Cholestase - Diagnose

Labordiagnostik der Cholestase

Das Cholestase-Syndrom ist durch einen Anstieg des Gehalts aller Bestandteile der Galle im Blut gekennzeichnet.

Der Bilirubingehalt im Blut steigt in der Regel in den ersten drei Wochen der Cholestase progressiv an, hauptsächlich aufgrund der konjugierten Fraktion. Mit abnehmender Schwere der Cholestase beginnt der Bilirubinspiegel im Blut relativ langsam zu sinken, da während der Cholestase Bilialbumin (an Albumin gebundenes Bilirubin) im Blut gebildet wird.

Ein Anstieg des alkalischen Phosphatase-Gehalts im Blut ist äußerst charakteristisch. Bei der Beurteilung des Serumspiegels sollte jedoch berücksichtigt werden, dass dieser nicht nur bei Erkrankungen des hepatobiliären Systems erhöht sein kann. Alkalische Phosphatase gelangt aus vier Quellen ins Blut: Leber, Knochengewebe, Darm und Plazenta.

Ein Anstieg des alkalischen Phosphatasespiegels im Blut ist unter folgenden physiologischen Bedingungen möglich:

• Schwangerschaft (2.-3. Trimester), hauptsächlich aufgrund des Enzyms, das von der Plazenta ins Blut gelangt;
• Transfusion von Plazentaalbumin;
• Adoleszenz - aufgrund des schnellen Knochenwachstums in der Länge

Der Gehalt an alkalischer Phosphatase im Blut steigt auch bei Knochengewebeschäden an, die mit Folgendem einhergehen:

• Morbus Paget;
• Rachitis;
• renale tubuläre Osteomalazie;
• chronisches Nierenversagen;
• Hyperparathyreoidismus;
• Osteosarkom;
• Metastasen bösartiger Tumoren in den Knochen;
• Myelomerkrankung;
• Knochenbrüche;
• aseptische Knochennekrose.

Eine erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase im Blutserum wird auch bei Akromegalie (alkalische Knochenphosphatase), Pankreasadenom, Herzinsuffizienz (mit eingeschränkter Leberfunktion), ischämischer und Colitis ulcerosa (intestinale alkalische Phosphatase), Lymphomen und Leukämie (aufgrund von Leber- und Knochenschäden) beobachtet.

Es ist wichtig zu wissen, dass eine erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase im Blut ein hochempfindlicher Test nicht nur für Cholestase, sondern auch für granulomatöse Lebererkrankungen ist: Sarkoidose, Tuberkulose sowie Abszesse und Lebertumoren.

5-Nukleotidase kommt hauptsächlich in Gallenkapillaren, Membranen von Leberzellorganellen und Membranen von Sinusoiden vor. Im Vergleich zur alkalischen Phosphatase ist 5-Nukleotidase ein spezifischeres Enzym, da sich sein Spiegel bei Knochenerkrankungen und in einer normalen Schwangerschaft nicht ändert.

Leucin-Aminopeptidase ist ein proteolytisches Enzym, das Aminosäuren hydrolysiert. Es kommt in vielen Geweben vor, die größte Menge ist jedoch in der Leber, im Gallenepithel, enthalten. Leucin-Aminopeptidase gilt als charakteristischer Marker des Cholestase-Syndroms. Ihr Blutspiegel steigt bei Knochenerkrankungen nicht an, sondern mit zunehmender Schwangerschaftsdauer progressiv an.

γ-Glutamyltranspeptidase (GGTP) ist ein hochempfindliches Enzym, das die Cholestase widerspiegelt. Es ist zu beachten, dass dieses Enzym in Leber, Nieren und Bauchspeicheldrüse vorkommt. Seine Aktivität nimmt auch bei alkoholbedingten Leberschäden und Leberkrebs zu. Während einer normalen Schwangerschaft steigt die GGTP-Aktivität nicht an.

Erhöhte Blutfettwerte sind ein charakteristisches Zeichen der Cholestase. Das Blut enthält erhöhte Mengen an Cholesterin, Triglyceriden (hauptsächlich aufgrund der LDL-Fraktion) und Phospholipiden. Zu beachten ist, dass bei extrem schweren Leberschäden die Cholesterinsynthese in der Leber beeinträchtigt ist und daher möglicherweise keine Hypercholesterinämie auftritt.

Instrumentelle Diagnostik der Cholestase

• Ultraschall der Leber und der Gallenwege: Die erste Untersuchungsmethode für das Cholestase-Syndrom zeigt ein charakteristisches Zeichen einer Gallenwegsblockade - die Erweiterung der Gallengänge oberhalb der Stelle der Gallenabflussbehinderung (Stein oder Verengung). Befindet sich im Bereich des gemeinsamen Gallengangs ein Stein oder Tumor, beträgt seine Breite oberhalb der Obstruktionsstelle mehr als 6 mm.
• Endoskopische retrograde Cholangiochropathie (ERCP): Wird nach Ultraschalldilatation der Gallengänge eingesetzt. Die ERCP umfasst Fibroduodenoskopie, Kanülierung der Papille duodeni major, Kontrastmittelgabe (Verografin) in die Gallen- und Pankreasgänge und anschließende Röntgenuntersuchung. Die ERCP ermöglicht die Diagnose von Tumoren und Steinen der extra- und intrahepatischen Gallengänge sowie der primär sklerosierenden Cholangitis, die durch Strikturen der intra- und extrahepatischen Gallengänge im Wechsel mit Bereichen normaler oder leicht erweiterter Gallengänge gekennzeichnet ist.
• Die perkutane transhepatische Cholangiographie wird durchgeführt, wenn eine retrograde Füllung der Gallengänge nicht möglich ist. Mit dieser Methode werden die Gallengänge in physiologischer Gallenflussrichtung identifiziert und so die Stelle der Gallengangsobstruktion sichtbar gemacht.
• Choleszintigraphie mit mit Technetium 99Tc markierter Hämidinoessigsäure: ermöglicht die Lokalisierung des Schadensausmaßes – intra- oder extrahepatisch.
• Leberbiopsie: Kann nach Ausschluss einer obstruktiven extrahepatischen Cholestase sowie nach Ausschluss von Steinen in den Lebergängen mittels Ultraschall und Cholangiographie durchgeführt werden. Mithilfe einer Leberbiopsie können verschiedene Arten von Hepatitis und Cholangitis (insbesondere primär sklerosierende Cholangitis) diagnostiziert werden.
• Magnetresonanz-Cholangiographie: ist in den letzten Jahren in Gebrauch gekommen, ihr diagnostischer Wert ist dem der Röntgen-Kontrast-Cholangiographie ähnlich.

Die größten differentialdiagnostischen Schwierigkeiten ergeben sich bei der intrahepatischen Cholestase. Von größter praktischer Bedeutung in dieser Gruppe sind akute und chronische Hepatitis, die mit cholestatischem Syndrom, primärer biliärer Leberzirrhose, primärer sklerosierender Cholangitis und medikamenteninduzierter Cholestase (Diagnose basierend auf dem Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Cholestase und der Einnahme von Medikamenten sowie einer Besserung nach Absetzen dieser Medikamente) auftritt.