6-12 Monate gefolgt von einer wiederholten komplexen Untersuchung des Kindes verwendet, um Fehler bei der Wahl der Behandlung zu vermeiden (mit funktioneller Hydronephrose, einer Variante der Beckenentwicklung).

Konservative Behandlung von Hydronephrose ist nicht von primärer Bedeutung und spielt eine zusätzliche Rolle bei der Vorbereitung des Patienten für die chirurgische Behandlung, sowie bei der Beseitigung von Komplikationen der Hydronephrose.

Operative Behandlung der Hydronephrose

Die chirurgische Behandlung der Hydronephrose setzt solche Ziele:

• Wiederherstellung der normalen Urinpassage aus der Niere;
• Erhaltung der Nierenfunktion;
• Prävention der Progression der chronischen Pyelonephritis und Tod des Nierenparenchyms.

Röntgen-endoskopische und offene plastische Chirurgie wird im Stadium der ein- und beidseitigen Hydronephrose gezeigt, wenn die Parenchym-Funktion ausreichend erhalten ist, und die Ursache, die die Krankheit verursacht hat, kann beseitigt werden.

Indikationen für die chirurgische Behandlung von Hydronephrose:

• häufige Exazerbationen der chronischen Pyelonephritis;
• Bildung von "sekundären" Steinen;
• verringerte Nierenfunktion;
• Schmerz, der zur sozialen Desadaptation des Patienten führt;
• chronisches Nierenversagen.

Die Durchführung der perkutanen Punktion Nephrostomie oder die Installation eines internen Stents in der präoperativen Zeit ist in den folgenden Situationen angezeigt:

• Exazerbation der chronischen Pyelonephritis;
• Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz in einem bilateralen Prozess oder in Hydronephrose einer einzelnen anatomischen oder funktionierenden Niere;
• Linderung von Schmerzen bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen;
• terminale Stadien der Hydronephrose, wenn es notwendig ist, die Wahl zwischen Nephrektomie und organerhaltender Operation zu entscheiden.

Um die Durchgängigkeit von LMS wiederherzustellen, verwenden Sie die folgenden Arten von Operationen für Hydronephrose:

• "Offene" rekonstruktiv-plastische Interventionen:
  • verschiedene Varianten der Ureteropyeloanastomose mit Resektion oder ohne Resektion des verengten Abschnitts;
  • "Patchwork" plastische Chirurgie;
  • Ureterokaloanastomose;
• endourologische (röntgenendoskopische) Interventionen mit perkutanen und transurethralen Ansätzen;
  • Bougie;
  • Ballondilatation;
  • Endodermie (Endopelotomie, Etourereterotomie);
  • Verwendung eines Ballonkatheters "Acucise";
• laparoskopische und retroperitoneoskopische plastische Chirurgie mit transabdominalen und retroperitonealen Ansätzen.

Die Methode der Wahl für die Behandlung der rekonstruktiven und plastischen Hydronephrose-Chirurgie, die darauf abzielt, die anatomische und funktionelle Integrität der Harnwege wiederherzustellen und das Organ zu erhalten. Die Effizienz von offenen rekonstruktiv-plastischen Operationen mit Hydronephrose liegt bei 95-100%.

Vorteile der offenen chirurgischen Behandlung der Hydronephrose:

• hohe Frequenz erfolgreicher Ergebnisse;
• breite Erfahrung der Anwendung;
• Möglichkeit der Resektion des Beckens während der Operation, Kontrolle der Anwesenheit von Gefäßen in der paraurethralen Region;
• Bekanntschaft der Mehrheit der Urologen mit der Technik dieser Operationen.

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Die Nachteile sind:

• große Menge an Operation;
• Vorhandensein eines großen Einschnitts (Zartheit, Trauma der Muskeln der vorderen Bauchwand, kosmetischer Defekt);
• lange Krankenhausaufenthalte, geringe wirtschaftliche Effizienz;
• Anwendung von organtragenden Operationen bei Versagen (in 5-10% der Fälle).

