Mikroskopische Polyangiitis

Bei der mikroskopischen Polyangiitis handelt es sich um eine nekrotisierende Vaskulitis mit geringen oder keinen Immunablagerungen, die kleine Gefäße (Arteriolen, Kapillaren, Venolen), seltener Arterien mittleren Kalibers, betrifft. Im klinischen Bild dominieren die nekrotisierende Glomerulonephritis und die pulmonale Kapillaritis.

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Epidemiologie

Derzeit wird die mikroskopische Polyangiitis fast zehnmal häufiger registriert als die noduläre Polyarteriitis. Die Inzidenz der mikroskopischen Polyangiitis beträgt 0,36 pro 100.000 Einwohner. Die mikroskopische Polyangiitis entwickelt sich am häufigsten im Alter von 50 bis 60 Jahren, wobei die Häufigkeit bei Männern und Frauen nahezu gleich ist.

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Ursachen mikroskopische Polyangiitis

Die Krankheit mikroskopische Polyangiitis wurde 1948 von J. Davson et al. als eigenständige Variante der nodulären Polyarteriitis beschrieben, bei der arterielle Hypertonie selten ist, aber eine fokale nekrotisierende Glomerulonephritis vorliegt, die auf eine Schädigung kleiner Gefäße hinweist. Die Form der Nierenschädigung (segmentale nekrotisierende Pauci-Immun-Glomerulonephritis), die mikroskopische Polyangiitis, Wegener-Granulomatose und schnell fortschreitende Glomerulonephritis ohne extrarenale Anzeichen einer Vaskulitis kombiniert, bestätigt die Legitimität der Isolierung der mikroskopischen Polyangiitis als eigenständige nosologische Form, die sich von der nodulären Polyarteriitis unterscheidet. Der Nachweis von ANCA im Blut von Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis ermöglichte die Einordnung dieser Form der systemischen Vaskulitis in die Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden und der Glomerulonephritis bei dieser Vaskulitisform in die Gruppe der schwach immunen, rasch fortschreitenden Glomerulonephritis, die mit dem Vorhandensein von ANCA assoziiert ist (Typ III, Nr. R. Glassock, 1997).

Die grundlegenden Konzepte zur Rolle von ANCA in der Pathogenese der systemischen Vaskulitis wurden in der Beschreibung der Wegener-Granulomatose dargelegt. Im Gegensatz zu letzterer werden bei den meisten Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis pANCA gegen Myeloperoxidase im Blut nachgewiesen.

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Pathogenese

Ein besonderes Merkmal der mikroskopischen Polyangiitis ist die segmentale nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße ohne Anzeichen einer granulomatösen Entzündung. Zusätzlich zur Vaskulitis des Mikrozirkulationsbetts kann sich eine nekrotisierende Arteriitis entwickeln, die histologisch der nodulären Polyarteriitis ähnelt. Am häufigsten sind kleine Gefäße der Nieren, der Lunge und der Haut betroffen.

• Charakteristisch für die Haut ist die Entwicklung einer dermalen leukozytoklastischen Venulitis.
• In der Lunge entwickelt sich eine nekrotisierende Alveolitis mit Septumkapillaren und massiver neutrophiler Infiltration. Im Falle des Todes eines Patienten an einer Lungenblutung wird bei der Autopsie eine pulmonale Hämosiderose festgestellt.
• Die Nieren zeigen ein morphologisches Bild einer fokal segmentalen nekrotisierenden Glomerulonephritis mit Halbmonden, identisch mit der Glomerulonephritis bei Wegener-Granulomatose. Im Gegensatz zu letzterer ist die Nierenschädigung bei mikroskopischer Polyangiitis nicht durch interstitielle Granulome und nekrotisierende Vaskulitis der efferenten Vasa recta und der peritubulären Kapillaren gekennzeichnet.

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Symptome mikroskopische Polyangiitis

Symptome einer mikroskopischen Polyangiitis beginnen mit Fieber, wandernden Arthralgien und Myalgien, hämorrhagischer Purpura und Gewichtsverlust. Etwa ein Drittel der Patienten leidet zu Beginn der Erkrankung an einer ulzerativ-nekrotischen Rhinitis. Im Gegensatz zur Wegener-Granulomatose sind Veränderungen der oberen Atemwege reversibel, gehen nicht mit Gewebezerstörung einher und führen daher nicht zu einer Deformation der Nase.

Eine Biopsie der Nasenschleimhaut zeigt keine Granulome, sondern nur eine unspezifische Entzündung. Die Manifestationen innerer Organschäden bei mikroskopischer Polyangiitis und Wegener-Granulomatose sind ähnlich.

Die Prognose wird durch die Schädigung der Lunge und der Nieren bestimmt.

• Bei 50 % der Patienten ist die Lunge am pathologischen Prozess beteiligt. Klinisch werden Hämoptyse, Dyspnoe, Husten und Brustschmerzen beobachtet. Das gefährlichste Symptom ist die Lungenblutung, die bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis in der akuten Phase die Haupttodesursache darstellt. Röntgenaufnahmen zeigen massive Infiltrate in beiden Lungenflügeln, Anzeichen einer hämorrhagischen Alveolitis.
• Nierenschäden treten bei 90–100 % der Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis auf. Sie manifestiert sich meist durch Symptome einer rasch fortschreitenden Glomerulonephritis mit zunehmendem Nierenversagen, anhaltender Hämaturie und mäßiger Proteinurie, die meist nicht das nephrotische Niveau erreicht. Die arterielle Hypertonie ist moderat und tritt im Gegensatz zur Wegener-Granulomatose selten auf.

