Chronische Prostatitis

Wenn die Situation bei einer infektiösen (genauer gesagt bakteriellen) Prostatitis mehr oder weniger klar ist, dann ist die abakterielle chronische Prostatitis immer noch ein ernstes urologisches Problem mit vielen unbeantworteten Fragen. Möglicherweise verbirgt sich unter der Maske einer Krankheit namens chronische Prostatitis eine ganze Reihe von Krankheiten und pathologischen Zuständen, die durch verschiedene organische Veränderungen in Geweben und Funktionsstörungen nicht nur der Prostata, der Organe des männlichen Fortpflanzungssystems und der unteren Harnwege, sondern auch anderer Organe und Systeme im Allgemeinen gekennzeichnet sind.

Das Fehlen einer einheitlichen Definition der chronischen Prostatitis wirkt sich negativ auf die Wirksamkeit der Diagnose und Behandlung dieser Krankheit aus.

Nach der Definition des National Institute of Health der USA setzt die Diagnose einer chronischen Prostatitis das Vorhandensein von Schmerzen (Unwohlsein) im Beckenbereich, im Damm und in den Urogenitalorganen für mindestens drei Monate voraus. In diesem Fall können Dysurie sowie eine bakterielle Flora im Prostatasekret fehlen.

Das wichtigste objektive Anzeichen einer chronischen Prostatitis ist das Vorhandensein eines entzündlichen Prozesses in der Prostata, der durch eine histologische Untersuchung des Prostatagewebes (das durch eine Punktionsbiopsie oder einen chirurgischen Eingriff gewonnen wurde) und/oder eine mikrobiologische Untersuchung des Prostatasekrets bestätigt wird; oder charakteristische Veränderungen in der Prostata, die durch Ultraschall festgestellt werden, sowie Symptome von Störungen beim Wasserlassen.

ICD-10-Codes

• N41.1 Chronische Prostatitis.
• N41.8 Andere entzündliche Erkrankungen der Prostata.
• N41.9 Entzündliche Erkrankung der Prostata, nicht näher bezeichnet.

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Epidemiologie der chronischen Prostatitis

Chronische Prostatitis ist die häufigste entzündliche Erkrankung der männlichen Geschlechtsorgane und eine der häufigsten Männerkrankheiten überhaupt. Sie ist die häufigste urologische Erkrankung bei Männern unter 50 Jahren. Das Durchschnittsalter der Patienten mit chronischer Prostataentzündung beträgt 43 Jahre. Im Alter von 80 Jahren leiden bis zu 30 % der Männer an chronischer oder akuter Prostatitis.

Die Prävalenz der chronischen Prostatitis in der Allgemeinbevölkerung beträgt 9 %. In Russland ist chronische Prostatitis nach den genauesten Schätzungen in 35 % der Fälle der Grund für einen Besuch beim Urologen bei Männern im erwerbsfähigen Alter. Bei 7-36 % der Patienten kommt es zu Komplikationen durch Vesikulitis, Epididymitis, Harnwegserkrankungen sowie Fortpflanzungs- und Sexualfunktionen.

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Was verursacht eine chronische Prostatitis?

Die moderne Medizin betrachtet die chronische Prostatitis als polyätiologische Erkrankung. Das Auftreten und Wiederauftreten einer chronischen Prostatitis wird neben der Wirkung infektiöser Faktoren durch neurovegetative und hämodynamische Störungen verursacht, die mit einer Schwächung der lokalen und allgemeinen Immunität, Autoimmunerkrankungen (Wirkung endogener Immunmodulatoren – Zytokine und Leukotriene), hormonellen, chemischen (Urinrückfluss in die Prostatagänge) und biochemischen (mögliche Rolle von Citraten) Prozessen sowie Abweichungen von Peptidwachstumsfaktoren einhergehen. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer chronischen Prostatitis gehören:

• Lebensstilfaktoren, die eine Infektion des Urogenitalsystems verursachen (promiskuitiver Geschlechtsverkehr ohne Schutz und persönliche Hygiene, Vorhandensein eines entzündlichen Prozesses und/oder Infektionen der Harn- und Geschlechtsorgane beim Sexualpartner):
• Durchführung transurethraler Manipulationen (einschließlich TUR der Prostata) ohne prophylaktische antibakterielle Therapie:
• das Vorhandensein eines permanenten Harnröhrenkatheters:
• chronische Unterkühlung;
• sitzende Lebensweise;
• unregelmäßiges Sexualleben.

Unter den ätiopathogenetischen Risikofaktoren der chronischen Prostatitis spielen immunologische Störungen eine große Rolle, insbesondere das Ungleichgewicht verschiedener immunkompetenter Faktoren. Dies betrifft vor allem Zytokine – niedermolekulare Verbindungen polypeptidischer Natur, die von lymphatischen und nicht-lymphatischen Zellen synthetisiert werden und einen direkten Einfluss auf die funktionelle Aktivität immunkompetenter Zellen haben.

Dem intraprostatischen Reflux von Urin wird als einem der Hauptfaktoren bei der Entstehung der sogenannten chemischen nichtbakteriellen Prostatitis große Bedeutung beigemessen.

