Infektiöse Mononukleose

Die infektiöse Mononukleose wird durch das Epstein-Barr-Virus (EBV, humanes Herpesvirus Typ 4) verursacht und ist durch erhöhte Müdigkeit, Fieber, Pharyngitis und Lymphadenopathie gekennzeichnet.

Die Müdigkeit kann wochen- oder monatelang anhalten. Schwerwiegende Komplikationen wie Milzruptur und neurologische Syndrome sind selten. Die Diagnose einer infektiösen Mononukleose erfolgt klinisch oder durch den Nachweis heterophiler Antikörper. Die Behandlung der infektiösen Mononukleose erfolgt symptomatisch.

Eine anthroponotische Infektionskrankheit, die durch das Epstein-Barr-Virus mit Aerosolübertragungsmechanismus verursacht wird. Charakteristisch sind ein zyklischer Verlauf, Fieber, akute Mandelentzündung, Pharyngitis, schwere Schädigung des Lymphgewebes, Hepatosplenomegalie, Lymphomonozytose und das Auftreten atypischer mononukleärer Zellen im Blut.

ICD-10-Code

B27.0. Mononukleose, verursacht durch das Gammaherpesvirus.

Was verursacht infektiöse Mononukleose?

Die infektiöse Mononukleose wird durch das Epstein-Barr-Virus verursacht, das 50 % der Kinder unter 5 Jahren infiziert. Der Wirt ist der Mensch. Nach anfänglicher Replikation im Nasopharynx befällt das Virus B-Lymphozyten, die für die Synthese von Immunglobulinen, einschließlich heterophiler Antikörper, verantwortlich sind. Morphologisch werden atypische Lymphozyten nachgewiesen, hauptsächlich T-Zellen mit dem Phänotyp CD8+.

Nach der Primärinfektion verbleibt das Epstein-Barr-Virus lebenslang im Körper, hauptsächlich in B-Zellen, mit asymptomatischer Persistenz im Oropharynx. Es wird im Oropharyngealsekret von 15–25 % der gesunden EBV-seropositiven Erwachsenen nachgewiesen. Prävalenz und Titer sind bei immungeschwächten Personen (z. B. Organtransplantierten, HIV-infizierten Patienten) höher.

Das Epstein-Barr-Virus wird nicht umweltbedingt übertragen und ist nicht sehr ansteckend. Die Übertragung kann durch Bluttransfusionen erfolgen, am häufigsten erfolgt die Infektion jedoch durch Küssen infizierter Personen, die asymptomatisch sind. Nur 5 % der Patienten infizieren sich durch Kontakt mit Patienten mit einer akuten Infektion. Infektionen bei Kleinkindern treten häufiger in Gruppen mit niedrigem sozioökonomischen Status und in Gruppen auf.

Eine Epstein-Barr-Infektion ist statistisch mit dem Burkitt-Lymphom assoziiert und verursacht möglicherweise auch dieses. Dieses entwickelt sich aus B-Zellen bei immungeschwächten Patienten, wobei auch das Risiko für die Entwicklung eines Nasopharynxkarzinoms besteht. Das Virus verursacht kein chronisches Müdigkeitssyndrom. Es kann jedoch unerklärliches Fieber, interstitielle Pneumonitis, Panzytopenie und Uveitis (z. B. chronisch aktives EBV) verursachen.

Was sind die Symptome einer infektiösen Mononukleose?

Die meisten jungen Menschen mit einer primären Epstein-Barr-Infektion verlaufen asymptomatisch. Symptome einer infektiösen Mononukleose treten häufiger bei älteren Kindern und Erwachsenen auf.

Die Inkubationszeit der infektiösen Mononukleose beträgt 30–50 Tage. In der Regel entwickelt sich zunächst Schwäche, die mehrere Tage, eine Woche oder länger anhält, gefolgt von Fieber, Pharyngitis und Lymphadenopathie. Nicht alle dieser Symptome müssen auftreten. Schwäche und Müdigkeit können monatelang anhalten, sind aber in den ersten zwei bis drei Wochen am stärksten ausgeprägt. Das Fieber erreicht seinen Höhepunkt mittags oder am frühen Abend mit einem maximalen Temperaturanstieg von 39,5 °C, manchmal bis 40,5 °C. Überwiegen Schwäche und Fieber im Krankheitsbild (die sogenannte Typhusform), verlaufen Exazerbation und Abheilung langsamer. Eine Pharyngitis kann schwerwiegend sein, mit Schmerzen und Exsudation einhergehen und durch eine Streptokokkeninfektion kompliziert werden. Charakteristisch ist eine Lymphknotenschwellung der vorderen und hinteren Halslymphknoten; die Lymphadenopathie ist symmetrisch. Manchmal ist eine Lymphknotenschwellung die einzige Manifestation der Erkrankung.

