Cholestase: Behandlung

Medikamentöse Behandlung der Cholestase

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Behandlung von Pruritus

Drainage der Gallenwege. Juckreiz bei Patienten mit Gallengangsobstruktion verschwindet oder verringert sich signifikant 24-48 Stunden nach externer oder interner Drainage der Gallenwege.

Cholestyramin. Wenn dieses Ionenaustauschharz bei Patienten mit partieller biliärer Obstruktion verwendet wird, verschwindet der Juckreiz nach 4-5 Tagen. Es wird vermutet, dass Cholestyramin Juckreiz durch Bindung von Gallensäuresalzen im Darmlumen und durch Entfernung von Fäkalien reduziert, aber dieser Wirkungsmechanismus ist nur mutmaßlich, da die Ursache von Pruritus mit Cholestase unklar bleibt. Bei Einnahme von Cholestyramin in einer Dosis von 4 g (1 Beutel) vor und nach dem Frühstück fällt das Auftreten des Arzneimittels im Duodenum mit den Kontraktionen der Gallenblase zusammen. Bei Bedarf ist eine weitere Dosiserhöhung (4 g vor dem Abendessen und Abendessen) möglich. Die Erhaltungsdosis beträgt normalerweise 12 g / Tag. Das Medikament kann zu Übelkeit und Abneigung führen. Die Verwendung des Arzneimittels ist besonders wirksam bei der Bekämpfung von Juckreiz bei Patienten mit primär biliärer Zirrhose, primär sklerosierender Cholangitis, Atresie und Stenose des Gallengangs. Es gibt eine Verringerung des Gehalts an Gallensäuren und Cholesterin im Serum, eine Abnahme oder ein Verschwinden des Xanth.

Cholestyramin erhöht den Fettgehalt im Stuhl auch bei gesunden Menschen. Es ist nötig das Präparat in den minimalen wirksamen Dosen zu verwenden. Mögliche Entwicklung von Hypoprothrombinämie aufgrund der Verschlechterung der Absorption von Vitamin K, die ein Hinweis auf seine intramuskuläre Injektion ist.

Cholestyramin kann Calcium, andere fettlösliche Vitamine und Arzneimittel, die an der enterohepatischen Zirkulation beteiligt sind, insbesondere Digitoxin, binden. Cholestyramin und andere Medikamente sollten getrennt eingenommen werden.

Ursodesoxycholsäure (13-15 mg / kg pro Tag) kann bei Patienten mit primärer biliärer Zirrhose aufgrund choleretischer Wirkung oder einer Abnahme der Bildung von toxischen Gallensäuren den Juckreiz verringern. Die Verwendung von Ursodeoxycholsäure wird von einer Verbesserung der biochemischen Indizes bei der Arzneimittel-induzierten Cholestase begleitet, aber die antipruritische Wirkung des Arzneimittels für verschiedene cholestatische Zustände ist nicht bewiesen worden.

Medikation von Pruritus

Traditionell	Cholestyramin
Nicht-permanente Wirkung	Antihistaminika; Ursodesoxycholsäure; Phenobarbital
Muss vorsichtig sein	Rifampicin
Effizienz wird untersucht	Naloxon, Nalmefen; Ondansetron;

S-Adenosylmethionin; Propofol

Antihistaminika werden nur wegen ihrer beruhigenden Wirkung verwendet.

Phenobarbital kann Juckreiz bei Patienten reduzieren, die gegen andere Arten der Behandlung resistent sind.

Der Naloxon- Opiat-Antagonist reduzierte nach einer randomisierten kontrollierten Studie den Juckreiz bei intravenöser Verabreichung, aber das Medikament ist nicht für eine Langzeitanwendung geeignet. Ermutigende Ergebnisse wurden mit dem oralen Antagonisten von Nalmefen-Opiaten erhalten. Die Ergebnisse weiterer kontrollierter Studien werden erwartet; Derzeit gibt es keine kommerziellen Formen der Droge.

Ein 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor-Antagonist, Typ 3 Ondansetron, führte in einer randomisierten Studie zu einer Reduktion des Pruritus. Nebenwirkungen sind Verstopfung und Veränderungen in funktionellen Leberproben. Weitere Studien dieses Medikaments sind erforderlich.

Das Hypnotikum zur intravenösen Verabreichung von Propofol reduzierte den Juckreiz bei 80% der Patienten. Der Effekt wurde nur mit einer kurzen Anwendung untersucht.