Die Entwicklung der Funktionsdiagnostik ermöglicht eine detailliertere Untersuchung des Nervensystems und die Diagnose neurogener Erkrankungen der Beckenorgane und der Prostata. Dies betrifft vor allem die Beckenbodenmuskulatur und die glatten Muskelelemente der Blasenwand, der Harnröhre und der Prostata. Eine neurogene Dysfunktion der Beckenbodenmuskulatur gilt als eine der Hauptursachen für die nicht-entzündliche Form der chronischen abakteriellen Prostatitis.

Das chronische Beckenschmerzsyndrom kann auch mit der Bildung myofaszialer Triggerpunkte an den Muskelansätzen der Knochen und Faszien des Beckens einhergehen. Einwirkungen auf diese Triggerpunkte in unmittelbarer Nähe des Urogenitalsystems verursachen Schmerzen, die in die suprapubische Region, den Damm und andere Projektionszonen der Genitalien ausstrahlen. Diese Punkte entstehen in der Regel bei Erkrankungen, Verletzungen und chirurgischen Eingriffen an den Beckenorganen.

Symptome einer chronischen Prostatitis

Zu den Symptomen einer chronischen Prostatitis gehören Schmerzen oder Beschwerden, Harnwegsbeschwerden und sexuelle Funktionsstörungen. Das Hauptsymptom einer chronischen Prostatitis sind Schmerzen oder Beschwerden im Beckenbereich, die mindestens drei Monate anhalten. Am häufigsten treten Schmerzen im Dammbereich auf, aber auch im suprapubischen, inguinalen, After und anderen Beckenbereichen, an den Innenseiten der Oberschenkel sowie im Hodensack und der lumbosakralen Region können Beschwerden auftreten. Einseitige Hodenschmerzen sind in der Regel kein Anzeichen einer Prostatitis. Schmerzen während und nach der Ejakulation sind am typischsten für eine chronische Prostatitis.

Die sexuelle Funktion ist beeinträchtigt, einschließlich der Unterdrückung der Libido und der Verschlechterung der Qualität spontaner und/oder ausreichender Erektionen, obwohl die meisten Patienten keine schwere Impotenz entwickeln. Chronische Prostatitis ist eine der Ursachen für vorzeitige Ejakulation (PE), aber in den späteren Stadien der Erkrankung kann die Ejakulation langsam sein. Eine Veränderung („Auslöschung“) der emotionalen Färbung des Orgasmus ist möglich.

Störungen beim Wasserlassen äußern sich häufiger durch Reizsymptome, seltener durch Symptome einer Harninkontinenz.

Bei einer chronischen Prostatitis lassen sich zudem quantitative und qualitative Störungen des Ejakulats nachweisen, die seltener Ursache für eine Unfruchtbarkeit sind.

Chronische Prostatitis ist eine wellenförmige Erkrankung, die periodisch zunimmt und abnimmt. Im Allgemeinen entsprechen die Symptome einer chronischen Prostatitis den Stadien des Entzündungsprozesses.

Das exsudative Stadium ist gekennzeichnet durch Schmerzen im Hodensack, in der Leistengegend und im suprapubischen Bereich, häufiges Wasserlassen und Beschwerden am Ende des Wasserlassens, beschleunigte Ejakulation, Schmerzen am Ende oder nach der Ejakulation, verstärkte und schmerzhafte Erektionen.

Im alternativen Stadium kann der Patient unter Schmerzen (unangenehme Empfindungen) im suprapubischen Bereich leiden, seltener im Hodensack, in der Leistengegend und im Kreuzbein. Das Wasserlassen ist in der Regel nicht beeinträchtigt (oder häufiger). Vor dem Hintergrund einer beschleunigten, schmerzlosen Ejakulation wird eine normale Erektion beobachtet.

Das proliferative Stadium des Entzündungsprozesses kann sich durch eine Abschwächung der Harnstrahlintensität und häufiges Wasserlassen (bei Exazerbationen des Entzündungsprozesses) äußern. Die Ejakulation ist in diesem Stadium nicht beeinträchtigt oder etwas verlangsamt, die Intensität adäquater Erektionen ist normal oder mäßig reduziert.

Im Stadium der Narbenveränderungen und Sklerose der Prostata leiden die Patienten unter Schweregefühl im suprapubischen Bereich, im Kreuzbein, häufigem Wasserlassen Tag und Nacht (totale Pollakisurie), schwachem, intermittierendem Harnstrahl und zwingendem Harndrang. Die Ejakulation ist langsam (bis zur Abwesenheit), ausreichend und manchmal sind spontane Erektionen geschwächt. Oft wird in diesem Stadium auf den „ausgelöschten“ Orgasmus aufmerksam gemacht.

Natürlich manifestieren sich die strikte Inszenierung des Entzündungsprozesses und die Übereinstimmung der klinischen Symptome damit nicht immer und nicht bei allen Patienten, ebenso wie die Vielfalt der Symptome einer chronischen Prostatitis. Häufiger werden ein oder zwei Symptome beobachtet, die verschiedenen Gruppen innewohnen, beispielsweise Schmerzen im Damm und häufiges Wasserlassen oder zwingender Drang mit beschleunigter Ejakulation.

Die Auswirkungen einer chronischen Prostatitis auf die Lebensqualität sind gemäß der einheitlichen Skala zur Beurteilung der Lebensqualität vergleichbar mit den Auswirkungen eines Herzinfarkts, einer Angina Pectoris oder einer Morbus Crohn.

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Klassifizierung der chronischen Prostatitis

Es gibt noch keine einheitliche Klassifikation der chronischen Prostatitis. Am einfachsten anzuwenden ist die 1995 vom US-amerikanischen National Institute of Health vorgeschlagene Klassifikation der Prostatitis.

