Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie ist eine Kombination aus Endoskopie (zur Lokalisierung und Kanülierung der Ampulla Vateri) und Röntgenbildgebung nach Kontrastmittelinjektion in den Gallengang und den Pankreasgang. Neben der Darstellung des Gallengangs und der Bauchspeicheldrüse ermöglicht die ERCP die Darstellung des oberen Gastrointestinaltrakts und des periampullären Bereichs sowie die Durchführung von Biopsien oder chirurgischen Eingriffen (z. B. Sphinkterotomie, Gallensteinentfernung oder Gallengangsstent-Platzierung).

Für eine erfolgreiche endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie und die Erstellung hochwertiger Röntgenbilder werden neben Endoskopen und Kathetern auch ein Röntgengerät und Röntgenkontrastmittel benötigt. In den meisten Fällen wird die ERCP mit Endoskopen mit seitlicher Optik durchgeführt. Bei Patienten nach einer Magenresektion nach Bilroth-II müssen zur Durchführung der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie Endoskope mit End- oder Schrägoptik verwendet werden.

Die Anforderungen an Röntgengeräte sind recht hoch. Sie müssen eine visuelle Kontrolle über den Studienverlauf, die Erstellung hochwertiger Cholangiopankreatikogramme in verschiedenen Stadien und eine akzeptable Patientenbestrahlung während der Studie gewährleisten. Für die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie werden verschiedene wasserlösliche Röntgenkontrastmittel verwendet: Verografin, Urografin, Angiografin, Triombrast usw.

Indikationen für die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie:

1. Chronische Erkrankungen der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge.
2. Verdacht auf Vorhandensein von Steinen in den Kanälen.
3. Chronische Pankreatitis.
4. Mechanische Gelbsucht unbekannter Genese.
5. Verdacht auf Tumor der Pankreatoduodenalzone.

Vorbereitung der Patienten auf die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie.

Beruhigungsmittel werden am Vortag verschrieben. Morgens kommt der Patient auf nüchternen Magen. Die Prämedikation erfolgt 30 Minuten vor der Untersuchung: intramuskulär 0,5–1 ml 0,1%ige Atropinsulfat-, Metacin- oder 0,2%ige Platifillinlösung, 1 ml 2%ige Promedollösung, 2–3 ml 1%ige Diphenhydraminlösung. Die Verwendung morphinhaltiger Medikamente (Morphin, Omnopon) als narkotische Analgetika ist nicht akzeptabel, da sie einen Krampf des Schließmuskels von Oddi verursachen. Der Schlüssel zu einer erfolgreichen Untersuchung ist eine gute Entspannung des Zwölffingerdarms. Ist dies nicht möglich und die Peristaltik anhält, sollte nicht mit der Kanülierung der Papilla duodeni major (MDP) begonnen werden. In diesem Fall müssen zusätzlich Medikamente verabreicht werden, die die motorische Funktion des Darms hemmen (Buscopan, Benzohexonium).

Methodik zur Durchführung einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie.

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie umfasst die folgenden Schritte:

1. Revision des Duodenums und der Papille duodeni major.
2. Kanülierung der Papilla duodeni major und versuchsweise Gabe eines Röntgenkontrastmittels.
3. Kontrastverstärkung eines oder beider Gangsysteme.
4. Röntgen.
5. Überwachung der Kontrastmittelabfuhr.
6. Durchführung von Maßnahmen zur Vorbeugung von Komplikationen.

Beurteilung der Papilla duodeni major(Form, Größe, morphologische Veränderungen, Art und Anzahl der Öffnungen) ist sowohl für die Diagnose von Zwölffingerdarmerkrankungen (Tumor, Papillitis, Papillenstenose) als auch für die Beurteilung der anatomischen und topografischen Verhältnisse des Darms, der großen Duodenalpapille und der Gangsysteme von großer Bedeutung. Die Art des Ausflusses aus der Papille ist von großer Bedeutung für die Erkennung von Erkrankungen des Gallensystems: Eiter, Blut, Kitt, Sandkörner, Parasiten.

Bei einer endoskopischen Untersuchung des Zwölffingerdarms findet man die Papille von oben betrachtet an der Innenwand des absteigenden Darmabschnitts. Eine detaillierte Revision der Papille ist bei ausgeprägter Peristaltik und Verengung dieses Abschnitts aufgrund von Krebs des Pankreaskopfes, primärem Krebs des Zwölffingerdarms oder vergrößerter Bauchspeicheldrüse bei chronischer Pankreatitis schwierig. Von großer praktischer Bedeutung ist der Nachweis zweier Papillen des Zwölffingerdarms – einer großen und einer kleinen. Sie lassen sich nach Lage, Größe und Art des Ausflusses unterschieden. Die große Papille befindet sich distal, Höhe und Durchmesser ihrer Basis variieren zwischen 5 und 10 mm, Galle wird durch die Öffnung an der Spitze abgesondert. Die kleine Papille befindet sich ca. 2 cm proximal und weiter vorne, ihre Größe überschreitet nicht 5 mm, die Öffnung ist nicht konturiert und der Ausfluss ist nicht sichtbar. Selten liegen beide Papillen nebeneinander. In solchen Fällen ist die Pankreatikographie sicherer und häufiger erfolgreich, da bei einem Misserfolg der Kontrastierung durch die Papille majus die Pankreatikographie durch die Papille majus durchgeführt werden kann.

