Mukoviszidose bei Kindern

Mukoviszidose ist eine Erbkrankheit, die die exokrinen Drüsen, vor allem des Magen-Darm-Trakts und der Atemwege, befällt. Sie führt zu COPD, exokriner Pankreasinsuffizienz und einem ungewöhnlich hohen Elektrolytgehalt im Schweiß. Die Diagnose erfolgt durch Schweißtests oder durch die Identifizierung zweier Mutationen, die bei Patienten mit charakteristischen Symptomen Mukoviszidose verursachen. Die Behandlung der Mukoviszidose ist unterstützend und erfordert die obligatorische Beteiligung von Ärzten verschiedener medizinischer Fachrichtungen, Pflegekräften, Psychologen und Sozialarbeitern.

ICD-10-Code

• E84 Mukoviszidose.
• E84.0 Mukoviszidose mit pulmonalen Manifestationen.
• E84.1 Mukoviszidose mit Darmmanifestationen.
• E84.8 Mukoviszidose mit anderen Manifestationen.
• E84.9 Mukoviszidose, nicht näher bezeichnet.

Epidemiologie der Mukoviszidose

Mukoviszidose wird autosomal-rezessiv vererbt. Wenn beide Eltern heterozygot für das abnorme CFTR-Gen sind, beträgt die Wahrscheinlichkeit, bei jeder Schwangerschaft ein krankes Kind zu bekommen, 25 %. Die Inzidenz von Mukoviszidose beträgt 1 von 10.000–12.000 Neugeborenen. In den meisten Ländern Europas und Nordamerikas sind 1:2.000 bis 1:4.000 Neugeborene betroffen. In der Ukraine beträgt die Prävalenz von Mukoviszidose 1:9.000 Neugeborene. Jährlich erkranken in den USA 2.000, in Frankreich, England und Deutschland 500 bis 800 und weltweit mehr als 45.000 Kinder an Mukoviszidose.

Das CFTR-Gen (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) befindet sich auf dem langen Arm von Chromosom 7 in der Region q31, ist etwa 250.000 Basenpaare lang und umfasst 27 Exons. CFTR gehört zur Superfamilie der ATP-bindenden Proteine. Es ist ein Transmembranprotein auf der Oberfläche der meisten Epithelzellen und fungiert als cAMP-abhängiger Chloridkanal. CFTR ist außerdem an der Regulierung anderer Ionenkanäle und des Membrantransports beteiligt. Derzeit sind etwa 1.200 Mutationen des CFTR-Gens bekannt, die häufigste Mutation ist AF508, die zweithäufigste ist CFTR dele 2.3.

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Ursachen der Mukoviszidose

Mukoviszidose ist die häufigste lebensverkürzende genetische Erkrankung in der weißen Bevölkerung. In den USA tritt die Krankheit bei etwa 1/3.300 weißen, 1/15.300 schwarzen und 1/32.000 asiatischen Geburten auf. Dank verbesserter Behandlungsmöglichkeiten und gestiegener Lebenserwartung sind 40 % der Patienten Erwachsene.

Etwa 3 % der weißen Bevölkerung sind heterozygote Träger des Mukoviszidose-Gens, das autosomal-rezessiv vererbt wird. Das für die Entstehung von Mukoviszidose verantwortliche Gen befindet sich auf dem langen Arm des Chromosoms 7 (7q). Es kodiert für ein Membranprotein namens Mukoviszidose-Transmembran-Regulator (CFTR). Die häufigste Mutation in diesem Gen heißt deltaF508 und kommt bei Patienten mit Mukoviszidose bei etwa 70 % vor. Diese Mutation führt zum Verlust eines Aminosäurerests, Phenylalanin, an Position 508 des CFTR. Die restlichen 30 % sind über 1.200 weniger häufige Mutationen. Obwohl die genaue Funktion des CFTR unbekannt ist, wird angenommen, dass er Teil des cAMP-abhängigen Chloridkanals ist, der den Transport von Natrium und Chlorid durch die Zellmembran reguliert. Bei heterozygoten Trägern können geringfügige Störungen des Elektrolyttransports in Epithelzellen auftreten, es kommt jedoch zu keinen klinischen Manifestationen.

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Symptome der Mukoviszidose

In der Neugeborenenperiode geht die Mukoviszidose mit Anzeichen eines Darmverschlusses ( Mekoniumileus ) einher, in einigen Fällen kommt es zu einer Bauchfellentzündung mit Perforation der Darmwand.