Bei der Hydronephrose sind aufgrund der Stenose des LMS die bekanntesten rekonstruktiv-plastischen Operationen bekannt.

Die Operation mit der Fengger-Hydronephrose, basierend auf der Heinec-Mikulich-Pyloroplastik-Technik, besteht aus einer longitudinalen Dissektion der Ureterhinterwand im Strikturbereich und einer Kreuznaht ihrer Wände. Jedoch schließt selbst die Verwendung von atraumatischen Nähten die nachfolgende Verformung von neu gebildetem LMS nicht aus. Diese Methode wurde nur bei einer Hydronephrose mit "geringer" Ureterausscheidung angewendet.

Bei der "hohen" Nachbehandlung des Ureters hatte der VY-förmige Kunststoff über viele Jahre eine breite Verbreitung nach Foley. Die Operation in mehreren Modifikationen wird jetzt manchmal verwendet, insbesondere mit laparoskopischen und retroperitoneoskopischen Zugang. Die Methode besteht darin, eine breite trichterförmige Erweiterung der Ureterregion des Ureters zu schaffen. Sie mobilisieren das obere Drittel des Ureters und die hintere Fläche des erweiterten Beckens. Die Y-förmige Inzision, die vom Ureter durch die Striktur zur unteren Wand des Beckens führt, bildet einen dreieckigen Lappen, der zur Spitze des Ureters zeigt. Dann wird der obere Teil des Beckenklappens bis zur unteren Ecke des Ureterschnitts eingefasst. Die Seitenränder der Einschnitte des neugebildeten Trichters werden mit einer knotenförmigen oder kontinuierlichen Naht ohne Naht der Schleimhaut mittels einer atraumatischen Nadel vernäht. Eine häufige Komplikation dieser Methode ist die Nekrose der Spitze des Lappens. Beichte

Unter den verschiedenen Versionen der „Patchwork“ Kunststoff LMS reichlich Anerkennung der Operation Calp De Wyrd Modifikation Scardino-Prince. Um dies durchzuführen, ist eine sorgfältige Mobilisierung der vorderen und hinteren Oberfläche des Beckens und des Harnleiters erforderlich. Der Schnitt an der Rückfläche des Harnleiters Start aus gesundem Gewebe, weiterhin durch die hinteren Beckenwand Striktur und weiter entlang seines medialen, lateralen und oberen Rand an den unteren seitlichen Winkel vykraivaya yl Rückwandklappe halbmondförmigen Beckenbreite von 1-2 cm. An der Unterseite mit einer Basis Kanten des Beckens. Klappe nach unten wirft, sind die Kanten vernäht zu den Kanten des Harnleiters, wodurch eine neue LMS breiten Lumen bildet. Diese Operation kann sowohl in der "hohen" als auch in der "niedrigen" Nachbehandlung des Harnleiters verwendet werden.

Alle oben genannten Operationen für Hydronephrose werden trotz ihrer spezifischen Wirksamkeit derzeit relativ selten durchgeführt, da sie alle eine signifikante Anzahl von Einschränkungen und Nachteilen aufweisen, von denen die Hauptursache das Fehlen einer Resektion des verengten Abschnitts ist.

Wenn Hydronephrose, verursachte UPJO effektiven Betrieb Anderson Hines, in der verengte Abschnitt Resektion bestehend, Anastomose mit „End-to-end“ zwischen den Harnleiter und dem Becken, in Gegenwart eines großen Volumens des Beckens kann auch Becken Resektion durchgeführt. Eine solche Operation ist weit verbreitet.

Häufig ist die Ursache der Hydronephrosetransformation ein zusätzliches Gefäßbündel zum unteren Nierensegment. Die Operation der Auswahl in der ähnlichen Situation die Resektion der verengten Lokalität LMS mit der Durchführung amtewasalnyj pijel-pijelo- oder pyelo-motschetotschnikowoj die Anastomosen. Ändern des Verhältnisses zwischen dem Gefäß und der Zone von LMS, wodurch das Gefäß hinter der Anastomose ist und es nicht zusammendrückt.