Zu Beginn der Untersuchung werden der Zwölffingerdarm und die große Duodenalpapille in Linksseitenlage des Patienten untersucht. In dieser Position ist die Papille jedoch häufiger in der seitlichen Projektion sichtbar und nicht nur die Kanülierung, sondern auch ihre detaillierte Untersuchung ist schwierig, insbesondere bei Patienten, die sich einer Operation an den Gallengängen unterzogen haben. Eine bequeme Frontalposition der großen Duodenalpapille für Kanülierung und Röntgen kann oft nur in Bauchlage des Patienten erreicht werden. In einigen Fällen (bei Vorhandensein eines Divertikels, bei Patienten nach Operationen an den extrahepatischen Gallengängen) kann die große Duodenalpapille nur in Rechtsseitenlage in eine für die Kanülierung bequeme Position gebracht werden.

Kanülierung der Papilla duodeni majus und versuchsweise Kontrastmittelgabe.Der Erfolg der Kanülierung der Ampulle der Papille duodeni majus und der selektiven Kontrastierung des entsprechenden Gangsystems hängt von vielen Faktoren ab: gute Entspannung des Duodenums, Erfahrung des Untersuchers, Art der morphologischen Veränderungen der Papille usw. Ein wichtiger Faktor ist die Lage der Papille duodeni majus. Die Kanülierung kann nur durchgeführt werden, wenn sie sich in der Frontalebene befindet und das Ende des Endoskops unterhalb der Papille eingeführt wird, sodass diese von unten nach oben betrachtet werden kann und die Öffnung der Ampulle deutlich sichtbar ist. In dieser Position verläuft der Gallengang von unten nach oben in einem Winkel von 90° und der Pankreasgang von unten nach oben und nach vorne in einem Winkel von 45°. Die Art der Fusion der Gangsysteme und die Tiefe der Kanüleneinführung bestimmen das Vorgehen des Untersuchers und die Wirksamkeit der selektiven Kanülierung. Um Diagnosefehler zu vermeiden, ist der Katheter vorgefüllt mit einem Kontrastmittel. Das Einführen sollte langsam erfolgen, wobei die Öffnung der Ampulle anhand ihres charakteristischen Aussehens und des Gallenabflusses genau bestimmt werden sollte. Eine hastige Kanülierung kann aufgrund eines Traumas der Papille und eines Spasmus des Schließmuskels erfolglos sein.

Liegen die Öffnungen des Gallen- und Pankreasgangsystems getrennt auf der Papille, wird der Katheter zur Kontrastierung des Gallengangs in die obere Ecke der schlitzartigen Öffnung eingeführt, zur Füllung des Gallengangs in die untere Ecke, wobei dem Katheter die oben angegebene Richtung gegeben wird. Bei der ampullenartigen Variante des BDS muss der Katheter, um die Mündung des Gallengangs zu erreichen, von unten nach oben eingeführt werden, indem das distale Ende des Endoskops gebogen und der Elevator bewegt wird. Er gleitet an der Innenfläche des „Dachs der großen Duodenalpapille“ entlang und hebt dieses leicht an. Dies ist insbesondere dann deutlich erkennbar, wenn Gallengang und Duodenaldarm in einem spitzen Winkel zusammenlaufen und ein langer intramuraler Abschnitt des Gallengangs vorhanden ist. Um die Mündung des Pankreasgangs zu erreichen, wird der in die Ampullenöffnung eingeführte Katheter nach vorheriger Kontrastmittelgabe vorgeschoben. Mit den genannten Techniken ist eine selektive oder gleichzeitige Kontrastierung der Gallen- und Pankreasgänge möglich.

Bei Patienten, die sich einer Operation (insbesondere einer Choledochoduodenostomie) unterzogen haben, ist es häufig erforderlich, die Gänge nicht nur durch die Mündung der großen Duodenalpapille, sondern auch durch die Anastomoseöffnung selektiv zu kontrastieren. Nur eine solch komplexe Studie ermöglicht es uns, die Ursache schmerzhafter Zustände zu identifizieren.

Eine Röntgenkontrolle der Katheterposition ist bereits mit der Einführung von 0,5-1 ml Kontrastmittel möglich. Wenn die Kanülierungstiefe unzureichend ist (weniger als 5 mm) und das Gangsystem durch einen Stein oder Tumor tief (nahe der Ampulle) blockiert ist, kann die Cholangiographie erfolglos sein. Befindet sich die Kanüle in der Ampulle der großen Duodenalpapille, können beide Gangsysteme kontrastiert werden, bei ihrer tiefen (10-20 mm) Einführung jedoch nur eines.

Wird nur der Pankreasgang kontrastiert, sollte versucht werden, die Gallengänge abzubilden. Dies geschieht durch Einführen des Kontrastmittels beim Entfernen des Katheters und wiederholtes flaches Kanülieren (3–5 mm) der Ampulle der Papilla duodeni major, wobei der Katheter nach oben und links geführt wird. Ist die Kanüle 10–20 mm eingeführt und das Kontrastmittel in den Gängen nicht sichtbar, liegt es an der Gangwand an.

Die für die Cholangiographie benötigte Kontrastmittelmenge variiert und hängt von der Größe der Gallengänge, der Art der Erkrankung, früheren Operationen usw. ab. In der Regel reichen 20–40 ml Kontrastmittel aus. Die langsame Ausscheidung ermöglicht Röntgenaufnahmen in den vom Arzt visuell gewählten Projektionen. Die Konzentration der ersten Kontrastmittelportionen bei der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikographie sollte 25–30 % nicht überschreiten. Dies hilft, Fehler bei der Diagnose einer Choledocholithiasis durch „Verstopfung“ der Steine mit hochkonzentrierten Kontrastmitteln zu vermeiden.

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