S-Adenosyl-L-Methionin, verbessert die Fluidität der Membranen und gibt Antioxidantien und viele andere Effekte, wird zur Behandlung von Cholestase verwendet. Die Ergebnisse der Behandlung sind widersprüchlich, die Verwendung des Medikaments geht derzeit nicht über experimentelle Studien hinaus.

Rifampicin (300-450 mg / Tag) reduziert den Juckreiz für 5-7 Tage, was auf die Induktion von Enzymen oder die Hemmung des Einfangens von Gallensäuren zurückzuführen sein kann. Mögliche Nebenwirkungen sind die Bildung von Gallensteinen, eine Senkung des Spiegels von 25-OH-Cholecalciferol, die Wirkung auf den Metabolismus von Medikamenten und das Auftreten von Antibiotika-resistenten Mikroflora. Die Sicherheit einer Langzeitanwendung von Rifampicin ist noch nicht gesichert, daher ist eine sorgfältige Behandlung der Patienten und Beobachtung für die Behandlung mit diesem Arzneimittel erforderlich.

Steroide. Glukokortikoide reduzieren den Juckreiz, aber dies verschlechtert den Zustand des Knochengewebes besonders bei postmenopausalen Frauen erheblich.

Methyltestosteron in einer Dosis von 25 mg / Tag sublingual reduziert Juckreiz für 7 Tage und wird bei Männern angewendet. Anabole Steroide wie Stanazolol (5 mg / Tag) haben bei gleicher Wirksamkeit eine weniger virilisierende Wirkung. Diese Medikamente erhöhen die Gelbsucht und können bei gesunden Menschen zu einer intrahepatischen Cholestase führen. Sie beeinflussen nicht die Leberfunktion, aber sie sollten nur mit refraktärem Hautjucken und in minimalen wirksamen Dosen verwendet werden.

Die Plasmapherese wird bei refraktärem Juckreiz, kombiniert mit Hypercholesterinämie und xanthomatöser Neuropathie eingesetzt. Das Verfahren hat eine vorübergehende Wirkung, es ist teuer und zeitaufwendig.

Phototherapie. UV-Bestrahlung für 9-12 Minuten täglich kann Juckreiz und Pigmentierung reduzieren.

Lebertransplantation kann die einzige Behandlung für einige Patienten mit refraktärem Hautjucken sein.

Biliardi Dekompression

Indikationen für eine chirurgische oder konservative Behandlung werden durch die Ursache der Obstruktion und den Zustand des Patienten bestimmt. Bei Choledocholithiasis wird auf endoskopische Papillosphinkterotomie und Entfernung des Steins zurückgegriffen. Wenn die Gallenwege mit einem bösartigen Tumor blockiert werden, werden operative Patienten als resezierbar beurteilt. Wenn eine operative Behandlung nicht möglich ist und der Tumor entfernt wird, werden die Gallengänge mit einer Endoprothese drainiert, die endoskopisch oder, falls nicht erfolgreich, perkutan verlegt wird. Eine Alternative ist die Auferlegung von bioliodigestiven Anastomosen. Die Wahl der Behandlungsmethode hängt vom Zustand und den technischen Fähigkeiten des Patienten ab.

Die Vorbereitung eines Patienten auf irgendeine dieser Behandlungsarten ist wichtig, um Komplikationen, einschließlich Nierenversagen, die bei 5-10% der Patienten beobachtet werden, und Sepsis zu verhindern. Störungen der Blutgerinnung eines parenterale Verabreichung von Vitamin K. Zur Vorbeugung korrigiert werden von Dehydration und Hypotension, die an akuter tubulärer Nekrose führen können, injizierten Flüssigkeit ( in der Regel 0,9% Natriumchloridlösung) und die Wasserbilanz überwachen. Mannitol wird verwendet, um die Nierenfunktion aufrechtzuerhalten , aber bevor es verwendet wird, sollte der Patient nicht dehydriert werden. Die Ergebnisse neuerer Studien lassen Zweifel an der Wirksamkeit von Mannit aufkommen. Eine abnormale Nierenfunktion nach der Operation kann teilweise auf die Zirkulation von Endotoxin zurückzuführen sein, das intensiv aus dem Darm absorbiert wird. Um die Resorption von Endotoxin zu reduzieren, wird im Inneren Desoxycholsäure oder Lactulose verabreicht, was offenbar eine Schädigung der Nieren in der postoperativen Phase verhindert. Diese Medikamente sind unwirksam in Fällen, in denen Nierenversagen vor der Operation vorhanden war.