Die größten Schwierigkeiten sind die Behandlung der Hydronephrose mit einem nach innen gelegenen Becken und einer ausgedehnten Striktur des LMS und des oberen Drittels des Ureters. In solchen Situationen kann Uretero-Calico-Anastomose verwendet werden - die Neuwirth-Operation. Der Harnleiter, der innerhalb der Grenzen des gesunden Gewebes abgeschnitten ist, wird in den unteren Kelch eingenäht und durch innere Nähte an der Schale und durch äußere Nähte an der Kapsel der Niere fixiert. Nachteile der Methode: die Schwierigkeit der Fixierung des Harnleiters im Inneren des Kelches und die mögliche Bildung einer Ähnlichkeit der Klappe an der Stelle der Anastomose. Fälle von Narbenbildung im unteren Nierensegment mit Restenose des Ureters werden beschrieben. In dieser Hinsicht wird die Operation durch planare oder keilförmige Resektion des Parenchyms des unteren Nierensegments mit einer sorgfältigen Zuordnung der Pfanne zur Anastomose mit dem Ureter ergänzt oder die von NA entwickelte Operation durchgeführt. Lapatkin 1979 latero-laterale Ureterpyelo-Kaliko-Anastomose.

Die Operation bei der Hydronephrose beinhaltet eine vorsichtige Mobilisierung der Niere, ihres Gefäßstiels und des Harnleiters. Resezieren weiter die mediale Hälfte des unteren Segments des Nierenparenchyms an sein Gate, weit die untere Tasse aussetzt, den Hals und das Becken und Nierenschäden vorsichtig große Gefäße zu sein. Der Ureter wird der Länge nach auf Länge seziert, die der Länge des präparierten Beckens, Cervix und Calyx entspricht. Der nächste Schritt in dem Entwässerungs intubiert vernetzte Kante geschnittenen Harnleiter mit den entsprechenden Kanten sezierte Nierenbecken, Hals und Cup fortlaufenden Naht auf einer atraumatischen Nadel mit der Erfassungskante des Nierenparenchyms. Eine solche Operation eine künstliche Becken, die Schaffung günstiger Bedingungen für die Erhaltung urodynamics Nähe von physiologischen und Durchgang von Urin aus der Niere im Gegensatz zum Betrieb Neuwirth, nach Evakuierung, die Urin in dem Becken unter erhöhtem hydrostatischen Druck erfolgt bilden.

Ureterolyse - Zuteilung von Harnleiter und UPJ von Adhäsionen, jetzt praktisch als unabhängigem Betrieb für die Behandlung von Hydronephrose, wie die Beseitigung von externen Barrieren sind die Folgen des Drucks auf der Wand des Harnleiters nicht immer beseitigen verwendet. Im Zusammenhang mit der länger andauernden Kompression des Narbenstrangs oder eines zusätzlichen Gefäßes in der Dicke der Ureterwand entstehen sklerotische Prozesse, die zu einer Verengung des Lumens führen. In solchen Situationen ist es notwendig, die Ureterolyse mit einer Resektion des verengten Abschnitts zu kombinieren, insbesondere wenn nach dem Schneiden der Adhäsion oder des Stranges an der Ureterwand die "sagging groove" deutlich sichtbar ist. Wenn Ureterolyse, für welchen Zweck auch immer sie durchgeführt werden kann, sollte durch eine feste Regel geführt werden - vorsichtig sein, Schäden an umliegenden Organe Harnleiter zu vermeiden, kümmern sich um das Narbengewebe oder das Gewebe des Harnleiters beschädigen. Es ist notwendig, "in einer Schicht" zu arbeiten, zu versuchen, den Gebrauch der Gewebedissektion "auf eine scharfe Weise" zu maximieren, und nicht ihre Delaminierung. Vorbereitende Hydropräparation ist ratsam, wenn möglich. Sanfte Manipulation - Verhinderung des Wiederauftretens des Narbenprozesses.