Etwa 20 % der Patienten weisen, wie auch bei der Wegener-Granulomatose, zum Zeitpunkt der Diagnose ein schweres Nierenversagen auf und benötigen eine Hämodialyse, die bei den meisten später abgesetzt werden kann.

Neben Nieren und Lunge sind auch der Magen-Darm-Trakt und das periphere Nervensystem von der mikroskopischen Polyangiitis betroffen. Die Art ihrer Schädigung ist die gleiche wie bei der Wegener-Granulomatose.

Diagnose mikroskopische Polyangiitis

Bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis werden eine erhöhte BSG, eine mäßige hypochrome Anämie, eine Zunahme bei Lungenblutungen, eine neutrophile Leukozytose und eine Erhöhung der Konzentration des C-reaktiven Proteins festgestellt.

Im Gegensatz zur Polyarteriitis nodosa fehlen bei den meisten Patienten HBV-Marker. Fast 80 % der Patienten haben ANCA im Blut, hauptsächlich Myeloperoxidase (p-ANCA), aber 30 % haben c-ANCA.

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Differenzialdiagnose

Die Diagnose einer mikroskopischen Polyangiitis basiert auf dem klinischen Bild sowie morphologischen und Labordaten. Fast 20 % der Patienten weisen jedoch keine ANCA im Blut auf, und eine Nierenbiopsie ist nicht immer möglich. In diesen Fällen lässt die Kombination einer rasch fortschreitenden Glomerulonephritis mit anderen Symptomen einer Vaskulitis kleiner Gefäße den Verdacht auf eine nekrotisierende Vaskulitis zu.

Da die Behandlung der mikroskopischen Polyangiitis und der Wegener-Granulomatose bei Vorliegen einer schweren Viszeritis, die die Prognose bestimmt, gleich ist, ist eine klare Unterscheidung zwischen diesen Formen der systemischen Vaskulitis nicht erforderlich.

Die Differentialdiagnose der mikroskopischen Polyangiitis wird auch bei nodulärer Polyarteriitis durchgeführt. In diesem Fall sollte sich der Arzt an den klinischen und laborchemischen Merkmalen beider Erkrankungen orientieren. Die noduläre Polyarteriitis ist gekennzeichnet durch Bauchschmerzen und Polyneuropathie, schwere, manchmal bösartige arterielle Hypertonie, die bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis, spärlichem Harnsyndrom, Aneurysmen oder Gefäßstenosen während der Angiographie und häufiger HBV-Infektion fast nie auftritt. Bei der mikroskopischen Polyangiitis, einer Kombination aus hämorrhagischer Alveolitis mit schnell fortschreitender Glomerulonephritis, wird am häufigsten ANCA im Blutserum nachgewiesen.

Bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis erfordert das renal-pulmonale Syndrom eine Differentialdiagnose mit einer Reihe von Krankheiten, die durch ähnliche klinische Symptome gekennzeichnet sind.

Behandlung mikroskopische Polyangiitis

Die Behandlung der mikroskopischen Polyangiitis als einer Form der ANCA-assoziierten Vaskulitis erfolgt durch eine Kombination von Glukokortikoiden mit Zytostatika. Die Prinzipien und Schemata der immunsuppressiven Therapie ähneln denen der Wegener-Granulomatose.

Bei der Behandlung der pauci-immunen, rasch fortschreitenden Glomerulonephritis im Rahmen einer mikroskopischen Polyangiitis kann eine kürzere Cyclophosphamid-Behandlung zur Induktion einer Remission eingesetzt werden, gefolgt von einer Umstellung auf Azathioprin als Erhaltungstherapie. Bei hämorrhagischer Alveolitis in Kombination mit rasch fortschreitender Glomerulonephritis wird ein solches Therapieschema jedoch nicht angewendet. Eine schwere pulmonale Vaskulitis im Rahmen einer mikroskopischen Polyangiitis ist eine Indikation für wiederholte Plasmapherese-Behandlungen und intravenöse Immunglobuline. Eine weitere Indikation für die Verabreichung von Immunglobulinen ist die Resistenz gegen eine aktive immunsuppressive Therapie, d. h. das Fehlen einer Wirkung (fortgesetztes Fortschreiten der Vaskulitis) nach 6 oder mehr Wochen der Anwendung von Glukokortikoiden und Zytostatika.

Prognose

Die Prognose der mikroskopischen Polyangiitis sowie der Wegener-Granulomatose wird durch Lungen- und Nierenschäden bestimmt. Hämoptyse ist ein prognostisch ungünstiger Faktor hinsichtlich des Gesamtüberlebens des Patienten. Ein Kreatininspiegel im Blut über 150 μmol/l vor der Behandlung ist ein Risikofaktor für chronisches Nierenversagen. Unter Berücksichtigung der Häufigkeit massiver Lungenblutungen, die die Haupttodesursache bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis darstellen, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate selbst bei kombinierter Anwendung von Glukokortikoiden und Zytostatika 65 %. Neben Lungenblutungen in der akuten Phase tritt der Tod häufig durch infektiöse Komplikationen ein.

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