Amyloidose und Nierenschäden

Amyloidose ist ein Sammelbegriff, der Erkrankungen zusammenfasst, die durch die extrazelluläre Ablagerung eines bestimmten unlöslichen fibrillären Proteins, Amyloid, gekennzeichnet sind.

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Epidemiologie

Die Prävalenz der renalen Amyloidose ist bisher nicht ausreichend erforscht. In den USA variiert die Inzidenz der Amyloidose zwischen 5,1 und 12,8 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Diese Daten betreffen hauptsächlich die Prävalenz der AL-Amyloidose, primär oder im Zusammenhang mit dem Myelom und anderen B-Hämoblastosen. In den Ländern der Dritten Welt beträgt die Sterblichkeitsrate durch AL-Amyloidose laut PN Hawkins (1995) 1 pro 2.000 Einwohner (0,05 %). Die Inzidenz der reaktiven AA-Amyloidose ist in Europa besser erforscht. So entwickelt sich in Europa laut PN Hawkins et al. (1995) bei 5 % der Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen eine AA-Amyloidose; anderen Quellen zufolge kompliziert AA-Amyloidose den Verlauf der rheumatoiden Arthritis in 6-10 % der Fälle.

Im Durchschnitt beträgt der Anteil der AA-Amyloid-Nephropathie an der Struktur der Nierenerkrankungen in Europa 2,5–2,8 % und an der Struktur der Erkrankungen, die zu chronischem Nierenversagen führen, 1 % (laut der European Dialysis and Transplantation Association). Offensichtlich lassen sich die in verschiedenen Regionen erhaltenen Daten zur Prävalenz verschiedener Amyloidosetypen grundsätzlich auf andere Gebiete der Welt extrapolieren, während der Eindruck entsteht, dass die reaktive AA-Amyloidose am weitesten verbreitet ist, wenn man die hohe Häufigkeit der rheumatoiden Arthritis (0,4–1 %) berücksichtigt.

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Ursachen Amyloidose und Nierenschäden

Der Begriff "Amyloid" wurde 1853 vom deutschen Pathologen R. Virchow vorgeschlagen, um eine Substanz zu bezeichnen, die sich in den Organen von Patienten mit "Fettkrankheit" bei Tuberkulose, Syphilis und Lepra ablagerte und die er aufgrund der charakteristischen Reaktion mit Jod fälschlicherweise für stärkeähnlich hielt. Untersuchungen im 20. Jahrhundert zeigten, dass die Basis der Amyloidsubstanz Protein ist und Polysaccharide nicht mehr als 4 % der Gesamtmasse ausmachen. Die Begriffe "Amyloid" und "Amyloidose" wurden jedoch unter dem Einfluss der wissenschaftlichen Autorität von R. Virchow etabliert.

Die Grundlage der Amyloidablagerungen im Gewebe bilden Amyloidfibrillen – spezielle Proteinstrukturen mit einem Durchmesser von 5–10 nm und einer Länge von bis zu 800 nm, die aus zwei oder mehr parallelen Filamenten bestehen. Proteinuntereinheiten von Amyloidfibrillen zeichnen sich durch eine spezifische räumliche Orientierung des Moleküls aus – die kreuzgefaltete P-Konformation. Diese bestimmt die farblichen und optischen Eigenschaften von Amyloid. Die spezifischste davon ist die Eigenschaft der Doppelbrechung des Strahls bei der Mikroskopie von Kongorot-gefärbten Präparaten in polarisiertem Licht, die ein apfelgrünes Leuchten erzeugt. Der Nachweis dieser Eigenschaft ist die Grundlage für die Diagnose einer Amyloidose.

Die β-gefaltete Konfiguration der Fibrille ist mit der Resistenz des Amyloids gegenüber proteolytischen Enzymen der interzellulären Matrix verbunden, was zu seiner erheblichen Ansammlung mit fortschreitender Zerstörung des betroffenen Organs und Verlust seiner Funktion führt.

Trotz der Heterogenität der Amyloidfibrillen (Glykoproteine) kommt unter den amyloidogenen Faktoren der Konformationslabilität der Amyloid-Vorläuferproteine, die für jeden Amyloidosetyp spezifisch sind und deren Gehalt in der Fibrille 80 % erreicht, die führende Rolle zu.

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Symptome Amyloidose und Nierenschäden

In der klinischen Praxis sind die systemischen Amyloidosetypen AA und AL am bedeutsamsten. Bei diesem Krankheitsverlauf sind viele Organe betroffen, aber häufiger manifestieren sie sich mit Symptomen einer Einzelorganschädigung. Amyloidosetypen AA und AL treten bei Männern 1,8-mal häufiger auf als bei Frauen. Die sekundäre Amyloidose ist durch einen früheren Beginn gekennzeichnet als die primäre Amyloidose (das Durchschnittsalter der Patienten beträgt etwa 40 bzw. 65 Jahre). Die Symptome der renalen AL-Amyloidose sind vielfältiger: Neben zahlreichen klinischen Manifestationen, die dem Typ AA gemein sind, gibt es Symptome, die nur für den Typ AL charakteristisch sind (periorbitale Purpura, Makroglossie und andere muskuläre Pseudohypertrophien). Andererseits sind einzelne Symptome einer primären renalen Amyloidose auch bei ATTR (Polyneuropathie, Karpaltunnelsyndrom) und Abeta ₂ M-Amyloidose (Karpaltunnelsyndrom) möglich.