In den meisten Fällen wird nach einer rekonstruktiv-plastischen Operation bei der Hydronephrose eine Beckenentleerung und eine Schienung der LMS-Zone durchgeführt. Der Spleißschlauch wird 2-3 Wochen nach der Operation entfernt. Die Nephrostomie-Drainage wird nur dann aus dem Becken entfernt, wenn der freie Harnfluss in den Harnleiter zurückgeführt wird (normalerweise nach 3-4 Wochen). Die Rückgewinnung des Harnabflusses wird mit Hilfe der antegraden Pyeloureterographie bestimmt.

Laparoskopische und retroperitoneoskopische Operationen mit ähnlicher Wirksamkeit haben keine Mängel bei "offenen" Operationen. Die Hauptfaktoren, die die Häufigkeit dieser Transaktionen begrenzen, sind:

• hohe Kosten für Verbrauchsmaterialien;
• technische Komplexität der Anastomoseanwendung;
• erhöhtes Risiko von Narkose Komplikationen mit einer langen Dauer der Operation.

Kontraindikationen für die Durchführung dieser Art von Operation in Hydronephrose:

• operative Eingriffe an den Bauchorganen in der Anamnese;
• wiederholte rekonstruktiv-plastische Chirurgie im oberen Harntrakt.

Der Betrieb mit Hydronephrose beginnt mit Pneumoperitoneum oder Retro-Pneumoperitonemia. Verwendung mehrerer Trokare in die Bauchhöhle oder retroperitonealen (4-5 Trokare, von denen eines ein Endoskop mit einer Videokamera verbunden ist, eingeführt, und die andere - die verschiedenen Regler) eingeführt Auswahl Niere, Nierenbecken und Harnleiter durch stumpfe und scharfe Resektion durchzuführen machen verengten Bereich (Becken) und verhängen eine Anastomose. Zum Ausführen dieser Verfahren erfordert eine spezielle Ausrüstung und hochqualifizierten Urologen mit Fähigkeiten führen sowohl offene als auch endoskopische Eingriffe.

Mit der Entwicklung der Technologie rentgenoendoskopicheskoy erschien und begann minimal-invasive Therapien endourologischen Hydronephrose zu entwickeln: LMS Bougierung Ballondilatation und endotomiya (endoskopische Dissektion) und Harnleiter-Verengungen mit anterograde (perkutan) und retrograden (transurethrale) zugreift.

Buschirowanie striktur besteht in seiner Erweiterung durch sukzessiven Ersatz von Bujoya eines zunehmenden Kalibers durch einen Fadenleiter unter der Röntgenfernsehkontrolle. Die Dilatation des Ballons wird technisch in gleicher Weise wie die Ballondilatation der Behälter durchgeführt: es sind die röntgenopaken Kennzeichnungen des Ballons unter der Kontrolle des Röntgenfernsehens eingestellt. So dass die Striktur zwischen ihnen ist: der Ballon ist mit einem verdünnten Kontrastmittel gefüllt, und wenn die "Taille" auf dem Ballon entfernt wird, wird die Expansion eingeengt. Die Endotomie (Endopyelotomie, Endoureterotomie) erfolgt "mit dem Auge" durch ein spezielles Endoskop, das in das Nieren- oder Harnleiterbecken eingeführt wird; durch longitudinales oder schräges Schneiden der Striktur mit einem kalten Messer oder einer Elektrode durch alle Schichten der Verengung auf die paranephrische Faser. Bei allen Methoden der röntgenendoskopischen Behandlung der Striktur des LMS und des Ureters wird die Striktur (Intubation) der Striktur für 4-6 Wochen durchgeführt (zum Beispiel, den inneren oder äusserlichen Stent, die Intubationsnephrostomie). Ein spezieller "schneidender" Ballonkatheter ("Asusise") wurde entwickelt, der die Prinzipien der Ballondilatation und der Endotomie kombiniert.