Ein Mekoniumileus, verursacht durch eine Verstopfung des Ileums durch zähflüssiges, dickes Mekonium, kann die früheste Manifestation sein und tritt bei 15–20 % der Neugeborenen mit Mukoviszidose auf. Er geht häufig mit einer Darmvolvulus, Perforation oder Atresie des Darms einher, und mit seltenen Ausnahmen entwickeln sich später weitere Symptome der Mukoviszidose. Bei Mukoviszidose kann es außerdem zu einem späten Mekoniumabgang und einem Mekoniumimpaktionssyndrom (einer vorübergehenden Form eines Darmverschlusses, die durch die Bildung eines oder mehrerer dichter Mekoniumpfropfen im Anus oder Dickdarm entsteht) kommen.

Bei Säuglingen, die keine Anzeichen eines Mekoniumileus gezeigt haben, kann der Ausbruch der Krankheit durch eine länger dauernde Erholung des Ausgangsgewichts und eine unzureichende Gewichtszunahme im Alter von 4 bis 6 Wochen gekennzeichnet sein.

Bei Kindern, die künstlich mit Sojamilch oder Kuhmilch ernährt werden, kann es aufgrund der gestörten Proteinaufnahme zu einer Hypoproteinämie mit Ödemen und Anämie kommen.

Bei 50 % der Patienten mit Mukoviszidose manifestiert sich die Krankheit zunächst an der Lunge. Häufig treten rezidivierende und chronische Infektionen auf, die sich durch Husten und Keuchen äußern. Am störendsten ist der anhaltende Husten mit schwer absonderbarem Auswurf, oft begleitet von Erbrechen und Schlafstörungen. Im weiteren Krankheitsverlauf kommt es zu einer Retraktion der Interkostalräume, einer Beteiligung der Atemhilfsmuskulatur, einem fassförmigen Brustkorb, Trommelschlägelfingern und Zyanose. Schädigungen der oberen Atemwege äußern sich meist durch Nasenpolypen und chronische oder rezidivierende Sinusitis. Bei Jugendlichen kann es zu einer verzögerten körperlichen Entwicklung, einem späten Beginn der Pubertät und einer verminderten Belastbarkeit kommen.

Eine Pankreasinsuffizienz tritt klinisch bei 85–90 % der Kinder auf, meist im Frühstadium, und kann einen progressiven Verlauf haben. Klinische Manifestationen sind häufiger, reichlicher, fettiger Stuhlgang mit übelriechendem Geruch, Blähungen und eine verzögerte körperliche Entwicklung mit Abnahme des Unterhautfettgewebes und der Muskelmasse trotz normalem oder gesteigertem Appetit. Ein Rektumprolaps tritt bei 20 % der unbehandelten Kinder unter 1–2 Jahren auf. Auch ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen kann auftreten.

Übermäßiges Schwitzen bei Hitze oder Fieber kann zu hypotoner Dehydration und Kreislaufkollaps führen. In trockenem Klima kann bei Säuglingen eine chronische metabolische Alkalose auftreten. Die Bildung von Salzkristallen und ein salziger Geschmack der Haut sind charakteristisch für CF und machen die Diagnose sehr wahrscheinlich.

Bei Patienten ab 13 Jahren entwickeln 17 % einen Typ-1-Diabetes mellitus und 5–6 % eine multilobuläre biliäre Zirrhose mit Ösophagusvarizen und portaler Hypertonie. Chronische oder wiederkehrende Bauchschmerzen können auf eine Intussuszeption, Magengeschwüre, einen periapendizealen Abszess, Pankreatitis, gastroösophagealen Reflux, Ösophagitis, Gallenblasenerkrankungen oder Episoden eines partiellen Darmverschlusses aufgrund von ungewöhnlich zähflüssigem und dickem Stuhl zurückzuführen sein. Zu den Komplikationen der Mukoviszidose zählen auch Osteopenie/Osteoporose und intermittierende Arthralgie/Arthritis.