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Diagnose Amyloidose und Nierenschäden

Die Diagnose einer renalen Amyloidose ist sehr schwierig, da die Untersuchungsdaten bei Patienten mit unterschiedlichen Amyloidosetypen erheblich variieren.

Bei sekundärer AA-Amyloidose suchen 80 % der Patienten zu Beginn eines nephrotischen Syndroms unterschiedlicher Schwere einen Arzt auf. Die Hauptbeschwerden solcher Patienten sind Ödeme unterschiedlicher Schwere und Symptome einer Erkrankung, die für Amyloidose prädisponiert – rheumatoide Arthritis, Osteomyelitis, periodische Erkrankung usw.

Ein weniger schweres und vielfältiges Krankheitsbild ist charakteristisch für die AL-Amyloidose. Die Hauptbeschwerden sind Dyspnoe unterschiedlichen Ausmaßes, orthostatische Phänomene und Synkopenzustände, die durch eine Kombination aus kardialer Amyloidose und orthostatischer Hypotonie verursacht werden. Die Patienten leiden in der Regel an Ödemen, die durch ein nephroitisches Syndrom und in geringerem Maße an Kreislaufversagen verursacht werden. Ein signifikanter Gewichtsverlust (9–18 kg) ist aufgrund einer beeinträchtigten Muskeltrophie bei Patienten mit peripherer Amyloid-Polyneuropathie charakteristisch.

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Behandlung Amyloidose und Nierenschäden

Nach modernen Konzepten besteht die Behandlung der renalen Amyloidose in der Reduktion der Menge an Vorläuferproteinen (oder, wenn möglich, deren Entfernung), um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen oder zu stoppen. Die ungünstige Prognose im natürlichen Verlauf der Amyloidose rechtfertigt den Einsatz aggressiver medikamentöser Therapien oder anderer radikaler Maßnahmen (Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation bei Patienten mit AL-Amyloidose).

Die klinische Verbesserung, die mit diesen Behandlungsmethoden der renalen Amyloidose erreicht werden kann, besteht in der Stabilisierung oder Wiederherstellung der Funktion lebenswichtiger Organe sowie in der Verhinderung einer weiteren Generalisierung des Prozesses, was die Lebenserwartung der Patienten erhöht. Als morphologisches Kriterium für die Wirksamkeit der Behandlung der renalen Amyloidose gilt die Abnahme der Amyloidablagerungen im Gewebe, die derzeit mittels Radioisotopenszintigraphie mit Serum-Beta-Komponente beurteilt werden kann. Neben den wichtigsten Therapieschemata sollte die Behandlung der renalen Amyloidose symptomatische Methoden umfassen, die darauf abzielen, den Schweregrad von Kreislaufversagen, Arrhythmien und Ödemsyndrom zu reduzieren und arterielle Hypotonie oder Hypertonie zu korrigieren.

Prognose

Die renale Amyloidose ist durch einen stetig fortschreitenden Verlauf gekennzeichnet. Die Prognose der renalen Amyloidose hängt von der Art des Amyloids, dem Grad der Beteiligung verschiedener Organe, hauptsächlich des Herzens und der Nieren, sowie dem Vorhandensein und der Art der prädisponierenden Erkrankung ab.

Die Prognose für AL-Amyloidose ist am schlimmsten. Laut der Mayo Clinic beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung von Patienten mit dieser Art von Amyloidose nur 13,2 Monate, die 5-Jahres-Überlebensrate 7 %, die 10-Jahres-Überlebensrate nur 1 %. Gleichzeitig weisen Patienten mit kongestiver Kreislaufinsuffizienz (6 Monate) und orthostatischer arterieller Hypotonie (8 Monate) die niedrigste Lebenserwartung auf. Die Lebenserwartung von Patienten mit nephrotischem Syndrom beträgt durchschnittlich 16 Monate.

Bei Vorliegen einer Myelomerkrankung verschlechtert sich die Prognose der AL-Typ-Amyloidose, die Lebenserwartung der Patienten verkürzt sich (5 Monate). Die häufigsten Todesursachen bei Patienten mit AL-Typ-Amyloidose sind Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen (48%), Urämie (15%), Sepsis und Infektionen (8%). Obwohl Todesfälle durch Urämie deutlich seltener auftreten als durch Herzerkrankungen, tritt bei mehr als 60 % der Verstorbenen ein chronisches Nierenversagen unterschiedlicher Schwere auf.

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