Bei der Hydronephrose aufgrund von LMS-Stenosen beträgt die Wirksamkeit von endoskopischen Röntgen-Interventionen, die perkutan und transurethral durchgeführt werden, 75-95% für primäre Eingriffe und 65-90% für wiederholte Operationen. Die Endopyelotomie aus perkutanem und transurethralem Zugang mit anschließender Spleißung der Strikturzone für 4-6 Wochen ist die am weitesten pathogenetisch begründete Methode der röntgenendoskopischen Interventionen. Günstige prognostische Kriterien für die Wirksamkeit der endoskopischen Röntgenintervention:

• kein Hinweis auf eine operative Intervention in der Anamnese ("primäre" Stenose);
• frühe Fristen (bis zu 3 Monate) der Operation im Falle der Bildung einer "sekundären" Striktur des VMP;
• die Strikturlänge beträgt weniger als 1 cm;
• Dilatation der CLS bis zu 3 cm; o Unzureichender (bis zu 25%) oder mäßiger (26-50%) Mangel an ipsilateraler Nierensekretion;
• Fehlen von Daten, die auf einen Tuben-Vasal-Konflikt hinweisen, signifikante paraureterale Fibrose in der Konstriktionszone.

Bei vollständigem Absterben der ipsilateralen Niere wird eine Nephrektomie (mit Striktur des LMS) oder eine Nephrektomie mit Entfernung des Ureters unterhalb der Konstriktion (mit Ureterstrikturen) durchgeführt. Im Fall des Todes der Niere infolge eines vesikoureteralen Refluxes oder Megaureters wird eine Nephrurereterektomie mit endoskopischer Resektion der Blase durchgeführt.

Weitere Führung

Nach 3-4 Wochen nach dem Öffnen und 4-6 Wochen nach jeder endoskopischen Operation bei der Hydronephrose wird die intubierende Drainage (interner Stent) entfernt; Ultraschall (in der Dilatation des Becken-Becken-Systems) exkretorische Urographie durchführen.

Die Radioisotopenforschung wird einmal jährlich durchgeführt. Die Kontrolluntersuchung (allgemeine Blutuntersuchung, allgemeine Urinanalyse) wird einen Monat nach der Operation, vor der Entfernung des internen Stents und anschließend alle drei Monate im ersten Jahr nach der Operation durchgeführt.

Ein Jahr nach der Operation mit Hydronephrose und in Abwesenheit von Beschwerden sollte die Funktion der Nieren des Patienten einmal jährlich und die Nieren-Ultraschalluntersuchung alle 6 Monate durchgeführt werden.

Informationen für den Patienten

Ein Patient mit einer Diagnose von Hydronephrose sollte informiert werden über:

• die Notwendigkeit einer umfassenden klinischen und Laboruntersuchung mit dem Ziel, die Ursachen der Hydronephrose und den Grad der Nierenfunktionsstörung aufzuklären;
• ob eine wirksame Behandlung der Hydronephrose;
• die Notwendigkeit, die Ursachen zu beseitigen, die den Abfluss von Urin aus der Niere verletzen;
• die Möglichkeit, bei bilateraler Hydronephrose ein Nierenversagen zu entwickeln.

Verhütung

Fetale Ultraschalluntersuchung in der 16. Schwangerschaftswoche ist eine effektive Methode, um kongenitale Hydronephrosen zu untersuchen.

Die Vorbeugung der primären Form der Erkrankung ist nicht entwickelt. Die sekundäre Hydronephrose kann verhindert werden, wenn die Zeit dafür verwendet wird, die Krankheiten zu verhindern, die zu ihrer Entwicklung führen.

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Prognose

Die Prognose für die Erholung bei der Hydronephrose wird durch die konservierte Harnpassage entlang der oberen Harnwege und den Grad der Funktionsabnahme der ipsilateralen Niere bestimmt. Die Prognose für das Leben mit einseitiger Hydronephrose ist relativ günstig. Bei bilateraler Hydronephrose ist die Prognose aufgrund der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz aufgrund des Fortschreitens der Atrophie des Parenchyms beider Nieren, pyelonephritischer und nephrosklerotischer Prozesse sehr ernst.

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