Pulmonale Manifestationen der Mukoviszidose

In der Regel ist die Lunge bei der Geburt histologisch normal aufgebaut. Lungenschäden entstehen durch eine diffuse Obstruktion kleinkalibriger Bronchien mit ungewöhnlich dickem und zähflüssigem Sekret. Bronchiolitis und Atemwegsverschluss mit schleimig-eitrigen Pfropfen entwickeln sich sekundär zu Obstruktion und Infektion. Bronchiale Veränderungen sind häufiger als Lungenparenchymverletzungen. Ein Emphysem ist nicht stark ausgeprägt. Im weiteren Verlauf verdickt sich die Bronchialwand; die Atemwege füllen sich mit eitrigem, zähflüssigem Sekret; es treten Atelektasen auf; die Hiluslymphknoten vergrößern sich. Chronische Hypoxämie führt zur Hypertrophie der Muskelschicht der Lungenarterien, pulmonaler Hypertonie und Hypertrophie des rechten Ventrikels. Die meisten Lungenveränderungen können auf eine Entzündung zurückzuführen sein, die sich durch die Freisetzung proteolytischer Enzyme durch Neutrophile in den Atemwegen entwickelt. Die bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit enthält bereits in sehr jungem Alter eine große Anzahl Neutrophiler und erhöhte Konzentrationen an freier neutrophiler Elastase, DNA und Interleukin-8.

Eine chronische Lungenerkrankung entwickelt sich bei fast allen Patienten und führt zu periodischen Exazerbationen mit infektiöser Entzündung und fortschreitendem Rückgang der Lungenfunktion. Im Frühstadium ist Staphylococcus aureus der Haupterreger der Atemwege, im weiteren Krankheitsverlauf wird jedoch am häufigsten Pseudomonas aeruginosa isoliert. Die mykoide Variante von Pseudomonas wird nur bei Mukoviszidose beobachtet. Eine Besiedlung mit Burkholderia cepacia tritt bei etwa 7 % der erwachsenen Patienten auf und kann mit einem raschen Rückgang der Lungenfunktion einhergehen.

Klassifizierung der Mukoviszidose

Es gibt drei Formen der Mukoviszidose:

• gemischt (75-80%);
• überwiegend pulmonal (15–20 %);
• hauptsächlich Darm (5%).

Einige Autoren unterscheiden auch eine hepatische Form, die durch Zirrhose, portale Hypertonie und Aszites, isolierte Elektrolyte (Pseudo-Bartter-Syndrom), Mekoniumileus sowie atypische und latente Formen der Mukoviszidose gekennzeichnet ist.

Phase und Aktivität des Prozesses:

• Remissionsphase:
  • geringe Aktivität;
  • durchschnittliche Aktivität;
• Exazerbationsphase:
  • Bronchitis;
  • Lungenentzündung.

Fast alle exokrinen Drüsen sind in unterschiedlichem Ausmaß und Verteilung betroffen. Die Drüsen können:

• es kann zu einer Obstruktion des Lumens ihrer Ausführungsgänge durch viskoses oder dickes eosinophiles Material kommen (Pankreas, Darmdrüsen, intrahepatische Gallengänge, Gallenblase, Unterkieferdrüsen);
• Es werden histologische Veränderungen und eine Überproduktion von Sekreten (Tracheobronchial- und Brunner-Drüsen) festgestellt.
• Es zeigen sich keine histologischen Veränderungen, jedoch eine vermehrte Natrium- und Chlorausscheidung (Schweiß, Ohrspeicheldrüsen und kleine Speicheldrüsen).

Unfruchtbarkeit tritt bei 98 % der erwachsenen Männer aufgrund einer Unterentwicklung der Samenleiter oder anderer Formen der obstruktiven Azoospermie auf. Bei Frauen ist die Fruchtbarkeit aufgrund der Produktion zähflüssigen Zervixsekrets eingeschränkt, obwohl viele Frauen mit Mukoviszidose ihre Schwangerschaften austragen. Gleichzeitig steigt die Zahl mütterlicher Komplikationen und Frühgeburten.

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Diagnose von Mukoviszidose

Die Diagnose wird durch charakteristische klinische Merkmale nahegelegt und durch Schweißtests oder die Identifizierung zweier bekannter Mutationen, die für Mukoviszidose verantwortlich sind, bestätigt. Die Diagnose wird in der Regel im ersten Lebensjahr oder in der frühen Lebensphase bestätigt, bei etwa 10 % der Patienten wird sie jedoch erst in der Adoleszenz oder im jungen Erwachsenenalter diagnostiziert.