• Typ I – akute bakterielle Prostatitis.
• Typ II – chronische bakterielle Prostatitis, wird in 5–1 Fällen gefunden.
• Typ III – chronische abakterielle Prostatitis (chronisches Beckenschmerzsyndrom), in 90 % der Fälle diagnostiziert;
• Typ IIIA (entzündliche Form) – mit einer Erhöhung der Leukozytenzahl im Prostatasekret (mehr als 60 % der Gesamtzahl der chronischen Prostatitis);
• Typ IIIB (nicht-entzündliche Form) – ohne Erhöhung der Leukozytenzahl im Prostatasekret (ca. 30 %);
• Typ IV – asymptomatische Entzündung der Prostata, die zufällig bei der Untersuchung auf andere Krankheiten aufgrund der Ergebnisse der Prostatasekretanalyse oder ihrer Biopsie (histologische Prostatitis) festgestellt wird. Die Häufigkeit dieser Krankheitsform ist unbekannt.

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Diagnose einer chronischen Prostatitis

Die Diagnose einer manifesten chronischen Prostatitis ist nicht schwierig und basiert auf der klassischen Symptomtrias. Da die Krankheit oft asymptomatisch verläuft, ist die Anwendung einer Reihe physikalischer, labortechnischer und instrumenteller Methoden erforderlich, einschließlich der Bestimmung des Immun- und neurologischen Status.

Fragebögen sind von großer Bedeutung bei der Beurteilung subjektiver Krankheitssymptome. Es wurden zahlreiche Fragebögen entwickelt, die vom Patienten ausgefüllt werden und dem Arzt helfen, sich ein Bild von der Häufigkeit und Intensität von Schmerzen, Harnwegs- und Sexualstörungen sowie der Einstellung des Patienten zu diesen klinischen Manifestationen der chronischen Prostatitis zu machen und auch den psychoemotionalen Zustand des Patienten zu beurteilen. Der derzeit beliebteste Fragebogen ist die Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Der Fragebogen wurde vom US-amerikanischen National Institute of Health entwickelt und ist ein wirksames Instrument zur Identifizierung der Symptome einer chronischen Prostatitis und zur Bestimmung ihrer Auswirkungen auf die Lebensqualität.

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Labordiagnostik der chronischen Prostatitis

Erst die Labordiagnostik der chronischen Prostatitis ermöglicht es uns, die Diagnose „chronische Prostatitis“ zu stellen (seit 1961, als Farman und McDonald den „Goldstandard“ in der Diagnose einer Prostataentzündung etablierten – 10–15 Leukozyten im Sichtfeld) und eine Differentialdiagnose zwischen ihren bakteriellen und nicht-bakteriellen Formen durchzuführen.

Die Labordiagnostik ermöglicht es uns auch, eine mögliche Infektion der Prostata mit atypischer, unspezifischer Bakterien- und Pilzflora sowie Viren zu erkennen. Eine chronische Prostatitis wird diagnostiziert, wenn das Prostatasekret oder 4 Urinproben (3-4-Glas-Proben wurden 1968 von Meares und Stamey vorgeschlagen) Bakterien oder mehr als 10 Leukozyten im Sichtfeld enthalten. Wenn im Prostatasekret kein Bakterienwachstum mit erhöhter Leukozytenzahl festgestellt wird, ist eine Untersuchung auf Chlamydien und andere sexuell übertragbare Krankheiten (STI) erforderlich.

Bei einer mikroskopischen Untersuchung des Harnröhrenausflusses werden die Anzahl der Leukozyten, des Schleims, des Epithels sowie Trichomonaden, Gonokokken und der unspezifischen Flora bestimmt.

Bei der Untersuchung eines Abschabens der Harnröhrenschleimhaut mittels PCR-Methode wird das Vorhandensein von Mikroorganismen festgestellt, die sexuell übertragbare Krankheiten verursachen.

Durch mikroskopische Untersuchung des Prostatasekrets wird die Anzahl der Leukozyten, Lecithin-Körner, Amyloidkörper, Trousseau-Lallemand-Körper und Makrophagen bestimmt.

Es wird eine bakteriologische Untersuchung des Prostatasekrets oder des nach der Massage gewonnenen Urins durchgeführt. Anhand der Ergebnisse dieser Untersuchungen wird die Art der Erkrankung (bakterielle oder abakterielle Prostatitis) bestimmt. Eine Prostatitis kann zu einem Anstieg der PSA-Konzentration führen. Eine Blutentnahme zur Bestimmung der PSA-Konzentration im Serum sollte frühestens 10 Tage nach einer digitalen rektalen Untersuchung erfolgen. Trotzdem sind bei einer PSA-Konzentration über 4,0 ng/ml zusätzliche Diagnosemethoden angezeigt, darunter eine Prostatabiopsie zum Ausschluss von Prostatakrebs.

Von großer Bedeutung in der Labordiagnostik der chronischen Prostatitis ist die Untersuchung des Immunstatus (Zustand der humoralen und zellulären Immunität) und des Gehalts an unspezifischen Antikörpern (IgA, IgG und IgM) im Prostatasekret. Immunologische Untersuchungen helfen, das Stadium des Prozesses zu bestimmen und die Wirksamkeit der Behandlung zu überwachen.