Etwa 50 % der Fälle zeigen eine Splenomegalie mit maximaler Vergrößerung der Milz in der 2. und 3. Krankheitswoche, deren Rand meist tastbar ist. Eine mäßige Vergrößerung der Leber und ihre Druck- oder Palpationsempfindlichkeit werden festgestellt. Seltener werden makulopapulöses Exanthem, Gelbsucht, periorbitales Ödem und Enanthem des harten Gaumens beobachtet.

Komplikationen der infektiösen Mononukleose

Obwohl sich die Patienten im Allgemeinen erholen, können die Komplikationen einer infektiösen Mononukleose dramatisch sein.

Zu den neurologischen Komplikationen der infektiösen Mononukleose zählen Enzephalitis, Krampfanfälle, Guillain-Barré-Syndrom, periphere Neuropathie, aseptische Meningitis, Myelitis, Hirnnervenlähmung und Psychose. Eine Enzephalitis kann sich mit Kleinhirnerkrankungen manifestieren oder einen schwerwiegenderen und progressiveren Verlauf haben, ähnlich einer Herpesenzephalitis, jedoch mit der Tendenz zur Selbstheilung.

Hämatologische Anomalien bilden sich in der Regel selbstlimitierend zurück. Granulozytopenie, Thrombozytopenie und hämolytische Anämie können auftreten. Eine vorübergehende, moderate Granulozytopenie oder Thrombozytopenie tritt bei etwa 50 % der Patienten auf; bakterielle Infektionen oder Blutungen sind seltener. Eine hämolytische Anämie entsteht durch die Bildung antispezifischer Autoantikörper.

Eine Milzruptur kann eine der schwerwiegendsten Folgen einer infektiösen Mononukleose sein. Sie entsteht durch eine deutliche Vergrößerung und Schwellung der Kapsel (maximal am 10.-21. Krankheitstag). Bei etwa der Hälfte der Patienten tritt ein Trauma auf. Eine Milzruptur geht mit Schmerzen einher, manifestiert sich aber manchmal als schmerzlose Hypotonie.

Zu den seltenen respiratorischen Komplikationen der infektiösen Mononukleose gehört die Obstruktion der oberen Atemwege aufgrund einer laryngealen und peritrachealen Lymphknotenadenopathie; diese Komplikationen sprechen auf eine Kortikosteroidtherapie an. Klinisch asymptomatische interstitielle Lungeninfiltrate sind bei Kindern häufig und lassen sich in der Röntgenuntersuchung leicht nachweisen.

Leberkomplikationen treten bei etwa 95 % der Patienten auf und umfassen erhöhte Aminotransferasen (2-3-mal höher als normal und nach 3-4 Wochen wieder auf den Ausgangswert). Wenn Gelbsucht und ein stärkerer Anstieg der Leberenzymaktivität auftreten, sollten andere Ursachen für Leberschäden ausgeschlossen werden.

Eine generalisierte EBV-Infektion tritt gelegentlich auf, ist aber häufig familiär gehäuft, insbesondere beim X-chromosomalen lymphoproliferativen Syndrom. Bei diesen Personen mit einer EBV-Infektion besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Agammaglobulinämie oder eines Lymphoms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wie wird infektiöse Mononukleose diagnostiziert?