Der einzige zuverlässige Schweißtest ist die quantitative Pilocarpin-Elektrophorese: Pilocarpin regt das lokale Schwitzen an, misst die Schweißmenge und bestimmt deren Chloridkonzentration. Bei Patienten mit typischen klinischen Manifestationen oder Mukoviszidose in der Familienanamnese bestätigt eine Chloridkonzentration im Schweiß über 60 mEq/l die Diagnose. Bei Kindern im ersten Lebensjahr weist eine Chloridkonzentration über 30 mEq/l mit hoher Wahrscheinlichkeit auf Mukoviszidose hin. Falsch-negative Ergebnisse sind selten (etwa 1 von 1.000 Mukoviszidose-Patienten haben einen Chloridgehalt im Schweiß unter 50 mEq/l), können aber bei Ödemen und Hypoproteinämie oder bei unzureichender Schweißmenge auftreten. Falsch-positive Ergebnisse sind in der Regel auf technische Fehler zurückzuführen. Ein vorübergehender Anstieg der Chloridkonzentration im Schweiß kann aufgrund psychosozialer Deprivation (Kindesmissbrauch, Hypopflege) und bei Patienten mit nervöser Anorexie auftreten. Obwohl die Ergebnisse ab dem zweiten Lebenstag zuverlässig sind, kann es schwierig sein, ein ausreichendes Probenvolumen (mehr als 75 mg auf Filterpapier oder mehr als 15 µl in einem Kapillarröhrchen) zu erhalten, bevor das Kind drei bis vier Wochen alt ist. Ungeachtet der Tatsache, dass die Chlorkonzentration im Schweiß mit zunehmendem Alter leicht ansteigt, bleibt der Test bei Erwachsenen zuverlässig.

Ein kleiner Teil der Patienten leidet an einer sogenannten atypischen Mukoviszidose, die sich als chronische Bronchitis mit persistierendem Pseudomonas-Befall, normaler Pankreasfunktion und normalem bis über dem Normbereich liegenden Schweißchloridspiegeln manifestiert. Eine normale Pankreasfunktion wird bei Patienten mit ein oder zwei „leichten“ Mutationen des Mukoviszidose-Gens beobachtet, während sich eine Pankreasinsuffizienz nur bei Patienten mit zwei „schweren“ Mutationen entwickelt. Eine Gendiagnostik ist bei Patienten mit dem Krankheitsbild der Mukoviszidose und normalem bis über dem Normbereich liegenden Schweißchloridspiegeln indiziert.

Bei Patienten mit einem oder mehreren für Mukoviszidose typischen phänotypischen Merkmalen oder bei Geschwistern mit Mukoviszidose kann die Diagnose auch durch die Identifizierung von zwei bekannten Mutationen im Mukoviszidose-Gen bestätigt werden.

Bei Patienten mit Mukoviszidose kann aufgrund einer erhöhten Natriumreabsorption durch das relativ chloridundurchlässige Epithel eine erhöhte transepitheliale Potentialdifferenz in der Nase nachgewiesen werden. Dieser Befund kann diagnostisch relevant sein, wenn die Chloridkonzentrationen im Schweiß normal oder im oberen Normbereich liegen und keine zwei Mutationen im Mukoviszidose-Gen nachgewiesen wurden.

Bei Säuglingen mit Mukoviszidose ist die Serumkonzentration von immunreaktivem Trypsin erhöht. Die Bestimmung der Konzentration dieses Enzyms in Kombination mit Gendiagnostik und Schweißtests ist die Grundlage von Neugeborenen-Screening-Programmen, die in vielen Ländern weltweit durchgeführt werden.

Bei Paaren, bei denen beide Partner Mukoviszidose-Träger sind (meist bei der Geburt oder im Rahmen von präkonzeptionellen oder pränatalen Screeningprogrammen festgestellt), können Gentests zur Präimplantations- oder pränatalen Diagnostik durchgeführt werden. In den USA wird mittlerweile empfohlen, im Rahmen präkonzeptioneller oder pränataler geburtshilflicher Programme routinemäßig Screenings auf Mukoviszidose-Genträger durchzuführen. Auch echoreicher (hyperechoischer) Darm kann im fetalen Ultraschall sichtbar sein, was auf ein erhöhtes Mukoviszidose-Risiko hinweist; in solchen Fällen sollte ein Gentest angeboten werden.