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Instrumentelle Diagnostik der chronischen Prostatitis

TRUS der Prostata bei chronischer Prostatitis weist eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität auf. Die Studie ermöglicht nicht nur die Durchführung einer Differentialdiagnostik, sondern auch die Bestimmung von Form und Stadium der Erkrankung mit anschließender Überwachung während des gesamten Behandlungsverlaufs. Ultraschall ermöglicht die Beurteilung von Größe und Volumen der Prostata, Echostruktur (Zysten, Steine, fibrös-sklerotische Veränderungen im Organ, Abszesse, echoarme Bereiche in der peripheren Zone der Prostata), Größe, Ausdehnungsgrad, Dichte und Echohomogenität des Samenbläscheninhalts.

UDI (UFM, Bestimmung des Harnröhrendruckprofils, Druck-Fluss-Studie, Zystometrie) und Myographie der Beckenbodenmuskulatur liefern zusätzliche Informationen bei Verdacht auf neurogene Miktionsstörungen und Funktionsstörungen der Beckenbodenmuskulatur sowie IVO, die häufig eine chronische Prostatitis begleitet.

Bei Patienten mit diagnostizierter IVO sollte eine Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, um die Ursache ihres Auftretens zu klären und die Taktik der weiteren Behandlung festzulegen.

CT und MRT der Beckenorgane werden zur Differentialdiagnose bei Prostatakrebs sowie bei Verdacht auf eine nichtentzündliche Form einer abakteriellen Prostatitis durchgeführt, wenn pathologische Veränderungen der Wirbelsäule und der Beckenorgane ausgeschlossen werden müssen.

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Differentialdiagnose der chronischen Prostatitis

Die Feststellung des dominanten pathologischen Prozesses in der Prostata ist besonders wichtig, da sich unter der „Maske“ einer chronischen Prostatitis verschiedene Störungen des Trophismus, der Innervation, der kontraktilen, sekretorischen und anderen Funktionen dieses Organs manifestieren. Einige von ihnen können auf Manifestationen einer abakteriellen Prostatitis zurückgeführt werden, beispielsweise auf ihre atonische Form.

Auch bei chronischer abakterieller Prostatitis ist zu unterscheiden:

• bei psychoneurologischen Störungen - Depression, neurogene Funktionsstörung der Blase (einschließlich Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie), Pseudodyssynergie, sympathische Reflexdystrophie;
• bei entzündlichen Erkrankungen anderer Organe - interstitielle Zystitis, Osteitis der Schambeinfuge;
• mit sexueller Dysfunktion;
• mit anderen Ursachen von Dysurie - Hypertrophie des Blasenhalses, symptomatisches Prostataadenom, Harnröhrenstriktur und Urolithiasis;
• bei Erkrankungen des Enddarms.

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Behandlung der chronischen Prostatitis

Die Behandlung der chronischen Prostatitis sollte wie bei jeder chronischen Erkrankung konsequent und mit einem integrierten Ansatz erfolgen. Zunächst ist es notwendig, den Lebensstil, das Denken und die Psychologie des Patienten zu ändern. Durch die Beseitigung des Einflusses vieler schädlicher Faktoren wie Bewegungsmangel, Alkohol, chronischer Unterkühlung und anderer. Auf diese Weise stoppen wir nicht nur das weitere Fortschreiten der Krankheit, sondern fördern auch die Genesung. Dies ist neben der Normalisierung des Sexuallebens, der Ernährung und vielem mehr die vorbereitende Phase der Behandlung. Anschließend folgt der Hauptkurs, der die Einnahme verschiedener Medikamente beinhaltet. Ein solcher schrittweiser Ansatz zur Behandlung der Krankheit ermöglicht es, ihre Wirksamkeit in jedem Stadium zu kontrollieren, die notwendigen Änderungen vorzunehmen und die Krankheit nach dem gleichen Prinzip zu bekämpfen, nach dem sie entstanden ist – von prädisponierenden zu auslösenden Faktoren.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Chronische Prostatitis erfordert in der Regel keinen Krankenhausaufenthalt. In schweren Fällen einer anhaltenden chronischen Prostatitis ist eine komplexe Therapie im Krankenhaus wirksamer als eine ambulante Behandlung.

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Medikamentöse Behandlung der chronischen Prostatitis

Es ist notwendig, mehrere Medikamente und Methoden gleichzeitig anzuwenden, die auf verschiedene Glieder der Pathogenese einwirken, um den infektiösen Faktor zu eliminieren, die Durchblutung der Beckenorgane zu normalisieren (einschließlich der Verbesserung der Mikrozirkulation in der Prostata), eine ausreichende Drainage der Prostata-Azini, insbesondere in den peripheren Zonen, zu gewährleisten und den Spiegel der wichtigsten Hormone und Immunreaktionen zu normalisieren. Auf dieser Grundlage können antibakterielle und anticholinerge Medikamente, Immunmodulatoren, NSAR, Angioprotektoren und Vasodilatatoren sowie eine Prostatamassage bei chronischer Prostatitis empfohlen werden. In den letzten Jahren wurde chronische Prostatitis mit Medikamenten behandelt, die früher nicht zu diesem Zweck verwendet wurden: Alpha-1-Adrenozeptorblocker (Terazosin), 5-α-Reduktasehemmer (Finasterid), Zytokinhemmer, Immunsuppressiva (Ciclosporin), Medikamente, die den Harnsäurestoffwechsel beeinflussen (Allopurinol) und Citrate.