Bei Patienten mit typischen klinischen Symptomen sollte eine infektiöse Mononukleose vermutet werden. Exsudative Pharyngitis, Lymphadenopathie der vorderen Halslymphknoten und Fieber erfordern eine Differentialdiagnose zu der durch beta-hämolysierende Streptokokken verursachten Erkrankung; eine Beteiligung der hinteren Halslymphknoten oder eine generalisierte Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie spricht für eine infektiöse Mononukleose. Darüber hinaus schließt der Nachweis von Streptokokken im Oropharynx eine infektiöse Mononukleose nicht aus. Eine Cytomegalovirus-Infektion kann sich mit ähnlichen Symptomen manifestieren – atypische Lymphozytose, Hepatosplenomegalie, Hepatitis, jedoch ohne Pharyngitis. Eine infektiöse Mononukleose muss von Toxoplasmose, Hepatitis B, Röteln, primärer HIV-Infektion und Arzneimittelnebenwirkungen (Auftreten atypischer Lymphozyten) unterschieden werden.

Zu den Labormethoden gehören die Zählung der peripheren Blutleukozyten und der Test auf heterophile Antikörper. Atypische Lymphozyten machen mehr als 80 % der Gesamtleukozytenzahl aus. Einzelne Lymphozyten können denen bei Leukämie ähneln, insgesamt sind sie jedoch (im Gegensatz zur Leukämie) sehr heterogen.

Heterophile Antikörper werden mittels Agglutinationstest bestimmt. Antikörper werden nur bei 50 % der Patienten unter 5 Jahren nachgewiesen, jedoch bei 90 % der Genesenen und Erwachsenen mit einer primären EBV-Infektion. Titer und Häufigkeit heterophiler Antikörper steigen zwischen der zweiten und dritten Krankheitswoche an. Bei hohem Erkrankungsrisiko und fehlenden heterophilen Antikörpern empfiehlt es sich daher, den Test 7–10 Tage nach Auftreten der ersten Symptome zu wiederholen. Bleibt der Test negativ, empfiehlt es sich, den EBV-Antikörperspiegel zu bestimmen. Entspricht der Antikörperspiegel nicht einer akuten EBV-Infektion, sollte eine CMV-Infektion in Betracht gezogen werden. Heterophile Antikörper können 6–12 Monate persistieren.

Bei Kindern unter 4 Jahren, bei denen heterophile Antikörper grundsätzlich nicht nachweisbar sind, wird eine akute EBV-Infektion durch das Vorhandensein von IgM-Antikörpern gegen das Kapsidantigen des Virus angezeigt; diese Antikörper verschwinden 3 Monate nach der Infektion, aber leider werden diese Tests nur in bestimmten Labors durchgeführt.

Wie wird infektiöse Mononukleose behandelt?

Die infektiöse Mononukleose ist in der Regel selbstlimitierend. Die Krankheitsdauer variiert; die akute Phase dauert etwa zwei Wochen. In der Regel können 20 % der Patienten innerhalb einer Woche, 50 % innerhalb von zwei Wochen wieder zur Arbeit oder zur Schule gehen. Müdigkeit kann mehrere Wochen anhalten, seltener – in 1–2 % der Fälle – Monate. Die Sterblichkeit liegt unter 1 % und ist mit der Entwicklung von Komplikationen (z. B. Enzephalitis, Milzruptur, Atemwegsobstruktion) verbunden.

Die Behandlung der infektiösen Mononukleose erfolgt symptomatisch. In der akuten Phase der Erkrankung sollten die Patienten Ruhe erhalten. Sobald Schwäche, Fieber und Pharyngitis abklingen, können sie jedoch schnell wieder ihren normalen Aktivitäten nachgehen. Um einem Milzriss vorzubeugen, sollten Patienten einen Monat nach der Erkrankung und bis zur Normalisierung der Milz (unter Ultraschallkontrolle) auf Gewichtheben und Sport verzichten.

Obwohl Glukokortikoide die Körpertemperatur senken und die Symptome einer Pharyngitis relativ schnell lindern können, werden sie für unkomplizierte Fälle nicht empfohlen. Glukokortikoide sind bei der Entwicklung von Komplikationen wie Atemwegsobstruktion, hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie nützlich. Orales oder intravenöses Aciclovir kann die EBV-Ausscheidung aus dem Oropharynx reduzieren, es gibt jedoch keine überzeugenden Belege für den klinischen Einsatz dieser Medikamente.

Wie ist die Prognose bei infektiöser Mononukleose?

Die infektiöse Mononukleose hat eine günstige Prognose. Tödliche Verläufe sind kasuistisch selten (Milzruptur, Atemwegsobstruktion, Enzephalitis).