Bei Patienten mit Pankreasinsuffizienz ist der Duodenalinhalt abnorm zähflüssig, mit fehlender oder deutlich verminderter Enzymaktivität und erniedrigter HCO3-Konzentration; Trypsin und Chymotrypsin sind im Stuhl nicht vorhanden oder deutlich vermindert. Der Sekretin-Pankreosimin-Stimulationstest ist der Goldstandard zur Beurteilung der exokrinen Pankreasfunktion; er ist jedoch ein invasiver und technisch schwieriger Test. Eine nichtinvasive, indirekte Beurteilung der Pankreasfunktion erfolgt durch Messung der Stuhlfettausscheidung über 72 Stunden oder durch Bestimmung der Konzentration menschlicher Pankreaselastase im Stuhl. Letzterer Test ist auch in Gegenwart exogener Pankreasenzyme zuverlässig. Etwa 40 % der älteren Patienten mit Mukoviszidose entwickeln eine gestörte Glukosetoleranz, die charakteristisch für Diabetes mellitus ist; die gestörte Glukosetoleranz entwickelt sich aufgrund einer verminderten oder verzögerten Insulinsekretion, und bei 17 % entwickelt sich ein insulinabhängiger Diabetes mellitus.

Röntgenaufnahmen des Thorax und hochauflösende CT können im Frühstadium eine Überblähung und Verdickung der Bronchialwand zeigen. Später treten Infiltrationen, Atelektasen und Hiluslymphknotenreaktionen auf. Im weiteren Krankheitsverlauf entwickeln sich segmentale oder lobäre Atelektasen, Zystenbildung, Bronchiektasien sowie eine Erweiterung der Pulmonalarterie und des rechten Ventrikels. Charakteristisch sind verzweigte und fingerartige Verschattungen, die auf die Schleimansammlung in den erweiterten Bronchien hinweisen. In fast allen Fällen zeigen Röntgen- und CT-Aufnahmen eine Verschattung der Nasennebenhöhlen.

Lungenfunktionstests zeigen Hypoxämie; verringerte forcierte Vitalkapazität (FVC), forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde (FEV1), mittlere exspiratorische Flussrate zwischen 25 und 75 % (MEF25-75), FEV1/FVC-Verhältnis – Tiffeneau-Index; erhöhtes Residualvolumen der Lunge (RVL) und das Verhältnis des Residualvolumens zur gesamten Lungenkapazität. 50 % der Patienten zeigen Anzeichen einer reversiblen Atemwegsobstruktion – Verbesserung der Funktionsindikatoren nach Inhalation eines Bronchodilatator-Aerosols.

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Behandlung von Mukoviszidose

Eine obligatorische und intensive Therapie sollte von einem erfahrenen Spezialisten in Zusammenarbeit mit anderen Ärzten, Pflegekräften, Ernährungsberatern, Physiotherapeuten, Beratern, Apothekern und Sozialarbeitern verordnet werden. Ziele der Therapie sind die Aufrechterhaltung eines angemessenen Ernährungszustands, die Vorbeugung oder gezielte Behandlung von Lungen- und anderen Komplikationen, die Aufklärung über die Notwendigkeit körperlicher Aktivität und die Bereitstellung angemessener psychosozialer Unterstützung. Mit der richtigen Unterstützung können die meisten Patienten ein altersgerechtes Leben zu Hause und in der Schule führen. Trotz der enormen Herausforderungen ist der berufliche Erfolg von Patienten mit Mukoviszidose beeindruckend.

Die Behandlung von Lungenproblemen konzentriert sich auf die Vorbeugung von Atemwegsobstruktionen sowie die Vorbeugung und Kontrolle von Atemwegsinfektionen. Zur Infektionsprävention gehören die Aufrechterhaltung der Immunität gegen Keuchhusten, Haemophilus influenzae, Varizellen, Streptococcus pneumoniae und Masern sowie jährliche Grippeimpfungen. Patienten, die Kontakt mit einer an Grippe erkrankten Person hatten, erhalten prophylaktisch einen Neuraminidasehemmer. Palivizumab hat sich zur Vorbeugung einer Infektion mit dem Respiratorischen Synzytialvirus bei Kindern mit Mukoviszidose als sicher erwiesen, seine Wirksamkeit ist jedoch nicht belegt.

Physiotherapie, einschließlich Lagerungsdrainage, Klopf- und Vibrationsmassage sowie Hustenmittel, ist bei ersten Anzeichen einer Lungenschädigung angezeigt. Bei älteren Patienten können alternative Atemwegsreinigungstechniken wie aktive Atmung, autogene Drainage, Geräte zur Erzeugung eines positiven Ausatemdrucks und hochfrequente Thoraxkompressionen mithilfe einer Weste wirksam sein. Bei reversibler Bronchialobstruktion können Bronchodilatatoren oral oder durch Aufblasen sowie Glukokortikoide durch Inhalation verabreicht werden. Eine Sauerstofftherapie ist bei Patienten mit schwerer Ateminsuffizienz und Hypoxämie angezeigt.