Grundlage der Behandlung einer durch Infektionserreger verursachten chronischen Prostatitis ist die antibakterielle Behandlung der chronischen Prostatitis, die unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit eines bestimmten Erregers gegenüber einem bestimmten Medikament durchgeführt wird. Die Wirksamkeit der antibakteriellen Therapie ist nicht für alle Arten von Prostatitis nachgewiesen. Bei chronischer bakterieller Prostatitis ist die antibakterielle Behandlung der chronischen Prostatitis wirksam und führt in 90 % der Fälle zur Eliminierung des Erregers, vorausgesetzt, die Medikamente werden unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der Mikroorganismen gegenüber ihnen sowie ihrer Eigenschaften ausgewählt. Es ist notwendig, die Tagesdosis, die Häufigkeit der Verabreichung und die Behandlungsdauer richtig auszuwählen.

Bei chronischer abakterieller Prostatitis und entzündlichem Syndrom mit chronischen Beckenschmerzen (wenn der Erreger trotz mikroskopischer, bakteriologischer und immundiagnostischer Methoden nicht nachgewiesen werden kann) kann eine kurze empirische antibakterielle Behandlung der chronischen Prostatitis durchgeführt und bei klinischer Wirksamkeit fortgesetzt werden. Die Wirksamkeit der empirischen antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit bakterieller und abakterieller Prostatitis liegt bei etwa 40 %. Dies weist auf eine nicht nachweisbare Bakterienflora oder die positive Rolle anderer mikrobieller Erreger (Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasmen, Pilzflora, Trichomonas, Viren) bei der Entwicklung des infektiösen und entzündlichen Prozesses hin, die bisher nicht bestätigt wurde. Flora, die bei einer standardmäßigen mikroskopischen oder bakteriologischen Untersuchung des Prostatasekrets nicht nachgewiesen werden kann, kann in einigen Fällen durch eine histologische Untersuchung von Prostatabiopsieproben oder andere subtile Methoden nachgewiesen werden.

Beim nichtentzündlichen chronischen Beckenschmerzsyndrom und der asymptomatischen chronischen Prostatitis ist die Notwendigkeit einer antibakteriellen Therapie umstritten. Die Dauer der antibakteriellen Therapie sollte nicht länger als 2–4 Wochen betragen. Danach wird sie bei positivem Ergebnis 4–6 Wochen fortgesetzt. Tritt keine Wirkung auf, können die Antibiotika abgesetzt und Medikamente anderer Gruppen verschrieben werden (z. B. Alpha-1-Adrenozeptorblocker, Kräuterextrakte aus Serenoa repens).

Die Medikamente der Wahl für die empirische Therapie der chronischen Prostatitis sind Fluorchinolone, da sie eine hohe Bioverfügbarkeit aufweisen und gut in das Drüsengewebe eindringen (die Konzentration einiger von ihnen im Prostatasekret übersteigt die im Blutserum). Ein weiterer Vorteil von Medikamenten dieser Gruppe ist ihre Wirksamkeit gegen die meisten gramnegativen Mikroorganismen sowie gegen Chlamydien und Ureaplasma. Die Behandlungsergebnisse der chronischen Prostatitis hängen nicht von der Verwendung eines bestimmten Medikaments aus der Fluorchinolon-Gruppe ab.

Bei chronischer Prostatitis werden am häufigsten folgende Mittel eingesetzt:

• Norfloxacin in einer Dosis von 400 mg 2-mal täglich für 10-14 Tage;
• Pefloxacin in einer Dosis von 400 mg 2-mal täglich für 10-14 Tage;
• Ciprofloxacin in einer Dosis von 250–500 mg 2-mal täglich für 14–28 Tage.

Wenn Fluorchinolone unwirksam sind, sollte eine antibakterielle Kombinationstherapie verschrieben werden: Amoxicillin + Clavulansäure und Clindamycin. Tetracycline (Doxycyclin) haben ihre Bedeutung nicht verloren, insbesondere bei Verdacht auf eine Chlamydieninfektion.

Neuere Studien haben gezeigt, dass Clarithromycin gut in das Prostatagewebe eindringt und gegen intrazelluläre Erreger der chronischen Prostatitis, darunter Ureaplasma und Chlamydien, wirksam ist.

Zur Vorbeugung von Rückfällen einer bakteriellen Prostatitis werden auch antibakterielle Medikamente empfohlen.

Bei Rückfällen kann die vorherige Antibiotikatherapie in niedrigeren Einzel- und Tagesdosen wieder aufgenommen werden. Die Unwirksamkeit der Antibiotikatherapie ist in der Regel auf die falsche Wahl des Medikaments, dessen Dosierung und Häufigkeit oder auf das Vorhandensein von Bakterien zurückzuführen, die in Gängen, Azini oder Verkalkungen persistieren und von einer schützenden extrazellulären Membran umgeben sind.