Um das Risiko von septischen Komplikationen nach Operationen und medizinisch-diagnostischen Manipulationen zu reduzieren, verschreiben Sie Antibiotika. Die Dauer der Behandlung nach den Manipulationen hängt davon ab, wie deutlich die Zeichen der septischen Komplikationen waren und wie erfolgreich die Dekompression der Gallenwege war.

Wichtige Faktoren, die die hohe Frequenz von postoperativen Komplikationen und Sterblichkeit Bestimmung sind Baseline-Hämatokrit von 30% oder weniger der Höhe von mehr als 200 Mikromol / l Bilirubin (12 mg%) und Obstruktion der Gallenwege Krebs. Es ist möglich, die geäusserte Gelbsucht in der präoperativen Periode durch perkutane externe Drainage der Gallenwege oder endoskopische Endoprothese zu reduzieren, aber die Wirksamkeit dieser Verfahren wurde in randomisierten kontrollierten Studien nicht bestätigt.

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Diät mit Cholestase

Ein besonderes Problem ist der Mangel an Gallensalzen im Darmlumen. Zu den Ernährungsempfehlungen gehört eine ausreichende Zufuhr von Protein und die Aufrechterhaltung der notwendigen Kalorienaufnahme von Nahrung. In Gegenwart von Steatorrhoe ist die Aufnahme von schlecht tolerierten Neutralfetten, ungenügender Absorption und gestörter Calciumabsorption auf 40 g / Tag begrenzt. Eine zusätzliche Quelle von Fetten können Triglyceride mit einer durchschnittlichen Kettenlänge (TCS) in Form einer Emulsion (zum Beispiel ein Milchshake) sein. TCS wird als freie Fettsäuren verdaut und absorbiert, sogar in Abwesenheit von Gallensäuren im Lumen des Darms. Eine signifikante Menge an TCS ist in der Zubereitung von "Scientific Hospital Supplies Ltd, Großbritannien" und Kokosnussöl zum Braten und Salaten enthalten. Eine zusätzliche Kalzium Ergänzung ist ebenfalls erforderlich.

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Behandlung der chronischen Cholestase

• Nahrungsfette (mit der Anwesenheit von Steatorrhoe)
• Beschränkung der Neutralfette (40 g / Tag)
• Zusätzliche Zulassung TSTS (bis zu 40 g / Tag)
• Fettlösliche Vitamine *
  • Innerhalb: K (10 mg / Tag), A (25.000 IE / Tag), D (400-4000 IE / Tag).
  • intramuskulär: K (10 mg einmal im Monat), A (100.000 IE 3 mal im Monat), D (100.000 IE einmal im Monat).
• Calcium: Magermilch, Kalzium im Inneren.

* Die Anfangsdosis und der Verabreichungsweg hängen von der Schwere der Hypovitaminose, dem Schweregrad der Cholestase, dem Auftreten von Beschwerden ab; Erhaltungsdosen - auf die Wirksamkeit der Behandlung.

Bei akuter Cholestase kann eine Erhöhung der Prothrombinzeit auf das Vorliegen einer Hypovitaminose K hinweisen. Eine parenterale Verabreichung von Vitamin K in einer Dosis von 10 mg / Tag für 2-3 Tage wird empfohlen; Die Prothrombinzeit normalisiert sich normalerweise nach 1-2 Tagen.

Bei chronischer Cholestase kontrollieren Sie die Prothrombinzeit, sowie die Menge der Vitamine A und D im Serum. Falls erforderlich, sollte die Substitutionstherapie mit den Vitaminen A, D und K je nach Schweregrad der Hypovitaminose, dem Auftreten von Gelbsucht und Steatorrhoe und der Wirksamkeit der Behandlung oral oder parenteral erfolgen. Ist eine Bestimmung des Vitamingehalts im Serum nicht möglich, wird die Substitutionstherapie empirisch durchgeführt, insbesondere bei Vorliegen einer Gelbsucht. Die leichte Bildung von Blutergüssen beinhaltet einen Mangel an Prothrombin und Vitamin K.

Die Störung des Dämmerungssehens ist bei oraler Aufnahme von Vitamin A besser korrigierbar als bei intramuskulärer Verabreichung. Vitamin E wird nicht absorbiert, in dieser Hinsicht benötigen Kinder mit chronischer Cholestase eine parenterale Injektion von Tocopherolacetat in einer Dosis von 10 mg / Tag. In anderen Fällen ist eine orale Verabreichung in einer Dosis von 200 mg / Tag möglich.