Eine mechanische Beatmung ist bei chronischer respiratorischer Insuffizienz im Allgemeinen nicht indiziert. Sie sollte auf Patienten mit guten Ausgangsparametern beschränkt werden, die akute reversible Lungenkomplikationen entwickeln, sich einer Lungenoperation unterziehen oder kurz vor einer Lungentransplantation stehen. Nichtinvasive Verfahren mit positivem Exspirationsfluss, entweder nasal oder über eine Maske, können ebenfalls eingesetzt werden. Geräte mit intermittierendem positivem Atemwegsdruck sollten wegen des Pneumothoraxrisikos nicht eingesetzt werden. Orale Expektorantien werden häufig eingesetzt, ihre Wirksamkeit ist jedoch kaum belegt. Von der Anwendung von Antitussiva wird abgeraten. Die langfristige tägliche Gabe von Dornase alfa (rekombinante humane Desoxyribonuklease) reduziert nachweislich den Rückgang der Lungenfunktion und das Auftreten schwerer respiratorischer Exazerbationen.

Ein Pneumothorax kann durch Drainage des Pleuraraums mittels Thorakostomie behandelt werden. Eine offene Thorakotomie oder Thorakoskopie mit Resektion der Blasen und Abstrichreinigung der Pleuraoberflächen ist bei wiederkehrendem Pneumothorax wirksam.

Massive oder wiederkehrende Hämoptysen werden durch Embolisation der betroffenen Bronchialarterien behandelt.

Orale Glukokortikoide sind für Säuglinge mit protrahierter Bronchiolitis sowie für Patienten mit refraktärem Bronchospasmus, allergischer bronchopulmonaler Aspergillose und entzündlichen Komplikationen (Arthritis, Vaskulitis) indiziert. Die langfristige Anwendung von Glukokortikoiden im Wechselschema kann den Rückgang der Lungenfunktion verlangsamen; aufgrund der mit der Glukokortikoidtherapie verbundenen Komplikationen wird sie jedoch nicht für die routinemäßige Anwendung empfohlen. Patienten, die Glukokortikoide erhalten, sollten regelmäßig auf Anzeichen von Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels und einer Verzögerung des Längenwachstums untersucht werden.

Ibuprofen verlangsamt nachweislich den Rückgang der Lungenfunktion, insbesondere bei Kindern im Alter von 5 bis 13 Jahren, wenn es über mehrere Jahre in einer ausreichenden Dosis verabreicht wird, um maximale Plasmakonzentrationen zwischen 50 und 100 μg/ml zu erreichen. Die Dosis sollte auf der Grundlage pharmakokinetischer Studien individuell angepasst werden.

Bei bakteriellen Atemwegsinfektionen sollten Antibiotika auf Basis von Kultur- und Empfindlichkeitsdaten sowie bei entsprechendem klinischen Bild des Patienten eingesetzt werden. Penicillinase-resistente Penicilline (Cloxacillin oder Dicloxacillin) oder Cephalosporine (Cephalexin) sind die Mittel der Wahl bei Staphylokokkeninfektionen. Erythromycin, Amoxicillin-Clavulanat, Ampicillin, Tetracyclin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder selten Chloramphenicol können allein oder in Kombination zur langfristigen ambulanten Behandlung von Infektionen durch eine Vielzahl von Erregern eingesetzt werden. Fluorchinolone sind wirksam gegen empfindliche Pseudomonas-Stämme und wurden bei Kleinkindern sicher angewendet. Bei schweren Exazerbationen, insbesondere bei Pseudomonas-Besiedlung, werden parenterale Antibiotika empfohlen, die oft einen Krankenhausaufenthalt erfordern, obwohl ausgewählte, sorgfältig ausgewählte Patienten zu Hause behandelt werden können. Kombinationen aus Aminoglykosiden (Tobramycin, Gentamicin) und Penicillinen mit antipseudomonaler Wirkung werden intravenös verabreicht. Die übliche Anfangsdosis von Tobramycin oder Gentamicin beträgt 2,5–3,5 mg/kg 3-mal täglich, aber zum Erreichen akzeptabler Blutkonzentrationen [Spitzenwert 8–10 μg/ml (11–17 μmol/l), Talspiegel unter 2 μg/ml (weniger als 4 μmol/l)] können hohe Dosen erforderlich sein. Tobramycin ist auch bei einmal täglicher Verabreichung (10–12 mg/kg) wirksam und sicher. Aufgrund der erhöhten renalen Ausscheidung einiger Penicilline können höhere Dosen erforderlich sein, um therapeutische Konzentrationen zu erreichen. Ziel der Behandlung von Lungeninfektionen ist eine ausreichende Besserung des klinischen Zustands, daher ist die Langzeitanwendung antibakterieller Medikamente nicht erforderlich. Patienten mit Pseudomonas-Besiedlung können jedoch von einer langfristigen Antibiotikabehandlung profitieren. Bei ausgewählten Patienten können monatliche Gaben von Tobramycin-Aerosol und dreimal wöchentliche orale Gabe von Azithromycin die Lungenfunktion verbessern oder stabilisieren und die Häufigkeit von Exazerbationen reduzieren.