Angesichts der wichtigen Rolle des intraprostatischen Refluxes in der Pathogenese der chronischen abakteriellen Prostatitis sind Alphablocker angezeigt, wenn die obstruktiven und irritativen Symptome der Krankheit nach einer antibakteriellen Therapie (und manchmal gleichzeitig damit) anhalten. Ihr Einsatz beruht auf der Tatsache, dass bis zu 50 % des intraurethralen Drucks beim Menschen durch die Stimulierung von Alpha-1-adrenergen Rezeptoren aufrechterhalten werden. Die kontraktile Funktion der Prostata wird ebenfalls durch Alpha-1-adrenerge Rezeptoren gesteuert, die hauptsächlich in den Stromaelementen der Drüse lokalisiert sind. Alphablocker senken den erhöhten intraurethralen Druck und entspannen den Blasenhals und die glatte Muskulatur der Prostata, wodurch der Detrusortonus reduziert wird. Ein positiver Effekt tritt in 48-80 % der Fälle auf, unabhängig von der Verwendung eines bestimmten Medikaments aus der Gruppe der Alphablocker.

Folgende Alphablocker kommen zum Einsatz:

• Tamsulosin – 0,2 mg/Tag,
• Terazosin – 1 mg/Tag mit einer Dosiserhöhung auf 20 mg/Tag;
• Alfuzosin – 2,5 mg 1-2 mal täglich.

In den späten 1990er Jahren erschienen die ersten wissenschaftlichen Arbeiten zur Anwendung von Finasterid bei Prostatodynie. Die Wirkung dieses Arzneimittels beruht auf der Unterdrückung der Aktivität des Enzyms 5-α-Reduktase, das Testosteron in seine Prostataform, 5-α-Dihydrotestosteron, umwandelt. Dessen Aktivität in den Prostatazellen ist mindestens fünfmal höher als die von Testosteron. Androgene spielen eine wichtige Rolle bei der altersbedingten Aktivierung der Proliferation von Stroma- und Epithelkomponenten sowie bei anderen Prozessen, die zu einer Vergrößerung der Prostata führen. Die Anwendung von Finasterid führt zur Atrophie des Stromagewebes (nach 3 Monaten) und des Drüsengewebes (nach 6 Monaten Einnahme), wobei dessen Volumen in der Prostata um etwa 50 % abnimmt. Auch das Epithel-Stroma-Verhältnis in der Übergangszone nimmt ab. Dementsprechend wird auch die Sekretionsfunktion gehemmt. Die durchgeführten Studien bestätigten eine Abnahme der Schmerzintensität und der Reizsymptome bei chronischer abakterieller Prostatitis und chronischem Beckenschmerzsyndrom. Die positive Wirkung von Finasterid kann auf eine Verringerung des Prostatavolumens zurückzuführen sein, begleitet von einer Verringerung der Schwere des interstitiellen Gewebeödems, einer Verringerung der Drüsenspannung und dementsprechend einer Verringerung des Drucks auf die Kapsel.

Schmerzen und Reizsymptome sind eine Indikation für die Verschreibung von NSAR, die sowohl in der komplexen Therapie als auch als alleiniger Alphablocker eingesetzt werden, wenn eine antibakterielle Therapie unwirksam ist (Diclofenac in einer Dosis von 50–100 mg/Tag).

Einige Studien haben die Wirksamkeit pflanzlicher Arzneimittel gezeigt, diese Ergebnisse wurden jedoch nicht durch multizentrische, placebokontrollierte Studien bestätigt.

In unserem Land sind die am weitesten verbreiteten Arzneimittel solche auf Basis der Sabalpalme Serenoa repens (Serenoa repens). Nach modernen Daten wird die Wirksamkeit dieser Arzneimittel durch das Vorhandensein von Phytosterolen in ihrer Zusammensetzung gewährleistet, die eine komplexe entzündungshemmende Wirkung auf den Entzündungsprozess in der Prostata haben. Diese Wirkung von Serenoa repens beruht auf der Fähigkeit des Extrakts, die Synthese von Entzündungsmediatoren (Prostaglandine und Leukotriene) zu unterdrücken, indem er die Phospholipase A2 hemmt, die aktiv an der Umwandlung von Membranphospholipiden in Arachidonsäure beteiligt ist, sowie die Cyclooxygenase (verantwortlich für die Bildung von Prostaglandinen) und Lipoxygenase (verantwortlich für die Bildung von Leukotrienen). Darüber hinaus haben Serenoa repens-Präparate eine ausgeprägte antiödematöse Wirkung. Die empfohlene Therapiedauer bei chronischer Prostatitis mit Präparaten auf Basis von Serenoa repens-Extrakt beträgt mindestens 3 Monate.

Wenn die klinischen Symptome der Krankheit (Schmerzen, Dysurie) nach der Anwendung von Antibiotika, Alphablockern und NSAR bestehen bleiben, sollte die nachfolgende Behandlung entweder auf die Linderung der Schmerzen, die Lösung von Problemen beim Wasserlassen oder die Korrektur beider oben genannten Symptome abzielen.

Bei Schmerzen wirken trizyklische Antidepressiva analgetisch, da sie H1-Histaminrezeptoren blockieren und eine Anticholinesterase-Wirkung haben. Am häufigsten werden Amitriptylin und Imipramin verschrieben. Sie sollten jedoch mit Vorsicht eingenommen werden. Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit und Mundtrockenheit. In äußerst seltenen Fällen können narkotische Analgetika (Tramadol und andere Medikamente) zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.