Behandlung von Knochenläsionen bei Cholestase

Osteopenie mit cholestatischen Erkrankungen manifestiert sich hauptsächlich durch Osteoporose. Die Störung der Absorption von Vitamin D mit der Entwicklung von Osteomalazie ist weniger typisch. Es ist notwendig, das Niveau von 25-Hydroxyvitamin D im Serum und die Densitometrie zu kontrollieren, die den Schweregrad der Osteopenie bestimmt.

Wenn eine Hypovitaminose diagnostiziert wird, wird D eine Substitutionstherapie mit einer Dosis von 50.000 IE Vitamin D oral dreimal wöchentlich oder 100.000 IE intramuskulär einmal im Monat verschrieben. Wenn der orale Vitamin-D-Spiegel im Serum nicht normalisiert ist, ist eine Erhöhung der Dosis oder parenterale Verabreichung des Vitamins erforderlich. Bei Gelbsucht oder längerem Verlauf der Cholestase ohne Gelbsucht ist eine präventive Einnahme von Vitamin D ratsam; Wenn es unmöglich ist, die Konzentration von Vitamin im Serum zu bestimmen, wird eine vorbeugende Behandlung empirisch vorgeschrieben. Unter Bedingungen, bei denen der Vitamin-D-Spiegel im Serum nicht kontrolliert wird, ist der parenterale Verabreichungsweg der oralen Verabreichung vorzuziehen.

Bei der Behandlung von Osteomalazie bei Vorliegen von Symptomen besteht die Wahlmethode in der oralen oder parenteralen Verabreichung von 1,25-Dihydroxyvitamin D ₃, einem biologisch extrem aktiven Metaboliten von Vitamin D, der eine kurze Halbwertszeit aufweist. Als Alternative wird La-Vitamin D _{3 verwendet}, aber seine metabolische Aktivität zeigt sich erst nach 25-Hydroxylierung in der Leber.

Das Problem der Verhinderung von Osteoporose bei chronischer Cholestase wurde in einer kleinen Anzahl von Studien untersucht. Die Diät sollte mit dem Zusatz von Kalzium ausgeglichen werden. Die tägliche Calciumdosis sollte mindestens 1,5 g in Form von löslichem Calcium- oder Calciumgluconat betragen. Patienten wird empfohlen, Magermilch zu nehmen, dosiert in der Sonne oder UV-Bestrahlung zu bleiben. Es ist notwendig, die körperliche Aktivität zu erhöhen, selbst bei schwerer Osteopenie (in diesen Fällen werden moderate Belastungen, Komplexe von speziellen Übungen) empfohlen.

Sie sollten die Einnahme von Kortikosteroiden, die den Verlauf der Osteoporose verschlechtern, vermeiden. Bei postmenopausalen Frauen ist eine Östrogenersatztherapie ratsam. Bei einer kleinen Gruppe von Patienten mit primärer biliärer Zirrhose wurde im Vergleich zur Behandlung mit Östrogenen keine Zunahme der Cholestase beobachtet, und es wurde eine Tendenz zur Abnahme des Knochenabbaus beobachtet.

Die Vorteile der Verwendung von Bisphosphonaten und Calcitonin in Knochenläsionen bei Patienten mit Cholestase sind nicht belegt. Bei Patienten mit primär biliäre Zirrhose in einer kleinen Studie zeigte eine Zunahme der Knochendichte bei der Behandlung von Fluorid, aber größere Studien verringern die Häufigkeit von Frakturen bei postmenopausalen Osteoporose beobachtet wurde, und die Wirksamkeit dieser Medikamente bleibt umstritten.

Bei starken Schmerzen in den Knochen ist eine intravenöse Calciumgabe (15 mg / kg pro Tag in Form von Calciumgluconat in 500 ml einer 5% igen Glucoselösung für 4 Stunden) täglich etwa 7 Tage lang wirksam. Wiederholen Sie ggf. Die Behandlung.

Nach einer Lebertransplantation wird der Knochengewebeschaden verschlimmert, weshalb eine Fortsetzung der Behandlung mit Calcium und Vitamin D notwendig ist.

Gegenwärtig gibt es keine spezifische Behandlung für durch periostale Reaktion verursachte Schmerzen. Typischerweise werden Analgetika verwendet. Mit Arthropathie kann Physiotherapie wirksam sein.