Bei symptomatischen Patienten mit Pseudomonas-Kolonisation besteht das Ziel der antibakteriellen Therapie darin, die klinischen Parameter zu verbessern und möglichst die Anzahl der Erreger in den Atemwegen zu reduzieren. Eine Eradikation von Pseudomonas ist nicht möglich. Es hat sich jedoch gezeigt, dass eine frühzeitige antibakterielle Therapie bei primärer Besiedlung der Atemwege mit nicht-mukoiden Pseudomonas den Erreger für einen bestimmten Zeitraum wirksam eliminieren kann. Die Behandlungsschemata variieren, bestehen aber typischerweise aus inhaliertem Tobramycin oder Colistin, oft in Kombination mit einem oralen Fluorchinolon.

Patienten mit klinisch evidenter Rechtsherzinsuffizienz sollten Diuretika, Sauerstoff und eine Salzrestriktion erhalten.

Ein neonataler Darmverschluss kann manchmal durch Einläufe mit hyperosmolarem oder isoosmolarem Röntgenkontrastmittel gelindert werden; in anderen Fällen kann ein chirurgischer Eingriff mit Enterostomie notwendig sein, um das zähflüssige Mekonium im Darmlumen auszuspülen. Nach der Neugeborenenperiode können Episoden eines partiellen Darmverschlusses (distales Darmverschlusssyndrom) mit Einläufen mit hyperosmolarem oder isoosmolarem Röntgenkontrastmittel oder Acetylcystein oder mit einer oralen balancierten Darmspüllösung behandelt werden. Lactulose oder Natriumdioctylsulfosuccinat können zur Vorbeugung solcher Episoden eingesetzt werden.

Eine Pankreasenzymersatztherapie sollte zu jeder Haupt- und Nebenmahlzeit verabreicht werden. Die wirksamsten Enzympräparate enthalten Pankreaslipase in pH-sensitiven, magensaftresistenten Mikrokügelchen oder Mikrotabletten. Säuglinge unter einem Jahr erhalten 1000–2000 U Lipase pro 120 ml Säuglingsnahrung oder jede Stillmahlzeit. Nach einem Jahr basiert die Dosierung auf 1 kg Körpergewicht, beginnend mit 1000 U Lipase/(kg pro Mahlzeit) für Kinder unter 4 Jahren und 500 U Lipase/(kg pro Mahlzeit) für Kinder über 4 Jahren. Normalerweise wird die Hälfte der Standarddosis mit einer leichten Mahlzeit (Snack) verabreicht. Dosen über 2500 U Lipase/(kg pro Mahlzeit) oder 10.000 U Lipase/(kg Tag) sollten vermieden werden, da hohe Enzymdosen mit der Entwicklung einer fibrosierenden Kolonopathie in Verbindung gebracht werden. Bei Patienten mit hohem Enzymbedarf kann die Verwendung von H-Blockern oder Protonenpumpenhemmern die Enzymeffizienz verbessern.