Wenn im klinischen Bild der Erkrankung Dysurie vorherrscht, sollten vor Beginn der medikamentösen Therapie eine UDI (UFM) und, wenn möglich, eine video-urodynamische Untersuchung durchgeführt werden. Die weitere Behandlung wird in Abhängigkeit von den erzielten Ergebnissen verordnet. Bei erhöhter Empfindlichkeit (Hyperaktivität) des Blasenhalses erfolgt die Behandlung wie bei interstitieller Zystitis, d. h. es werden Amitriptylin, Antihistaminika und Instillationen antiseptischer Lösungen in die Blase verordnet. Bei Detrusorhyperreflexie werden Anticholinesterase-Medikamente verschrieben. Bei Hypertonie des äußeren Blasenschließmuskels werden Benzodiazepine (z. B. Diazepam) verschrieben, und wenn die medikamentöse Therapie unwirksam ist, werden Physiotherapie (Spasmuslinderung) und Neuromodulation (z. B. Sakralstimulation) verordnet.

Basierend auf der neuromuskulären Theorie der Ätiopathogenese der chronischen abakteriellen Prostatitis können krampflösende Mittel und Muskelrelaxantien verschrieben werden.

In den letzten Jahren wurde, basierend auf der Theorie der Beteiligung von Zytokinen an der Entwicklung einer chronischen Entzündung, die Möglichkeit der Verwendung von Zytokinhemmern bei chronischer Prostatitis in Betracht gezogen, wie beispielsweise monoklonale Antikörper gegen den Tumornekrosefaktor (Infliximab), Leukotrienhemmer (Zafirlukast, das zu einer neuen Klasse von NSAIDs gehört) und Tumornekrosefaktorhemmer.

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Nichtmedikamentöse Behandlung der chronischen Prostatitis

Heutzutage wird großer Wert auf die lokale Anwendung physikalischer Methoden gelegt, die es ermöglichen, die durchschnittlichen therapeutischen Dosen antibakterieller Medikamente aufgrund der Stimulation der Mikrozirkulation und der daraus resultierenden erhöhten Ansammlung von Medikamenten in der Prostata nicht zu überschreiten.

Die wirksamsten physikalischen Methoden zur Behandlung einer chronischen Prostatitis:

• transrektale Mikrowellenhyperthermie;
• Physiotherapie (Lasertherapie, Fangotherapie, Phono- und Elektrophorese).

Abhängig von der Art der Veränderungen im Prostatagewebe, dem Vorhandensein oder Fehlen von kongestiven und proliferativen Veränderungen sowie einem begleitenden Prostataadenom werden verschiedene Temperaturregime der Mikrowellen-Hyperthermie eingesetzt. Bei einer Temperatur von 39–40 °C sind die Hauptwirkungen der elektromagnetischen Mikrowellenstrahlung neben den oben genannten Effekten eine antikongestive und bakteriostatische Wirkung sowie die Aktivierung der zellulären Immunität. Bei einer Temperatur von 40–45 °C überwiegen sklerosierende und neuroanalgetische Effekte, wobei die analgetische Wirkung auf die Unterdrückung empfindlicher Nervenenden zurückzuführen ist.

Die niederenergetische Magneto-Lasertherapie hat eine ähnliche Wirkung auf die Prostata wie die Mikrowellenhyperthermie bei 39–40 °C, d. h. sie stimuliert die Mikrozirkulation, hat eine antikohäsive Wirkung, fördert die Ansammlung von Medikamenten im Prostatagewebe und die Aktivierung der zellulären Immunität. Darüber hinaus hat die Lasertherapie eine biostimulierende Wirkung. Diese Methode ist am wirksamsten bei kongestiv-infiltrativen Veränderungen der Organe des Fortpflanzungssystems und wird daher zur Behandlung von akuter und chronischer Prostatovesikulitis und Epididymoorchitis eingesetzt. Sofern keine Kontraindikationen (Prostatasteine, Adenome) vorliegen, hat die Prostatamassage ihren therapeutischen Wert nicht verloren. Kurbehandlungen und rationale Psychotherapie werden erfolgreich zur Behandlung der chronischen Prostatitis eingesetzt.

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Chirurgische Behandlung der chronischen Prostatitis

Trotz ihrer Häufigkeit und der bekannten Schwierigkeiten bei Diagnose und Behandlung gilt die chronische Prostatitis nicht als lebensbedrohliche Erkrankung. Dies belegen Fälle langfristiger und oft wirkungsloser Therapien, die den Behandlungsprozess zu einem rein kommerziellen Unterfangen mit minimalem Risiko für das Leben des Patienten machen. Eine viel größere Gefahr stellen Komplikationen dar, die nicht nur den Uriniervorgang stören und die Fortpflanzungsfunktion des Mannes beeinträchtigen, sondern auch zu schwerwiegenden anatomischen und funktionellen Veränderungen der oberen Harnwege führen – Sklerose der Prostata und des Blasenhalses.

Leider treten diese Komplikationen häufig bei jungen und mittelalten Patienten auf. Deshalb gewinnt die transurethrale Elektrochirurgie (als minimalinvasiver Eingriff) zunehmend an Bedeutung. Bei schwerer organischer IVO aufgrund von Blasenhalssklerose und Prostatasklerose wird eine transurethrale Inzision bei 5, 7 und 12 Uhr auf dem herkömmlichen Zifferblatt oder eine kostengünstige Elektroresektion der Prostata durchgeführt. In Fällen, in denen die Folge einer chronischen Prostatitis eine Prostatasklerose mit schweren Symptomen ist, die nicht auf eine konservative Therapie ansprechen, wird die radikalste transurethrale Elektroresektion der Prostata durchgeführt. Die transurethrale Elektroresektion der Prostata kann auch bei banaler kalkhaltiger Prostatitis angewendet werden. Verkalkungen in den zentralen und transitorischen Zonen stören den Gewebetrophismus und verstärken die Stauung in isolierten Acini-Gruppen, was zur Entwicklung von Schmerzen führt, die konservativ nur schwer zu behandeln sind. In solchen Fällen sollte die Elektroresektion so lange durchgeführt werden, bis die Verkalkungen möglichst vollständig entfernt sind. In einigen Kliniken wird TRUS verwendet, um die Resektion von Verkalkungen bei solchen Patienten zu kontrollieren.

Eine weitere Indikation für eine endoskopische Operation ist die Sklerose des Samenschlauchs, begleitet von einem Verschluss der Ejakulations- und Ausführungsgänge der Prostata. Solche Patienten suchen in der Regel einen Arzt mit Beschwerden sexueller Natur auf: blasse emotionale Färbung des Orgasmus bis hin zum völligen Fehlen von Empfindungen, Schmerzen während der Ejakulation oder Fehlen von Spermien (anejakulatorisches Syndrom). Eine Obstruktion der Abflussgänge der Prostata erschwert den Abfluss des Prostatasekrets, was zu einer Stagnation in den Azini führt und dadurch nicht nur die Sekretionsfunktion der Drüse (Produktion von Zitronensäure, Zink, lytischen Enzymen und anderen Substanzen), sondern auch die Barrierefunktion verschlechtert. Infolgedessen nimmt die Synthese humoraler und zellulärer Abwehrfaktoren ab, was sich auf den Zustand der lokalen Immunität auswirkt. In diesen Fällen besteht eine der Optionen zur Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Samenleiter und Prostatagänge in der Resektion des Samenschlauchs und der Inzision der Ejakulationsgänge und Samenbläschen.

Ein weiteres Problem ist die Diagnose und Behandlung einer chronischen Prostatitis bei Patienten mit Prostataadenom, die sich einer Operation unterziehen. Der Verlauf des Prostataadenoms wird bei 55,5–73 % der Patienten durch eine chronische Prostatitis unterschiedlichen Schweregrades erschwert. Von dieser gesamten Patientengruppe wird nur bei 18–45 % der Patienten im präklinischen Stadium bei ambulanten Untersuchungen eine chronische Prostatitis diagnostiziert, bei weiteren 10–17 % im Krankenhaus im Rahmen einer routinemäßigen präoperativen Untersuchung. Die übrigen Patienten werden mit einer bisher nicht diagnostizierten chronischen Prostatitis operiert, oft im akuten Stadium, mit ausgeprägten entzündlichen Veränderungen des Parenchyms und der Azini, die zu chirurgischen Befunden werden.

Bei der transurethralen Elektroresektion der Prostata wird häufig der Inhalt der während der Resektion geöffneten Prostatagänge und -nebenhöhlen freigesetzt, der entweder eine dicke, zähflüssige Konsistenz haben kann (im Falle eines eitrigen Prozesses in der Prostata) und wie „eine Paste aus einer Tube“ ausgeschieden werden kann, oder flüssig-serös-eitrig ist. Und dies trotz der Tatsache, dass jegliche transurethralen endoskopischen Manipulationen während einer Verschlimmerung chronischer Entzündungsprozesse der Organe des männlichen Fortpflanzungssystems aufgrund des Risikos einer sekundären Sklerose der Prostata und des Blasenhalses in der postoperativen Phase sowie einer Striktur der hinteren Harnröhre kontraindiziert sind. Die Lösung dieses Problems wird durch die Schwierigkeit erschwert, objektive Labor- und Instrumentendaten zu erhalten, die eine vollständige Sanierung der Prostata nach der Behandlung bestätigen. Mit anderen Worten, es reicht nicht aus, das Vorhandensein einer Prostataentzündung in der präoperativen Phase festzustellen; Darüber hinaus muss die Wirksamkeit der nachfolgenden antibakteriellen und entzündungshemmenden Therapie nachgewiesen werden, was etwas schwieriger sein kann.

Wird während der transurethralen Intervention eine Verschlimmerung des chronischen Entzündungsprozesses (eitriger oder serös-eitriger Ausfluss aus den Prostatanebenhöhlen) diagnostiziert, muss die Operation mit der Entfernung der gesamten verbleibenden Drüse abgeschlossen werden. Die Entfernung der Prostata erfolgt durch Elektroresektion mit anschließender Punktkoagulation blutender Gefäße mit einer Kugelelektrode und Anlage einer Trokarzystostomie, um den intravesikalen Druck zu senken und die Resorption von infiziertem Urin in die Prostatagänge zu verhindern.

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Wie ist die Prognose bei chronischer Prostatitis?

Die Heilung einer chronischen Prostatitis erfordert wie bei jeder chronischen Erkrankung eine unendlich lange Remission. Die 1938 von Dimming und Chittenham vorgeschlagenen Heilungskriterien für Patienten mit chronischer Prostatitis sind nach wie vor relevant. Dazu gehören das völlige Fehlen von Symptomen, ein normaler Leukozytenspiegel im Prostatasekret, das Fehlen einer klinisch signifikanten Konzentration pathogener (und/oder opportunistischer) Bakterien in einer bakteriologischen Untersuchung und in einer nativen Präparation des Prostatasekrets, die Beseitigung aller Infektionsherde und ein normaler oder nahezu normaler Antikörperspiegel.

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