Die Diättherapie umfasst ausreichend Kalorien und Proteine für ein normales Wachstum – 30–50 % mehr als die üblichen Altersnormen. Die Fettaufnahme sollte normal sein oder erhöht werden, um den Kaloriengehalt der Nahrung zu erhöhen. Multivitamine werden in doppelt so hohen Dosen wie die Altersnormen verabreicht; zusätzlich Vitamin E in wasserlöslicher Form; zusätzliches Salz bei Temperaturbelastung und vermehrtem Schwitzen. Kinder im ersten Lebensjahr, die Breitbandantibiotika erhalten, sowie Patienten mit Leberschäden und Hämoptyse sollten zusätzlich Vitamin K erhalten. Kinder mit schwerer Pankreasinsuffizienz sollten mit Proteinhydrolysenahrungen mit mittelkettigen Triglyceriden anstelle der üblichen modifizierten Kuhmilchnahrungen ernährt werden. Glukosepolymere und mittelkettige Triglyceride können zur Erhöhung der Kalorienzufuhr eingesetzt werden. Bei Patienten, deren Ernährungszustand nicht ausreichend ist, kann eine enterale Ernährung über eine Magensonde, Gastrostomie oder Jejunostomie das normale Wachstum wiederherstellen und die Lungenfunktion stabilisieren. Die Anwendung von Appetitanregern und/oder Androgenen hat sich als nicht wirksam erwiesen und wird nicht empfohlen.

Eine chirurgische Behandlung kann bei lokalisierten Bronchiektasien oder Atelektasen, die nicht auf konservative Behandlung ansprechen, Nasenpolypen, chronischer Sinusitis, Blutungen aus Ösophagusvarizen bei portaler Hypertonie, Gallenblasenerkrankungen und Darmverschluss aufgrund von Volvulus oder Intussuszeption, der konservativ nicht behoben werden kann, angezeigt sein. Eine Lebertransplantation wird erfolgreich bei Patienten mit terminalem Leberversagen durchgeführt. Bei Patienten mit schwerer pulmonaler Herzerkrankung werden bilaterale Lungentransplantationen von Leichen und Lungenlappentransplantationen von Lebendspendern erfolgreich durchgeführt.

Sterbebegleitung und Management von Mukoviszidose-Patienten. Patient und Angehörige haben ein Recht auf ein vertrauliches Gespräch über Prognose und bevorzugte Pflege und Behandlung, insbesondere da die Reserven des Patienten zunehmend begrenzt werden. Die meisten Mukoviszidose-Patienten befinden sich im späten Teenageralter bzw. frühen Erwachsenenalter und sind für ihre eigenen Entscheidungen verantwortlich. Sie sollten daher wissen, welche Reserven ihnen noch bleiben und was getan werden kann. Es zeugt von Respekt gegenüber dem Mukoviszidose-Patienten, ihm die nötigen Informationen und Möglichkeiten zu geben, um Lebensentscheidungen zu treffen, einschließlich der Unterstützung bei der Entscheidung über Sterbezeit und -art. Über Transplantationen wird oft diskutiert. Bei der Erwägung einer Transplantation müssen Patienten die Vorteile eines längeren Lebens mit einer Transplantation gegen die Ungewissheit einer Transplantation und die anhaltende (aber andere) Herausforderung eines Lebens mit einem transplantierten Organ abwägen.

Patienten mit sich verschlechterndem Zustand sollten über die Möglichkeit des Todes sprechen. Patienten und ihre Angehörigen sollten wissen, dass der Tod oft ruhig und ohne schwere Symptome eintritt. Palliativversorgung, einschließlich angemessener Sedierung, sollte gegebenenfalls angeboten werden, um einen friedlichen Tod zu gewährleisten. Eine Möglichkeit besteht darin, dass der Patient bei Bedarf an einer kurzfristigen, aggressiven Behandlung teilnimmt. Dabei sollten jedoch im Vorfeld die Parameter besprochen werden, die einen Abbruch der Behandlung und die Akzeptanz des Todes erforderlich machen.

Wie ist die Prognose bei Mukoviszidose?

Mukoviszidose und ihr klinischer Verlauf werden maßgeblich durch das Ausmaß der Lungenschädigung bestimmt. Diese Schädigung ist irreversibel und führt zu Schwächung und schließlich zum Tod, meist durch eine Kombination aus respiratorischer Insuffizienz und Cor pulmonale. Die Prognose hat sich in den letzten fünf Jahrzehnten deutlich verbessert, vor allem dank aggressiver Behandlung, bevor irreversible Lungenschäden entstehen. Die durchschnittliche Lebenserwartung in den USA beträgt 35 Jahre. Patienten ohne Pankreasinsuffizienz haben eine höhere Lebenserwartung. Weibliches Geschlecht, frühe Besiedlung mit mukoiden Pseudomonas, Lungenbeteiligung bei Erstdiagnose, Rauchen und Hyperreaktivität der Atemwege sind mit einer etwas schlechteren Prognose verbunden. Der alters- und geschlechtsbereinigte FEV1-Wert ist der beste Prädiktor der Mortalität.